【Análise de casos de acidentes】Acidente de asfixia e intoxicação ocorrido em 11/11, no projeto de pesquisa ambiental para remoção de enxofre de resíduos líquidos 06

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I. Análise da investigação do acidente (I) Resumo do acidente 1. Breve descrição do acidente Por volta das 2 horas do dia 11 de novembro de 2012, durante as atividades de limpeza dos tanques contendo líquidos resultantes do processo de remoção de enxofre, na empresa Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd., três pessoas morreram de asfixia e envenenamento. O prejuízo econômico direto foi de 3,5 milhões de yuans. 2. Causas do acidente: (1) A causa direta foi o fato de o supervisor Mao ter entrado, de forma irregular, em um espaço confinado (o tanque de resíduos de decoloração), sem realizar testes de gases, sem obter autorização para realizar as atividades, sem usar equipamentos de proteção adequados e sem ter ninguém para supervisioná-lo. Isso causou intoxicação por gás sulfídrico. Zhang e Yang também se intoxicaram por não possuírem conhecimentos básicos de segurança, por não usarem equipamentos de proteção e por tentarem ajudar de maneira imprudente. Isso resultou na morte das três pessoas envolvidas. (2) Causas indiretas: ① As regras e procedimentos da Beijing Aishehong Environmental Protection Technology Company não são adequados; as responsabilidades dos gestores em termos de segurança não estão bem definidas, o que leva a uma situação caótica em relação à gestão da segurança ； ②A empresa Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology não oferece treinamento adequado em segurança. Alguns funcionários não receberam o treinamento de segurança de nível três, e não lhes foram informados os fatores de risco relacionados às suas funções. Os funcionários carecem dos conhecimentos e habilidades necessárias em matéria de segurança, além de terem uma consciência de segurança fraca e uma qualidade profissional precária ； ③A empresa Beijing Aishezhonghong Environmental Protection Technology não possui as instalações necessárias para emergências, e também não forneceu aos seus funcionários os equipamentos de proteção individual exigidos por lei ； ④A empresa Beijing Aishihézhong Environmental Protection Technology não realizou exercícios de treinamento para situações de emergência. Não existe plano de ação para lidar com essas situações no local. Em caso de emergência, não há habilidades ou medidas adequadas para responder. Além disso, não há ninguém para coordenar as ações no local, o que leva a tentativas desorganizadas de resgate ； ⑤A Shenhua Mengxi e a Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology Company estabeleceram cláusulas de segurança apenas no “Acordo de Cooperação”, mas não possuem um acordo de segurança específico ； Os gestores de todos os níveis não cumprem adequadamente com suas responsabilidades de fiscalização da segurança na empresa ； ⑥A empresa Shenhua Mengxi não cumpriu com as exigências legais relativas aos procedimentos de segurança no trabalho, conforme estabelecido pela legislação em vigor ； ⑦O Comitê de Gestão de Mengxi da região de Eqi, o Departamento de Economia e Informação de Eqi, o Departamento de Supervisão de Segurança de Eqi e a filial de Meio Ambiente de Mengxi, todos eles, não exerceram um controle adequado sobre o projeto de remoção de enxofre das águas residuais da empresa Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. (II) Informações gerais 1. Informações sobre as unidades envolvidas no acidente: A Beijing Aishezhonghong Environmental Protection Technology Co., Ltd. (doravante denominada Beijing Aishe Company) foi registrada em junho de 2011. Seu representante legal é o Sr. Chen, que possui a qualificação necessária para atuar como representante legal da empresa. As principais áreas de atuação incluem desenvolvimento tecnológico, serviços técnicos, transferência de tecnologia, consultoria técnica, treinamento técnico e promoção da tecnologia ； Venda de produtos desenvolvidos internamente, entre outros. Código da organização: 57685549-0. Natureza da empresa: empresa privada de capital aberto. A Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. (doravante denominada Shenhua Mengxi Company) foi fundada em 2002. Seu representante legal é o Sr. Jiang. As principais atividades da empresa incluem a extração de carvão, seu processamento, produção de coque e fabricação de produtos químicos derivados do carvão. Produz anualmente 1,7 milhão de toneladas de coque e 100 mil toneladas de metanol, com todos os documentos necessários em ordem. Código da organização: 74013317-5. Natureza da empresa: empresa de capital misto estatal. De acordo com as exigências dos órgãos ambientais locais, a empresa Shenhua Mengxi precisa eliminar completamente os resíduos industriais. Por isso, após realizar pesquisas, a Shenhua Mengxi decidiu que a empresa Beijing Aisi Technology Co., Ltd. utilizaria suas tecnologias patenteadas para tratar os resíduos industriais da empresa. Para facilitar a cooperação com a Shenhua Mengxi, essa empresa registrou também a Beijing Aisi Hezhong Environmental Protection Technology Co., Ltd., que será responsável pelo tratamento dos resíduos industriais da Shenhua Mengxi. O projeto foi iniciado pelo Departamento de Economia e Informática da região de Eqi. Ele é capaz de tratar 80 toneladas de resíduos líquidos por dia. O investimento total é de 16,5 milhões de yuan. A empresa Beijing Aisi é a responsável pela operação do projeto. A empresa Shenhua Mengxi fornece à Beijing Aisi instalações de escritório gratuitamente, no valor de 2,5 milhões de yuan. A Beijing Aisi se encarrega do tratamento dos resíduos líquidos e da reciclagem dos produtos. Após o término do período estipulado para a operação, as instalações são transferidas gratuitamente para a empresa Shenhua Mengxi. Endereço da construção do projeto: lado sul do prédio administrativo da segunda fábrica de cokagem da Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd., localizada na cidade de Mengxi, no condado de Etoke, na cidade de Ordos, região autônoma de Inner Mongolia. A empresa Beijing AIS e a empresa Shenhua Mengxi assinaram um acordo de cooperação em 25 de maio de 2011, e as obras de construção começaram na mesma data. Em março de 2012, iniciaram-se os testes e ajustes necessários. Atualmente, a empresa conta com 48 funcionários. (III) Sequência temporal do acidente – Descrição da data e hora: Em 10 de novembro, às 20:00, Mao, o supervisor de plantão na empresa Beijing AiSi, ligou para o presidente Tong para relatar que o processo de descoloração dos resíduos industriais não estava sendo eficaz, não atendendo aos requisitos técnicos. A causa provável era vazamentos nos tubos que conectavam os tanques de decoloração, o que causava a acumulação de carvão ativado nesses tanques, prejudicando assim o processo de descoloração. Em seguida, Mao começou a limpar os tanques de decoloração. De 11 de novembro até as 01:00, o supervisor Mao limpou o tanque contendo o líquido de descoloração três vezes. Por volta das duas horas, Mao Huhu entrou na oficina e pediu ao operador Guo que encontrasse dois sacos de tecido. Em seguida, Mao colocou uma máscara protetora contra poeira e entrou no tanque para limpar o carvão ativado. Em 11 de novembro, às 01:05, Guo subiu no tanque contendo o líquido de descoloração. Ele viu que Mao estava deitado no fundo do tanque, sem se mover. Então, ele chamou Zhang, o operador responsável pela centrifugação, para ajudar. Zhang amarrou uma corda ao redor da sua cintura e entrou no tanque. Nesse momento, Mao já não respondia a nada. Quando Zhang tentou puxar Mao para fora, ele também desmaiou. Guo não conseguiu tirar Zhang de lá. Ele imediatamente saiu do tanque e ligou para os números 110, 119 e 120, pedindo ajuda. Ele também pediu que outras pessoas da fábrica viessem ajudar. Os trabalhadores Wang e Yang, ao ouvirem os gritos, correram até o tanque com o líquido descolorante. Yang pediu a Wang que usasse o celular para iluminar o local, enquanto ele mesmo entrava no tanque para prestar socorro. Wang viu que Yang pegou Zhang nos braços; em seguida, Wang começou a ter convulsões e caiu no chão. Nesse momento, a equipe de combate a incêndios da empresa Shenhua Mengxi chegou ao local, entrando nos tanques equipados com máscaras de oxigênio para resgatar as vítimas. O serviço de emergência 120 de Mengxi também se dirigiu ao local, e a equipe especializada de Wuhai também chegou lá. Com o uso de equipamentos profissionais, as três pessoas foram resgatadas. Os médicos confirmaram que as três não tinham mais sinais vitais. (IV) Situação das perdas causadas pelo acidente: o acidente resultou na morte de 3 pessoas, e houve uma perda econômica direta de 3,5 milhões de yuans. (V) Análise das causas do acidente 1. Análise das causas diretas: A empresa Beijing AIS, ao realizar o processo de extração de sal a partir dos resíduos líquidos da empresa Shenhua Mengxi, realizava uma separação física do tiossulfato de sódio e do cianeto de sódio presentes nesses resíduos. O tiossulfato de sódio era separado por evaporação, enquanto o cianeto de sódio era separado por dissolução em etanol. Não houve reações químicas, nem formação de novas substâncias. Mas o líquido residual resultante do desulfurização contém hidrogênio sulfídrico. Quando o líquido é deixado em repouso ou resfriado, o hidrogênio sulfídrico se separa do carvão ativado. Como o hidrogênio sulfídrico tem densidade maior que a do ar, ele afunda no fundo do tanque à medida que o líquido é drenado. Portanto, pode não ser possível detectar o hidrogênio sulfídrico na parte superior do tanque. A empresa Beijing AIS não possui um sistema eficaz de gestão de segurança para os processos de extração de sal a partir de resíduos líquidos, bem como para as atividades de manutenção. Ao limpar o tanque de solução descolorante, o supervisor Mao entrou em um espaço confinado (o próprio tanque) sem realizar testes de gases, sem obter autorização para realizar a tarefa, sem usar equipamentos de proteção adequados e sem ter ninguém para supervisioná-lo. Isso causou intoxicação por gás sulfeto de hidrogênio. Zhang e Yang também se intoxicaram por não possuírem conhecimentos básicos de segurança, por não usarem equipamentos de proteção e por tentarem resgatar as vítimas de maneira imprudente. Assim, três pessoas morreram nesse acidente. 2. Análise das causas indiretas: ① As regras e procedimentos da empresa Beijing Aishihézhong Environmental Protection Technology Company não são adequados; as responsabilidades dos gestores em matéria de segurança não estão bem definidas, o que leva a uma situação caótica no que diz respeito à gestão da segurança ； ②A empresa Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology não oferece treinamento adequado em segurança. Alguns funcionários não receberam o treinamento de segurança de nível três, e não lhes foram informados os fatores de risco relacionados às suas funções. Os funcionários carecem dos conhecimentos e habilidades necessárias em matéria de segurança, além de terem uma consciência de segurança fraca e uma qualidade profissional precária ； ③A empresa Beijing Aishezhonghong Environmental Protection Technology não possui as instalações necessárias para emergências, e também não forneceu aos seus funcionários os equipamentos de proteção individual exigidos por lei ； ④A empresa Beijing Aishihézhong Environmental Protection Technology não realizou exercícios de treinamento para situações de emergência. Não existe plano de ação para lidar com essas situações no local. Em caso de emergência, não há habilidades ou medidas adequadas para responder. Além disso, não há ninguém para coordenar as ações no local, o que leva a tentativas desorganizadas de resgate ； ⑤A Shenhua Mengxi e a Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology Company estabeleceram cláusulas de segurança apenas no “Acordo de Cooperação”, mas não possuem um acordo de segurança específico ； Os gestores de todos os níveis não cumprem adequadamente com suas responsabilidades de fiscalização da segurança na empresa ； ⑥A empresa Shenhua Mengxi não cumpriu com as exigências legais relativas aos procedimentos de segurança no trabalho, conforme estabelecido pela legislação em vigor ； ⑦O Comitê de Gestão de Mengxi da região de Eqi, o Departamento de Economia e Informação de Eqi, o Departamento de Supervisão de Segurança de Eqi e a filial de Meio Ambiente de Mengxi, todos eles, não exerceram um controle adequado sobre o projeto de remoção de enxofre das águas residuais da empresa Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. II. Resgate em caso de acidente: Guo subiu no tanque contendo o líquido de descoloração e viu que Mao estava deitado no fundo do tanque, sem se mover. Ele então chamou Zhang, o operador da centrífuga, para ajudar. Zhang amarrou uma corda ao redor da própria cintura e entrou no tanque. Nesse momento, Mao já não respondia a nenhum estímulo. Quando Zhang tentou puxar Mao para fora, ele também desmaiou. Guo não conseguiu tirar Zhang de lá. Ele imediatamente saiu do tanque e ligou para os números 110, 119 e 120, pedindo ajuda. Ao mesmo tempo, ele chamou outras pessoas da fábrica para ajudar. Os trabalhadores Wang e Yang, ao ouvirem os gritos, correram até o tanque com o líquido descolorante. Yang pediu a Wang que usasse o celular para iluminar o local, enquanto ele mesmo entrava no tanque para prestar socorro. Wang viu que Yang pegou Zhang nos braços; em seguida, Wang começou a ter convulsões e caiu no chão. Nesse momento, a equipe de combate a incêndios da empresa Shenhua Mengxi chegou ao local, entrando nos tanques equipados com máscaras de oxigênio para resgatar as vítimas. O serviço de emergência 120 de Mengxi também se dirigiu ao local, e a equipe especializada de Wuhai também chegou lá. Com o uso de equipamentos profissionais, as três pessoas foram resgatadas. Os médicos confirmaram que as três não tinham mais sinais vitais. III. Reflexões e recomendações (I) As empresas devem analisar cuidadosamente as lições aprendidas com os acidentes, realizar uma avaliação completa das possíveis causas desses acidentes e tomar medidas corretivas. É necessário também promover reorganizações internas na empresa, padronizar o comportamento dos funcionários em termos de segurança no trabalho, definir claramente as responsabilidades de cada funcionário nesse aspecto, aperfeiçoar os sistemas de gestão da segurança no local de trabalho e garantir que os líderes da empresa assumam suas responsabilidades relacionadas à segurança. Dessa forma, pode-se criar um ambiente empresarial em que a segurança seja realmente valorizada por toda a equipe. (II) As empresas devem estabelecer procedimentos de autorização para que os funcionários possam trabalhar em espaços confinados, além de normas de segurança no trabalho, medidas de proteção e planos de emergência. É necessário definir claramente as responsabilidades dos responsáveis pelo trabalho, dos próprios trabalhadores e dos supervisores, a fim de evitar que acidentes semelhantes ocorram novamente. (III) As empresas devem fortalecer a gestão de riscos e o treinamento em procedimentos de emergência, visando aumentar a consciência dos funcionários sobre os riscos envolvidos nas atividades realizadas, bem como suas capacidades de autossalvamento em situações de emergência. Em caso de acidentes inesperados, é essencial que os funcionários conheçam os fatores de risco e as consequências negativas associadas a eles, além de dominarem as medidas de prevenção e os métodos de autossalvamento e socorro mútuo. Isso evita que sejam tomadas decisões arriscadas ou que sejam realizados esforços de resgate de forma imprudente, o que poderia causar acidentes e aumentar o número de vítimas. (IV) As empresas devem intensificar a formação e o treinamento dos funcionários em matéria de segurança no trabalho, garantindo que eles possuam os conhecimentos necessários para trabalhar de forma segura. Além disso, é importante que eles conheçam e respeitem as regras e procedimentos relacionados à segurança no trabalho, além de dominarem as habilidades operacionais necessárias para desempenhar suas funções com segurança. (V) Os órgãos competentes devem, de acordo com a lei, reforçar a supervisão e o controle das unidades produtivas, incentivando-as a aprimorar continuamente suas práticas de segurança. Além disso, é necessário garantir que as empresas assumam suas responsabilidades, eliminando os riscos que podem causar acidentes, e assim assegurar uma produção segura.