Thread Content
22 апреля 2016 года в 9:40 произошел пожар на складе опасных химикатов в городе Цзинцзян, провинция Цзянсу. Пожар длился 16 часов; около 2 часов ночи 23-го числа огонь был потушен. Пугает то, что в случае потери контроля над огнем это может привести к серии взрывов других резервуаров с опасными химикатами на складе, что будет иметь катастрофические последствия. Уроки этого инцидента весьма показательны; их следует тщательно проанализировать, извлечь из них выводы и предотвратить подобные ситуации в будущем. Пожалуйста, ознакомьтесь с анализом Ян Хэнлунга из **офиса города Тайчжоу**, в котором он выделяет «четыре асимметрии», проявившиеся в результате этого инцидента. 【Краткое описание происшествия】 Для ликвидации последствий были задействованы почти 200 пожарных машин, более 1400 пожарных и сотрудников полиции из нескольких соседних провинций (городов). Было эвакуировано население в радиусе 5 километров вокруг места происшествия; суда в радиусе 5 километров выше и ниже по течению реки также были эвакуированы. В северной части места происшествия было закрыто для судоходства судоходное русло реки Янцзы у острова Фуцзянша. В ходе операции погиб один пожарный. Происшествие привело к значительным экономическим потерям и серьезным социальным последствиям. 【Причины происшествия】 Согласно предварительному анализу, прямой причиной пожара 22 апреля на складе Jiangsu Deqiao стало то, что компания-аварийщик при выполнении работ по сварке труб в помещении для насосов серьезно нарушила требования к безопасности проведения работ с огнем: не устранила горючие материалы из канав на месте работ, не провела анализ концентрации горючих газов. Огонь от сварочного процесса вызвал возгорание нефтепродуктов, находившихся в канавах, что привело к быстрому распространению пламени. В результате обрушился верхний коридор помещения для насосов. Нефтепродукты из резервуара номер 2401, расположенного с южной стороны помещения для насосов, а также из резервуара номер 2402, в котором оставалось некоторое количество бензина, вытекли через поврежденные трубы, что способствовало усугублению пожара. (——**Главное управление по надзору за безопасностью, Министерство транспорта и железнодорожные ведомства провели совещание для обсуждения причин и уроков, извлеченных в связи с пожаром 22 апреля в Цзинцзяне, провинция Цзянсу**) 【Выявленные проблемы】 Этот инцидент выявил такие серьезные проблемы, как несоблюдение предприятием, ответственным за производство, своих обязанностей по обеспечению безопасности, недостаточный контроль за потенциально опасными источниками, отсутствие эффективного управления процессами, связанными с особыми видами работ, а также проблемы с управлением подрядчиками и ненадлежащее реагирование в чрезвычайных ситуациях: во-первых, на резервуарах для хранения нефтепродуктов отсутствовала система аварийного отключения, а устройства для обнаружения утечек горючих и токсичных газов были незаконно выключены; кроме того, после срабатывания сигналов тревоги не принимались своевременные меры. Во-вторых, наблюдается недостаточный контроль за работами с огнем: без устранения большого количества легковоспламеняющихся жидкостей, хранящихся в канавах на месте работ, без проведения анализа на наличие горючих газов и без назначения специального человека для надзора, производятся работы с огнем. В-третьих, предприятие, попавшее в аварию, поручало работы по проверке и ремонту организациям, не соответствующим требованиям безопасности производства; кроме того, не осуществлялось единое координационное управление с подрядчиками, а обучение вопросам безопасности носило формальный характер. В-четвертых, на начальном этапе происшествия были неправильные действия по ликвидации чрезвычайной ситуации: после возникновения пожара на месте происшествия не удалось вовремя прервать подачу материалов, что привело к усугублению ситуации. В настоящее время соответствующие органы провинции Цзянсу в соответствии с законом приостановили действие лицензии предприятия, занимающегося опасными химическими веществами, и потребовали от него прекратить производственную деятельность для проведения реорганизации. (— Сообщение Комитета по безопасности производства при Госсовете) Пожар выявил множество слабых мест в системе безопасности — размышления, вытекающие из явления «четырех асимметрий». 1. Проблема реализации ответственности с точки зрения асимметрии от «незначительных провоцирующих факторов» до «огромных катастроф». От «маленькой искры» до «крупной аварии» — это, по сути, аналог эффекта бабочки: незначительные события под воздействием системы могут превратиться в крупные происшествия. В этом ключевым моментом является отсутствие ответственности за безопасность. Подавляющее большинство происшествий, связанных с безопасностью труда, являются происшествиями, вызванными халатностью. В случае пожара 22 апреля руководители предприятия и специалисты по безопасности явно не выполнили свои обязанности; сварщики не помогли в критической ситуации и бежали с места происшествия. Главным и самым важным фактором, определяющим безопасность производства, является понятие «ответственности». Но в безопасности производства ключевую роль играет ответственность, и именно в ней заключается сложность. Ответственность за безопасное производство имеет свою специфику: во-первых, ответственность носит жесткий характер, что легко приводит к явлениям страха и нежелания выполнять обязанности. Ответственность за безопасное производство «тяжела, как гора», она характеризуется высокой строгостью и большим риском. В случае нарушения обязанностей применяются меры взыскания: от дисциплинарных и административных санкций со стороны партии и государства до уголовной ответственности. Более того, даже те, кто уже много лет работает в других должностях или на пенсии, не могут избежать ответственности, если будет выявлена причина нарушения. Под тяжестью давления некоторые сотрудники боятся брать на себя ответственность, ищут обходные пути, не проявляют инициативы, что приводит к упущению времени и превращению мелких проблем в серьезные. Они паникуют при возникновении проблем и теряют самообладание в кризисных ситуациях. В частности, после крупных происшествий и привлечения людей к ответственности распространяется пессимистичное и антивоенное настроение. Во-вторых, существует множество уровней ответственности, что легко приводит к явлению затухания передачи нагрузки. Обязанности по обеспечению безопасности производства распространяются на все уровни и все аспекты деятельности. В процессе передачи этих обязанностей их эффективность снижается. На самом деле непосредственную ответственность несут рабочие на передовой линии, у которых, возможно, недостаточно как осознания своих обязанностей, так и соответствующих навыков. Возникает проблема ненадлежащего выполнения обязанностей на последнем этапе. Множество аварий, вызванных простыми ошибками, происходят именно с этой группой людей. Этому необходимо уделять должное внимание. Во-вторых, здесь много этапов ответственности, что может привести к эффекту домино. От органов партии и власти всех уровней, через соответствующие функциональные ведомства до всех предприятий и организаций — все являются субъектами ответственности. От руководителей центрального и местных уровней до кадров и работников ведомств и предприятий — все несут ответственность. От административного согласования и приемки до полного контроля на всех этапах — всё является объектом ответственности; в любой момент и везде существует ответственность за безопасность. Таким образом, цепочка ответственности за безопасное производство является длинной, состоит из множества звеньев и сопряжена с сложными задачами. Любая небрежность или ошибка на любом этапе или со стороны любого сотрудника может спровоцировать цепную реакцию: одна оплошность приведет к полному провалу всех усилий и потере достигнутых результатов. Это позволяет лучше понять концепцию «безопасность производства — это хрупкий продукт», от чего становится очевидной неконтролируемость. В общем, по-настоящему возложить ответственность за безопасность производства на конкретных людей, обеспечив её выполнение во всех аспектах — задача весьма сложная и нелегкая. Во-первых, необходимо усилить руководящую ответственность партийных и государственных организаций всех уровней, а также надзорную ответственность ведомств. Руководящие кадры всех уровней должны нести тяжелую ответственность, обеспечивать эффективную организацию работы и грамотный надзор. Во-вторых, необходимо усилить основную ответственность предприятий, а также ответственность их руководителей в качестве «главных ответственных лиц». Особое внимание следует уделить обеспечению достаточных инвестиций в безопасность на производстве, эффективной подготовке сотрудников, надлежащему управлению и организации чрезвычайных ситуаций. Необходимо преодолеть «последний километр» в реализации обязанностей по обеспечению безопасности производства, устранить препятствия и «слепые зоны», чтобы укрепить основы работы на местах. В-третьих, необходимо уделять большое внимание усилению научно-технической поддержки, активно развивать концепции «Интернет + надзор за безопасностью» и «умный надзор за безопасностью». С помощью широкого применения автоматизированных, интеллектуальных и информационных технологий можно совершенствовать системы и методы надзора, а также повышать их эффективность. Это позволит преодолеть множество проблем, связанных с недостаточной ответственностью, недостаточными ресурсами для надзора и недостаточным количеством методов и средств. Во-вторых, с точки зрения асимметрии между «сварщиками» и работниками, занимающимися обработкой опасных химических веществ, можно выделить закономерности, связанные с происшествиями на производстве. По предварительным данным, на месте пожара 22 апреля было два основных участника деятельности: одним из них был подразделение, ответственное за хранение опасных химических веществ. Знания, хранящиеся в этой технической системе, касаются видов опасных химических веществ, их производства, хранения и транспортировки, а также мер по обеспечению их безопасности и проведению спасательных операций. Руководители и сотрудники организации, выполняющей эту работу, должны обладать необходимыми знаниями и информацией; недопустимо наличие ситуаций, когда люди не осведомлены о рисках, связанных с опасными химическими веществами. Другим субъектом является субъект сварочных работ. Знания и информация, имеющиеся в этой технической системе, касаются сварки. Технологическая взаимосвязь между этими двумя субъектами крайне незначительна, а вероятность совместной работы — чрезвычайно низка. Аварии часто происходят во время совместной работы в одном пространстве. Сварщики, как правило, не осознают, насколько велика опасность мелких искр в зонах с высоким уровнем риска. Рабочие, работающие с опасными химикатами, обычно не понимают, что в процессе сварки искры могут разлетаться повсюду и быть трудно контролируемыми. В совместной операции, когда одна сторона знает свои силы, но не знает сил противника, вероятность неудачи вполне предсказуема. Неисчислимы те происшествия, которые вызваны структурными противоречиями, связанными с различием в знаниях, информации и типах технической работы. В результате серии взрывов нефти и газа в порту Хуантянь в Циндао рабочие, используя ударные дрели для сверления бетонного пола, вызвали искры, которые зажгли горючие газы в подземных трубопроводах, что привело к катастрофической аварии. 9 мая снова произошла подобная трагедия: на причале в Нанкине взорвался и загорелся судно, перевозившее химикаты. В результате погибли 2 человека. Причиной стало то, что после разгрузки топлива на берегу на судне все еще оставались остатки топлива и газа. Члены экипажа, выполняя работы по ремонту оборудования с использованием сварки, зажгли эти остатки, в результате чего произошел взрыв. Отсюда следует: сотрудники различных технических систем из-за асимметрии информации в области знаний не могут полноценно общаться, вследствие чего им трудно эффективно предотвращать и контролировать причины возникновения аварий. Это требует от нас учитывать не только степень собственной безопасности, но и внимательно относиться к степени внешней безопасности. Это два одинаково важных аспекта безопасного производства. В отношении врожденной безопасности у всех имеется относительно полное понимание и готовность, однако в части неврожденной безопасности, особенно в контексте аварий, вызванных дисбалансом в информации и знаниях, наш уровень осведомленности и меры предосторожности, по-видимому, недостаточны. Подобные происшествия являются неожиданными и часто повторяющимися; они имеют универсальный характер. Поэтому к ним необходимо относиться с особым вниманием. Необходимо тщательно изучать их, выявлять закономерности, разрабатывать правила предотвращения подобных ситуаций, повышать активность и проактивность в работе, чтобы избежать их повторения. Асимметрия от «ограниченных инвестиций» до «огромных потерь» в вопросе инвестиций в безопасность. В момент возникновения пожара 22 апреля сотрудники службы безопасности предприятия немедленно взяли два небольших огнетушителя, чтобы потушить огонь. Однако это было бесполезно по сравнению с мощным пламенем; это ясно показывает недостаточность инвестиций предприятия в систему пожаротушения. Прибывшие позже пожарные машины из Цзинцзяня и Тайчжоу либо имели устаревшее оборудование, либо не хватало пены. Лишь после того, как прибыли высокоэффективные пожарные машины из соседних городов, таких как Сучжоу и Уси, а также из Шанхая и провинции Чжэцзян, удалось открыть безопасный проход для закрытия нефтяных клапанов. Из-за недостатка соответствующего пожарного оборудования в городе Цайчжоу пришлось мобилизовать ресурсы в более широком масштабе, что привело к упущению ценных временных рамок для спасения. Неугасающий пожар, в свою очередь, породил ещё большие риски, больше паники и ещё худшие последствия. Если рассматривать только экономические потери: помимо прямых убытков предприятия в размере нескольких десятков миллионов юаней из-за пожара, на операции по спасению было потрачено более трех десятков миллионов юаней. Кроме того, на ликвидацию последствий происшествия и перевозку хранящихся там товаров также требуется значительное количество ресурсов. Масштабы убытков можно только представить. Это требует от нас правильного подхода к вопросу инвестиций в безопасность. Во-первых, инвестиции в безопасность производства необходимо увеличить и повысить их уровень. Особенно в отношении крупных предприятий из высокорисковых отраслей необходимо обеспечить соответствующее оборудование для спасательных операций. В экономике безопасности соотношение «затраты/преимущества» превентивных мер по обеспечению безопасности значительно выше, чем у мер, направленных на устранение последствий аварий; это соотношение составляет 5:1. “Концепции и практики «сначала производство, потом безопасность» и «приоритет производству над безопасностью» необходимо полностью исправить. После пожара в городе Цзинцзян, где произошел инцидент, был издан приказ о том, что предприятия, занимающиеся обработкой опасных химикатов, должны иметь пожарные машины и персонал соответствующего уровня. Это было сделано для того, чтобы предотвратить подобные инциденты в будущем. Во-вторых, необходимо комплексно решить вопрос распределения ресурсов, выделяемых на обеспечение безопасности. Отделы по надзору за безопасностью и другие подобные органы должны проводить всесторонний, систематический и многогранный анализ направлений инвестиций в области безопасности предприятий, объема этих инвестиций и их целесообразности, чтобы более эффективно направлять инвестиции в эту сферу. Необходимо не только обеспечивать руководство и контроль за инвестициями предприятий, но и тщательно определять, какие средства на создание спасательных учреждений должны выделяться предприятиями, а какие — другими сторонами. Необходимо оптимизировать распределение ресурсов и повысить эффективность их использования, избегая бездумных и хаотичных инвестиций. IV. Проблема привлечения проектов с точки зрения асимметрии: от «незначительного финансового вклада» до «огромных затрат ресурсов». На складской территории компании Jiangsu Deqiao имеется 12 резервуаров для топлива, дизельного топлива и бензина, а также 30 резервуаров для химикатов. Общая длина причала составляет 460 метров; площадь сопутствующих складских помещений — более 470 му. Этот проект занимает значительную часть ценных береговых территорий реки Янцзы, а его площадь также довольно велика. Однако за более чем 6 лет существования проекта его вклад в местные финансы составил всего чуть более 13 миллионов юаней. Нельзя отрицать, что присутствие этого проекта оказало определенный положительный эффект на экономическое и социальное развитие региона. Однако «незначительный финансовый вклад» этого проекта в сравнении с «огромными затратами ресурсов», которые он требует, демонстрирует явную асимметрию. Во-первых, такой незначительный вклад едва может отразить ценность огромных площадей земли и природных ресурсов, которые он потребляет ； Вновь следует отметить, что такие проекты с высоким уровнем риска оказывают огромное реальное и потенциальное давление на местные сообщества в таких областях, как безопасность производства, экология окружающей среды и социальная стабильность; при этом их вклад минимален ； В заключение, в ходе всей операции по ликвидации последствий аварии объем вложенных финансовых и материальных ресурсов, а также возложенное на все стороны давление и ответственность были просто непосильными. Нам следует серьезно задуматься над следующим: во-первых, почему проекты такого масштаба и с высоким уровнем риска вносят так мало налоговых поступлений? В будущем, при привлечении проектов и контроле на этапе их создания, что важнее: объем и масштабы или качество и эффективность? То есть, необходимо ли учитывать в комплексе как краткосрочные достижения, так и долгосрочные совокупные экономические и социальные издержки? Во-вторых, при рассмотрении вопросов развития и эффективности предприятия следует ли уделять больше внимания таким аспектам, как безопасность предприятия, охрана окружающей среды и другие негативные внешние последствия его деятельности, а также проблемам сверхзатрат и выполнения социальной ответственности? В-третьих, рассматривая вопрос о привлечении новых предприятий, необходимо также подумать о том, как избавиться от тех, которые создают серьезную нагрузку на безопасность и окружающую среду, занимают большое количество ресурсов и вносят малый вклад в налоговые поступления. Те предприятия, которые нуждаются в закрытии или реорганизации, те, у которых следует аннулировать лицензии, а также те, которых следует исключить из рынка, должны стать объектом решительных мер. Это необходимо для обеспечения безопасного, экологически устойчивого и научно обоснованного развития.