紹興市華元化工有限公司「9・14」ナフタ貯蔵タンク爆発事故

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出典：中国化学品安全協会
一、事故調査分析
（一）事故の概要
1. 事故の概要
2013年9月14日8時50分、上虞区道墟鎮の工業地帯にある紹興市華元化工有限公司（以下、華元公司と略）でナフタ貯蔵タンクが爆発する事故が発生し、3人が死亡した。 2、原因分析（1）直接原因：華元会社の従業員である厳江強が酸素およびアセチレンのガス切断銃を使って明火で結晶ナフタル管を加熱したため、溶融した液体ナフタルが漏れ出し、明火に触れて火災が発生した。配管内の液体ナフタレンが引き続き流出し、第1タンクのタンク頂部にあるマンホール蓋付近で燃焼した。断熱材のないマンホール蓋は直接火にさらされ、蓋内部の結晶状ナフタレンに引火したことで、第1タンク内の液体ナフタレンがさらに気化し、爆発限界に達して爆発とそれに続く燃焼を引き起こした。 （2）間接的な原因①華元社は停止整備期間中に、勝手に生産を行った。同社は2013年2月4日に安全監督機関から生産停止・是正の行政処分を受けましたが、華元社は依然として生産活動を続けており、**部門の検査時には虚偽の報告を行い、見逃されようとしました。 ②華元社の安全生産における主体的責任が果たされていない。会社の責任者は安全生産業務に対する認識が著しく不足しており、関連する法律法規の実施が不十分である。洗浄液用ナフタルン輸送管の閉塞した結晶ナフタルンを除去する作業において、火気取扱い規定を深刻に違反し、不正な操作が行われた。 ③華元社の安全管理は混乱している。同社は家族経営の管理方式を採用しており、安全生産管理の責任が不明確である。華元社には専任の安全担当者が2名いるが、そのうち1名は安全生産管理業務に従事しておらず、安全担当者としての職務を果たしていない；もう一人は華元社の安全生産の実質的な責任者であるが、安全員の資格証明書は期限切れであり、さらに倉庫管理者も務めており、フォークリフトや敷地内の自動車の運転資格証明書を持っている。 ④華元社の管理職や作業員は専門知識が不足しており、職務の要求に適応できていない。会社の管理職の多くは経営者の親族であり、管理職や従業員の大多数は中学卒以下の学歴で、化学工業に関する専門知識や生産技術を理解・習得していません。適切な安全教育を受けずに就業している状態です；スルホン化工程に従事していた厳江強は、無許可で溶接機を使用し、勝手にガス切断ツールの明火を使って配管内の可燃性・爆発性のある結晶ナフタを除去した。その結果、結晶ナフタが溶融して1号タンクの蓋まで流れ込み火災が発生し、さらに不適切な消火処置によりタンクが爆発することになった。 ⑤道墟鎮の住民たちは、安全生産に関する地域管理の責任を果たすために多大な努力を払い、関連する文書を迅速に配布し、安全生産に関する大規模な点検や整備活動を実施しました。しかし、依然として安全監視員が不足していたり、業務能力が低かったりする問題があり、華元公司が停止命令中に勝手に生産活動を行っていることをタイムリーに発見することができませんでした。 ⑥上虞区の関連監督部門は、華元社が生産を停止して整備を行っている間の監視において不十分な点があり、現地検査も十分に行われず、同社が生産停止中に勝手に減水剤Nの製造を行っていた違法行為を把握できませんでした。 （二）基本情報
1．事故に関連する企業の概要
華元公司は上虞区道墟鎮の工業地帯に位置しており、2000年7月に建設が完了し操業を開始しました。法定代表者は杭某で、登録資本は800万元です。現在、従業員数は35人で、敷地面積は20,000m2、建築面積は8,000m2です。事業内容は、危険化学品を除く化学薬品や、減水剤Nの製造です。主な製品には、蛍光増白剤シリーズ、シリコーン系製品、均一染色剤シリーズ、増粘剤シリーズ、防水剤シリーズ、分散剤シリーズ、乳化剤シリーズ、後処理剤シリーズ、洗浄剤シリーズなど、70種類以上があります。 事故が発生したのは工業ナフタの倉庫で、単層の斜め屋根を持つ木造の瓦葺き建物であり、1999年に建設されました。倉庫の面積は162m2（18m×9m）で、東から西に向かって3基の工業ナフタ用の固定式タンクが設置されています。1号タンク（容量60m3、直径3.7m、高さ5.8m）には2.4トンの液体ナフタが入っていました；2号タンク（V30m3、Ф3.7m、H3m）には液体ナフタレン27トンが入っている；3号タンク（V60m3、Ф3.7m、H5.8m）には液体ナフタレン57トンが入っている。3基のタンクには蒸気によるヒーティングが施され、Ф110mmのプラスチック製排出管を設置して一括で排出処理を行う。外部から購入した液体ナフタレンはポンプで3号タンクに送り込まれ、そこから3号タンクの底部からポンプによって1号タンクの上部へと送られる。1号タンクと2号タンクは直接接続されており、2号タンクは融ナフタタンクである。液体ナフタは1号タンクの底部にある排出口からポンプで工場内の反応釜に送られ、そこで投入される。 事故**は工業ナフタリンで、華元社の年間使用量は680トンで、減水剤Nの製造に使用されている。液体ナフタレンは他の化学物質と一連の化学反応を起こすことにより、減水剤Nが製造され、年間生産量は1000トンです。華元会社は生産過程で一定量の危険化学物質を使用しますが、危険化学物質関連の許可証を取得する必要はありません。 （三）事故発生の時間の流れ　日時と状況の記述：9月14日8時30分、華元会社の従業員である厳江強（磺化工所属）が、液体ナフタを保管している倉庫で外部から購入した液体ナフタを降ろしている最中、液体ナフタを貯蔵しているタンク群の3番タンクから1番タンクまで続くΦ45mmの送水管が結晶化したナフタによって塞がれていることに気づきました。会社は厳江強と章某（機械修理工）による清掃作業を行わせました。厳江強は1番タンクの上部にあるΦ500mmの人孔蓋の下側にあるΦ45mmの配管フランジを取り外し、まず鉄筋を使って配管を通すよう試み、その後蒸気を使って加熱する方法でも試みましたが、どちらも効果はありませんでした。そこで酸素やアセチレンを使ったガス切断器を使って結晶化したナフタを焼き切る方法が提案されました。倉庫の管理者であり、杭福某の妹でもある杭阿某は、章某に酸素ボンベなどのガス切断用道具を持ってくるよう指示しました。章某は反対意見を述べましたが、それでも酸素ボンベなどの道具を作業現場に運びました。しかし、説得が効かないため、彼は現場を離れました。厳某はガス切断機を手に取り、火気作業を行い、詰まった配管を加熱したところ、溶融したナフタリン液が溢れ出し、ガス切断機の火口の炎に触れて発火した。作業現場にいたハン・アー氏とチェン氏（ハン・アー氏を訪ねてきた人物）は急いで助けを呼び、倉庫付近にいた会社の従業員であるドン氏とシュー氏がその叫び声を聞き、タンクの上に駆け上がって編み袋で明るい炎を叩き消した。 9月14日8時50分、タンク1号が爆発した。爆発によりナフタン倉庫の木造屋根が持ち上がり大火が発生し、タンクの屋根は爆発の衝撃で30メートル先の道路橋に投げ出された。 9月14日9時20分に消防車が到着し、その後工場の他の従業員たちが負傷した3人の従業員を見つけ出した。「120」救急車が3人を順に上虞区人民医院に搬送して救命処置を行ったが、効果はなく死亡した。 （四）事故の被害状況　爆発事故により3人が死亡し、直接的な経済的損失は約105万円であった。 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161209/7-1612091I105V1.jpg 図1 爆発が起きたナフタタンク http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161209/7-1612091I116221.jpg 図2 ナフタタンクが設置されている工場 （五）事故原因の分析 現場調査の結果、3号タンクから1号タンクへ送られる送水管の水平距離は10メートルであり、断熱材によって断熱処理が施されていた。爆発現場の第1タンクの固定天井が吹き飛ばされ、他の2基の貯蔵タンクは無事だった。爆発した1号タンクの天井材は、厚さ5mmの鉄板で、自作されたものである。内壁は比較的粗く、投入口付近約50cmの範囲に黒ずんだ跡があり、燻製されていない部分には錆が見られる。タンクの屋根部にはマンホールカバーと排気口が設置されており、マンホールカバー付近には断熱材がなく、外壁には明らかな燃焼の痕跡がある。また、マンホールカバーとタンク屋根部の元の溶接部分から溶接片が剥がれ落ちており、これはタンクの外壁がしばらくの間燃え続けていたことを示している。結晶ナフタによる閉塞点は、1号タンクのタンク頂部の給料口から水平距離で約40cm、垂直距離で約40cmの位置にあり、閉塞点と給料口を接続していたフランジは既に取り外されている；現場にはガス切断銃などの道具が残っていた。 現場にある3基のタンク内の物質を分析した結果、いずれのタンクも液体工業ナフタを貯蔵するためのものであり、液体工業ナフタの化学的性質は変わらない。常温常圧下では第4.1類の可燃性固体に分類され、爆発限界は粉塵で2.5g/m2、蒸気で0.9～5.9％である。融点は80.2℃、沸点は217.76℃、引火点は80℃、自然発火点は526.1℃。ベンゼン、エタノール、エーテル類に溶けるが、水には溶けない。 1、直接的な原因の分析：従業員の厳江強が酸素およびアセチレンのガス切断銃を使って明火で結晶ナフタル管を加熱したため、溶融した液体ナフタルが漏れ出し、明火に触れて火災が発生した。配管内の液体ナフタレンが引き続き流出し、第1タンクのタンク頂部にあるマンホール蓋付近で燃焼した。断熱材のないマンホール蓋は直接火にさらされ、蓋内部の結晶状ナフタレンに引火したことで、第1タンク内の液体ナフタレンがさらに気化し、爆発限界に達して爆発とそれに続く燃焼を引き起こした。 2、間接的な原因の分析　①華元社は停止整備期間中に、勝手に生産を行った。同社は2013年2月4日に安全監督機関から生産停止・是正の行政処分を受けましたが、華元社は依然として生産活動を続けており、**部門の検査時には虚偽の報告を行い、見逃されようとしました。 ②華元社の安全生産における主体的責任が果たされていない。会社の責任者は安全生産業務に対する認識が著しく不足しており、関連する法律法規の実施が不十分である。洗浄液用ナフタルン輸送管の閉塞した結晶ナフタルンを除去する作業において、火気取扱い規定を深刻に違反し、不正な操作が行われた。 ③華元社の安全管理は混乱している。同社は家族経営の管理方式を採用しており、安全生産管理の責任が不明確である。華元社には専任の安全担当者が2名いるが、そのうち1名は安全生産管理業務に従事しておらず、安全担当者としての職務を果たしていない；もう一人は華元社の安全生産の実質的な責任者であるが、安全員の資格証明書は期限切れであり、さらに倉庫管理者も務めており、フォークリフトや敷地内の自動車の運転資格証明書を持っている。 ④華元社の管理職や作業員は専門知識が不足しており、職務の要求に適応できていない。会社の管理職の多くは経営者の親族であり、管理職や従業員の大多数は中学卒以下の学歴で、化学工業に関する専門知識や生産技術を理解・習得していません。適切な安全教育を受けずに就業している状態です；スルホン化工程に従事していた厳氏は、無許可で溶接機を使用し、勝手にガス切断ツールの明火を使って配管内の可燃性・爆発性のある結晶ナフタを溶解させ、それが1号タンクの蓋まで流れて火災を引き起こした。さらに不適切な消火処置により、タンクが爆発する直接的な原因となった。 ⑤道墟鎮の住民たちは、安全生産に関する地域管理の責任を果たすために多大な努力を払い、関連する文書を迅速に配布し、安全生産に関する大規模な点検や整備活動を実施しました。しかし、依然として安全監視員が不足していたり、業務能力が低かったりする問題があり、華元公司が停止命令中に勝手に生産活動を行っていることをタイムリーに発見することができませんでした。 ⑥上虞区の関連監督部門は、華元社が生産を停止して整備を行っている間の監視において不十分な点があり、現地検査も十分に行われず、同社が生産停止中に勝手に減水剤Nの製造を行っていた違法行為を把握できませんでした。 二、事故緊急救助　2013年9月14日9時1分、尚虞区消防隊指揮センターに通報が寄せられた。通報を受けて、上虞区消防隊の指令センターは迅速に消防車4台と職員22名を現場に派遣して対応に当たらせました。上虞区公安局、高速交通警察紹興支隊、緊急対応室、品質監督局、衛生局、気象局、環境保護局、安全監督局、道墟鎮**などの部門もすぐに現場に駆けつけて救助にあたった。消防隊員が現場に到着後、直ちに消火活動を開始した。第1号の負傷者は9時40分に病院に搬送され、第2号の負傷者は9時53分に、第3号の負傷者は10時45分に病院に搬送された。10時50分、現場の火勢は完全に消し止められた。 事故発生後、紹興市委員会および市政府は非常に重視し、楊副市長が直ちに事故現場に急行し、現場での救助活動を指揮した；紹興市安全監督局も直ちに現場対応に参加した；上虞区委員会および市**は、事故発生後すぐに緊急対応を開始し、上虞区の呉副市長が緊急救助の総指揮を務めました。その下には、現場での負傷者救助、救難救助、危険源の管理、安全警戒と避難、後方支援、環境検査、社会**など、7つの救助チームが設置されました。事故対応チームを設立し、積極的に事故の処理作業を行っている。同日、紹興市の人民政府は**迅速に事故調査チームを設立し、事故の調査と証拠収集に取り組んだ。市と県（市）の両レベル**および関連部門が迅速に行動し、適切な措置を講んだため、事故の調査・証拠収集および事後処理の作業は順調に進んでいる。 三、反省と提案　（一）華元会社の安全生産の条件は悪く、設備・施設や生産工程も時代遅れであり、安全生産に関する法律法規に適合していない。上虞区人民政府に対し、同社による化学製品の生産を禁止し、事業転換を実施するよう提案する。 （二）道墟鎮の住民は、この事故から真剣に教訓を得て、それを戒めとして安全生産に関する地域ごとの責任をしっかり果たす必要がある。管轄下にある企業の生産経営状況を徹底的に把握し、すべての企業に対して安全生産点検を行い、見落としや盲点がないようにしなければならない。専門家を組織し、危険化学物質の製造・販売事業者における生産工場の配置、生産工程技術、設備機器の安全性と信頼性、安全管理機関の設置、安全管理担当者の配置、従業員の資質、安全管理、責任体制、作業手順などの実施状況について全面的な検査を行う必要がある。可燃性・爆発性、有毒有害な物質を扱う高リスクな工程に対する監視を強化し、基準を満たしていない企業には断固として生産停止の命令を出して是正を図る。是正後も安全な生産条件を満たしていない企業については、速やかに廃業を勧告し、同様の事故の発生を効果的に防ぐ。化学企業が多く、かつ施設や設備、工程が遅れているという問題に対処するため、化学分野の専門的な監督体制を一層強化し、化学企業の安全な生産に対する監督管理を強化する必要がある。 （三）上虞区の人々は、この事例を教訓として、安全生産に一層力を入れなければならない。安全監視を一層強化し、安全生産上のリスクの徹底的な調査を行う必要がある。特に、規模が小さく老朽化した化学製品製造企業に焦点を当て、工程の水準や管理のレベル、安全条件が低い企業については、停止すべきものは停止し、閉鎖すべきものは閉鎖する。浙江省および紹興市の関連文書、ならびに浙江省安全委員会からの事故処理に関する指示に従い、管内で安全基準が不十分な小規模な化学工場の閉鎖や移転を加速させる必要がある。化学工業が盛んな地域の特性に応じて、化学工業分野の安全管理を強化するための具体的な措置を検討・策定する必要がある。特に、化学工業に特化した安全監督担当者の数を増やし、化学工場の安全監督管理を強化することで、安全な生産環境が安定して改善されるようにしなければならない。