【Análise de casos de acidentes】Acidente de intoxicação por hidrogênio sulfídrico na Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd., em 25 de abril (Análise de caso)

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I. Análise da investigação do acidente (I) Resumo do acidente 1. Informações gerais sobre o acidente Por volta das 15h30 do dia 25 de abril de 2013, a China Chemical Engineering Thirteenth Construction Co., Ltd. (doravante denominada “Thirteenth Chemical Construction”) sofreu um acidente de envenenamento no local de manutenção de um equipamento na fábrica DCC da Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd. (doravante denominada “Shenyang Paraffin”). O acidente resultou na morte de 3 pessoas, além de prejuízos econômicos diretos de 2,5 milhões de yuan. 2. Análise das causas (1) Causa direta: Três trabalhadores do departamento de projeto da empresa “Shenyang Lahuajian” realizavam atividades de instalação e remoção de placas de vedação. Como o responsável pela segurança não estava presente no local, eles realizaram essas tarefas sem usar máscaras antigás, o que constituiu a causa direta do acidente. (2) Causas indiretas: ① Três trabalhadores do projeto de processamento de cera em Shenyang, ligado ao programa “Treze Projetos de Desenvolvimento”, não realizaram uma análise adequada dos fatores perigosos no local de trabalho antes de realizar as operações de instalação e remoção das placas de bloqueio, conforme estabelecido no artigo 51 da “Lei de Segurança no Trabalho” e no artigo 5.4 das “Normas de Segurança para Operações de Instalação e Remoção de Placas de Bloqueio em Unidades de Produção de Produtos Químicos” (padrão industrial de segurança no trabalho da República Popular da China, AQ 3207-2008). Guan assinou o documento de autorização para as operações sem preencher nenhuma informação na seção destinada às observações antes da execução das tarefas. Também não foi respeitado o disposto no parágrafo 2 do artigo 6.2 do “Acordo de Segurança”, que estipula que “a Parte B deve elaborar um plano de segurança antes de iniciar as obras”. ②“A “Shisan Hua Jian” não cumpriu as disposições do artigo 6.2 do “Acordo de Segurança” assinado com a “Shenyang Luhua” em 2013, nem as do artigo 2 do “Compromisso de Segurança HSE do Empreiteiro”. Além disso, a empresa não designou profissionais responsáveis pela gestão da segurança no local. “Embora tenha sido designado um responsável pelo acompanhamento no local, este foi procurar os trabalhadores, o que resultou na ausência de supervisão no canteiro de obras. ③“A filial de Dalian da “Shisan Hua Jian” subcontratou o projeto de manutenção e operação das instalações de produção da “Shenyang Lhua” em 2013 para um particular chamado Sun, que não possuía as qualificações necessárias. Além disso, não foi assinado nenhum contrato de prestação de serviços nem acordo de segurança no trabalho. Não foram definidos os direitos e obrigações de ambas as partes em termos de segurança no trabalho. Sun contratou trabalhadores temporários para realizar os trabalhos no local, o que viola os artigos 6.2, parágrafos 9 e 13, do “Acordo de Segurança”, bem como os artigos 41 e 86 da “Lei de Segurança no Trabalho”. ④“A equipe de gestão de segurança do projeto de processamento de cera da “Shenyang Wax Chemicals” estava em desordem. Não foram cumpridas as responsabilidades relacionadas à segurança no trabalho, nem os regulamentos correspondentes. Além disso, não foram designados profissionais responsáveis pela segurança no local. Também não foram respeitadas as disposições de segurança estabelecidas no artigo 6º do “Acordo de Manutenção e Operação das Instalações de Produção” assinado com a “Shenyang Wax Chemicals”, bem como o artigo 6.2 do “Acordo de Segurança” (de 2013) ； Não foram cumpridas as disposições dos itens 5.3.1, 5.3.2 e 7.1 do “Plano de Gestão HSE para a manutenção das instalações de produção da Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd.”. Também não foram respeitados os compromissos estabelecidos nos itens 2 e 5 do “Compromisso de Segurança do Empreiteiro”. ⑤“A estrutura de gestão da segurança da filial de Dalian da “Shisan Hua Jian” não é adequada; ela não cumpre de forma efetiva as responsabilidades relacionadas à segurança no trabalho e aos sistemas correspondentes. Há uma falta de controle na gestão da segurança. O responsável pelo projeto de manutenção das instalações de produção da “Shenyang Luhua” não possui os procedimentos necessários para exercer suas funções, e suas responsabilidades não estão bem definidas. Além disso, não há um controle eficaz sobre a segurança no trabalho no âmbito desse projeto. Isso viola os artigos 17 e 19 da Lei de Segurança no Trabalho. ⑥“A “Shisan Hua Jian” não supervisionou de forma eficaz a implementação de sistemas e regras adequadas para a segurança no trabalho nas suas filiais em Dalian, nem nos projetos sob sua gestão. Além disso, ela também não ofereceu orientação, fiscalização ou avaliação quanto às condições de segurança no local de construção da “Shenyang Luhua”. Os vários acordos de segurança assinados com a “Shenyang Luhua” foram meramente formais, sem serem de fato implementados. A empresa também não identificou ou impediu a tempo as práticas ilegais de subcontratação. ⑦“A “Shenyang Luhua” não realizou uma supervisão, inspeção e gestão eficazes quanto ao cumprimento das leis, regulamentos, normas e acordos relacionados à segurança no trabalho pela “Shisanhua Jian”. Além disso, não foram aplicadas as disposições dos artigos 5.1 e 5.2 do “Acordo de Segurança” assinado com a “Shisanhua Jian” em 2013. Houve falhas na fiscalização da segurança no local de construção, além de preenchimentos inadequados nos formulários de autorização para realização de trabalhos de bloqueio e desbloqueio de válvulas. Também houve deficiências no treinamento e na gestão relacionada à segurança. (II) Informações gerais 1. Informações sobre as empresas envolvidas no acidente ① China Chemical Engineering Thirteenth Construction Co., Ltd. Endereço: Nº 2, Beihuan East Road, Xinhua District, Cangzhou City, Província de Hebei. Tipo econômico: Empresa de responsabilidade limitada. Natureza da empresa: Empresa estatal. Capital social: 322,8 milhões de yuans. Representante legal: Li Mou. Área de atuação: Construção de obras relacionadas à indústria química, petróleo e petroquímica. Qualificações: Licença para realizar obras de construção na área de química e petróleo, nível 1 ； Empreitada especializada de primeiro nível em instalação de tubulações para equipamentos químicos e petrolíferos ； Empreiteiro especializado em engenharia de tubulações, nível 1, etc. ② Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd. Endereço: Rua Shen Da, 888, Zona Econômica e Tecnológica de Shenyang, Província de Liaoning. Tipo econômico: empresa de responsabilidade limitada. Natureza da empresa: empresa estatal. Capital social: 1,82138 bilhão de yuanes. Representante legal: Wang. Área de atuação: gasolina ； Gás liquefeito de petróleo ； Naphtha ； Acrileno ； Produção de misturas de hidrogênio e metano (comprimidas), entre outros. ③ Situação da contratação de serviços de manutenção: Desde 2011, a “Shisan Hua Jian” passou a realizar projetos de manutenção das instalações de produção da “Shenyang Lahuahua” por meio de processos de licitação. Os projetos são licitados anualmente, e os contratos são assinados também anualmente. A “Shisan Hua Jian” venceu as licitações por dois anos consecutivos. Esse projeto é gerido pela filial da “Shisan Hua Jian” em Dalian. Em 2013, devido a problemas relacionados aos custos, as partes não conseguiram chegar a um acordo. Por isso, até hoje ainda não foi assinado nenhum contrato para a manutenção das instalações de produção em 2013. A partir de 1º de janeiro de 2013, a “Shenyang Luhua” continuou a contratar a “Shisan Hua Jian” para realizar os trabalhos de manutenção, por meio de licitação. A “Shisan Hua Jian” continuou sendo responsável pela execução dos trabalhos de manutenção das instalações da “Shenyang Luhua”. As duas partes estabeleceram, de fato, uma relação contratual. Em 14 de janeiro de 2013, foram assinados os “Acordos de Segurança” para a manutenção das instalações de produção daquele ano. No mesmo dia, o departamento de gestão da “Shisan Hua Jian” apresentou um plano de gestão HSE para os trabalhos de manutenção, além de assinar um compromisso de segurança por parte do contratante. O projeto foi totalmente supervisionado por Zhao, gerente da filial de Dalian da “Shisan Hua Jian”. A gestão no local ficou a cargo, sucessivamente, do responsável pelo projeto e de Jin. Além disso, a filial de Dalian da “Shisan Hua Jian” subcontratou as obras para Sun, uma pessoa física sem nenhuma qualificação adequada, que era responsável por contratar trabalhadores para realizar as obras. (III) Sequência temporal do acidente – Descrição da data e hora: 24 de abril. Devido a vazamentos no condensador E9003, localizado no topo da coluna de despropanação, e no condensador E9006, localizado no topo da coluna de deetilação, nos equipamentos da empresa “Shenyang Lahuahua”, os hidrocarbonetos entraram na água de circulação. Isso causou poluição da água de circulação e reduziu a eficiência dos equipamentos. Por isso, em 24 de abril, foi decidido interromper temporariamente a operação dos equipamentos. Após a limpeza e substituição dos componentes do sistema, a empresa “Shisanhua Jian” realizou os reparos necessários, substituindo os tubos do trocador de calor. Às 9:00 do dia 25 de abril, Yu Jiao, operadora principal do equipamento de separação de gases na fábrica DCC da “Shenyang Luhua”, e também responsável pela segurança no local, começou a elaborar a “Permissão de Segurança para a Remoção e Instalação de Placas de Bloqueio”. Estava prevista a remoção e instalação de um total de 9 placas de bloqueio. Após a assinatura do supervisor de plantão, Xiang, e do especialista em processos, Lu, o trabalhador Guan (um dos falecidos) assinou a permissão e iniciou os trabalhos. De manhã, foram removidas 5 placas de vedação no total: a placa de vedação da linha de alívio de pressão P9010B, utilizada durante o período de paralisação para conectar a linha de gás nitrogênio; a placa de vedação da linha de alívio de pressão P9010A, também utilizada para esse mesmo fim; duas placas de vedação das linhas de alta pressão de gás nitrogênio, usadas para conectar a fonte de gás nitrogênio; e ainda a placa de vedação da linha de alívio de pressão P9003B, utilizada durante o período de paralisação para conectar a linha de gás nitrogênio. Em 25 de abril, às 13:10, três trabalhadores da “Shisan Hua Jian”, sob a supervisão do responsável pela “Shenyang Luhua”, chamado Mou, removeram as válvulas de bloqueio utilizadas para o esvaziamento e substituição dos materiais, nas linhas E9007. Também foram removidas as válvulas de bloqueio da linha de gás nitrogenado T9002, utilizada para a limpeza com nitrogênio, bem como a válvula de bloqueio da linha E9003. Em 25 de abril, às 14:20, após a remoção de 8 tampas de vedação, três trabalhadores da “Shisan Hua Jian” e os supervisores da “Shenyang Lahuahua” chegaram ao local onde se encontrava a tampa de vedação do tubo de alívio de pressão do equipamento, com número WB9017, para remover essa tampa. Devido à inadequação das ferramentas de manutenção, os funcionários foram até a sala de equipamentos para trocar as ferramentas, levando consigo também a “Licença de Segurança para Operações de Remoção e Instalação de Placas de Bloqueio”. Em 25 de abril, às 15:10, alguém foi até a sala de controle de transporte para procurar pelo funcionário que não havia retornado ao seu posto de trabalho. Essa pessoa informou o responsável pela área técnica, Qu. Em 25 de abril, às 15:20, Qu não encontrou ninguém nem os trabalhadores no local. Ele também procurou na sala de controle e na sala das bombas, mas não encontrou nenhum dos trabalhadores. Quando Qu chegou à sala das bombas, que ficava abaixo do local do acidente, percebeu um cheiro estranho. Ele imediatamente procurou a origem do cheiro e, ao chegar ao local onde as placas de vedação estavam sendo trocadas, descobriu que três trabalhadores da empresa “Shisan Hua Jian”, chamados Guan, Zhao e Liu, haviam desmaiado no local. Ele imediatamente informou a direção da empresa “Shenyang Lahuahua” e organizou os esforços de resgate. Ao mesmo tempo, notificou o responsável pelo projeto da empresa “Shisan Hua Jian”, Jin, para que viesse rapidamente ao local. Quando o supervisor Yu voltou ao local, os três homens já estavam desmaiados devido à intoxicação. (IV) Situação das perdas causadas pelo acidente: o acidente resultou na morte de 3 pessoas, e houve uma perda econômica direta de 2,5 milhões de yuans. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
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Figura 1: Local do acidente
(V) Análise das causas do acidente
1. Análise das causas diretas
Três trabalhadores da equipe responsável pelo projeto de produção de cera em Shenyang, da empresa “Thirteen Chemical Construction”, realizaram tarefas relacionadas à remoção e instalação de placas de bloqueio sem usar máscaras de proteção contra gases tóxicos. Isso aconteceu porque o responsável pela segurança no local não estava presente. Essa foi a causa direta do acidente. 2. Análise das causas indiretas: ① Três trabalhadores do departamento responsável pelo projeto de produção de cera em Shenyang, parte do programa “Treze Projetos de Indústria”, não realizaram uma avaliação cuidadosa dos fatores perigosos no local de trabalho antes de realizar as operações de instalação e remoção das placas de bloqueio, conforme estabelecido no artigo 51 da “Lei de Segurança no Trabalho” e no artigo 5.4 das “Normas de Segurança para Operações de Instalação e Remoção de Placas de Bloqueio em Unidades de Produção de Produtos Químicos” (padrão industrial de segurança no trabalho da República Popular da China, AQ 3207-2008). Guan assinou o documento de autorização para as operações sem preencher nenhuma informação na seção destinada às observações antes da execução das tarefas. Também não foi respeitado o disposto no parágrafo 2 do artigo 6.2 do “Acordo de Segurança”, que estipula que “a Parte B deve elaborar um plano de segurança antes de iniciar as obras”. ②“A “Shisan Hua Jian” não cumpriu as disposições do artigo 6.2 do “Acordo de Segurança” assinado com a “Shenyang Luhua” em 2013, nem as do artigo 2 do “Compromisso de Segurança HSE do Empreiteiro”. Além disso, a empresa não designou profissionais responsáveis pela gestão da segurança no local. “Embora tenha sido designado um responsável pelo acompanhamento no local, este foi procurar os trabalhadores, o que resultou na ausência de supervisão no canteiro de obras. ③“A filial de Dalian da “Shisan Hua Jian” subcontratou o projeto de manutenção e operação das instalações de produção da “Shenyang Lahuahua” em 2013 para o particular Sun Jihua, que não possuía as qualificações necessárias. Além disso, não foi assinado nenhum contrato de prestação de serviços nem acordo de segurança no trabalho. Não foram definidos os direitos e obrigações de ambas as partes em termos de segurança no trabalho. Sun Jihua contratou trabalhadores temporários para realizar os trabalhos no local, o que viola os artigos 6.2, parágrafos 9 e 13, do “Acordo de Segurança”, bem como os artigos 41 e 86 da “Lei de Segurança no Trabalho”. ④“A equipe de gestão de segurança do projeto de processamento de cera da “Shenyang Wax Chemicals” estava em desordem. Não foram cumpridas as responsabilidades relacionadas à segurança no trabalho, nem os regulamentos correspondentes. Além disso, não foram designados profissionais responsáveis pela segurança no local. Também não foram respeitadas as disposições de segurança estabelecidas no artigo 6º do “Acordo de Manutenção e Operação das Instalações de Produção” assinado com a “Shenyang Wax Chemicals”, bem como o artigo 6.2 do “Acordo de Segurança” (de 2013) ； Não foram cumpridas as disposições dos itens 5.3.1, 5.3.2 e 7.1 do “Plano de Gestão HSE para a manutenção das instalações de produção da Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd.”. Também não foram respeitados os compromissos estabelecidos nos itens 2 e 5 do “Compromisso de Segurança do Empreiteiro”. ⑤“A estrutura de gestão da segurança da filial de Dalian da “Shisan Hua Jian” não é adequada; ela não cumpre de forma efetiva as responsabilidades relacionadas à segurança no trabalho e aos sistemas correspondentes. Há uma falta de controle na gestão da segurança. O responsável pelo projeto de manutenção das instalações de produção da “Shenyang Luhua” não possui os procedimentos necessários para exercer suas funções, e suas responsabilidades não estão bem definidas. Além disso, não há um controle eficaz sobre a segurança no trabalho no âmbito desse projeto. Isso viola os artigos 17 e 19 da Lei de Segurança no Trabalho. ⑥“A “Shisan Hua Jian” não supervisionou de forma eficaz a implementação de sistemas e regras adequadas para a segurança no trabalho nas suas filiais em Dalian, nem nos projetos sob sua gestão. Além disso, ela também não ofereceu orientação, fiscalização ou avaliação quanto às condições de segurança no local de construção da “Shenyang Luhua”. Os vários acordos de segurança assinados com a “Shenyang Luhua” foram meramente formais, sem serem de fato implementados. A empresa também não identificou ou impediu a tempo as práticas ilegais de subcontratação. ⑦“A “Shenyang Luhua” não realizou uma supervisão, inspeção e gestão eficazes quanto ao cumprimento das leis, regulamentos, normas e acordos relacionados à segurança no trabalho pela “Shisanhua Jian”. Além disso, não foram aplicadas as disposições dos artigos 5.1 e 5.2 do “Acordo de Segurança” assinado com a “Shisanhua Jian” em 2013. Houve falhas na fiscalização da segurança no local de construção, além de preenchimentos inadequados nos formulários de autorização para realização de trabalhos de bloqueio e desbloqueio de válvulas. Também houve deficiências no treinamento e na gestão relacionada à segurança. II. Após três trabalhadores da empresa “Shisanhua Jian” desmaiarem devido ao acidente, eles foram socorridos imediatamente por Zhao, vice-diretor da fábrica DCC da empresa “Shenyang Lihua”, por um especialista em processos industriais e por Jin, responsável pelo projeto da empresa “Shisanhua Jian”. Em seguida, a empresa “Shenyang Lihua” providenciou veículos para levar os três trabalhadores envenenados até um hospital próximo. Eles chegaram ao Hospital de Doenças Profissionais de Shenyang por volta das 16 horas. Após 50 minutos de tentativas de reanimação, às 16h50, os três trabalhadores morreram. Uma hora após o acidente, foi criada imediatamente uma equipe de investigação, a pedido da cidade de Shenyang. Sob a coordenação dessa equipe, a empresa “Shisan Hua Jian”, com a colaboração da empresa “Shenyang Luhua”, prestou apoio contínuo às famílias das vítimas, ajudando-as a se acalmar. As famílias mantiveram a calma e não houve nenhum comportamento extremo por parte delas. Respeitando plenamente a opinião das famílias, até o dia 2 de maio foram celebrados acordos de compensação com os familiares dos três falecidos. Cinco dias antes disso, os corpos dos falecidos foram cremados, e todas as famílias se retiraram, encerrando assim os procedimentos de resolução dos assuntos relacionados ao incidente. III. Reflexões e sugestões (I) A iniciativa “Treze Modernizações” deve aprender seriamente com as lições dos acidentes, aplicar essas lições em outras situações e esforçar-se para resolver os problemas relacionados à gestão da segurança. É necessário focar nos seguintes pontos: 1. Corrigir imediatamente as práticas ilegais de subcontratação pelo departamento responsável pelos projetos em Shenyang. Os departamentos responsáveis pela segurança devem verificar rigorosamente a qualificação das empresas subcontratadas, firmar acordos de segurança específicos, definir claramente os direitos e obrigações de cada parte e garantir que esses acordos sejam cumpridos rigorosamente. 2. Implementar rigorosamente a “Lei de Segurança no Trabalho” e outras leis e regulamentos aplicáveis, aplicando os princípios de responsabilidade em todos os níveis, aprimorando ainda mais os sistemas de gestão de segurança e as procedimentos operacionais correspondentes. Em particular, é necessário reforçar a supervisão das atividades nas unidades de projeto de base, a fim de evitar completamente qualquer tipo de trabalho irregular. 3. Para projetos semelhantes, a empresa deve exigir que os departamentos responsáveis, além de participarem dos treinamentos de segurança oferecidos pelo cliente, realizem também treinamentos próprios de segurança, de acordo com as normas estabelecidas. Isso garante que os profissionais envolvidos tenham pleno conhecimento das leis e regulamentações aplicáveis, e que cumpram conscientemente suas responsabilidades relacionadas à segurança no trabalho. 4. Fortalecer as estruturas de gestão da segurança em todos os níveis, aumentar a capacidade de gestão da segurança nas filiais, e elevar a consciência sobre a importância da segurança. Seja em projetos grandes ou pequenos, é necessário garantir que as inspeções e verificações de segurança sejam realizadas de forma eficaz e oportuna. Além disso, é preciso verificar rigorosamente as qualificações dos trabalhadores e garantir que eles sigam estritamente as regras e procedimentos estabelecidos, para evitar que acidentes semelhantes aconteçam novamente. 5. É necessário reforçar a supervisão da segurança no local de construção. Deve haver profissionais responsáveis pela segurança no local, e é preciso realizar inspeções abrangentes para identificar e corrigir todos os riscos de segurança presentes no local de construção. Todos os problemas identificados devem ser resolvidos adequadamente. (II) A “Shenyang Luhua” deve aprender com as lições desses acidentes, implementando de forma mais eficaz as leis e regulamentos relacionados à segurança no trabalho. Em particular, é necessário fortalecer a gestão dos projetos contratados, padronizar os procedimentos e garantir que ambas as partes cumpram rigorosamente os direitos e obrigações relacionados à segurança estabelecidos nos contratos. Além disso, é preciso supervisionar para que o contratado cumpra integralmente todos os contratos e acordos assinados, além de realizar inspeções e gestões adequadas no local de trabalho ； Fortalecer a capacitação de todos os funcionários em relação às leis, regulamentos e normas relacionadas à segurança no trabalho, especialmente daqueles que preenchem diversos tipos de formulários e autorizações. É necessário também melhorar a gestão dos detalhes, aprender com os erros e garantir a aplicação integral das leis, regulamentos e normas relacionadas à segurança no trabalho. Dessa forma, pode-se assegurar que as atividades de produção, manutenção e reparos da empresa, bem como os trabalhos terceirizados, sejam realizados de maneira segura.