【사고 사례 분석】03 백인락푸 화공유한회사 “2·16” 중독 사고(사례 분석)

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1. 사고 조사 분석
(1) 사고 개요
1) 사고 요약
2012년 2월 16일, 백인구의 백인레푸 화공유한회사에서 황화수소 가스 중독 사고가 발생했습니다. 이로 인해 3명이 사망하였으며, 직접적인 경제적 손실은 7만 위안에 달했습니다. 2. 사고 원인 (1) 직접적인 원인은, 반응기 내에서 트라이멜라민과 황화 이인듐이 반응하여 생성된 황화수소 가스가 반응기의 축부에서 누출되면서 작업자들이 중독되어 사망한 것입니다. (2) 간접적인 원인 ① 근로자들이 필터형 방독면의 효과를 제대로 이해하지 못하여, 유독한 환경에서 장시간 작업을 하다 보니 방독면이 제 기능을 하지 못하고 보호 기능을 상실하게 됩니다. ②해당 공장의 흑약 생산 설비를 건설할 때, 건설 프로젝트의 “삼동시” 절차가 이행되지 않았으며, 안전 시설도 검토 및 승인을 거치지 않았습니다. ③이 공장은 야간에 생산을 진행하여 은닉성이 매우 높았기 때문에, **감독 기관들이 그들의 불법 생산 행위를 제때 발견하지 못하고 감시를 피할 수 있었습니다. (이) 기본 정보 1. 사고와 관련된 업체의 정보: 백인러푸화공유한회사는 2005년 7월에 백인시 공상국에 등록되었습니다. 이 회사는 백인구 왕현진에 위치한 백인구 벽돌공장 동쪽에 있습니다. 법정대표는 다모이며, 등록된 자본금은 102만 위안입니다. 주요 사업 분야는 화학제품의 생산 및 판매, 광물제품, 금속재료, 기계전기제품의 도매 및 소매입니다.2010년 변경 후 사업 범위는 화학 제품(위험 화학물질 제외)의 생산, 판매입니다；광물제품(특수광물제품 제외), 금속재료(귀금속 제외), 기계장비, 전자제품의 도매 및 소매. (삼) 사고 경위: 날짜와 시간에 대한 설명입니다. 2월 16일 오전, 백인유색금속그룹주식회사 구리사업부의 직원인 싱모가 일이 있어 백인레푸화공유한회사의 법정대표인 다모를 찾아갔습니다.그는 달모와 류모(달모의 배우자)에게 여러 차례 전화를 걸었지만, 모두 연결되지 않았다. 2월 16일 11시, 싱모는 직접 락푸 회사로 가서 다모를 찾았다. 여기저기 수소문한 끝에, 다모와 류모, 그리고 그들의 아들 세 명이 모두 작업대 위에 쓰러져 있는 것을 발견했다(다모와 류모는 방독면을 착용하고 있었다).싱 씨는 그들이 움직이지 않자, 120 응급전화와 119에 전화하여 도움을 요청했다.백인시 소방대가 도착한 후, 3명을 작업장에서 꺼냈습니다. 백인시 제2인민병원의 “120” 의료진의 진단 결과, 다모우 등 3명은 이미 10시간 이상 사망한 상태였습니다. (4) 사고로 인한 피해 상황: 이번 중독 사고로 3명이 사망했으며, 직접적인 경제적 손실은 7만 위안입니다. (오) 사고 원인 분석 결과, 조사를 통해 백인레푸 화공유한회사는 2005년 9월부터 2009년 9월까지 주문에 따라 간헐적으로 광석 처리용 약제인 ‘25호 흑약’을 생산했습니다. 생산 주기는 한두 달에 한 번이었으며, each production cycle은 약 5일 정도 소요되었습니다. 그동안 총 10톤 정도의 흑약이 생산되었습니다.시험 생산은 낮에 이루어지며, 생산 지표를 확립한 후 본격적인 생산은 밤에 진행됩니다.2009년 6월부터 2011년 11월까지는 주문이 없어 생산을 중단했으며, 2011년 12월에 주문이 들어오자 이황화 이인화합물과 트라이메틸페놀을 구입했습니다. 2012년 2월 16일에 생산 과정에서 사고가 발생했습니다. 1. 직접적인 원인 분석: 25호 흑약은 광석 처리용 약제입니다.트라이메틸페놀과 황화 이인화磷은 반응기 내에서 일정한 온도까지 가열된 후 반응하여 25호 흑약을 생성하며, 동시에 황화수소 가스가 발생합니다. 그 반응식은 다음과 같습니다:
4C7H8O + P2S5 = 2(C7H7O)2PSH + H2S↑

황화수소 가스로 인한 중독을 방지하기 위해, 25호 흑약의 생산은 반드시 밀폐된 반응기 내에서 음압 상태에서 이루어져야 합니다. 반응기 내에서 생성된 황화수소 가스는 음압 파이프를 통해 워터링 진공 펌프를 거쳐 알칼리 용액 탱크(황화수소 흡착 시스템)로 보내져 흡착됩니다. 그 반응식은 다음과 같습니다:
H2S + 2NaOH = Na2S + 2H2O

하지만, 레푸사의 25호 흑약 생산 설비에서는 워터링 진공 펌프가 장기간 사용되지 않아 부식되어 고장났으며, 따라서 생산 시스템과 완전히 분리된 상태입니다.다모와 유모는 여과식 방독면을 착용한 채 양압 상태에서 위험한 작업을 수행했으며, 반응기의 교반축 끝부분(패킹 가스켓)에서 누출된 황화수소 가스로 인해 사망했습니다. 그들의 아들은 이 사실을 알고도 어떠한 개인 보호 장비도 착용하지 않은 채 맹목적으로 구조하려다 중독되어 사망했습니다. 2. 간접적인 원인 분석 ① 근로자들이 필터형 방독면의 효과를 제대로 이해하지 못하여, 유독한 환경에서 장시간 작업을 하다 보니 방독면이 제 기능을 발휘하지 못하고 보호 역할을 하지 못하게 되었습니다. ②해당 공장의 흑약 생산 설비를 건설할 때, 건설 프로젝트의 “삼동시” 절차가 이행되지 않았으며, 안전 시설도 검토 및 승인을 거치지 않았습니다. ③이 공장은 야간에 생산을 진행하여 은닉성이 매우 높았기 때문에, **감독 기관들이 그들의 불법 생산 행위를 제때 발견하지 못하고 감시를 피할 수 있었습니다. 二、성찰과 제언 이번 사고는 소규모 공장 및 중소기업에 존재하는 심각한 안전생산 문제를 잘 보여주고 있으며, 이에 대해 각별한 주의가 필요하다. 1. 소규모 공장과 중소기업들은 안전 시설이 부족하고, 관리 체계도 취약한 경우가 많습니다. 또한 근로자들의 안전 의식도 낮으며, 비상 대응 능력도 떨어집니다. 이러한 문제들로 인해 사고가 발생하면 잘못된 방식으로 대응하게 되어 사태가 더욱 악화됩니다. 2. 백인구는 이번 사고로부터 교훈을 진지하게 받아들여, 비슷한 사고가 다시 발생하지 않도록 해야 합니다. 백인레푸화공유한회사의 “2·16” 중독 사고에서 드러난 문제점들과 안전 관리상의 허점 및 약점들을 면밀히 분석하고, 효과적인 대책을 마련해야 합니다. 또한, 안전한 생산 활동과 불법 행위 단속에 대한 지도를 강화하고, 노력을 기울여야 합니다. **와 성 정부가 제시한 “네 가지 원칙”과 “여섯 가지 조치”를 철저히 이행해야 하며, 법과 규정, 그리고 정책에 따라 불법적인 건설 및 생산 활동을 단호히 금지해야 합니다. 3. 관련된 읍·면, 동 및 부서들은 안전생산 감독관리 역할을 철저히 수행해야 하며, 자신들이 관할하는 지역 내의 기업들을 전면적이고 철저하게 점검해야 합니다. 안전생산 조건을 충족하지 못하면서도 무단으로 생산 활동을 하는 곳이 있으면, 그곳을 발견할 때마다 반드시 처벌해야 합니다. 4. 관련 부서와 기관들은 안전생산에 관한 법률, 규정, 표준의 요구사항을 준수하면서 서로 협력하고 긴밀히 협동하여 “불법 행위를 단속하고 위반 행위를 바로잡는” 공동의 노력을 기울여야 합니다. 또한, 기업의 건설 프로젝트 및 생산 과정에서 발생하는 근본적이고 원천적인 문제들을 해결하기 위해 노력해야 하며, 기업들이 안전 관리에 대한 책임을 성실히 이행하도록 감독함으로써 유사한 사고가 발생하지 않도록 해야 합니다.동시에, 안전생산 관련 법률과 규정에 대한 홍보를 강화하여, 사회 전반에 “불법 행위를 단속하고 규제하는” 건강한 사회 분위기를 조성해야 합니다.