Acidente de incêndio em uma refinaria de petróleo: 2 mortos | Caso de estudo

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Em 29 de dezembro de 1999, às 15h25, ocorreu um incêndio em uma refinaria de petróleo, quando foi feita a remoção da linha de purga de vapor na saída do trocador de calor para o óleo. O incidente resultou na morte de 2 pessoas e em ferimentos leves em outras 2. Ocorrencia do acidente: Em 23 de dezembro, na unidade de cataliseamento de uma refinaria, foi constatado que a linha de purga a vapor (DN25), localizada na saída do óleo slurry dos trocadores de calor a vapor (E211A, B), no painel de troca de calor a frio, havia congelado e se rompido. Na tarde de 28 de dezembro, o vice-diretor da oficina de catálise, Xia XX, e o vice-diretor da oficina de manutenção, Lu XX, acordaram em designar o responsável pela segurança, Xu XX, para entrar em contato com o departamento de segurança da fábrica, a fim de preparar a remoção das linhas de purga a vapor nas saídas E211A e B. Às 8h30 do dia 29 de dezembro, o inspetor de segurança da fábrica, Ding XX, foi até a oficina de catalisadores, juntamente com o responsável pela segurança da oficina, Xu XX. Eles inspecionaram o local e emitiram uma autorização para uso de fogo de nível 1. Por volta das 9 horas, pessoas da oficina de manutenção foram ao local para realizar os trabalhos. No entanto, como os veículos de manutenção não tinham equipamentos de solda a gás, não foi possível realizar os cortes. Por isso, decidiu-se que os trabalhos seriam realizados à tarde. Às 15h do dia 29 de dezembro, a oficina de manutenção designou Chen XX, Shi XX, Zhang XX e Niu XX para trabalhar na oficina de catalisadores. O vice-diretor da oficina de catalisadores, Xia XX, o responsável pela segurança, Xu XX, e o chefe da equipe de manutenção, Chen XX, inspecionaram novamente o local de trabalho. Após isso, ambos concordaram em iniciar as operações de corte sem notificar Ding XX, o responsável pela segurança da fábrica. Durante a obra, como não foram adotadas as medidas de fixação necessárias, ao se cortar um dos cabos de purga do E211B, preparando-se para cortar o cabo de purga do E211A, ocorreu uma ruptura em 2/3 da área de solda entre o cabo de purga e a linha de saída do óleo (DN200). O óleo, a cerca de 350°C, jorrou pelo local da ruptura e pegou fogo, causando a morte imediata de Shi XX. Zhang XX também morreu apesar dos esforços de resgate. Sun XX e Niu XX sofreram ferimentos leves. Análise das causas do acidente: Após inspeção no local, constatou-se que se tratou de um acidente causado por riscos de segurança que não foram detectados a tempo, além de operações com fogo realizadas de forma irregular. As principais razões são as seguintes: 1) No projeto, não foram considerados suportes ou fixações para a linha de purga a vapor, com altura de 3,46 metros e comprimento de 4,74 metros (DN25). A conexão entre essa linha e a linha de saída do lodo oleoso exerce grande pressão sobre ela. Além disso, havia defeitos nas soldas originais da linha; verificou-se que dois terços das soldas não estavam corretamente feitas no local da ruptura. E as refinarias não têm consciência desse evidente risco de segurança; ao longo dos anos, não identificaram problemas como a falta de suportes para os tubos e a tendência dos tubos de congelarem no inverno. 2) A gestão dos tickets de permissão para trabalhos com fogo não é rigorosa: após a substituição dos trabalhadores envolvidos, não são emitidos novos tickets. Além disso, os trabalhos são realizados sem a presença do responsável pela segurança durante essas atividades. Ao mesmo tempo, os trabalhadores envolvidos nas obras têm pouca consciência sobre a segurança. Eles não compreendem bem os riscos de acidentes em locais propensos a incêndios e explosões, como o uso de fogo ou de líquidos quentes. Isso viola o princípio de que “em instalações em operação normal, é necessário controlar rigorosamente o uso do fogo; todos os componentes que possam ser removidos devem ser retirados e trabalhados em um local seguro”. 3) As medidas de segurança não foram implementadas; faltaram planos de trabalho adequados e medidas para trabalhar com fogo. Não foram considerados suportes temporários durante a construção, e a sequência de cortes nos tubos foi inadequada. Isso fez com que, após o corte de uma das extremidades dos tubos, um trecho de aproximadamente 13 metros do tubo ficasse suspenso, sem suporte adequado. Como resultado, ocorreram rachaduras nas conexões entre os tubos e as flanges, o que causou vazamento de óleo quente e acidentes fatais. Lições do acidente: 1) É necessário aplicar rigorosamente todas as regras e procedimentos de segurança no trabalho, esforçando-se ao máximo para eliminar todo tipo de comportamento irregular. 2) Identificar com cuidado os potenciais riscos presentes em equipamentos, tubulações, etc., analisar os impactos que as baixas temperaturas no inverno podem causar e eliminar prontamente todos os riscos existentes. 3) Durante a manutenção dos equipamentos, deve-se realizar uma identificação adequada dos riscos, aplicar rigorosamente o sistema de controle de trabalhos com fogo, além de designar um responsável pelo acompanhamento dos trabalhos, estabelecer planos de operação necessários e adotar as medidas de segurança correspondentes.