Thread Content
I. Ход происшествия: 4 августа 2005 года в 8:30 дежурный оператор компании по имени Сунь обнаружил в контрольной комнате аномалии в показаниях датчика расхода сульфида, поступающего в окислительную башню A#. Он немедленно сообщил об этом руководителю технической службы, ответственному за данный оборудование – Чжану (руководителю Института прикладных технологий города Бэнси). Вместе они отправились на место, чтобы выяснить причину проблемы; было установлено, что с самим измерительным прибором все в порядке. В 8:35 операторы вернулись в контрольную комнату. По указанию господина Чжана они прекратили подачу сульфида, а также сообщили службе технического обслуживания о необходимости проверки расходомера сульфида. В 9:39 ремонтные работы на месте были завершены, и все проверки прошли успешно; сразу же был доложен об этом Чжану. В 9:44 Чжан приказал операторам поочередно открыть регулирующий клапан подачи сульфида и электромагнитный клапан для подачи материала в окислительную башню A#. Обнаружив низкий расход кислорода, Чжан приказал увеличить его расход. В 9:46 произошел взрыв в трубопроводе для сбора отходящих газов на втором этаже. Осколки пробили корпуса оборудования, такого как колонна для дистилляции сульфида, конденсатор для дистилляции сульфида, а также озонизационная колонна. В результате произошла утечка горючих веществ и возник пожар; из верхней части здания вырвался большой объем желтого дыма. В результате взрыва погибли 2 человека, ещё 11 получили ранения. В 9:50 на место происшествия прибыла группа экстренного реагирования для оказания помощи пострадавшим. Пострадавших доставили в рабочую больницу, где им оказывается всесторонняя медицинская помощь. На месте происшествия было немедленно прекращено подача различных опасных веществ, и автомобиль был остановлен в безопасном месте. Через 30 минут пламя на месте происшествия было потушено, в то же время для охлаждения производственного оборудования продолжалась подача воды, и ситуация была взята под контроль. II. Анализ причин аварии (I) Непосредственные причины 1. Сторона, осуществляющая передачу технологии, нарушила правила эксплуатации в процессе руководства запуском оборудования, выдав неверные указания: из-за неисправности измерителя потока сульфида по приказу господина Чжана была предпринята попытка увеличить поток сульфида, в результате чего большое количество нереагировавшего сульфида попало в выхлопную систему. Во время повторных испытаний с заново подачей материалов Чжан выдал ошибочную команду — сначала ввести серу, а затем увеличить количество кислорода. Это привело к накоплению значительного количества серы в месте взрыва; в выпускных трубах произошла интенсивная химическая реакция с выделением тепла, что и стало причиной взрыва. 2. Недостатки в проекте технологической схемы: в конструкции устройства для восстановления диоксида азота в выхлопных трубах имеются недостатки; из-за чрезмерного количества сульфидов происходят интенсивные химические реакции, в результате чего конденсатор диоксида азота забивается продуктами реакции, что приводит к перегреву и повышенному давлению в выхлопных трубах. 3. В проектировании системы управления имеются недостатки: в этом устройстве отсутствуют надежные защитные механизмы, предотвращающие чрезмерный приток сульфида в реактор окисления. 2. Косвенные причины: 1. Низкий уровень квалификации технических специалистов и операторов, слабое сознание необходимости соблюдения правил безопасности, недостаточное знание технологии работы оборудования. Чрезмерная зависимость от поставщика технологий приводит к тому, что при получении от него неверных указаний люди не могут принять правильные решения, что нарушает правила эксплуатации. 2. При проверке проекта не были обнаружены никаких конструктивных дефектов в технологической части и в системах автоматики и управления. 3. Недостаточно эффективный уровень управления безопасностью: не была проведена адекватная диагностика и устранение существующих в устройстве факторов риска. III. Меры предосторожности (1) Провести технологическую обработку установок, использующих диметилсульфоксид, а также принять меры по их защите на месте. Необходимо разработать подробные технические решения. Все вещества, такие как сульфиды, диоксид азота, сульфоксиды, а также готовая и полуготовая продукция, хранящиеся на складах, должны быть либо проданы, либо подвергнуты безвредной обработке. Таким образом необходимо полностью устранить потенциальные опасности, существующие в установках. Кроме того, необходимо тщательно проверить результаты проведенных мероприятий. 2. Строго соблюдать систему ответственности за безопасность производства. Полностью сформировать и усовершенствовать все правила и регламенты, касающиеся безопасности производства, усилить ответственность на всех уровнях за обеспечение безопасности, сосредоточить внимание на выявлении потенциальных опасностей и продвижении стандартизации качества и безопасности. В сочетании с внедрением квази**-управления необходимо повысить эффективность деятельности сотрудников, чтобы все меры безопасности действительно выполнялись на практике. (III) Усилить обучение всего персонала в области безопасности, повысить уровень осведомленности о безопасности и улучшить навыки, связанные с безопасностью. (IV) Совершенствовать механизмы контроля со стороны заводов за частными предприятиями, усилить надзор за соблюдением правил безопасности на этих предприятиях. Необходимо искоренить явления нарушений правил на рабочих местах. В случаях, когда существует угроза для безопасности производства и жизни людей, необходимо принимать решительные меры, включая приостановку деятельности предприятия для устранения нарушений. 5) При строительстве, реконструкции или расширении проектов необходимо строго соблюдать соответствующие законы, правила и нормативы при оформлении всех необходимых разрешений. Также необходимо обеспечить выполнение всех требований, связанных с безопасностью на этапах строительства, испытаний и ввода объекта в эксплуатацию. 6) Приказать всем частным предприятиям по производству химикатов прекратить деятельность и провести полную проверку с точки зрения безопасности.