【Análise de casos de acidentes】Acidente de envenenamento e asfixia na empresa Hebei Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd., em 29 de março

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I. Análise da investigação do acidente (I) Resumo do acidente 1. Informações gerais sobre o acidente Por volta das 8 horas do dia 29 de março de 2013, a empresa Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. sofreu um acidente de intoxicação e asfixia enquanto tentava resolver um problema de obstrução nos tubos de condensação do dióxido de enxofre. O acidente resultou na morte de 3 pessoas e em ferimentos leves em outras 2. As perdas econômicas diretas foram de aproximadamente 2 milhões de yuans. 2. Análise das causas (1) Causa direta: O operador do forno, Sr. Sun, ao perceber que o tubo estava obstruído, não informou a empresa em tempo hábil. Sem tomar nenhuma medida de prevenção, ele abriu sozinho o acesso ao tubo que transportava gases tóxicos, a fim de desobstruí-lo. Isso causou um grande vazamento de gases como hidrogênio sulfídrico e dióxido de enxofre. Ao inalar esses gases tóxicos, ele ficou intoxicado, desmaiou e caiu dentro da piscina. Essa foi a causa direta do acidente ； Zhu, Guo, Zhang e Yao não adotaram nenhuma medida de proteção e tentaram salvar as vítimas de maneira imprudente. Como resultado, eles próprios foram envenenados e desmaiaram, o que fez com que o acidente se agravasse. (2) Causas indiretas: ① A Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. não cumpriu os procedimentos de registro necessários e realizou a produção de forma ilegal. ②Os funcionários da Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. têm baixa consciência sobre segurança, além de carecerem dos conhecimentos profissionais mais básicos e da capacidade de se protegerem. ③A cidade de Yali, no condado de Wei, não cumpriu adequadamente suas responsabilidades de fiscalização da segurança no trabalho em seu território. ④A Agência de Supervisão de Segurança do Condado de Wei não cumpre adequadamente suas responsabilidades de supervisão geral da segurança na produção das empresas que lidam com produtos químicos perigosos. (II) Informações gerais 1. Informações sobre a empresa envolvida no acidente: A Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. foi registrada na Administração de Indústria e Comércio de Wei County em 9 de outubro de 2005. Endereço: 280 quilômetros ao longo da estrada Ningwei, no condado de Wei (lado leste da estrada) ； Representante legal: Ren Mou (mudado para Zhang Mou em 2008) ； Capitálio social: 500 mil yuan ； Tipo de empresa: Sociedade de responsabilidade limitada. Em 29 de junho de 2006, a empresa recebeu a “Licença de Segurança no Trabalho”, emitida pela Administração Provincial de Supervisão da Segurança no Trabalho, com o número (Ji) WH Anxu Zhi 040159. A área de atuação é: produção e venda de carvão vegetal e carbono disulfeto. Após o vencimento da licença de segurança na produção de produtos químicos perigosos da empresa, em 28 de junho de 2009, a empresa se mudou para um local a 280 quilômetros da estrada Ningwei, no condado de Wei, para realizar reformas no novo endereço. Em 19 de novembro de 2009, a área de atuação da empresa foi alterada, passando de produção e venda de carvão vegetal e carbono disulfeto para apenas a venda de carvão vegetal. A empresa tem atualmente 21 funcionários e é capaz de produzir 5.000 toneladas por ano de dissulfeto de carbono. Em 1º de setembro de 2010, a Agência de Supervisão de Segurança da cidade de Handan aprovou o pedido da empresa para realizar um projeto de produção de dissulfeto de carbono na capacidade de 5.000 toneladas por ano, por meio do “Documento de Aprovação de Segurança para Projetos relacionados a Substâncias Químicas Perigosas” (nº Ji Han An Jian Wei Hua Project Review 59). A agência concordou com a construção do projeto de produção de dissulfeto de carbono na referida capacidade ； Em 28 de setembro de 2010, a Agência de Supervisão de Segurança da cidade de Handan aprovou, por meio do documento “Opinião sobre a Licença de Segurança para Projetos de Substâncias Químicas Perigosas” (nº Ji Han An Jian Wei Hua Project Review 74), o projeto de instalações de segurança para a produção de 5.000 toneladas por ano de dissulfeto de carbono pela empresa em questão ； Em 29 de outubro de 2010, a empresa organizou, conforme as regras, uma avaliação do plano de produção experimental por parte de especialistas. O grupo de especialistas apresentou suas observações sobre o plano de produção experimental. Porém, a empresa não cumpriu as exigências legais de registrar o plano de produção experimental junto aos órgãos responsáveis pela segurança nos níveis distrital e municipal. Além disso, o órgão responsável pela segurança em Wei County também não autorizou a empresa a realizar a produção experimental. (III) Sequência temporal do acidente: Descrição da data e hora: Na manhã de 29 de março, ocorreu um entupimento no tubo localizado entre o terceiro desulfurizador, na linha de produção do lado norte, e o resfriador de dicloreto de carbono. Às 8:00 do dia 29 de março, o operador responsável pelo forno, Sun, subiu na parede da piscina de resfriamento (a uma altura de aproximadamente 1,6 metros do chão, com profundidade de cerca de 2 metros). Ele tentou desobstruir os canos, removendo o barro que os bloqueava. No entanto, os gases tóxicos que se libertaram dos canos fizeram com que Sun ficasse intoxicado e caísse na piscina de resfriamento. Os técnicos Zhang e Zhu, ao perceberem que Sun havia caído na água, chamaram por ajuda, mas não tomaram nenhuma medida de segurança antes de tentar salvá-lo. Zhu ficou inconsciente devido à intoxicação e caiu no pequeno tanque de resfriamento secundário localizado em frente ao tanque principal de resfriamento. Zhang, percebendo a presença de gases tóxicos, correu ao longo da borda do tanque de resfriamento e acabou ficando inconsciente na estrada ao norte do tanque de resfriamento. Mais tarde, ele recuperou a consciência por conta própria. Jiaguang Gong Jiang, ao perceber que três pessoas estavam envenenadas, chamou por ajuda. Naquele momento, o gerente do escritório, Zhang, juntamente com os trabalhadores responsáveis pela descarga de carvão, Guo e Yao, ao ouvirem o chamado, também se dirigiram ao local para prestar socorro. Quando Zhang, Guo e Yao foram tentar prestar socorro, eles também não adotaram nenhuma medida de proteção, e acabaram se envenenando e desmaiando. Guo e Zhang caíram no pequeno tanque de resfriamento. Yao caiu no corredor onde eram realizadas as operações de adição de sulfato; ele conseguiu sair dali sozinho, mas desmaiou novamente na estrada ao norte do tanque. Ren e outros, que foram ao local para prestar socorro ao ouvirem a notícia, tiraram Zhang do tanque e o levaram imediatamente, juntamente com Yao, para o hospital para receberem atendimento médico. (IV) Situação das perdas causadas pelo acidente: o acidente resultou na morte de 3 pessoas e em ferimentos leves em outras 2. As perdas econômicas diretas foram de aproximadamente 2 milhões de yuans. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg Figura 1: Imagem do local (A)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg Figura 2: Imagem do local (B)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg Figura 3: Imagem do local (C)

(V) Análise das causas do acidente
1. Análise da causa direta: O operador responsável pelo forno, Sr. Sun, ao perceber que o tubo estava obstruído, não informou a empresa em tempo hábil. Sem tomar nenhuma medida de precaução, ele abriu sozinho o acesso ao tubo que transportava gases tóxicos, tentando desobstruí-lo. Isso causou um grande vazamento de gases como sulfeto de hidrogênio e dióxido de enxofre. A inalação desses gases tóxicos fez com que ele desmaiasse e caísse dentro da piscina. Essa foi a causa direta do acidente ； Zhu, Guo, Zhang e Yao não adotaram nenhuma medida de proteção e tentaram salvar as vítimas de maneira imprudente. Como resultado, eles próprios foram envenenados e desmaiaram, o que fez com que o acidente se agravasse. 2. Análise das causas indiretas: ① A Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. não cumpriu os procedimentos de registro necessários e realizou a produção de forma ilegal. ②Os funcionários da Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. têm baixa consciência sobre segurança, além de carecerem dos conhecimentos profissionais mais básicos e da capacidade de se protegerem. ③A cidade de Yali, no condado de Wei, não cumpriu adequadamente suas responsabilidades de fiscalização da segurança no trabalho em seu território. ④A Agência de Supervisão de Segurança do Condado de Wei não cumpre adequadamente suas responsabilidades de supervisão geral da segurança na produção das empresas que lidam com produtos químicos perigosos. II. Após a chegada da equipe de emergência e combate a incêndios ao local do acidente, eles resgataram Guo, Sun e Zhu da piscina. Sun, Zhu e Guo morreram sucessivamente. Zhang e Yao foram internados para tratamento. No total, este acidente causou a morte de 3 pessoas e ferimentos leves em outras 2. III. Reflexões e recomendações (I) Todas as empresas que trabalham com produtos químicos perigosos na região de Wei County devem assumir de fato a responsabilidade pela segurança no trabalho. É necessário evitar à todo custo a construção de instalações sem autorização, bem como a produção e comercialização sem licença. (II) É necessário reforçar efetivamente a formação em segurança dos profissionais envolvidos, visando melhorar constantemente sua consciência sobre segurança, bem como suas habilidades de autoproteção e autossalvamento. (III) Os comitês partidários nos níveis de condado e vilarejo de Wei County devem assumir seriamente a responsabilidade pela supervisão da segurança nas empresas, e aumentar constantemente a consciência sobre a importância e a gravidade do trabalho relacionado à segurança no trabalho. É necessário aprender profundamente com as lições deste acidente, aplicar esses ensinamentos em outras situações semelhantes, e implementar firmemente a política de “segurança no trabalho, prevenção em primeiro lugar e abordagem integrada”. Assim, será possível garantir a segurança dos trabalhadores e dos bens da população. (IV) Toda a cidade deve continuar a realizar ações especiais para combater as práticas ilegais no setor de produtos químicos perigosos, punindo severamente as atividades de produção ilegais e irregulares. Quanto às práticas de produção ilegais e contrárias à lei, é necessário agir de acordo com as leis e regulamentos em vigor: aquelas que devem ser proibidas devem sê-lo sem hesitação; aquelas que exigem o fechamento imediato devem ser fechadas imediatamente; e aquelas que merecem punição devem ser punidas da maneira mais severa possível. É necessário criar uma força conjunta, com monitoramento rigoroso, para evitar recuos.