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I. Desenvolvimento do acidente: Às 8:30 do dia 4 de agosto de 2005, o operador de plantão da empresa, Sun, percebeu na sala de controle que o sinal relacionado ao fluxo de alimentação de sulfeto na torre de oxidação A# estava anormal. Ele imediatamente informou sobre isso a Zhang, o responsável técnico pela transferência de tecnologia para esse equipamento (representante legal do Instituto de Tecnologia Aplicada Qinghua, em Benxi). Juntos, eles foram até o local para verificar o problema, e confirmaram que havia algo errado com o medidor de fluxo. Às 8:35, o pessoal voltou à sala de controle. Sob as instruções de Zhang, os operadores interromperam o fornecimento de sulfeto e notificaram a equipe de manutenção para realizar a inspeção do medidor de fluxo de sulfeto. Às 9:39, a inspeção no local foi concluída com sucesso, e o sistema foi testado corretamente. Em seguida, foi feito um relatório para Zhang. Às 9:44, Zhang ordenou que os operadores abrissem, sequencialmente, a válvula de regulação de alimentação de sulfeto e a válvula eletromagnética, para fornecer material ao tanque de oxidação A#. Ao perceber que o fluxo de oxigênio estava baixo, Zhang ordenou que o fluxo fosse aumentado. Às 9:46, ocorreu uma explosão no tubo de recuperação de gases de escape da plataforma do segundo andar. Os fragmentos causaram danos aos tanques que abrigam os equipamentos como a coluna de destilação de sulfeto, o condensador de sulfeto e a coluna de oxidação. Isso levou ao vazamento de materiais inflamáveis, provocando um incêndio. Uma grande quantidade de fumaça amarela se espalhou pelo topo do prédio. O acidente explosivo causou a morte de 2 pessoas e deixou 11 feridas. Às 9:50, a equipe de resgate de emergência chegou ao local para prestar socorro imediato. Os feridos foram levados ao hospital dos funcionários para receberem tratamento adequado. No local do acidente, todos os tipos de substâncias perigosas foram isolados rapidamente, garantindo assim uma parada segura do veículo. 30 minutos depois, as chamas no local foram extintas. Ao mesmo tempo, continuou-se a borrifar água nos equipamentos de produção para resfriá-los, e a situação foi controlada. II. Análise das causas do acidente (I) Causas diretas 1. A parte responsável pela transferência de tecnologia violou os procedimentos operacionais durante o processo de teste, dando instruções erradas: devido a um problema no medidor de fluxo de sulfeto, seguindo as instruções de Zhang, foi feita uma tentativa de aumentar o fluxo de sulfeto, o que fez com que uma grande quantidade de sulfeto não reagido entrasse nos tubos de escape. Durante o processo de teste com novo material, Zhang emitiu a instrução errada de introduzir primeiro o sulfeto e, posteriormente, aumentar a quantidade de oxigênio. Isso fez com que uma quantidade considerável de sulfeto se acumulasse no local da explosão, provocando uma intensa reação química exotérmica nos tubos de escape, o que acabou causando a explosão. 2. Defeitos no projeto do processo: O dispositivo de recuperação de dióxido de nitrogênio nos tubos de escape possui defeitos. A presença excessiva de sulfeto nos tubos de escape provoca reações químicas intensas, o que faz com que o condensador de dinitrogeno tetróxido fique obstruído pelos reagentes, causando superaquecimento e sobrepressão nos tubos de escape. 3. O projeto de controle do equipamento possui falhas: o dispositivo não dispõe de um sistema de segurança confiável para impedir que quantidades excessivas de sulfeto entrem na torre de oxidação. (II) Causas indiretas: 1. A baixa qualificação técnica e operacional dos funcionários, além da falta de consciência quanto à segurança. Eles não dominam bem as técnicas relacionadas aos equipamentos e dependem demais da parte responsável pela transferência tecnológica. Isso faz com que, quando essa parte envia instruções erradas, eles não consigam tomar decisões corretas, violando assim os procedimentos operacionais. 2. A análise do projeto não revelou defeitos de projeto na tecnologia de processo ou no controle instrumental. 3. A gestão da segurança não é adequada; os riscos de segurança presentes nos equipamentos não foram devidamente identificados e corrigidos. III. Medidas de prevenção: (I) Realizar tratamentos técnicos no equipamento que utiliza dimetilsulfóxido, além de medidas de proteção no local. É necessário elaborar planos técnicos detalhados para que todo o material presente nos tanques de armazenamento, como sulfeto de hidrogênio, dinitrogeno tetroxido e sulfoxido, bem como os produtos finais e semiacabados, seja vendido ou submetido a processos de tratamento que os tornem inofensivos. Isso visa eliminar completamente os riscos presentes no equipamento. Além disso, é preciso verificar e validar os resultados dos tratamentos realizados. (II) Implementar rigorosamente o sistema de responsabilidade pela segurança no trabalho. Estabelecer e aperfeiçoar de forma abrangente todos os regulamentos relacionados à segurança no trabalho, reforçar as responsabilidades de segurança em todos os níveis, e dar ênfase à identificação de riscos e à promoção da padronização da qualidade em termos de segurança. Combinando a implementação de uma gestão de qualidade, fortalece-se a capacidade de execução dos funcionários, garantindo que todas as medidas de segurança sejam efetivamente aplicadas. (III) Fortalecer a formação e o treinamento em segurança para todos os funcionários, aumentando a conscientização sobre segurança e aprimorando as habilidades relacionadas à segurança. (IV) Aperfeiçoar o mecanismo de fiscalização das fábricas sobre as empresas privadas, intensificando ainda mais a supervisão em termos de segurança nessas empresas. É necessário eliminar completamente os comportamentos perigosos no local de trabalho. Devem ser tomadas medidas decisivas contra aquilo que ameaça a segurança na produção e a segurança das pessoas, com ordens para que as empresas interrompam suas atividades e façam as correções necessárias. (V) Nos projetos de construção, reforma ou ampliação, é necessário seguir rigorosamente as leis, regulamentos e normas aplicáveis para realizar todos os procedimentos de aprovação necessários. Além disso, é essencial garantir que todas as responsabilidades relacionadas à segurança durante a construção, testes e operação do projeto sejam devidamente cumpridas. VI) Ordenar que todas as instalações de produção química privadas parem suas atividades, com o objetivo de realizar uma revisão completa em termos de segurança.