Kebakaran di sebuah kilang pemprosesan minyak di kawasan lombong minyak – 2 orang terbunuh | Kes tersebut

Thread Content

Pada 29 Disember 1999, pukul 15:25, berlaku kebakaran di sebuah kilang pemprosesan minyak apabila saluran udara untuk membersihkan keluaran penukar haba wap dipotong. Kejadian ini menyebabkan kematian 2 orang, manakala 2 orang lagi cedera ringan. Perkembangan insiden: Pada 23 Disember, di bengkel katalitik sebuah kilang penapisan minyak, didapati saluran paip untuk membersihkan wap di keluaran minyak cair pada papan pemindahan haba (E211A, B) telah membeku dan putus. Saiz saluran paip tersebut ialah DN25. Pada petang 28 Disember, Timbalan Pengarah bengkel katalis, Xia XX, telah berbincang dengan Timbalan Pengarah bengkel pembaikan, Lu XX, untuk mengatur agar pegawai keselamatan, Xu XX, berhubung dengan jabatan keselamatan kilang tersebut, demi mempersiapkan proses pemotongan saluran paip uap di pintu keluar E211A dan B. Pada pukul 8:30 pagi, 29 Disember, pegawai keselamatan di kilang tersebut, Ding XX, pergi ke bengkel katalis bersama dengan pegawai keselamatan di bengkel tersebut, Xu XX. Mereka memeriksa keadaan di tempat kejadian sebelum mengeluarkan permit untuk menggunakan api pada tahap satu. Sekitar pukul 9 pagi, pekerja dari bengkel pembaikan dihantar ke lokasi tersebut untuk melakukan kerja-kerja pembaikan. Namun, kerana trak yang digunakan tidak dilengkapi dengan alat pengelasan, kerja-kerja pemotongan tidak dapat dilakukan. Oleh itu, diputuskan untuk meneruskan kerja-kerja tersebut pada waktu petang. Pada pukul 3 petang, 29 Disember, bengkel pembaikan telah menghantar Chen XX, Shi XX, Zhang XX, dan Niu XX ke bengkel katalis. Timbalan pengarah bengkel katalis, Xia XX, pegawai keselamatan Xu XX, serta ketua bahagian di bengkel pembaikan, Chen XX, telah pergi ke tapak kerja tersebut untuk memeriksanya sekali lagi. Setelah itu, kedua-dua pihak bersetuju untuk memulakan proses pemotongan tanpa memberitahu pegawai keselamatan di kilang tersebut, iaitu Ding XX. Semasa proses pembinaan, kerana langkah-langkah pengikatan yang diperlukan tidak diambil, apabila saluran paip untuk penyedutan wap pada hujung E211B dipotong, dan persiapan untuk memotong saluran paip penyedutan wap pada hujung E211A pula dilakukan, bahagian sambungan antara saluran paip penyedutan wap dengan saluran keluar minyak (DN200) retak sebanyak dua pertiga. Minyak yang berada pada suhu sekitar 350°C keluar melalui retakan tersebut, lalu terbakar sendiri. Akibatnya, Shi XX meninggal dunia di tempat kejadian, Zhang XX juga meninggal dunia walaupun telah mendapat rawatan, manakala Sun XX dan Niu XX mengalami kecederaan ringan. Analisis punca kemalangan: Berdasarkan pemeriksaan di tempat kejadian, ini merupakan kemalangan kebakaran yang disebabkan oleh kegagalan mengesan risiko keselamatan dengan segera serta pelaksanaan kerja-kerja yang melibatkan api secara tidak sah. Sebab utamanya adalah seperti berikut: 1) Dalam reka bentuknya, tiada pertimbangan diberikan untuk menyokong atau memasang kaki penyangga pada saluran paip uap yang berukuran tinggi 3.46 meter dan panjang 4.74 meter (DN25). Titik sambungan antara saluran paip ini dengan saluran keluar minyak mengalami tekanan yang tinggi. Selain itu, terdapat kecacatan pada sambungan kimpalan saluran paip tersebut; didapati bahawa dua pertiga daripada kawasan kimpalan tersebut tidak disambung dengan sempurna. Dan loji pemprosesan minyak tersebut tidak menyedari risiko keselamatan yang jelas ini. Selama bertahun-tahun, mereka gagal mengesan masalah seperti ketiadaan sokongan pada saluran paip tersebut, serta risiko paip membeku pada musim sejuk. 2) Pengurusan tiket api tidak dilakukan dengan ketat; setelah pekerja bertukar, tiket api tidak dikeluarkan semula. Selain itu, kerja-kerja yang memerlukan penggunaan api dilakukan tanpa kehadiran pengawas yang bertanggungjawab. Pada masa yang sama, para pekerja yang melakukan kerja-kerja pembinaan ini kurang sedar akan aspek keselamatan. Mereka tidak memahami sepenuhnya risiko yang wujud akibat penggunaan api di kawasan yang mudah terbakar atau meletup, serta risiko kebakaran akibat minyak panas. Mereka melanggar prinsip yang menyatakan bahawa “dalam fasiliti yang beroperasi secara normal, penggunaan api perlu dikawal dengan ketat; semua komponen yang boleh dibuang harus dibuang dan dipindahkan ke tempat yang selamat untuk proses pembakaran”. 3) Langkah-langkah keselamatan tidak dilaksanakan dengan betul; tiada pelan kerja yang sesuai serta langkah-langkah pencegahan kebakaran yang diperlukan. Dalam proses pembinaan, sokongan sementara tidak diambil kira. Urutan kerja untuk memotong paip juga tidak rasional. Akibatnya, setelah satu hujung paip dipotong, sebahagian paip sepanjang kira-kira 13 meter menjadi tergantung tanpa sokongan yang kukuh. Ini menyebabkan sambungan paip dengan flensa pecah, lalu berlaku tumpahan minyak panas yang boleh mencederakan orang dan menyebabkan kebakaran. Pengajaran daripada kemalangan: 1) Pelaksanaan peraturan dan prosedur keselamatan kerja yang ditetapkan perlu dilakukan dengan serius. Usaha yang gigih perlu dilakukan untuk mengelakkan segala jenis pelanggaran peraturan tersebut. 2) Kenal pasti dengan teliti potensi bahaya yang wujud pada peralatan dan saluran paip, analisis kesan yang mungkin timbul akibat suhu rendah pada musim sejuk, dan atasi segala potensi bahaya tersebut secepat mungkin. 3) Semasa melakukan pembaikan peralatan, adalah perlu untuk mengenal pasti risiko-risiko yang wujud dengan teliti. Sistem pengurusan permit pembakaran perlu dipatuhi dengan ketat, dan perlu ada pengawas yang bertanggungjawab semasa kerja-kerja dilakukan, serta pelan tindakan yang sesuai dan langkah-langkah keselamatan yang diperlukan.