遼寧省撫順市の順特化工有限公司における「9・14」爆発火災事故（事例分析）

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一、事故調査分析 （一）事故概要 1、事故の概要 2013年9月14日10時10分頃、撫順順特化工有限公司（以下、順特公司と略称）で爆発火災事故が発生した。この事故により合計5人が死亡し、貯蔵タンク2基が廃棄され、50 m3のトリメチルホルムアミド製品が燃焼し、直接的な経済的損失は120万円に上った。 2、原因分析（1）直接原因　スンテック社の作業員がタンクの頂部で規則に反して溶接作業を行った際に発生した火花が、タンクの頂部にあるサンプリング用の穴から漏れ出たトリメチルエステルの蒸気を引火させ、その火炎がタンク内部に戻り、タンク内の可燃性ガスが爆発したことが、この爆発火災事故の直接的な原因である。 （2）間接的な原因①スント社は安全生産における主体的責任意識に欠け、新設される装置の安全設備の設計が審査を経ないまま、違法に建設・生産を行った； ②シュンテー社の安全管理は乱れており、リスク意識が低い。今回の改修作業では、工事計画や施工案が策定されず、危険有害因子の分析も適切に行われなかった。また、作業現場の点検も不十分であったため、可燃性ガスが発生する可能性のある箇所が遮断されていなかった。 ③配管変更方法（作業方式）に問題があり、フランジ付きの管継手を事前に製作してフランジ接続を行うこともできたにもかかわらず、最もリスクの高いタンク上部での溶接を選択した。 ④安全生産の責任が履行されていない。企業は安全生産責任制やいくつかの内部管理制度、安全操作規程を定めてはいるが、十分に実施されていない。管理・作業員の安全意識が薄く、変更管理制度及び火気作業許可証管理制度を厳格に実施しておらず、規則違反の作業が行われている。タンク内に危険物質が存在する状況下で、火気作業点から10メートル以上離れた範囲の環境について所定通り可燃性ガス分析を行わず、また特殊火気作業レベルに基づいて火気作業許可証も発行せず、単に規則違反で仮設電気作業許可証のみを発行した。 ⑤規定に従って関連する作業手順を段階的に改善・修正していない。缶頂のサンプリング手順がなく、その結果、サンプリング後に元々密封されていたブラインドフランジがトリメチルエステルの蒸気の漏出を防ぐ機能を失い、重大な事故の危険因子が生じた。頻繁に開閉されないタンク上部のサンプリング口の管理が不十分であり、日常点検では他のフランジの締め付け状態は確認していたものの、タンク上部のサンプリング口のブラインドフランジボルトの締め付け状態やガスケットの状態については一切チェックされていなかった。 ⑥新入社員の安全教育や評価に欠陥がある。新たに採用された溶接工は操作証を持っているものの、企業側にはその安全教育に関する記録がなく、試験も受けずに現場で作業を始めてしまった。 ⑦仲介機関は企業の標準化評価時に適切なチェックを行わず、企業へのサービス提供および適切な管理という責任を十分に果たしていない。2012年10月のシュンテー社に対する安全生産標準化評価では、企業の日常的な施工管理に大きな抜け穴があることが判明し、計画も策定されておらず、危険性の特定も適切に行われていなかったため、満点の10点がすべて剥奪されました。これは満点が全て取り消された唯一の事例でもあります。しかし、主な問題点をまとめる際にこれが別途挙げられず、企業がこれを重視して是正措置を講じることはなく、また安全監督機関に対しても的確な監督の焦点を示すことができませんでした；評価の際に、企業の違法な建設行為が発覚し、またその設備は設置審査段階にあり、建設行為を行うべきではないことも把握していたにもかかわらず、「まだ生産に投入されていない」という理由で、規定通りに100点満点からこの項目の点数を減点せず、結果として当該企業の標準化評価の総得点が三級標準化の基準を満たすことになった。 ⑧撫順市東洲区安全監督局の安全監察業務が不十分である。東洲区安全監督局は、順特会社の日常的な安全生産の監督管理を担当しているが、同社に対する定期的な検査の際に職務を適切に果たさず、企業の違法な建設や違法な生産行為を効果的に阻止しなかった。 （二）基本情報　1、事故関連企業の状況　順特会社は民間企業で、2002年4月26日に設立された。所在地は撫順市東洲区城乡路52号で、法定代表者は田氏。現在、在籍する従業員は60人である。同社は危険化学物質を製造する企業であり、安全生産許可証の番号は（遼）WH安許証字0169で、有効期間は2012年1月6日から2015年1月5日までです。許可範囲は、ホルミル酸（トリ）エチルエステル（以下、トリエチルエステルという）、亜リン酸、塩酸、クロロエタン、酢酸エチル、ホルミル酸（トリ）メチルエステル（以下、トリメチルエステルという）、酢酸メチルである。三エチルエステルとトリメチルエステルが主要製品で、年間生産量はどちらも2000トンであり、その他は副産物および中間体です。認可時の主要な設備および貯蔵施設は、3つの反応工程を持つ14基の反応器、トリエチルエステルの分離・精製に主に使用される1セットの蒸留装置（5基の蒸留塔）、そして4基の主要な原料および製品用タンク（総容量320 m3）である。間欠生産方式を採用する。 2、事故装置の基本状況　シュンテ社は1セットの生産装置を使用して、トリエチルエステルとトリメチルエステルを生産している。製品品質を確保するため、従来の一組の蒸留装置で二種類の製品を分離精製することはやめ、2012年8月末にトリメチルエステルを分離精製するための新たな蒸留装置を設置した。新設される蒸留装置の主要な機器には、5基の蒸留塔、塔下部のリフラックスタンク、投入・排出ポンプ、そして事故が発生した2基の完成品タンクがある。完成品のタンク番号は、V041D（100 m3、以下「大タンク」という）およびV041A（30 m3、以下「小タンク」という）です。設計上は大きなタンクにトリメチルエステルを、小さなタンクにメチルフオルミエートを保管することになっているが、実際の生産ではトリメチルエステルのみが保管されている。新設装置は2009年の年末に東洲区発展改革局からの立案承認を受けました。2010年10月、撫順市化工研究設計院がその施工図設計を行った。施工業者は撫順市天通建築工程有限公司です。2011年8月26日に工事が開始され、2012年8月末に製品タンクおよびタンクエリアの防火堤が完成した。9月に計器の設置が完了し、生産条件が整いました。2012年10月から12月末までに3回の違法な試験生産が行われ、2013年1月から事故が発生するまで違法に生産が続けられた。2012年1月18日、東洲区安全監督局の検査により、同企業の違法建設行為が発見され、口頭で違法建設の中止と「三同時」手続きの履行を指示された。2012年8月、企業は新設装置の安全条件審査申請を行い、撫順市安全監督局は2012年9月19日に安全条件審査会議を開催し、2012年12月に安全条件審査承認書を発行した。同時に、企業には資格のある設計会社に設計を依頼し、安全施設の設計に関する専門の書類を提出して審査を受けるよう伝える。2013年5月14日、東洲区安全監督局が順特会社の追跡検査を行った際、同企業が安全施設設計専篇を審査申請せずに建設を続けている様子が見られたため、検査記録の形で違法な建設の中止と「三同時」手続きの補完を要求した。2013年5月、順特社はこのプロジェクトの安全施設設計に関する専門報告書の審査を申請しましたが、その報告書が**安全監督総局が発行した新版『危険化学品建設プロジェクトの安全施設設計専門報告書作成ガイドライン』（安全監督総局管三39号、4月7日から施行）の内容要件を満たしていなかったため、関連資料は返却され、今日に至るまで申請が行われていません。 （三）事故発生の時間系列　日時の記述　スント社は、新設される蒸留装置内で副産物であるメチルホルムアミド（生産量は極めて少ない）を貯蔵している小さなタンクの給料ラインを、トリメチルエステルを貯蔵している大きなタンクの給料ラインに接続するよう改造する予定であり、これにより両方のタンクでトリメチルエステルを貯蔵できるようにする。改造実施前は、常に人手で臨時的な配管変更を行い、ホースで接続していました。事故の1ヶ月以上前に、工場長の孫氏が口頭で改修計画を提案したが、書面による改修計画や案は作成されなかった。事故発生前、修理工場ではバルブを購入し、大きなタンクの天井部にある給料ライン用の三通など、関連する改造部品を事前に準備していた。三つの垂直な配管はタンクへの給料ラインで、タンクに入る前に元々設置されていたバルブがあります。水平方向の一方の端は塔の下にある一時保管タンクから出る製品の配管と接続される予定で、もう一方の端は小さなタンクと接続される予定です；バルブ付きで小さな容器に接続される配管が事前に製作されている（長さ約6メートル）。 9月14日　蒸留工場のポンプおよび配管の処理が必要となり、蒸留装置が停止した。 9月14日7時30分に、生産部長の康氏が主催し、総経理の田氏が出席した定例業務会議において（生産・安全を担当する副経理の于氏および安全部長の賈氏は欠席）、蒸留工場の主任である孫氏が配管改修の実施を提案し、当日中の工事を要請した。田さんは安全に注意するように言い、改修工事の実施に同意しました。会議の後、修理工場の責任者であるチェイ氏は作業員を手配し、簡単な安全対策を定めたが、作業計画は作成しなかった。また、臨時的な電気使用の許可を規則に反して承認し、特別な火気使用の許可も規定通りに取得しなかった。その後、（業務上の理由ではない）理由で工場を離れた。 9月14日8時30分、精留工場の責任者である孫氏が、保守班の班長である王氏、タンク下部の監視員である李氏、溶接工の史氏、保守作業員の边氏、そしてタンク上部の監視員である刘氏の計6人を率いて現場に入り、溶接機や事前に準備された配管をロープを使って大きなタンクの頂上まで運び上げました（この時点で、大きなタンクと小さなタンクの給料管はすでに切断されていました）。李氏はタンク下部で火を監視し、残りの5人は大きなタンクの頂上で作業を行いました。 9月14日9時、電気技師の孫某が現場に来て、タンクエリアの南側にある配電盤から引き出された溶接機の電源を接続した後、現場を離れました。火気作業前に、タンク上の作業員はまず大型タンクの給料バルブ後方およびベントバルブにアスベスト製のブラインドプレートを取り付けた。しかし、タンク上部の検尺孔（サンプリング口）のブラインドフランジの締め付け状態を点検することも、作業環境中の可燃性ガスの分析を行うこともなかった。 9月14日10時10分、三通管と事前に製作された配管の溶接作業中に、大型タンクが爆発した。タンクの天井部分は15メートル先まで飛散し、タンク上にいた5人がその下敷きになった。タンク内のトリメチルエステルが燃焼して大火事となり、2分後には1.65メートル離れた小型タンクも爆発した。ただし、小型タンク内にあったトリメチルエステルの量は少なかったため、すぐに火は自然に消えた。大型タンク内の50立方メートルのトリメチルエステル物質は、消防の援護のもと18時頃に燃え尽き、2つの貯蔵タンクが使用不能となった。 （四）事故による被害状況　この事故により5人が死亡し、貯蔵タンク2基が廃棄処分となった。また、50m3のホルミルトリメチルエステル製品が燃焼し、直接的な経済的損失は120万円に上った。 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124554S3.jpg
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図　事故現場（五）事故原因の分析
1．直接的な原因の分析
シュンテ社の作業員がタンクの上部で無許可で溶接作業を行った際に発生した火花が、タンクの上部にあるサンプリング用の穴から漏れ出たトリメチルエステルの蒸気を引火させ、その火種がタンク内部に戻り、タンク内の可燃性ガスが爆発した。これが、爆発火災が起きた直接的な原因である。 2、間接的な原因の分析　①シュンテー社は安全な生産を行うべき責任意識に欠けており、新たに設置される装置の安全設備の設計が審査を経ないまま、違法に建設・生産を行っていた； ②シュンテー社の安全管理は乱れており、リスク意識が低い。今回の改修作業では、工事計画や施工案が策定されず、危険有害因子の分析も適切に行われなかった。また、作業現場の点検も不十分であったため、可燃性ガスが発生する可能性のある箇所が遮断されていなかった。 ③配管変更方法（作業方式）に問題があり、フランジ付きの管継手を事前に製作してフランジ接続を行うこともできたにもかかわらず、最もリスクの高いタンク上部での溶接を選択した。 ④安全生産の責任が履行されていない。企業は安全生産責任制やいくつかの内部管理制度、安全操作規程を定めてはいるが、十分に実施されていない。管理・作業員の安全意識が薄く、変更管理制度及び火気作業許可証管理制度を厳格に実施しておらず、規則違反の作業が行われている。タンク内に危険物質が存在する状況下で、火気作業点から10メートル以上離れた範囲の環境について所定通り可燃性ガス分析を行わず、また特殊火気作業レベルに基づいて火気作業許可証も発行せず、単に規則違反で仮設電気作業許可証のみを発行した。 ⑤規定に従って関連する作業手順を段階的に改善・修正していない。缶頂のサンプリング手順がなく、その結果、サンプリング後に元々密封されていたブラインドフランジがトリメチルエステルの蒸気の漏出を防ぐ機能を失い、重大な事故の危険因子が生じた。頻繁に開閉されないタンク上部のサンプリング口の管理が不十分であり、日常点検では他のフランジの締め付け状態は確認していたものの、タンク上部のサンプリング口のブラインドフランジボルトの締め付け状態やガスケットの状態については一切チェックされていなかった。 ⑥新入社員の安全教育や評価に欠陥がある。新たに採用された溶接工は操作証を持っているものの、企業側にはその安全教育に関する記録がなく、試験も受けずに現場で作業を始めてしまった。 ⑦仲介機関は企業の標準化評価時に適切なチェックを行わず、企業へのサービス提供および適切な管理という責任を十分に果たしていない。2012年10月のシュンテー社に対する安全生産標準化評価では、企業の日常的な施工管理に大きな抜け穴があることが判明し、計画も策定されておらず、危険性の特定も適切に行われていなかったため、満点の10点がすべて剥奪されました。これは満点が全て取り消された唯一の事例でもあります。しかし、主な問題点をまとめる際にこれが別途挙げられず、企業がこれを重視して是正措置を講じることはなく、また安全監督機関に対しても的確な監督の焦点を示すことができませんでした；評価の際に、企業の違法な建設行為が発覚し、またその設備は設置審査段階にあり、建設行為を行うべきではないことも把握していたにもかかわらず、「まだ生産に投入されていない」という理由で、規定通りに100点満点からこの項目の点数を減点せず、結果として当該企業の標準化評価の総得点が三級標準化の基準を満たすことになった。 ⑧撫順市東洲区安全監督局の安全監察業務が不十分である。東洲区安全監督局は、順特会社の日常的な安全生産の監督管理を担当しているが、同社に対する定期的な検査の際に職務を適切に果たさず、企業の違法な建設や違法な生産行為を効果的に阻止しなかった。 二、事故緊急救援　事故が発生した後、順特社は直ちに自己救助を行い、関連部門に報告すると同時に、110指令センターにも通報した。事故の報告を受けて、撫順市の主要な指導者たちは、安全監督、環境保護、公安など関連部門の責任者たちを率いて、すぐに事故現場に急行し、救助活動を指揮した。撫順市は危険化学物質事故の緊急救助計画を発動し、救助指揮本部を設置して、警察、消防、医療スタッフを動員して事故の緊急救助活動を行った。 撫順石化支社と撫順市の消防部門は合わせて122名の消防士を派遣し、19台の消防車で消火活動を行った。同時に、消火用水を確保して取り集め、隣接する撫順石化会社のアクリル繊維工場の汚水処理場に投入した。救助隊は、事故が発生したタンクエリアの配管やフレームに冷却処理を施し保護し、同エリアで消火活動を行った。18時に火災は鎮圧され、24時にタンク内の残渣が抜き取られ、石油化学会社のアクリル繊維工場で無害化処理が行われた。 三、反省と提案　（一）科学的発展観をしっかりと確立し、実践しなければならない。 各県区**及び関連部門、さらには各種の生産経営主体は、順特社の「9.14」爆発火災事故からの痛ましい教訓を深く受け止め、他の事例にも目を向け、特に化学工業分野における安全対策を強化するために力を入れなければならない。基礎から取り組み、より断固とした、より強力な、より効果的な措置を講じ、体制の整備、制度の充実、メカニズムの革新を通じて、責任を強化し、管理を強化し、監督を強化し、法の厳格な適用、厳格な評価、厳格な問責を行い、安全生産責任制および安全生産に関する業務や措置を真に実施し、企業の安全生産および**安全監視の基盤をしっかりと固める。 （二）事故の教訓を深く踏まえ、「違法行為の取り締まり」を徹底的に推進する。 各県区は、引き続き「国務院弁公室による安全生産分野における『違法行為の取り締まり及び是正』の特別行動に関する通知」（国办発〔2012〕10号）の要求、ならびに国務院安全生産委員会の関連方針に従い、着実かつ継続的に「違法行為の取り締まり及び是正」の取り組みを推進していかなければならない。東州区は、管轄下にある撫順高新技術産業開発区で危険化学品を扱う建設プロジェクトが多いという実情に応じて、体制をさらに整備し、責任を明確にし、課題を徹底して実行する必要がある。また、「違法行為の取り締まり」に対する指導を強化し続け、違法・不正な行為に対して厳しい姿勢を維持し、違法な下請けや請負、そして違法な生産・建設・経営行為を厳しく取り締まらなければならない。特に法律に違反した場合は、一律に法に基づき厳しく法的責任を追及する。「違法行為の取り締まりと是正」作業の長效メカニズムを確立することに力を入れる必要がある。今回の事故から得られた教訓を広く周知し、典型的な事例を取り上げて厳しく処罰することで、「先に乗ってからチケットを買う」という誤った考え方を実際の行動によって変え、建設プロジェクトにおける違法・不正な建設がもたらす潜在的な危険を根絶する。 （三）企業の安全生産における主体的責任を確実に果たし、事故防止対策を実践する。 順特社およびその他の化学企業は、今回の爆発火災事故から痛切な教訓を得て、企業としての安全生産における主体的責任をしっかりと果たし、安全生産を企業の最優先事項として真剣に取り組むべきである。一つ目は、法に基づき各レベルの管理職および従業員の安全生産責任制を確立し、段階的に実施と評価を行うことである。二つ目は、関連する法律や規制に基づき、職務の手順を整備し、厳格に実施して徹底させることです。三つ目は、火気使用、制限空間への立入り、ブラインドプレートの取り付け・取り外しといった作業の安全管理を一層強化し、関連規定に厳格に従ってリスクの特定を徹底し、条件の確認、作業許可の厳格化、現場監視の強化を図ることで、作業の安全性を確保することである。四つ目は、従業員の安全教育と訓練を強化し、安全意識を持たせることです。特に新入社員や異動した従業員などに対しては、教育訓練の質をしっかりと保証し、厳格に評価を行う。基準に達していない者や適任でない者は、決して作業に就かせてはならない。五つ目は、安全生産の標準化の構築と運用を徹底的に推進することであり、高い基準と厳格な要求を守り、各職場や各作業活動の計画、組織、方針、措置、予案から取り組み、制度や規程の不備や不完全な点を見つけ出し、それらが適切に実施されていない根本的な原因を深く探求する。また、安全に対する投資を強化し、企業の工程上のリスクの管理可能性、設備の状態、安全管理の徹底度、そして各種人材の職務遂行能力や適応力について、全面的かつ詳細な点検を行う必要がある。自ら発見した問題は、すべて適切に是正しなければならない。 （四）シュンティ社が生産活動を再開するために必要な安全条件を厳格に審査する。 順特社は、化学製品の生産において甲級の評価資格を持つ評価機関に依頼して、企業の安全状況について再度全面的な評価を行わせる必要があります。評価機関によって問題点が是正されたことが確認された後、区の安全生産監督管理局の承認を得て、市の安全生産監督管理局に申請します。そこで専門家による審査が行われ、審査に合格した場合にのみ、生産活動を開始することができます。審査を通過していない場合、生産活動を行うことは厳禁です。 （五）省局が発行した「全省の化学工業企業における点検・修理作業の安全管理を強化するための指導意見」（遼安監管三206号）を指針とし、化学工業企業の点検・修理作業管理を一層強化すること。 各関連企業は、省局が発表した「全省の化学工業企業における点検・修理作業の安全管理を強化するための指導意見」に記載されている要求事項をしっかりと実施し、安全リスクを最小限に抑えるよう努めること。一つ目は、点検・修理作業の安全管理制度および操作手順を確立・完善し、作業プロセスと承認制度を明確にして厳格に実施することである。二つ目は、点検・修理作業の組織的リーダーシップを強化することであり、専門組織を設置し、責任と任務を明確にし、リーダーが前線で指揮を執り、重点的に管理・統制する必要がある。第三に、完備で科学的かつ安全で信頼性の高い点検・修理計画を策定し、点検・修理作業の組織管理、総合的な調整、安全管理を徹底する必要がある。責任は個人ごとに明確にし、同時に点検・修理過程における緊急対応計画も策定して実施しなければならない。規模の大きな点検・修理作業の場合は、専門家や機関の意見を参考にして、確実な点検・修理計画を立てるべきである。五つ目は、工程や設備・施設に関する変更管理体制を厳格に実施し、すべての変更は科学的かつ厳密な検証を経て行い、変更後には適切な教育訓練および評価を行うことである。 （六）各レベルの地方自治体**及び関連部門の安全監督責任を強化し、危険化学物質を扱う企業に対する安全監督を徹底させる必要がある。 各級地方**及び関連部門は、執行と監督検査の強化を図る必要がある。「7.23」に省で開催された危険化学品の安全な生産に関する現場会議での潘副省長の講話の精神を指針とし、省や市の重点的な業務計画に沿って、具体的な作業計画を策定し、整備強化の取り組みを強化することで、安全監督の責任をより詳細かつ実効的に果たしていく；安全生産の標準化に関する法規に基づく評価作業を厳格に監督し、より厳しい基準で基準を満たす企業を抽出検査することで、企業に主体的な責任を実際に果たさせ、安全管理水準を向上させる；危険化学物質を取り扱う企業に対し、安全な生産意識の強化、法規制に関する情報の迅速な収集、リスク管理能力の向上、設備の運用安全性の高め方を促すことによって；企業に対し、工程変更を厳格かつ科学的に処理するよう促す；事故対応、請負業者、作業安全管理など、化学プロセスの安全管理を強化する；「二つの重点と一つの重大事項」を安全監視の中心としてしっかりと把握し、設備・施設および管理の面で、企業が本質的な安全性を向上させるよう全面的に推進する。