Kes kecelakaan sesak nafas di Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. pada “8·7” (Analisis kes)

Thread Content

(1) Ringkasan insiden
1. Gambaran keseluruhan insiden
Pada kira-kira pukul 8 pagi, 7 Ogos 2013, pekerja di Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. mendapati tiga orang pekerja dari Hangzhou Huaan Non-Destructive Testing Technology Co., Ltd. terbaring di atas platform paip reaktor nombor 3 di bengkel maleik anhidrid. Mereka segera dibawa ke hospital untuk rawatan, namun usaha tersebut gagal. Insiden ini menyebabkan kerugian ekonomi sebanyak 3.51 juta yuan. 2. Analisis sebab: (1) Sebab langsungnya ialah saluran paip nitrogen yang bersambung dengan reaktor tersebut tidak dipisahkan dengan selamat. Pekerja di bahagian gas telah membuka injap saluran paip nitrogen secara tidak sengaja, lalu membiarkan nitrogen masuk ke dalam Reaktor No. 3. Akibatnya, pekerja yang melakukan pemeriksaan menggunakan sinar-X tanpa izin telah masuk ke dalam Reaktor No. 3 secara melanggar peraturan, dan akhirnya meninggal kerana kekurangan oksigen. (2) Sebab tidak langsung: ① Tanggungjawab pengurusan keselamatan tidak dipenuhi. Syarikat Jiangning tidak telah menandatangani perjanjian pengurusan keselamatan dengan syarikat Huayi. Syarikat Jingtong pula tidak telah menandatangani perjanjian pengurusan keselamatan dengan syarikat Huaan ； Syarikat-syarikat tersebut, iaitu Syarikat Company, Syarikat Huayi, dan Syarikat Jiangning, tidak telah melaksanakan sepenuhnya tanggungjawab mereka dalam mengkoordinasikan pengurusan keselamatan yang seragam untuk pihak-pihak yang terlibat. Tanggungjawab pengurusan keselamatan tersebut juga tidak dilaksanakan dengan berkesan. ②Kekurangan pengurusan keselamatan bagi pihak yang berkaitan. Syarikat Jiangning tidak menyediakan latihan atau pendidikan untuk pekerja yang bertugas dalam proses pemeriksaan menggunakan sinar-X ； Syarikat Huayi tidak menggalakkan syarikat yang berpengalaman untuk menandatangani kontrak subkontrakan serta perjanjian pengurusan keselamatan dengan syarikat Huaan ； Syarikat tersebut tidak mempunyai kakitangan yang bertanggungjawab untuk menguruskan proses pemeriksaan menggunakan sinar secara efektif di tapak kerja. Selain itu, kualiti pemeriksaan yang dilakukan oleh syarikat Hua’an juga tidak dipantau. ③Peraturan dan prosedur pengurusan keselamatan tidak dilaksanakan. Syarikat Hua An tidak menyediakan pelan kerja untuk pemeriksaan menggunakan sinar-X, juga tidak mengemukakan keperluan kelulusan untuk bekerja di kawasan terhad. Prosedur operasi yang betul untuk bekerja di kawasan terhad juga tidak dipatuhi. Pekerja yang bertugas menggunakan sinar-X pula bekerja tanpa mempunyai sijil yang diperlukan ； Menguasai pelan kerja pemeriksaan sinar yang tidak diminta oleh syarikat, dan tidak memeriksa kelayakan kakitangan yang menjalankan pemeriksaan di tapak ； Syarikat Huayi tidak meminta atau meneliti pelan kerja untuk ujian sinar-X, dan juga tidak memeriksa kelayakan kakitangan yang melakukan pemeriksaan di tapak ； Syarikat Jiangning tidak meminta atau meneliti pelan kerja untuk ujian sinar-X, tidak melaksanakan sistem pengurusan pekerja luar, dan tidak mengikut prosedur yang ditetapkan untuk mendapatkan kebenaran menjalankan kerja tersebut. ④Pendidikan dan latihan keselamatan untuk pekerja tidak mencukupi. Syarikat Hua An tidak menyediakan latihan dan pendidikan yang mencukupi berkaitan keselamatan untuk Zhang Mengqing, Zhang Zhihu, dan Zhang Guodong; kesedaran mereka terhadap aspek keselamatan juga sangat rendah ； Syarikat Jiangning tidak memberikan latihan yang mencukupi dan berkesan kepada pekerjanya; para pekerja pula tidak memahami proses pengeluaran di tapak serta peralatan yang digunakan. ⑤Pengurusan di tapak kerja tidak memuaskan. Syarikat Jiangning tidak melaksanakan pengasingan yang efektif terhadap saluran paip nitrogen di reaktor nombor 3. Mereka juga tidak menandakan peralatan dan saluran paip tersebut mengikut peraturan yang ditetapkan, selain itu, injap-injap pada saluran paip penting tersebut juga tidak diberi tanda pengenalan yang sesuai. (II) Maklumat asas
1. Maklumat mengenai pihak yang terlibat dalam insiden tersebut:
① Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. (selanjutnya disebut sebagai Jiangning Company) ditubuhkan pada 25 Jun 2007. Ia merupakan syarikat berhad yang dimiliki sepenuhnya oleh Zhejiang Jiangshan Chemical Co., Ltd. Alamat rasminya ialah No. 198, Haixiang Road, Ningbo Petrochemical Economic and Technological Development Zone. Modal berdaftarnya ialah 450 juta yuan. Orang yang bertanggungjawab secara undang-undang ialah Mao Zheng, manakala pengurus besar ialah Mao Xue (orang yang paling bertanggungjawab dalam pengurusan syarikat). Syarikat ini menghasilkan 80,000 tan anhidrida maleik dan derivatifnya, serta 90,000 tan butana setiap tahun. Jumlah pekerja di syarikat ini ialah 227 orang. Projek pengeluaran 80,000 tan metilena maleat dan derivatifnya setiap tahun telah diluluskan oleh Suruhanjaya Pembangunan dan Reformasi Bandar Ningbo pada 17 Oktober 2011. Pada Februari 2012, projek ini mula dibina oleh China Tianchen Engineering Co., Ltd. (syarikat yang bertanggungjawab atas kerja-kerja pembinaan secara keseluruhan). Reaktor untuk penghasilan metilena maleat pula direka, dihasilkan, dan dipasang di tapak oleh Shanghai Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd. Pada bulan Mac 2013, pemasangan peralatan, paip, serta sistem kawalan elektrikal hampir selesai. Pada 30 April 2013, projek tersebut diserahkan sepenuhnya, manakala pada 14 Mei 2013, rancangan pengeluaran percubaan telah diluluskan. ②Shanghai Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd. (selanjutnya disebut sebagai Huayi Company) ditubuhkan pada 30 November 2005. Syarikat ini merupakan syarikat berhad satu pemegang saham (dimiliki sepenuhnya oleh seorang individu). Alamatnya ialah No. 1188, Canggong Road, Fengxian District, Shanghai. Modal berdaftar syarikat ini ialah 90 juta yuan. Orang yang bertanggungjawab sebagai wakil undang-undang syarikat ini ialah Li. Bidang perniagaan syarikat ini termasuk reka bentuk, pembuatan, dan pemasangan produk mesin kimia serta peralatan berkaitan. Pada tahun 2011, syarikat ini telah memperoleh Lesen Pengeluaran Peralatan Khas Republik Rakyat China yang dikeluarkan oleh Jabatan Pengawasan Kualiti, Pemeriksaan dan Kuarantin, dengan nombor lesen: TS1210428-2015. Julat varieti: Bekas tekanan tinggi ； Kontainer tekanan rendah dan sederhana, Kategori III ； Trak tangki kereta, treler tiub panjang ； Kontena jenis tong. ③Shanghai Jingting Jiancheng Non-Destructive Testing Co., Ltd. (selanjutnya disebut sebagai Syarikat Jingting) ditubuhkan pada 4 Jun 2004. Jenis syarikat ini ialah syarikat berhad terhad (konsortium domestik). Alamatnya ialah No. 1188, Canggong Road, Daerah Fengxian, Shanghai. Modal berdaftar syarikat ini ialah 3.5 juta yuan. Orang yang bertanggungjawab sebagai wakil undang-undang syarikat ini ialah Chen. Bidang perniagaan syarikat ini termasuk kerja ujian bukan destruktif untuk peralatan khas. Pada 7 Januari 2013, syarikat ini telah memperoleh Sijil Kelulusan Agensi Pengawasan Kualiti, Pemeriksaan dan Kuarantin Negara Republik Rakyat China untuk menjadi institusi pemeriksaan dan ujian peralatan khas (institusi pemeriksaan tanpa kerosakan, tahap B). Nombor sijil tersebut ialah TS7310094-2017. Pada tahun 2012, syarikat ini telah memperoleh Sijil Keselamatan Sinaran yang dikeluarkan oleh Biro Perlindungan Alam Sekitar Bandar Shanghai. Nombor sijil: Hu Huan Fu Zheng [22704]. Jenis dan skop penggunaan: Penggunaan sumber sinaran Kelas II dan IV serta peralatan sinaran Kelas II. ④Hangzhou Huaan Non-Destructive Testing Technology Co., Ltd. (selanjutnya disebut sebagai Syarikat Huaan) ditubuhkan pada 25 Februari 2002. Syarikat ini merupakan syarikat berhad terhad. Alamatnya ialah No. 56, Liuhe Road, Xihu District, Hangzhou, di bangunan bernombor 1. Modal berdaftar syarikat ini ialah 10,556,489 yuan. Orang yang bertanggungjawab sebagai wakil undang-undang syarikat ini ialah Encik Zhang. Bidang perniagaan syarikat ini termasuk ujian tanpa kerosakan pada bahan logam, pemeriksaan peralatan khas, serta pemeriksaan radiasi. Pada 17 Februari 2012, syarikat ini telah memperoleh Sijil Pengesahan Agensi Pemeriksaan dan Kuarantin Kualiti Republik Rakyat China untuk menjadi institusi pemeriksaan peralatan khas (institusi pemeriksaan tanpa kerosakan, gred A). Nombor sijil tersebut ialah TS7310181-2016 ； Pada tahun 2009, memperoleh Permit Keselamatan Sinaran yang dikeluarkan oleh Jabatan Perlindungan Alam Sekitar Provinsi Zhejiang; nombor sijil: Zhe Huan Fu Zheng [A0009] (00445). Jenis dan skopnya: Penggunaan sumber sinaran Kelas II dan IV, serta penggunaan peralatan sinaran Kelas II. 2. Maklumat asas mengenai pengambilan projek: Pada 29 September 2011, syarikat Jiangning telah menandatangani kontrak pembelian reaktor untuk proses sintesis maleic anhidrid dengan syarikat Huayi ； Pada 3 Jun 2013, syarikat Jiangning telah menandatangani kontrak jual beli serta perkhidmatan pemasangan dan pembongkaran penutup reaktor anhidrida sikloheksana dengan syarikat Huayi ； Pada 16 Disember 2011, syarikat Huayi telah menandatangani kontrak untuk kerja-kerja pemeriksaan tanpa kerosakan dengan syarikat Jingting. Semua projek pemeriksaan tanpa kerosakan yang dilakukan oleh Huayi akan dijalankan oleh syarikat Jingting. Tempoh sah laku kontrak tersebut adalah dari 1 Januari 2012 hingga 31 Disember 2017 ； Pada 5 Ogos 2013, syarikat Jing Tong telah menyerahkan tugas pemeriksaan sinar-X terhadap ketulenan jahitan penutup reaktor di empat buah reaktor di kilang Shunhan milik syarikat Jiangning, secara lisan, kepada syarikat Hua An. 3. Maklumat asas mengenai kemudahan pengeluaran anhidrida maleik: Kemudahan pengeluaran anhidrida maleik milik Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. menggunakan proses yang dibangunkan oleh syarikat Huntsman dari Amerika Syarikat. Ia merupakan proses oksidasi n-butana dalam bentuk bed tetap. Bahan mentah, iaitu n-butana, dicampur dengan udara mengikut nisbah tertentu sebelum dimasukkan ke dalam reaktor. Di dalam tiub-tiub yang telah diisi dengan katalis, berlaku tindak balas untuk menghasilkan anhidrida maleik. Suhu titik tindak balas biasanya berada antara 440–470°C. Huntsman di Amerika Syarikat meminta agar penutup atas tersebut dipotong untuk memasukkan katalis. Persamaan tindak balas: C4H10 + 7/2O2 → C4H2O3 + 4H2O
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.png
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png
Rajah 1: Rajah skematik reaktor anhidrida maleik untuk nombor 3

(III) Urutan masa berlakunya kejadian
Tarikh/Masa | Penerangan
25 Julai, 23:00 – Reaktor nombor 3 di bengkel anhidrida maleik mula diisi dengan katalis. Untuk memastikan katalis tetap kering, udara bertekanan perlu dialirkan ke dalam reaktor tersebut. Pekerja syarikat Jiangning membuka valvul saluran udara bertekanan yang bersambung dengan reaktor tersebut. Namun, udara bertekanan tidak dapat masuk ke dalam reaktor. Oleh itu, hos getah digunakan sementara untuk mengalirkan udara bertekanan ke reaktor nombor 3. Pada 26 Julai, didapati bahawa saluran udara bertekanan yang bersambung dengan keempat-empat reaktor telah disambung secara langsung. Pengurus bengkel anhidrida maleik, Qiu, mengarahkan orang-orangnya untuk menukar saluran udara bertekanan bagi reaktor nombor 1, 2, dan 4. Pada 1 Ogos, proses pemasangan katalis untuk reaktor nombor 3 telah selesai. Pada 2 Ogos, syarikat Huayi mengatur agar pekerja melakukan kerja-kerja mengangkat dan menyambung bahagian penutup reaktor nombor 3. Pada 5 Ogos pukul 15:00, kerja kimpalan penutup reaktor nombor 3 telah selesai. Pada 4 Ogos, pengurus tapak projek anhidrida maleik di Jiangning milik syarikat Huayi, Encik Lu, telah menghubungi Pengarah Urusan syarikat Jingtong, Encik Chen, dan meminta agar dilakukan pemeriksaan tanpa kerosakan pada ketulenan kimpalan pada keempat-empat reaktor yang digunakan dalam proses pengeluaran anhidrida maleik tersebut. Pada 4 Ogos, Chen berjaya menghubungi Zhang, pengurus besar syarikat Huaan, melalui telefon bimbit Zheng, ketua pejabat syarikat tersebut. Mereka berbincang mengenai proses pemeriksaan kesambungan kimpalan pada reaktor milik syarikat Jiangning menggunakan kaedah sinar-X. Zhang meminta Chen untuk menghubungi Lang, pengurus bahagian kejuruteraan syarikat Huaan di Ningbo, dan memberikan nombor telefonnya kepada Chen. Chen kemudian memberitahu Lü nombor telefon Lang, supaya Lü dapat menghubungi Lang secara langsung. Pada petang 4 Ogos, Lü berhubung dengan Lang dan mereka bersetuju untuk pergi ke syarikat di Jiangning pada pukul 8 pagi, 5 Ogos, untuk melihat keadaan di sana. Pada 5 Ogos pukul 8:30, Lang dari syarikat Huaan dan Zheng Hong, di bawah bimbingan Lu, pergi ke bilik pengeluaran anhidrida untuk memeriksa reaktor nombor 2 dan 3. Lang mencadangkan agar mereka mengambil gambar tersebut dengan bayaran sebanyak 50 yuan, dan Lu bersetuju. Segera selepas itu, Lang, Zheng Hong, dan Lu pergi bersama ke pejabat Timbalan Pengurus Bahagian Pengeluaran di syarikat Jiangning. Mereka meminta agar proses pemeriksaan menggunakan sinar-X dilakukan pada masa dari pukul 20:00 pada hari ke-5 hingga pukul 06:00 pada hari ke-6, terhadap sambungan kimpalan pada reaktor nombor 2 dan 3. Zheng bersetuju dengan permintaan tersebut, dan mengarahkan agar notis dikeluarkan untuk memberitahu pengendali pusat kawalan serta orang-orang yang berkaitan tentang masa, tempat, dan perkara-perkara yang perlu diperhatikan semasa proses pemeriksaan tersebut. Pada 5 Ogos pukul 20:00, Zheng Hong (pekerja pemeriksaan kerosakan, yang mempunyai sijil peringkat menengah dalam bidang pemeriksaan menggunakan sinar-X; nombor sijil: 330821198412190014) bersama-sama dengan Zhang Meng (pekerja bantuan), Zhang Guo (pekerja bantuan), dan Zhang Zhi (pekerja bantuan) pergi ke kilang Shun’an di Jiangning untuk melakukan pemeriksaan menggunakan sinar-X pada jahitan penutup reaktor bernombor 2 dan 3. Pekerjaan pemeriksaan sinar pada 6 Ogos pada pukul 4:00 telah selesai. Pada pagi 6 Ogos, Zheng Hong memaklumkan kepada Lu bahawa terdapat 11 kecacatan pada bahagian kimpalan yang perlu diperbaiki dan diambil semula gambarannya (daripadanya, 6 kecacatan berlaku pada reaktor nombor 3). Lu segera mengatur agar orang-orangnya melakukan kerja pembaikan tersebut, dan memaklumkan hal ini kepada Zheng Hong serta timbalan pengurus bahagian pengeluaran, Zheng. Waktu untuk pemeriksaan menggunakan sinar-X ditetapkan dari pukul 20:00 pada hari 6 hingga pukul 06:00 pada hari 7 ； Timbalan pengurus bahagian pengeluaran, Encik Zheng, meminta seseorang untuk menyediakan notis mengenai prosedur pemeriksaan menggunakan sinar-X, agar dapat disampaikan kepada pengendali utama di bilik kawalan serta kakitangan yang berkaitan. Pada 6 Ogos pukul 15:00, para pekerja kimpalan di syarikat Huayi telah selesai melakukan kerja pembaikan pada sambungan tersebut. Pada 6 Ogos pukul 17:30, Qiu, ketua bengkel anhidrida maleik di syarikat Jiangning, mengarahkan He, pengendali bahagian gas di bengkel tersebut, untuk memeriksa aliran udara yang digunakan dalam reaktor anhidrida maleik. Aliran udara tersebut perlu sekurang-kurangnya 320 (unit: Kg/H, 1.25 Kg/Nm3). Pada 6 Ogos pukul 18:26, He memanggil pekerja yang bertugas di bahagian operasi gas, Liu, untuk pergi ke bengkel anhidrida gliserol bagi memeriksa aliran udara yang digunakan dalam reaktor. Kedua-duanya pergi ke tingkat tiga reaktor tersebut, tetapi tidak menemui alat pengukur aliran udara di sana. Mereka pun turun ke tingkat satu, dan mendapati bahawa aliran udara pada reaktor nombor 1 dan 2 melebihi 320. Mereka kemudian pergi ke reaktor nombor 3, dan mendapati bahawa nilai aliran udara adalah 0. Liu cuba membuka injap tersebut dengan tangan, tetapi gagal. Lalu dia pergi mencari kunci pas di sekitar situ. Sementara Liu mencari kunci pas (kira-kira 2 minit), He berjaya membuka injap tersebut menggunakan tangan (sebenarnya ia merupakan injap saluran nitrogen). Dia kemudian menyesuaikan aliran udara agar melebihi 320, dan memberitahu Liu bahawa semuanya sudah disetel dengan betul. Selepas itu, kedua-duanya pergi ke reaktor nombor 4 untuk memeriksa aliran udara. Apabila didapati alirannya terlalu tinggi, mereka pun menyesuaikan injap tersebut agar alirannya menjadi lebih rendah. Setelah selesai pemeriksaan, kedua-duanya kembali ke bilik kawalan utama. Pada 6 Ogos pukul 20:01, Zhang dari syarikat Huaan telah membawa Zhang Guo dan Zhang Zhi ke tapak reaktor anhidrida suksinik untuk melakukan kerja pemeriksaan menggunakan sinar-X. Pada 7 Ogos pukul 7:40, Qiu menerima panggilan daripada Ke dari China Chemical Engineering Tenth Construction Co., Ltd. yang sedang melakukan kerja-kerja pengangkatan di syarikat di Jiangning. Ke melaporkan bahawa garisan amaran yang dipasang semasa proses pemeriksaan menggunakan sinar-X masih belum ditarik balik ； Qiu menghubungi pengurus pusat kawalan, Tang, untuk bertanya, dan mendapat tahu bahawa tidak dapat dihubungi pihak yang bertanggungjawab melakukan pemeriksaan. Pada pukul 7:50 pada 7 Ogos, setelah Qiu tiba di bilik kawalan utama, beliau mendapat tahu bahawa masih belum dapat menghubungi petugas pemeriksaan. Lalu, beliau meminta Tang untuk menghubungi timbalan pengurus bahagian pengeluaran, iaitu Zheng. Sementara itu, Qiu sendiri bergegas ke tapak reaktor di kilang sukan. Pada pukul 8:01 pada 7 Ogos, saya bertemu dengan Zheng di bawah bangunan kilang anhidrida maleik. Kami kemudian pergi ke bahagian atas reaktor di tingkat tiga kilang tersebut. Di sana, kami mendapati Zhang Meng, Zhang Guo, dan Zhang Zhi terbaring di atas platform paip reaktor nombor 3. Qiu segera menghubungi pusat kawalan utama untuk meminta bantuan berupa alat pernafasan udara. Timbalan pengurus jabatan pengeluaran, Zheng, pula segera meminta bantuan daripada pekerja yang berada di kawasan berdekatan untuk membantu menyelamatkan mereka. Pada 7 Ogos pukul 8:16, pekerja syarikat Jiangning membawa 3 orang tersebut ke Hospital Zhenhai Refining & Chemical. Namun, usaha untuk menyelamatkan mereka gagal, dan mereka meninggal dunia. (IV) Keadaan kerugian akibat kemalangan: Kemalangan ini menyebabkan kematian 3 orang, dan kerugian ekonomi secara langsung ialah 3.51 juta yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg Gambar 2: Rupa keseluruhan bahagian atas reaktor untuk anhidrida maleik jenis 3.
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg Gambar 3: Rupa keseluruhan bahagian tengah pemisah di dalam reaktor untuk anhidrida maleik jenis 3.

(5) Analisis punca kemalangan:
1. Punca langsungnya ialah saluran paip nitrogen yang bersambung dengan reaktor tersebut tidak dipisahkan dengan betul. Pekerja yang bertugas di bahagian gas telah membuka injap saluran paip nitrogen secara tidak sengaja, lalu membiarkan udara nitrogen masuk ke dalam reaktor jenis 3. Akibatnya, pekerja yang melakukan pemeriksaan menggunakan sinar-X tanpa izin telah terperangkap di dalam reaktor tersebut dan meninggal dunia akibat kekurangan oksigen. 2. Analisis punca tidak langsung: ① Tanggungjawab pengurusan keselamatan tidak dilaksanakan dengan baik. Syarikat Jiangning tidak telah menandatangani perjanjian pengurusan keselamatan dengan syarikat Huayi. Syarikat Jingtong pula tidak telah menandatangani perjanjian pengurusan keselamatan dengan syarikat Huaan ； Syarikat-syarikat tersebut, iaitu Syarikat Company, Syarikat Huayi, dan Syarikat Jiangning, tidak telah melaksanakan sepenuhnya tanggungjawab mereka dalam mengkoordinasikan pengurusan keselamatan yang seragam untuk pihak-pihak yang terlibat. Tanggungjawab pengurusan keselamatan tersebut juga tidak dilaksanakan dengan berkesan. ②Kekurangan pengurusan keselamatan bagi pihak yang berkaitan. Syarikat Jiangning tidak menyediakan latihan atau pendidikan untuk pekerja yang bertugas dalam proses pemeriksaan menggunakan sinar-X ； Syarikat Huayi tidak menggalakkan syarikat yang berpengalaman untuk menandatangani kontrak subkontrakan serta perjanjian pengurusan keselamatan dengan syarikat Huaan ； Syarikat tersebut tidak mempunyai kakitangan yang bertanggungjawab untuk menguruskan proses pemeriksaan menggunakan sinar secara efektif di tapak kerja. Selain itu, kualiti pemeriksaan yang dilakukan oleh syarikat Hua’an juga tidak dipantau. ③Peraturan dan prosedur pengurusan keselamatan tidak dilaksanakan. Syarikat Hua An tidak menyediakan pelan kerja untuk pemeriksaan menggunakan sinar-X, juga tidak mengemukakan keperluan kelulusan untuk bekerja di kawasan terhad. Prosedur operasi yang betul untuk bekerja di kawasan terhad juga tidak dipatuhi. Pekerja yang bertugas menggunakan sinar-X pula bekerja tanpa mempunyai sijil yang diperlukan ； Menguasai pelan kerja pemeriksaan sinar yang tidak diminta oleh syarikat, dan tidak memeriksa kelayakan kakitangan yang menjalankan pemeriksaan di tapak ； Syarikat Huayi tidak meminta atau meneliti pelan kerja untuk ujian sinar-X, dan juga tidak memeriksa kelayakan kakitangan yang melakukan pemeriksaan di tapak ； Syarikat Jiangning tidak meminta atau meneliti pelan kerja untuk ujian sinar-X, tidak melaksanakan sistem pengurusan pekerja luar, dan tidak mengikut prosedur yang ditetapkan untuk mendapatkan kebenaran menjalankan kerja tersebut. ④Pendidikan dan latihan keselamatan untuk pekerja tidak mencukupi. Syarikat Hua An tidak menyediakan latihan dan pendidikan keselamatan yang mencukupi untuk Zhang Meng, Zhang Zhi, dan Zhang Guo; kesedaran mereka terhadap aspek keselamatan juga sangat rendah ； Syarikat Jiangning tidak memberikan latihan yang mencukupi dan berkesan kepada pekerjanya; para pekerja pula tidak memahami proses pengeluaran di tapak serta peralatan yang digunakan. ⑤Pengurusan di tapak kerja tidak memuaskan. Syarikat Jiangning tidak melaksanakan pengasingan yang efektif terhadap saluran paip nitrogen di reaktor nombor 3. Mereka juga tidak menandakan peralatan dan saluran paip tersebut mengikut peraturan yang ditetapkan, selain itu, injap-injap pada saluran paip penting tersebut juga tidak diberi tanda pengenalan yang sesuai. Kedua, dalam usaha menyelamatkan mangsa kemalangan tersebut, pada pukul 8:01, saya bertemu dengan Timbalan Pengurus Bahagian Pengeluaran, Encik Zheng, di bawah bangunan kilang anhidrida. Kami pun pergi ke bahagian atas reaktor di tingkat tiga kilang tersebut. Di sana, kami mendapati tiga orang iaitu Zhang Meng, Zhang Guo, dan Zhang Zhi terbaring di atas platform paip reaktor nombor 3. Encik Qiu segera menghubungi pusat kawalan utama untuk meminta bantuan berupa alat pernafasan udara. Timbalan Pengurus Bahagian Pengeluaran, Encik Zheng, pula segera meminta bantuan daripada pekerja yang berada di kawasan berdekatan untuk membantu menyelamatkan mereka. Pada pukul 8:16, pekerja syarikat Jiangning membawa ketiga-tiga orang tersebut ke Hospital Zhenhai Refining & Chemical. Namun, usaha untuk menyelamatkan mereka gagal, dan mereka meninggal dunia. Pada pukul 8:22, ketua bengkel anhidrida, Encik Song, telah menutup injap saluran gas nitrogen untuk reaktor nombor 3, atas arahan pengurus bahagian pengeluaran, Encik Shuai, yang memintanya untuk memeriksa sama ada terdapat gas nitrogen yang masuk ke dalam reaktor tersebut. Pada malam 7, Qiu meletakkan papan tanda larangan untuk mengendalikan pada injap udara kawalan di saluran gas nitrogen dan stesen hos reaktor nombor 3. III. Refleksi dan cadangan: Semua pihak perlu mengambil pengajaran yang mendalam daripada insiden ini. Mereka harus menganalisis masalah yang wujud dalam pengurusan keselamatan kerja, serta melaksanakan undang-undang, peraturan, dan standard berkaitan keselamatan kerja dengan teliti. Langkah-langkah pembetulan perlu diambil untuk mengelakkan insiden serupa daripada berlaku lagi. (1) Syarikat Jiangning: 1. Wujudkan dan laksanakan dengan ketat sistem tanggungjawab untuk keselamatan kerja di kalangan para pengurus dan pekerja pada setiap peringkat. 2. Lakukan pelaksanaan yang ketat terhadap undang-undang, peraturan, dan standard berkaitan keselamatan pengeluaran, serta sistem pengurusan keselamatan dan prosedur operasi yang ditetapkan oleh syarikat. Ambil langkah-langkah yang perlu untuk memastikan segala peraturan tersebut dipatuhi sepenuhnya. 3. Memperkukuh lagi pengurusan keselamatan untuk kerja-kerja khas yang dilakukan di kawasan terhad, dengan memastikan adanya kebenaran yang sewajarnya untuk melaksanakan kerja tersebut, serta melaksanakan langkah-langkah pengawasan di tapak kerja, demi memastikan keselamatan semasa pelaksanaan kerja. 4. Memperkukuh usaha pendidikan dan kesedaran berkaitan keselamatan kerja, termasuk di kalangan pihak yang terlibat. Selain itu, latihan keselamatan perlu diperhebatkan agar para pengurus di semua peringkat serta seluruh pekerja dapat memiliki pengetahuan dan kemahiran yang lebih baik dalam bidang keselamatan. 5. Memperkukuh pengurusan pihak-pihak yang terlibat secara menyeluruh, memperbaiki peraturan-peraturan berkaitan pengurusan pihak-pihak tersebut. Menentukan dengan jelas tanggungjawab setiap peringkat kepimpinan, jabatan, dan bengkel dalam menguruskan pihak-pihak yang terlibat. Memperketat pengawasan keselamatan sepanjang proses pembinaan oleh pihak-pihak yang terlibat. Memastikan arahan keselamatan diberikan di tapak kerja. Menyemak prosedur operasi keselamatan, rancangan pembinaan, serta pelan kecemasan yang digunakan oleh pihak-pihak yang terlibat. Ini bertujuan untuk menyediakan persekitaran kerja yang selamat dan boleh dipercayai untuk mereka. 6. Memperkukuh pengurusan keselamatan di tapak kerja, memperbaiki tanda-tanda yang berkaitan dengan peralatan, saluran paip, serta kawasan berbahaya. Valvula-valvula penting perlu diberi penandaan khas, agar pengurusan di tapak kerja dapat dilakukan dengan lebih efektif. 7. Semua pegawai di setiap peringkat harus melaksanakan tugas keselamatan masing-masing dengan teliti, serta memastikan pengawasan yang efektif di tempat kerja. Tindakan-tindakan yang melanggar peraturan keselamatan harus dielakkan sepenuhnya. (II) Syarikat Hua An: 1. Wujudkan dan laksanakan dengan ketat sistem tanggungjawab keselamatan kerja bagi para pengurus dan pekerja di semua peringkat. 2. Lakukan pelaksanaan yang ketat terhadap undang-undang, peraturan, dan standard berkaitan keselamatan pengeluaran. Perbaiki lagi sistem pengurusan keselamatan di syarikat serta prosedur operasi yang berkaitan dengan keselamatan. Ambil langkah-langkah yang perlu untuk memastikan segala peraturan tersebut dipatuhi sepenuhnya. 3. Memperkukuh usaha pendidikan dan promosi berkaitan keselamatan kerja, serta meningkatkan latihan keselamatan, agar para pengurus di semua peringkat dan seluruh pekerja memiliki pengetahuan dan kemahiran yang lebih baik dalam bidang keselamatan. 4. Perbaiki pelan kerja pemeriksaan tanpa kerosakan di tapak. Pekerja yang menjalankan tugas tersebut perlu mempunyai sijil yang sah; orang yang tidak mempunyai sijil dilarang daripada melakukan tugas tersebut. 5. Semua pengurus di setiap peringkat, pegawai pengawasan di tapak kerja, orang yang bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas, serta pekerja yang terlibat dalam kerja tersebut harus memenuhi tanggungjawab keselamatan masing-masing dengan teliti. Mereka perlu memastikan pemantauan dan pemeriksaan yang efektif di tapak kerja, serta mengelakkan segala jenis kelakuan yang melanggar peraturan keselamatan. (III) Memahami dengan mendalam prosedur pengurusan keselamatan di syarikat. Melaksanakan tanggungjawab utama berkaitan keselamatan kerja dengan ketat, menandatangani perjanjian pengurusan keselamatan kerja dengan pihak-pihak yang berkaitan mengikut peraturan yang ditetapkan, serta menentukan tanggungjawab masing-masing dalam pengurusan keselamatan kerja. Selain itu, perlu ada koordinasi dan pengurusan yang lebih efektif terhadap usaha pengurusan keselamatan kerja oleh kontraktor-kontraktor yang terlibat. (IV) Syarikat Huayi perlu melaksanakan dengan serius tanggungjawab pengurusan keselamatan kerja yang menjadi tanggungjawab kontraktor utama. Selain itu, syarikat ini juga perlu memantau dan mengkoordinasikan usaha-usaha berkaitan keselamatan kerja yang dilakukan oleh kontraktor-kontraktor tersebut. (5) Jawatankuasa Pengurusan Zon Petrokimia Ningbo perlu mengambil pengajaran yang mendalam daripada insiden-insiden yang berlaku. Berdasarkan ciri-ciri khas pengurusan keselamatan semasa fasa pembinaan kilang-kilang yang menghasilkan bahan kimia berbahaya, mereka perlu memperbaiki sistem tanggungjawab pengawasan keselamatan secepat mungkin. Tanggungjawab pengawasan keselamatan oleh pihak-pihak yang berkaitan perlu ditegaskan, agar pengawasan keselamatan semasa fasa pembinaan dapat dilaksanakan dengan lebih efektif, seterusnya mencegah berlakunya insiden serupa pada masa akan datang.