แชร์เหตุการณ์อุบัติเหตุของคนอื่น (เหตุไฟไหม้) 3

Thread Content

　　บริษัท จีลิน เป่าหยวนเฟิง อินดัสทรี แอนด์ คอมพานี จำกัด ในเมืองชางชุน มณฑลจีลิน “รายงานการสอบสวนเหตุเพลิงไหม้และการระเบิดครั้งร้ายแรงเมื่อวันที่ 6 มิถุนายน” เมื่อเวลาประมาณ 6:10 น. ของวันที่ 3 มิถุนายน ปี 2013 ได้เกิดเหตุเพลิงไหม้และการระเบิดครั้งร้ายแรงขึ้นที่โรงงานหลักของบริษัท จีลิน เป่าหยวนเฟิง อินดัสทรี แอนด์ คอมพานี จำกัด ซึ่งตั้งอยู่ในเมืองเต๋อฮุย มณฑลจีลิน ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 121 คน และบาดเจ็บอีก 76 คน นอกจากนี้ โรงงานหลักที่มีพื้นที่ 17,234 ตารางเมตร รวมถึงอุปกรณ์การผลิตภายในโรงงานก็ได้รับความเสียหาย ส่งผลให้เกิดความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงถึง 182 ล้านหยวน 　　หลังเกิดอุบัติเหตุ รัฐบาลและคณะรัฐมนตรีได้ให้ความสำคัญอย่างยิ่ง โดยนายกรัฐมนตรีและผู้นำระดับสูงของรัฐบาลได้ออกคำสั่งให้ดำเนินการช่วยเหลืออย่างเต็มที่ พยายามรักษาผู้บาดเจ็บให้ได้มากที่สุด และดูแลเรื่องต่างๆ สำหรับผู้เสียชีวิตและครอบครัวของพวกเขาด้วย ； ต้องหาสาเหตุของอุบัติเหตุให้ได้ ดำเนินการลงโทษผู้ที่มีความรับผิดชอบตามกฎหมาย และต้องสรุปบทเรียนอย่างลึกซึ้ง เพื่อหามาตรการที่มีประสิทธิภาพมาป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงขึ้นอีก เมื่อบ่ายวันที่ 3 มิถุนายน ตามคำสั่งของ **** และคณะรัฐมนตรี นายกั๋ว เซิงคุน รองประธานคณะรัฐมนตรี ได้นำเจ้าหน้าที่จากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องของคณะรัฐมนตรีไปยังที่เกิดเหตุ เพื่อส่งต่อแนวทางการปฏิบัติตามคำสั่งและคำแนะนำสำคัญจากผู้นำระดับสูงของรัฐบาลกลาง รวมถึงให้คำแนะนำในการค้นหาผู้ประสบภัย การดูแลผู้บาดเจ็บ และการสอบสวนสาเหตุของอุบัติเหตุดังกล่าวด้วย เมื่อวันที่ 4 มิถุนายน นายกรัฐมนตรีได้ให้คำสั่งอย่างชัดเจนผ่านระบบวิดีโอ เกี่ยวกับการดำเนินการช่วยเหลือผู้ประสบภัย การสืบสวนสาเหตุของอุบัติเหตุ และการจัดการหลังเกิดเหตุ ในช่วงเวลานั้น ผู้นำอย่างจาง เกาหลี, ม่า เค่อ, เหมิง เจียนจู, หยาง จิง, หวัง หยง และคนอื่นๆ ก็ได้พยายามหาข้อมูลเกี่ยวกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้นผ่านวิธีการต่างๆ เพื่อให้คำแนะนำในการช่วยเหลือผู้ประสบภัย การรักษาผู้บาดเจ็บ การจัดการเรื่องต่างๆ หลังเกิดเหตุ รวมถึงการสืบสวนสาเหตุของอุบัติเหตุด้วย 　　ตามคำสั่งและแนวทางสำคัญของผู้นำระดับสูง รวมถึงตาม “ข้อบังคับเกี่ยวกับการรายงาน การสอบสวน และการจัดการเหตุการณ์อันตรายในการผลิต” (พระราชกฤษฎีกาของรัฐบาลกลาง เลขที่ 493) และกฎหมาย/ข้อบังคับอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ด้วยความเห็นชอบของรัฐบาลกลาง ในวันที่ 5 มิถุนายน จึงได้มีการจัดตั้งคณะกรรมการสอบสวนเหตุการณ์เพลิงไหม้และระเบิดครั้งร้ายแรงที่เกิดขึ้นที่บริษัท บาวยวนเฟิง ปักกิ่ง จำกัด ในเมืองฉางชุน มณฑลจี๋หลิน เมื่อวันที่ 3 มิถุนายน โดยมีนายหยาง ตงเหลียง ผู้ว่าการสำนักงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัย เป็นประธานคณะกรรมการ และมีเจ้าหน้าที่จากสำนักงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัย กระทรวงตรวจการแผ่นดิน กระทรวงความมั่นคงสาธารณะ สำนักงานควบคุมคุณภาพ สหภาพแรงงานแห่งชาติ และเจ้าหน้าที่ระดับสูงจากมณฑลจี๋หลินเข้าร่วมด้วย เพื่อทำการสอบสวนเหตุการณ์ดังกล่าว คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุได้เชิญเจ้าหน้าที่จากสำนักงานอัยการสูงสุดมาร่วมด้วย และยังได้จ้างผู้เชี่ยวชาญในด้านต่างๆ เช่น ด้านดับเพลิง ระบบทำความเย็น อุบัติเหตุจากการระเบิด อุปกรณ์พิเศษ อุตสาหกรรมเคมี วัสดุ การก่อสร้าง และระบบไฟฟ้า เข้ามาเป็นคณะผู้เชี่ยวชาญ เพื่อร่วมสอบสวนอุบัติเหตุตลอดกระบวนการ 　　คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุได้ดำเนินการตามหลักการ “ไม่ปล่อยให้เรื่องนี้จบลงโดยไม่มีการสอบสวน” และหลักการ “ความเป็นวิทยาศาสตร์ ความรอบคอบ การปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับ การมองหาความจริง และการให้ความสำคัญกับผลลัพธ์ที่แท้จริง” โดยมีการตรวจสอบที่เกิดเหตุ การรวบรวมหลักฐาน การทดสอบและประเมินผล การทดลองจำลองสถานการณ์ และการปรึกษาหารือกับผู้เชี่ยวชาญ เพื่อหาสาเหตุของอุบัติเหตุ ทั้งสาเหตุโดยตรงและสาเหตุที่เกิดขึ้นตามมา รวมถึงจำนวนผู้บาดเจ็บและความเสียหายทางทรัพย์สิน นอกจากนี้ยังมีการระบุลักษณะของอุบัติเหตุและผู้ที่ต้องรับผิดชอบ พร้อมทั้งเสนอแนะแนวทางในการดำเนินการกับบุคคลและหน่วยงานที่มีส่วนเกี่ยวข้องด้วย ในขณะเดียวกัน ก็มีการเสนอแนะมาตรการป้องกันอุบัติเหตุ โดยคำนึงถึงสาเหตุของอุบัติเหตุและปัญหาที่เกิดขึ้นด้วย ขอรายงานสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องดังต่อไปนี้:
1. ข้อมูลพื้นฐาน
(1) ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกิดอุบัติเหตุ 　　1. ข้อมูลทั่วไปของบริษัท 　　บริษัท ไป๋หยวนเฟิง เป็นบริษัทที่มีเจ้าของเพียงคนเดียว ตั้งอยู่ในเมืองมี่ซาจื่อ จังหวัดเต๋อฮุย ก่อตั้งขึ้นเมื่อวันที่ 9 พฤษภาคม ปี 2008 โดยมีนายเจีย ยู่ซานเป็นผู้แทนตามกฎหมายของบริษัท บริษัทมีสินทรัพย์รวม 62.27 ล้านหยวน โดยมีกิจการหลักคือการฆ่าไก่เพื่อการบริโภค การแบ่งชิ้นไก่ การแช่แข็งไก่ การแปรรูปไก่ และการจำหน่ายไก่ ปัจจุบันมีพนักงานจำนวน 430 คน สามารถผลิตไก่เพื่อการบริโภคได้ปีละ 36,000 ตัน โดยมีรายได้จากการขายในแต่ละปีประมาณ 300 ล้านหยวน บริษัทดังกล่าวได้รับใบอนุญาตในการฆ่าสัตว์และแปรรูปเนื้อสัตว์ ซึ่งออกโดยสำนักงานคณะกรรมการจัดการผลิตภัณฑ์เนื้อสัตว์ของเมืองเต๋อหุย เมื่อวันที่ 1 ตุลาคม ปี 2009 เมื่อวันที่ 18 กันยายน ปี 2012 ได้รับ “ใบรับรองคุณสมบัติด้านการป้องกันโรคสัตว์” จากสำนักงานกำกับดูแลอุตสาหกรรมปศุสัตว์ของเมืองเต๋อฮุย 　　2. สภาพของอาคารหลักในโรงงาน 　　(1) การแบ่งพื้นที่ใช้สอยภายในอาคารหลัก ภายในอาคารหลักมีทางเดินหลักสามเส้นที่ทอดตัวจากทิศใต้ไปยังทิศเหนือ ซึ่งช่วยแบ่งอาคารหลักออกเป็นสี่โซน โดยเรียงตามลำดับจากทิศเหนือไปยังทิศใต้ ได้แก่ โรงเก็บสินค้าที่อุณหภูมิต่ำ, โรงงานแช่แข็ง, โรงงานหลัก (ด้านตะวันออกเป็นโรงงานหมายเลข 1 ด้านตะวันตกเป็นโรงงานหมายเลข 2 ส่วนตรงกลางเป็นบ่อน้ำสำหรับลดอุณหภูมิสินค้า) และพื้นที่สนับสนุนต่างๆ เช่น ห้องเปลี่ยนเสื้อผ้า ห้องน้ำ ห้องทำงาน ห้องควบคุมไฟฟ้า โรงงานซ่อมบำรุงเครื่องจักร และห้องทดลอง เป็นต้น 　　(2) สภาพโครงสร้างของอาคารหลัก โครงสร้างของอาคารหลักเป็นโครงเหล็กแบบชั้นเดียว ส่วนโครงสร้างหลังคานั้นใช้คานเหล็ก I-beam พร้อมปูแผ่นหลังคาที่มีคุณสมบัติกันความร้อน ส่วนพื้นผิวภายในนั้นถูกเคลือบด้วยฟองยูรีเทนเพื่อใช้เป็นวัสดุกันความร้อน (จากการตรวจสอบตัวอย่างในสถานที่จริง พบว่าวัสดุนี้มีคุณสมบัติในการต้านการลุกไหม้ โดยมีค่าออกซิเจนอินดักซ์อยู่ที่ 22.9%-23.4%) ใต้หลังคามีเพดานกั้นอยู่ โดยวัสดุที่ใช้คือแผ่นไฟเบอร์ซีเมนต์ที่มีผิวเป็นโลหะ (ได้มีการตรวจสอบคุณสมบัติการเผาไหม้ของวัสดุจากตัวอย่างที่เก็บมาจากหน้างาน พบว่าค่าดัชนีออกซิเจนอยู่ที่ 33%) ความสูงจากเพดานกั้นไปจนถึงหลังคาอยู่ที่ประมาณ 2 ถึง 3 เมตร 　　ส่วนผนังด้านนอกของอาคารหลัก ในระยะต่ำกว่า 1 เมตรเป็นผนังอิฐ ส่วนด้านบนทางด้านใต้เป็นแผ่นโพลีสไตรีนที่มีพื้นผิวเป็นโลหะ ส่วนพื้นที่อื่นๆ เป็นแผ่นไม้อัดที่มีพื้นผิวเป็นโลหะเช่นกัน ส่วนของห้องเก็บความเย็นและโรงแช่แข็งนั้น มีการใช้ผนังที่มีโครงสร้างแข็งมาเป็นตัวแบ่งพื้นที่ ส่วนผนังและพื้นผิวด้านในของหลังคาในห้องเก็บความเย็นนั้น มีการฉีดพ่นโฟมยูรีเทนเพื่อใช้เป็นวัสดุกันความร้อน (จากการตรวจสอบตัวอย่างในสถานที่จริง พบว่าวัสดุดังกล่าวมีคุณสมบัติในการต้านไฟได้ดี โดยมีค่าออกซิเจนอินดักซ์อยู่ที่ 23.8%) ส่วนพื้นที่อื่นๆ นั้น ใช้แผ่นไม้อัดที่มีผิวเป็นโลหะ ส่วนพื้นที่ที่มีความสูงน้อยกว่า 2 เมตร จะใช้ผนังอิฐ ส่วนพื้นที่ที่มีความสูงมากกว่า 2 เมตร จะใช้แผ่นไม้อัดที่มีผิวเป็นโลหะเช่นกัน ส่วนของเสาเหล็กที่มีความสูงน้อยกว่า 4 เมตร จะมีการปกป้องด้วยการฉาบปูนทับด้วยตาข่ายเหล็ก 　　ในการออกแบบหลังคาของโรงงานหลักนั้น มีการใช้ฉนวนกันความร้อนที่ทำจากยิปซั่ม (วัสดุที่ไม่ติดไฟ ระดับ A) แต่ในความเป็นจริงแล้วกลับมีการใช้โฟมโพลียูรีเทนแทน (ซึ่งมีคุณสมบัติการติดไฟอยู่ในระดับ B3) ซึ่งไม่เป็นไปตามข้อกำหนดใน “มาตรฐานการออกแบบอาคารเพื่อป้องกันอัคคีภัย” (GB50016-2006) ที่กำหนดให้ต้องมีคุณสมบัติการติดไฟอยู่ในระดับ B2 ขึ้นไป ； หลังคาและผนังของคลังเก็บสินค้าแช่เย็นใช้โฟมยูรีเทนเป็นวัสดุกันความร้อน (มีคุณสมบัติการลุกไหม้ในระดับ B3) ซึ่งไม่เป็นไปตามข้อกำหนดใน “มาตรฐานการออกแบบคลังเก็บสินค้าแช่เย็น” (GB50072-2001) ที่กำหนดให้ต้องมีคุณสมบัติการลุกไหม้ในระดับ B1 ขึ้นไป 　　(3) สถานการณ์ของเขตป้องกันอัคคีภัยในอาคารหลัก ทางออกฉุกเฉิน และอุปกรณ์ดับเพลิง ความเสี่ยงด้านอัคคีภัยของอาคารหลักอยู่ในประเภท ดี-อี ส่วนระดับความทนไฟของอาคารอยู่ที่ระดับ 2 โดยอาคารหลักถูกแบ่งออกเป็นเขตป้องกันอัคคีภัยหนึ่งเขต ซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดใน “มาตรฐานการออกแบบอาคารเพื่อป้องกันอัคคีภัย” 　　ที่ด้านตะวันออกและตะวันตกของทางเดินหลักในอาคารหลัก มีทางออกฉุกเฉินอยู่หนึ่งทางในแต่ละด้าน ส่วนด้านเหนือของโรงเก็บสินค้ามีทางออกฉุกเฉิน 5 ทางที่นำไปสู่ภายนอกได้โดยตรง ส่วนด้านใต้ของอาคารในพื้นที่ประกอบการมีทางออกฉุกเฉิน 4 ทางที่นำไปสู่ภายนอกได้โดยตรงเช่นกัน ส่วนด้านตะวันตกของอาคารห้องผลิตหมายเลข 2 มีทางออกฉุกเฉินหนึ่งทางที่นำไปสู่ภายนอกได้โดยตรง การจัดวางทางออกฉุกเฉินเป็นไปตามข้อกำหนดที่ระบุไว้ใน “มาตรฐานการออกแบบอาคารเพื่อป้องกันอัคคีภัย” ขณะเกิดอุบัติเหตุ ทางออกฉุกเฉินที่อยู่ด้านตะวันตกของทางเดินหลักทางตอนใต้ และทางออกฉุกเฉินที่อยู่ด้านตะวันตกของโรงงานหมายเลขสองซึ่งเชื่อมต่อกับภายนอกโรงงานนั้นถูกล็อกไว้ ส่วนทางออกฉุกเฉินอื่นๆ ยังคงใช้งานได้ตามปกติ 　　อาคารหลักมีระบบท่อส่งน้ำดับเพลิงทั้งภายในและภายนอก รวมถึงก๊อกน้ำดับเพลิงด้วย นอกจากนี้ ภายในอาคารหลักยังมีไฟส่องสว่างสำหรับใช้ในสถานการณ์ฉุกเฉิน ป้ายบอกทางออกฉุกเฉิน และถังดับเพลิงอีกด้วย องค์กรมีห้องปั๊มดับเพลิงและถังน้ำดับเพลิงขนาด 1,500 ลูกบาศก์เมตร รวมถึงมีแหล่งจ่ายไฟสำรองสำหรับการดับเพลิงด้วย ซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดใน “มาตรฐานการออกแบบอาคารเพื่อป้องกันอัคคีภัย” 　　(4) ขั้นตอนการผลิต. ขั้นตอนการผลิตมีดังนี้ ได้แก่ การแขวนไก่ (ช่องสำหรับแขวนไก่) การฆ่าไก่ การถอนขน การทำความสะอาดภายในร่างกายไก่ (โรงงานห้องที่ 1 หรือเรียกอีกอย่างว่าพื้นที่ทำความสะอาด) การทำให้ไก่เย็นลงก่อน (บ่อน้ำสำหรับทำให้ไก่เย็นลง) การแบ่งชิ้นส่วนไก่ (โรงงานห้องที่ 2 หรือเรียกอีกอย่างว่าพื้นที่ทำความสะอาด) การแช่แข็งไก่อย่างรวดเร็ว (โรงงานสำหรับแช่แข็ง) การบรรจุไก่ (ห้องสำหรับบรรจุไก่ในกล่อง) และการเก็บรักษาไก่ (คลังเก็บสินค้าที่มีอุณหภูมิต่ำ) 　　(5) สถานการณ์การจ่ายไฟฟ้าภายในโรงงาน สายไฟในห้องเก็บสินค้าแช่แข็งและโรงงานแช่แข็งอัตโนมัติ จะถูกนำเข้ามาจากด้านบนทางเดินหลักทางด้านตะวันออกของอาคารหลัก โดยมีการวางสายไฟไว้บนอากาศ และสายไฟเหล่านี้จะถูกนำไปยังตู้ควบคุมไฟฟ้าของห้องเก็บสินค้าแช่แข็งและโรงงานแช่แข็งอัตโนมัติแยกกัน 　　สายไฟในห้องผลิตชิ้นส่วนหนึ่งจะถูกนำเข้ามาจากด้านบนทางเดินหลักทางด้านตะวันออกของอาคารหลัก โดยสายไฟจะถูกวางไว้ในช่องสำหรับสายไฟ และจะวิ่งผ่านเพดานเพื่อเข้าสู่ห้องควบคุมไฟฟ้าในห้องผลิตชิ้นส่วนหนึ่ง 　　สายไฟในห้องทำงานหมายเลขสองนั้น จะถูกนำเข้ามาจากด้านตะวันออกของทางเดินหลักทางด้านใต้ของอาคารหลัก โดยจะถูกวางไว้บนคานเหล็กบนหลังคา (โดยไม่มีการป้องกันด้วยท่อ) สายไฟเหล่านี้จะวิ่งในแนวตะวันออก-ตะวันตก และผ่านเพดานเข้าไปยังห้องควบคุมไฟฟ้าในห้องทำงานหมายเลขสอง 　　การติดตั้งสายไฟฟ้าในอาคารหลักไม่เป็นไปตามมาตรฐาน โดยมีการวางสายเคเบิลไว้อย่างเปิดเผย ส่วนในโรงงานหมายเลข 2 ก็มีปัญหาเรื่องการไม่มีการใช้ตู้รองรับสายไฟ หรือท่อสำหรับวางสายไฟ 　　3. สถานะของระบบทำความเย็นด้วยแอมโมเนีย 　　(1) ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับระบบทำความเย็น บริษัทที่เกิดอุบัติเหตุใช้ระบบทำความเย็นด้วยแอมโมเนีย โดยระบบนี้ประกอบด้วยอุปกรณ์ทำความเย็นที่อยู่ในห้องทำความเย็นทางตะวันออกเฉียงเหนือของอาคารหลัก อุปกรณ์ทำความเย็นที่ติดตั้งอยู่ภายในอาคารหลัก รวมถึงท่อสำหรับส่งแอมโมเนียและท่อสำหรับรีไซเคิลแอมโมเนียด้วย 　　อุปกรณ์ทำความเย็นประกอบด้วยหน่วยอัดอากาศแบบสกรูจำนวน 10 เครื่อง ถังเก็บแอมโมเนียแรงดันสูงขนาด 15.4 ลูกบาศก์เมตรจำนวน 3 ถัง และถังหมุนแรงดันต่ำขนาด 7 ลูกบาศก์เมตรจำนวน 10 ถัง (เรียงตามลำดับจากเหนือไปใต้คือหมายเลข 1-10) เป็นต้น 　　อุปกรณ์สำหรับการทำความเย็น ได้แก่ โรงเก็บสินค้าที่มีอุณหภูมิต่ำ โรงแช่แข็ง ท่อระบายไอน้ำในบ่อทำความเย็นล่วงหน้า เครื่องแช่แข็งแบบสปริง พัดลมสำหรับโรงเก็บสินค้า และพัดลมทำความเย็นสำหรับโรงเก็บสินค้าสด เป็นต้น ทั้งเครื่องแช่แข็งแบบสปิรัลและเครื่องระบายอากาศเย็น ล้วนมีชิ้นส่วนที่ทำจากอลูมิเนียมจำนวนมาก 　　ถังหมุนแบบนอนราบสำหรับการทำความเย็นด้วยแรงดันต่ำจำนวน 10 เครื่อง จะทำหน้าที่ส่งน้ำยาแอมโมเนียไปยังห้องเก็บสินค้าที่มีอุณหภูมิต่ำ ห้องแช่แข็ง บ่อน้ำเพื่อการทำความเย็นล่วงหน้า เครื่องแช่แข็งแบบสกรู ห้องเก็บเครื่องปั่นลม และห้องเก็บสินค้าสด ผ่านทางท่อส่งน้ำยาแอมโมเนียและท่อสำหรับการรีไซเคิลน้ำยาแอมโมเนีย ซึ่งช่วยให้เกิดระบบทำความเย็นที่แยกออกจากกันถึง 6 ระบบ 　　(2) สภาพความเสียหายของระบบทำความเย็น ในระบบทำความเย็นทั้ง 6 ระบบ พบว่าท่อในระบบทำความเย็นของเครื่องแช่แข็งแบบสปิรัล ห้องเก็บเครื่องปรับอากาศ และห้องเก็บผลิตภัณฑ์สดนั้นไม่มีรอยแตกใดๆ แต่ส่วนประกอบที่ทำจากอลูมิเนียมในอุปกรณ์มีรอยแตกหลายจุด และมีบางส่วนที่ถูกไฟไหม้ด้วย ； มีจุดที่ท่อในระบบทำความเย็นของคลังเก็บสินค้าแช่เย็นและคลังเก็บสินค้าแช่แข็งเสียหายจำนวน 23 จุด ； ท่อในระบบทำความเย็นของบ่อทำความเย็นล่วงหน้าไม่มีรอยแตกที่สามารถให้อากาศเข้าได้ 　　ในห้องเครื่องทำความเย็น ชั้นฉนวนกันความร้อนที่หุ้มถังหมุนเวียนแบบนอนราบหมายเลข 1 มีรอยแตก ส่วนปั๊มหมุนเวียนแอมโมเนียเหลวด้านล่างก็มีรอยแตกเช่นกัน ทำให้แอมโมเนียเหลวรั่วออกมาจากถัง ภายในห้องเครื่องไม่พบร่องรอยของการเกิดไฟไหม้จากแอมโมเนียหรือการระเบิดทางเคมี ส่วนอุปกรณ์อื่นๆ ก็ยังอยู่ในสภาพดี 　　บริษัทที่เกิดอุบัติเหตุได้ซื้อแอมโมเนียเหลวไปทั้งหมด 45 ตัน หลังเกิดอุบัติเหตุ มีการสูบน้ำแอมโมเนียออกจากระบบทำความเย็นด้วยแอมโมเนียทั้งหมด 30 ตัน ดังนั้นจึงประมาณการได้ว่าปริมาณน้ำแอมโมเนียที่รั่วไหลออกมาในอุบัติเหตุครั้งนี้น่าจะอยู่ที่ประมาณ 15 ตัน 　　(3) สถานะการออกแบบและการก่อสร้างระบบทำความเย็น อุปกรณ์และท่อสำหรับระบบทำความเย็นนั้น บริษัทที่เกิดอุบัติเหตุเป็นผู้ซื้อมาเอง โดยไม่มีการออกแบบระบบมาก่อน บริษัท Dalian Xueshan Refrigeration Equipment Manufacturing Co., Ltd. จึงให้สิทธิ์แก่หลู่ เหวินเฉิงในการดำเนินการติดตั้งอุปกรณ์เหล่านั้น หลังจากการติดตั้งเสร็จสิ้น กวอ เฉียงหยง ผู้ออกแบบเดิมของบริษัท ดาเลียน ซุนเชว่ ฟรีซิ่ง อุปกรณ์ จำกัด และจาง ซิงเซียง อดีตพนักงานของสถาบันออกแบบอุตสาหกรรมเคมีแห่งเมืองดาเลียน ได้เข้ามาช่วยเติมเต็มแบบแปลนและเอกสารการออกแบบเพิ่มเติม ส่วนหยาง เซียนเหว่ย หัวหน้าสำนักงานของสถาบันออกแบบอุตสาหกรรมเคมีแห่งเมืองดาเลียน ได้ประทับตราของสถาบันโดยไม่ได้รับอนุญาตจากหน่วยงาน 　　4. สถานการณ์ด้านแรงงาน 　　บริษัท ไป๋หยวนเฟิง ได้ทำสัญญาจ้างแรงงานกับคนงานจำนวน 120 คน และนำสัญญาเหล่านั้นไปจดทะเบียนกับหน่วยงานด้านแรงงานในท้องถิ่น ส่วนคนงานคนอื่นๆ นั้นไม่มีการทำสัญญาจ้างแรงงานกัน เงินประกันสังคมสำหรับแรงงาน (การจัดการร่วมกันของสังคม) ที่นำส่งไม่เพียงพอ ทำให้แรงงานบางส่วนปฏิเสธที่จะจ่ายเงินส่วนที่ตนเองต้องรับผิดชอบ 　　5. การจัดการอุปกรณ์พิเศษและคุณสมบัติของผู้ปฏิบัติงาน 　　บริษัท ไป๋หยวนเฟิง ได้รับใบอนุญาตการใช้อุปกรณ์พิเศษมาอย่างผิดกฎหมาย ไม่ได้จัดทำเอกสารรายละเอียดด้านความปลอดภัยของอุปกรณ์พิเศษตามที่กำหนด ไม่ได้ทำการตรวจสอบและบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของอุปกรณ์พิเศษเป็นประจำทุกเดือน และไม่ได้ยื่นคำขอให้หน่วยงานที่รับผิดชอบในการตรวจสอบอุปกรณ์พิเศษมาตรวจสอบอุปกรณ์ดังกล่าวก่อนที่ระยะเวลาการตรวจสอบจะสิ้นสุดลง นอกจากนี้ บริษัทยังไม่ได้จัดให้มีการฝึกอบรมเกี่ยวกับความปลอดภัยของอุปกรณ์พิเศษอีกด้วย บริษัทมีพนักงานที่ปฏิบัติงานในสภาพแวดล้อมพิเศษจำนวน 8 คน (โดยแบ่งเป็นช่างทำความเย็น 4 คน ช่างไฟฟ้า 2 คน และช่างเตาไอน้ำ 2 คน) จากบันทึกการสนทนาของเจ้าเจียงชาง รวมถึงเอกสารการสมัครสอบเพื่อขอรับใบรับรองคุณสมบัติที่ได้รับมาจากหน่วยงานกำกับดูแลด้านคุณภาพและเทคโนโลยีของเมืองฉางชุน พบว่าแบบฟอร์มการสมัครของเจ้าเจียงชางไม่มีลายเซ็นของเขาเอง ข้อมูลที่ระบุไว้ในแบบฟอร์มไม่เป็นความจริง และกระดาษคำตอบก็ไม่ใช่ผลงานการทำข้อสอบของเขาเอง ส่วนใบรับรองคุณสมบัติที่เขามีอยู่นั้นก็เป็นของปลอม 　　(2) สถานการณ์เกี่ยวกับการอนุมัติโครงการ การก่อสร้าง และการตรวจรับงานเมื่อเสร็จสมบูรณ์ 　　ขั้นตอนพื้นฐานในการจัดตั้งโครงการของบริษัท ไป๋หยวนเฟิง ตั้งแต่การอนุมัติโครงการ การก่อสร้าง ไปจนถึงการตรวจรับงานนั้น มีดังนี้: ในเดือนพฤศจิกายน ปี 2007 สำนักงานพัฒนาและปฏิรูปเมืองเต๋อฮุยได้อนุมัติให้มีการจัดตั้งโครงการของบริษัท ไป๋หยวนเฟิง เดือนธันวาคม สำนักงานอนุรักษ์สิ่งแวดล้อมของเมืองเต๋อฮุยได้ออกความเห็นเกี่ยวกับการประเม ในเดือนมีนาคม ปี 2008 ประชาชนในเมืองมิชาซิได้อนุมัติข้อเสนอการจัดตั้งโรงงานของบริษัทเป่าหยวนเฟิง หลังจากนั้น บริษัท ไป๋หยวนเฟิง ก็ได้ครอบครองที่ดินจำนวน 5 แปลง ผ่านกระบวนการประมูล ในเดือนมีนาคม ปี 2008 บริษัท เดอะฮุย คอนสตรัคชัน แอนด์ ดีไซน์ จำกัด (มีใบอนุญาตระดับ ซี) ได้ส่งรายงานการสำรวจดินและหินสำหรับโรงงานของบริษัท บาวยวนเฟิง มาให้ ในเดือนเมษายน ศูนย์ตรวจสอบแบบก่อสร้างของเมืองชางชุนได้ออก “หนังสือความเห็นในการตรวจสอบเอกสารการออกแบบ” สำหรับโรงงานของบริษัทเป่าหยวนเฟิง ในเดือนพฤษภาคม บริษัท หาวยวนเฟิง ได้ทำสัญญาก่อสร้างกับบริษัท ชางชุน เจียงกง กรุ๊ป จำกัด โดยมีรายละเอียดของงานก่อสร้างคือการก่อสร้างโครงสร้างอาคารและโครงสร้างเหล็ก เป็นต้น โดยมีกำหนดเริ่มงานในวันที่ 3 พฤษภาคม 2008 และกำหนดเสร็จสิ้นงานในวันที่ 30 ตุลาคม 2008 มูลค่าของสัญญาอยู่ที่ 8.37 ล้านหยวน นอกจากนี้ บริษัทยังได้ทำสัญญาจ้างบริษัท ตีเหลียง รุยเฉิง คอนสตรัคชั่น ซูเปอร์วิชั่น จำกัด เพื่อดูแลการก่อสร้างอีกด้วย โดยมีกำหนดเริ่มสัญญานี้ตั้งแต่วันที่ 16 พฤษภาคม 2008 และมีกำหนดสิ้นสุดสัญญาในวันที่ 16 กรกฎาคม 2009 ในเดือนพฤษภาคม สำนักงานกำกับดูแลคุณภาพงานก่อสร้างของเมืองเต๋อฮุยได้ออก “หนังสือกำกับดูแลคุณภาพงานก่อสร้าง” โดยในส่วนที่เกี่ยวกับ “โครงสร้างองค์กรของโครงการสร้างอาคารที่ทำการและอาคารที่พักของบริษัท จีหลิน เป่าหยวนเฟิง จำกัด” นั้น ผู้จัดการโครงการคือ จา เตียจิน และผู้ลงนามคือ บริษัท ชางชุน เจียงกง จำกัด ในเดือนพฤศจิกายน ปี 2009 หน่วยงานที่รับผิดชอบด้านการก่อสร้าง การกำกับดูแล การสำรวจ การออกแบบ และการก่อสร้าง ได้จัดทำ “รายงานการตรวจรับงานก่อสร้าง” สำหรับโครงการของบริษัท บาวยวนเฟิงขึ้นมา ในเดือนธันวาคม หน่วยดับเพลิงและกองบังคับการตำรวจของเมืองเต๋อฮุยได้ออก “หนังสือรับรองผลการตรวจสอบด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยสำหรับโครงการก่อสร้าง” โดยมีความเห็นว่า “โดยรวมแล้ว โครงการนี้ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัย”” ； สำนักงานอนามัยสิ่งแวดล้อมเมืองเต๋อฮุยได้ออกรายงานการตรวจสอบด้านสิ่งแวดล้อมแล้ว ； สำนักงานการก่อสร้างและที่อยู่อาศัยของเมืองเต๋อฮุยได้ออก “ใบรับรองการเสร็จสิ้นการก่อสร้าง” ให้กับบริษัทเป่าหยวนเฟิง เพื่อยืนยันว่าโครงการก่อสร้างของบริษัทดังกล่าวได้เสร็จสิ้นลงแล้ว ； เทศบาลเมืองมิชาจื่อ ในเขตเมืองเต๋อฮุย ได้ออก “ใบรับรองสิทธิ์ในการเป็นเจ้าของอาคารและคลังเก็บสินค้า” ให้กับผู้คนในพื้นที่ดังกล่าว 　　(3) สถานการณ์ของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 　　หน่วยงานที่รับผิดชอบในการออกแบบอาคารของบริษัท ไป๋หยวนเฟิง คือ ศูนย์พัฒนาเทคโนโลยีผ้าไม่ทอของอุตสาหกรรมสิ่งทอแห่งมณฑลเหลียวหนิง (มีคุณสมบัติในการออกแบบอาคารระดับ A) ต่อมาหน่วยงานนี้ได้เปลี่ยนชื่อเป็น บริษัท ไหลเหลียง เทียนเหว่ย สำหรับการวิจัยและออกแบบอาคาร จำกัด 　　หน่วยงานที่รับผิดชอบการก่อสร้างคือ บริษัท ชางชุน เจียงกง กรุ๊ป จำกัด (มีใบอนุญาตในการก่อสร้างอาคารระดับสูงสุด หรือเรียกสั้นๆ ว่า ชางชุน เจียงกง กรุ๊ป) ส่วนหน่วยงานที่รับผิดชอบการกำกับดูแลการก่อสร้างคือ บริษัท ไท่หลิง รุยเฉิง คอนสตรัคชั่น ซูเปอร์วิชั่น จำกัด (มีใบอนุญาตในการกำกับดูแลการก่อสร้างอาคารระดับ C หรือเรียกสั้นๆ ว่า รุยเฉิง ซูเปอร์วิชั่น คอมพานี) จากการตรวจสอบพบว่า หน่วยงานที่รับผิดชอบด้านการออกแบบ การก่อสร้าง และการกำกับดูแลดังกล่าว เป็นหน่วยงานที่ใช้ใบอนุญาตของผู้อื่นมาดำเนินการก่อสร้างโครงการอย่างผิดกฎหมาย ความเป็นจริงก็คือ: 1. สถานการณ์ของฝ่ายออกแบบ 　　บริษัทผู้ออกแบบโครงการของบริษัทเป่าหยวนเฟิง คือ นายจา เตี๋ยจิน ผู้จัดการใหญ่ของบริษัทเหลียวหนิง ดาเหอ ช็องเกง เอ็นจิเนียริ่ง คอร์ปอเรชั่น ซึ่งเป็นผู้สั่งให้พนักงานในบริษัทที่ไม่มีคุณสมบัติในการออกแบบมาทำหน้าที่ออกแบบโครงการ จากนั้นจึงนำโครงการนี้ไปให้ศูนย์พัฒนาเทคโนโลยีผ้าที่ไม่ต้องทอของอุตสาหกรรมสิ่งทอเมืองเซินหยางเป็นผู้ดำเนินการตามขั้นตอนการก่อสร้างต่อไป หน่วยออกแบบที่ถูกระบุชื่อไว้ไม่ได้ส่งคนมาเข้าร่วมการตรวจรับผลงานการออกแบบ และก็ไม่ได้เรียกเก็บค่าบริการออกแบบด้วย 　　2. สถานการณ์ของผู้รับเหมาก่อสร้าง 　　ผู้รับเหมาก่อสร้างโครงการของบริษัทเป่าหยวนเฟิงนั้น ได้รู้จักกับหลิวเซิงตงและเจียยู่ซาน ซึ่งเป็นพนักงานของกลุ่มบริษัทชางชุนเจียงกง ผ่านการแนะนำของเจียเทียจิน จากนั้นบริษัทเป่าหยวนเฟิงก็ได้ทำสัญญาก่อสร้างกับกลุ่มบริษัทชางชุนเจียงกง และใช้คุณสมบัติของกลุ่มบริษัทดังกล่าวเพื่อดำเนินการต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ส่วนงานก่อสร้างโครงสร้างพื้นฐานนั้น จาเหยียน ยู่ซานเป็นผู้จัดหาคนมาทำงานเอง ส่วนโครงสร้างเหล็กนั้น จาเหยียน เตี๋ยจินเป็นผู้รับผิดชอบในการก่อสร้าง กลุ่มบริษัทชางชุนเจียงกง และหลิวเซิงได้รับค่าธรรมเนียมการบริหารจัดการ 　　3. สถานะของฝ่ายผู้กำกับดูแล 　　ผู้ที่รับหน้าที่กำกับดูแลโครงการของบริษัทเป่าหยวนเฟิงก็คือ จางซินหมิง ชายว่างงานจากเมืองเตี้ยหลิง เขาได้รับมอบหมายให้ดูแลโครงการนี้จากเจียยู่ซาน โดยมีบริษัทรุ่ยเฉิงเป็นผู้ทำสัญญากับบริษัทเป่าหยวนเฟิง ส่วนจางซินหมิงก็เป็นผู้รับหน้าที่ดูแลโครงการแทนบริษัทรุ่ยเฉิง จางซินหมิงไม่มีคุณสมบัติเพียงพอที่จะเป็นผู้กำกับดูแลโครงการ และไม่เข้าใจหลักการในการกำกับดูแลโครงการด้วย อีกทั้งยังทำหน้าที่บริหารจัดการด้านเทคนิคให้กับเจียหยู่ซานอีกด้วย โดยได้รับค่าตอบแทนจากทั้งสองบริษัท 　　2. เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น การช่วยเหลือฉุกเฉิน และการจัดการหลังเกิดเหตุ
(1) เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น 　　ระหว่างเวลาประมาณ 5:20 ถึง 5:50 น. ของวันที่ 3 มิถุนายน พนักงานของบริษัทเป่าหยวนเฟิงก็เริ่มเข้ามาทำงานในโรงงานทีละคน (เนื่องจากผลกระทบจากการขนส่งและอุณหภูมิอากาศ โดยปกติแล้วบริษัทนี้จะเริ่มทำงานตั้งแต่เวลา 6 โมงเช้า) ในวันนั้นมีแผนจะฆ่าไก่เพื่อนำมาแปรรูปจำนวน 37,900 ตัว โดยมีพนักงานอยู่ในโรงงานทั้งหมด 395 คน (โดยแบ่งเป็นพนักงานในโรงงานหมายเลข 1 จำนวน 113 คน โรงงานหมายเลข 2 จำนวน 192 คน พนักงานที่ดูแลไก่จำนวน 20 คน และพนักงานที่ดูแลคลังเก็บสินค้าจำนวน 70 คน) 　　ประมาณเวลา 6.10 น. พนักงานบางคนสังเกตเห็นมีควันและไฟอยู่ที่ห้องเปลี่ยนเสื้อผ้าสำหรับผู้หญิงในโรงงานหมายเลข 1 และบริเวณโดยรอบ นอกจากนี้ ยังมีคนที่อยู่ด้านนอกโรงงานสังเกตเห็นว่ามีควันสีดำพวยออกมาจากหน้าต่างชั้นบนตรงกลางด้านใต้ของโรงงานเป็นแห่งแรก มีผู้ที่ค้นพบเหตุไฟไหม้ในช่วงแรกบางส่วนพยายามดับไฟในขั้นตอนแรก แต่ก็ไม่สามารถควบคุมเปลวไฟได้อย่างมีประสิทธิภาพ เปลวไฟค่อยๆ ลุกลามจากทิศใต้ไปยังทิศเหนือภายในเพดาน ในขณะเดียวกันก็ลุกลามลงมายังพื้นที่ประกอบอื่นๆ ด้วย และยังลุกลามจากพื้นที่เหล่านั้นไปยังโรงงานหลักทางทิศเหนือ โรงงานแช่แข็ง และคลังเก็บสินค้าเย็นอีกด้วย ความร้อนสูงจากการเผาไหม้ทำให้ท่อส่งและท่อรีไซเคิลแอมโมเนียในคลังเก็บสินค้าหมายเลข 1 และเครื่องแช่แข็งแบบสปิรัลหมายเลข 1 ซึ่งตั้งอยู่ทางตะวันตกเฉียงเหนือของอาคารหลักเกิดการระเบิด ส่งผลให้หลังคาบริเวณนั้นพังทลายลง แอมโมเนียจำนวนมากรั่วออกมา และเข้าไปเกี่ยวข้องกับการเผาไหม้ ทำให้เปลวไฟลุกลามไปยังบริเวณอื่นๆ ของอาคารหลักด้วย 　　(2) สถานการณ์ในการดับเพลิง ช่วยเหลือผู้ประสบภัย และการจัดการในที่เกิดเหตุ 　　เวลา 6:30:57 หน่วยดับเพลิงและกองกำลังรักษาความปลอดภัยของเมืองเต๋อฮุยได้รับการแจ้งเหตุจากศูนย์ควบคุม 110 และรีบส่งกำลังไปยังที่เกิดเหตุเพื่อจัดการกับสถานการณ์โดยเร็วที่สุด หลังจากที่ประชาชนในมณฑลจิลินและเมืองฉางชุนได้รับรายงานเหตุการณ์ ก็ได้เริ่มดำเนินมาตรการรับมือฉุกเฉินทันที โดยผู้นำพรรคและรัฐบาลของมณฑลและเมือง รวมถึงเจ้าหน้าที่ระดับสูงคนอื่นๆ ก็รีบเดินทางไปยังที่เกิดเหตุ เพื่อสั่งการให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น หน่วยงานตำรวจ หน่วยดับเพลิง หน่วยการแพทย์ หน่วยจัดหาน้ำและไฟฟ้า เข้ามาช่วยเหลือในการระงับเหตุและจัดการสถานการณ์ฉุกเฉิน โดยมีการส่งเจ้าหน้าที่ดับเพลิงกว่า 800 คน เจ้าหน้าที่ตำรวจกว่า 300 คน เจ้าหน้าที่อื่นๆ อีกกว่า 800 คน และเจ้าหน้าที่การแพทย์อีกกว่า 150 คนเข้ามาช่วยเหลือ นอกจากนี้ยังมีรถดับเพลิง 113 คัน และรถพยาบาล 54 คัน ที่เข้ามาช่วยเหลือในการระงับเหตุและจัดการสถานการณ์ฉุกเฉินด้วย ในระหว่างการช่วยเหลือ มีการจัดปฏิบัติการค้นหาและกู้ภัยที่จุดเกิดเหตุทั้งหมด 10 ครั้ง สามารถช่วยเหลือผู้ที่ติดอยู่ได้ 25 คน และอพยพประชาชนในพื้นที่และบริเวณโดยรอบออกมาได้เกือบ 3,000 คน ไฟได้รับการดับลงในเวลา 11.00 น. ของวันเดียวกัน 　　เนื่องจากในห้องควบคุมอุณหภูมิมีถังเก็บแอมโมเนียที่มีความดันสูง และถังหมุนแบบแนวนอนที่มีความดันต่ำ ซึ่งมีแอมโมเนียของเหลวจำนวนมากอยู่ภายใน ดังนั้นหน่วยดับเพลิงจึงดำเนินการตามหลักการ “ป้องกันไม่ให้ถังเก็บแอมโมเนียระเบิด และป้องกันไม่ให้เกิดอันตรายเพิ่มเติม” โดยใช้วิธีการต่างๆ เช่น การฉีดสารเพื่อลดความเข้มข้นของแอมโมเนียที่รั่วไหล การใช้น้ำเพื่อทำความเย็นถังเก็บแอมโมเนีย และการทำลายอุปกรณ์สำหรับระบายควันและแอมโมเนียออกมา นอกจากนี้ยังมีการจัดตั้งทีมพิเศษขึ้นมา ซึ่งได้รับความร่วมมือจากเจ้าหน้าที่ทางเทคนิคของบริษัทเป่าหยวนเฟิง จนสามารถปิดวาล์วที่เกี่ยวข้องได้สำเร็จ 　　ในอุบัติเหตุครั้งนี้ มีการรั่วไหลของแอมโมเนียเหลวจากถังหมุนเวียนแบบนอนราบหมายเลข 1 ซึ่งอยู่ภายในห้องเครื่องทำความเย็น ส่วนถังเก็บแอมโมเนียแบบความดันสูงอีก 3 ถัง ถังหมุนเวียนแบบนอนราบอีก 9 ถัง รวมถึงท่อสำหรับส่งและรีไซเคิลแอมโมเนียนั้น ยังคงมีแอมโมเนียเหลวเหลืออยู่อีก 30 ตัน ภายใต้การดูแลของเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบและผู้เชี่ยวชาญจาก **ศูนย์บัญชาการเหตุฉุกเฉินด้านความปลอดภัยในการผลิต** หลังจากการปฏิบัติการตลอด 8 วันทั้งกลางวันและกลางคืน ก็สามารถนำแอมโมเนียเหลวจำนวน 30 ตันออกมาได้ทั้งหมด และนำไปไว้ในสถานที่ที่ปลอดภัย 　　ทางการในพื้นที่ได้ดำเนินการกำจัดผลิตภัณฑ์ปศุสัตว์ที่เน่าเสียและละลายแล้วจำนวนกว่า 2,600 ตันที่ยังคงหลงเหลืออยู่ในพื้นที่เกิดเหตุ โดยนำไปทำลายให้ไม่เป็นอันตราย นอกจากนี้ยังมีการฆ่าเชื้อในพื้นที่เกิดเหตุซ้ำๆ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการระบาดของโรค และเพื่อไม่ให้เกิดมลพิษต่อดินและแหล่งน้ำอีกด้วย 　　(3) สถานการณ์ในการจัดการหลังเหตุการณ์ 　　คณะกรรมการพรรคในท้องถิ่นได้ดำเนินการอย่างจริงจังในการดูแลและปลอบโยนครอบครัวของผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ รวมถึงการยืนยันตัวตนของผู้เสียชีวิตและการจ่ายค่าชดเชย โดยมีการจัดตั้งกลุ่มงานดูแลครอบครัวผู้เสียชีวิตขึ้นทั้งหมด 121 กลุ่ม เพื่อให้ความช่วยเหลือแก่ครอบครัวของผู้เสียชีวิตทั้ง 121 ราย ซึ่งช่วยรักษาเสถียรภาพทางสังคมไว้ได้ ร่างของผู้เสียชีวิต 121 รายได้รับการยืนยันตัวตนผ่านการตรวจดีเอ็นเอแล้วทั้งหมด ร่างเหล่านั้นก็ถูกเผาไปหมดแล้วเช่นกัน ส่วนการจ่ายค่าชดเชยให้กับผู้เสียชีวิตก็เสร็จสมบูรณ์แล้วเช่นกัน 　　ในขณะที่เกิดอุบัติเหตุ มีผู้บาดเจ็บจำนวน 77 คนที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (โดยในจำนวนนี้มี 15 คนที่มีอาการสาหัส) หน่วยงานด้านสาธารณสุขได้จัดตั้งทีมแพทย์เพื่อดูแลผู้ป่วยแต่ละราย นอกจากนี้ คณะกรรมการด้านสาธารณสุขและวางแผนครอบครัวยังได้ส่งทีมผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ไปยังเมืองชางชุน โดยมีผู้เชี่ยวชาญระดับสูง 18 คน ผู้เชี่ยวชาญระดับจังหวัดและเมือง 52 คน และเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์อีก 370 คนที่เข้ามาช่วยรักษาผู้ป่วย โดยมีการปรึกษาหารือทางการแพทย์รวมทั้งหมด 392 ครั้ง ในขณะเดียวกัน ก็มีการให้คำปรึกษาทางจิตใจแก่ครอบครัวของผู้เสียชีวิต ผู้บาดเจ็บ และครอบครัวของพวกเขา โดยแบ่งขั้นตอนการให้ความช่วยเหลือไว้อย่างชัดเจน รวมถึงมีการให้การรักษาเพื่อบรรเทาวิกฤตทางจิตใจด้วย ในบรรดาผู้บาดเจ็บ 77 คนนั้น มีเพียง 1 คนเท่านั้นที่เสียชีวิตเนื่องจากอาการบาดเจ็บรุนแรงจนไม่สามารถช่วยชีวิตได้ ส่วนผู้บาดเจ็บคนอื่นๆ ล้วนสามารถกลับมาใช้ชีวิตและทำงานได้อีกครั้ง 　　สาม สาเหตุและลักษณะของอุบัติเหตุ (1) สาเหตุโดยตรง 　　เกิดไฟฟ้าลัดวงจรในสายไฟบริเวณด้านบนของห้องเปลี่ยนเสื้อผ้าสำหรับผู้หญิงทางด้านตะวันตกของโรงงานหลักของบริษัท พาวเยว่เฟิง และในห้องควบคุมไฟฟ้าของโรงงานหมายเลข 2 ที่อยู่ติดกัน ส่งผลให้เกิดการลุกไหม้ของวัสดุที่สามารถติดไฟได้ในบริเวณนั้ เมื่อไฟลุกลามไปยังบริเวณอุปกรณ์และท่อส่งแอมโมเนีย ความร้อนจากการเผาไหม้จะทำให้อุปกรณ์และท่อส่งแอมโมเนียเกิดการระเบิดทางกายภาพ ส่งผลให้แอมโมเนียรั่วออกมาในปริมาณมาก และเข้าไปมีส่วนร่วมในกระบวนการเผาไหม้ด้วย 　　สาเหตุหลักที่ทำให้ไฟลุกลามอย่างรวดเร็ว คือ ประการแรกคือการใช้วัสดุฉนวนกันความร้อนที่ทำจากโพลิยูรีเทน และแผ่นไม้อัดโพลีสไตรีนในอาคารหลักเป็นจำนวนมาก (โพลิยูรีเทนมีจุดติดไฟต่ำ และลุกไหม้ได้อย่างรวดเร็ว ส่วนแผ่นไม้อัดโพลีสไตรีนเมื่อลุกไหม้จะมีของเหลวที่สามารถก่อให้เกิดการลุกไหม้ได้อีกด้วย) ประการที่สอง ในห้องเปลี่ยนเสื้อผ้าสำหรับผู้หญิงและพื้นที่อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องในโรงงานช่วงที่สองนั้น มีสิ่งของที่ติดไฟได้มากมาย เช่น ตู้เสื้อผ้า เสื้อผ้า และอุปกรณ์สำนักงาน อีกทั้งพื้นที่เหล่านี้ยังถูกแบ่งแยกออกจากโรงงานช่วงหลักที่มีคนอยู่หนาแน่น ด้วยแผ่นไม้อัดโพลีสไตรีนอีกด้วย ประการที่สาม พื้นที่ภายในเพดานส่วนใหญ่เชื่อมต่อกัน ดังนั้นเมื่อเกิดเพลิงไหม้ ไฟจึงลุกลามอย่างรวดเร็วจากทิศใต้ไปยังทิศเหนือ ประการที่สี่ คือ เมื่อเปลวไฟลุกลามไปยังบริเวณอุปกรณ์และท่อส่งแอมโมเนีย ความร้อนจากการเผาไหม้จะทำให้อุปกรณ์และท่อส่งแอมโมเนียเกิดการระเบิดทางกายภาพ ส่งผลให้แอมโมเนียรั่วไหลออกมาในปริมาณมาก และเข้าไปมีส่วนร่วมในกระบวนการเผาไหม้ด้วย 　　สาเหตุหลักที่ก่อให้เกิดการสูญเสียชีวิตและบาดเจ็บอย่างรุนแรง ก็คือ เมื่อเกิดเพลิงไหม้ ไฟจะลุกลามอย่างรวดเร็วจากจุดที่เกิดเพลิงไหม้ วัสดุต่างๆ เช่น ฟองพลาสติกประเภทยูรีเทน และฟองพลาสติกประเภทโพลีสไตรีน ก็จะถูกเผาไหม้จนกลายเป็นก๊าซพิษที่มีอุณหภูมิสูง นอกจากนี้ยังมีก๊าซพิษอื่นๆ เช่น ก๊าซแอมโมเนียที่รั่วออกมาด้วย ประการที่สอง ทางหนีภัยภายในอาคารหลักมีความซับซ้อน และทางออกฉุกเฉินทางด้านตะวันตกของทางเดินหลักด้านใต้ รวมถึงทางออกฉุกเฉินที่เชื่อมต่อกับภายนอกโดยตรงทางด้านตะวันตกของโรงงานหมายเลขสอง ก็ถูกล็อกไว้ ทำให้เมื่อเกิดเพลิงไหม้ ผู้คนไม่สามารถหนีออกมาได้ทันเวลา ประการที่สาม ภายในอาคารหลักไม่มีอุปกรณ์สัญญาณเตือนภัย ทำให้บางคนรู้เรื่องเพลิงไหม้ช้าเกินไป นอกจากนี้ ผู้ที่ค้นพบเพลิงไหม้เป็นคนแรกก็ไม่สามารถแจ้งให้ผู้คนในพื้นที่อื่นๆ เช่น โรงงานส่วนที่สองได้รับทราบเพื่ออพยพออกมาได้ทันเวลา ส่งผลให้บางคนพลาดโอกาสในการหลบหนีที่ดีที่สุดไป ประการที่สี่ บริษัท หาวยวนเฟิง ไม่ได้จัดให้มีการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้กับพนักงาน และไม่ได้จัดให้มีการฝึกซ้อมการอพยพในสถานการณ์ฉุกเฉิน ทำให้พนักงานขาดความรู้และทักษะในการหลบหนีและช่วยเหลือกันเอง 　　(2) สาเหตุทางอ้อม 　　1. บริษัทเป่าหยวนเฟิงไม่ได้ปฏิบัติตามหน้าที่หลักในการดูแลความปลอดภัยในการผลิตเลย 　　(1) ผู้ลงทุนในองค์กร ซึ่งก็คือตัวแทนทางกฎหมายขององค์กรนั้น ไม่มีความตระหนักถึงความสำคัญของคนและความปลอดภัยเลย ซึ่งถือเป็นการละเมิดหลักการด้านความปลอดภัยในการผลิตของพรรค รวมถึงกฎหมายและข้อบังคับต่างๆ ที่เกี่ยวข้องด้วย พวกเขาให้ความสำคัญกับการผลิต มูลค่าการผลิต และผลกำไรมากกว่า โดยไม่สนใจเรื่องความปลอดภัย พวกเขายอมเสี่ยงชีวิตของพนักงานเพื่อผลประโยชน์ขององค์กรและตัวเอง 　　(2) ในระหว่างการก่อสร้างโรงงานของบริษัท เพื่อลดค่าใช้จ่าย จึงไม่ได้ดำเนินการตามแบบแปลนเดิม โดยมีการเปลี่ยนวัสดุกันความร้อนจากวัสดุที่ไม่ลุกไหม้อย่างแร่ใยหินมาเป็นวัสดุยูรีเทนฟอมที่ลุกไหม้ได้ง่าย ส่งผลให้เมื่อเกิดเพลิงไหม้ ไฟจะลุกลามอย่างรวดเร็ว และก่อให้เกิดก๊าซพิษจำนวนมาก จนนำไปสู่การเสียชีวิตของผู้คนจำนวนมาก 　　(3) บริษัทไม่เคยจัดกิจกรรมในการให้ความรู้ด้านความปลอดภัยเลย และไม่เคยฝึกอบรมพนักงานเกี่ยวกับความรู้ด้านความปลอดภัยด้วย นอกจากนี้ ผู้บริหารและพนักงานของบริษัทก็ขาดความรู้พื้นฐานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัย รวมถึงขาดความสามารถในการดับเพลิงในช่วงเริ่มต้นด้วย ； แม้ว่าจะมีการจัดทำแผนรับมือกับเหตุฉุกเฉินไว้ แต่ก็ไม่เคยมีการจัดการฝึกซ้อมรับมือกับเหตุฉุกเฉินเลย ； การฝ่าฝืนกฎหมายโดยการล็อกประตูทางออกฉุกเฉินที่อยู่ด้านตะวันตกของทางเดินหลักทางตอนใต้ และประตูทางออกฉุกเฉินที่อยู่ด้านนอกผนังด้านตะวันตกของโรงงานหมายเลขสอง ทำให้เมื่อเกิดเพลิงไหม้ ผู้คนจำนวนมากไม่สามารถหนีออกมาได้ 　　(4) องค์กรไม่มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัยที่ชัดเจนและมีประสิทธิภาพ แถมยังไม่มีการบังคับใช้ระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยอีกด้วย แม้ว่าจะมีการกำหนดระเบียบการจัดการภายในและขั้นตอนการปฏิบัติงานเพื่อความปลอดภัยไว้บ้าง แต่ก็เป็นเพียงเพื่อรองรับการตรวจสอบและการจัดทำเอกสารเท่านั้น โดยไม่มีการเผยแพร่ การบังคับใช้ หรือการดำเนินการจริงๆ ； ผู้จัดการทั่วไป หัวหน้าโรงงาน และหัวหน้ากลุ่มงานไม่รู้เลยว่ามีข้อบังคับต่างๆ อยู่ ยิ่งไปกว่านั้นก็ไม่มีใครคิดจะปฏิบัติตามข้อบังคับเหล่านั้นด้วยซ้ ； หลังจากคัดเลือกผู้บริหารแล้ว จะมีการประกาศชื่อในที่ประชุมเท่านั้น โดยไม่มีเอกสารแต่งตั้งใดๆ ส่วนการบริหารงานประจำวันนั้นจะถูกจัดการแบบสุ่ม ； นับตั้งแต่เริ่มดำเนินการผลิต ก็ยังไม่เคยมีการจัดให้มีการตรวจสอบด้านความปลอดภัยทั่วทั้งโรงงานเลย 　　(5) ไม่มีการกำหนดหน้าที่ด้านความปลอดภัยในแต่ละระดับอย่างชัดเจน และไม่มีการลงนามในเอกสารระบุหน้าที่ด้านความปลอดภัย รวมถึงเรื่องด้านการป้องกันอัคคีภัยด้วย ดังนั้น ตัวแทนทางกฎหมายของบริษัท ผู้จัดการทั่วไป หัวหน้าฝ่ายต่างๆ รวมถึงหัวหน้ากลุ่มงานต่างๆ ก็ไม่รู้ถึงหน้าที่และความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยของตนเองเลย 　　(6) บริษัทติดตั้งอุปกรณ์ไฟฟ้าและสายไฟโดยไม่ปฏิบัติตามกฎระเบียบ โดยมีการวางสายไฟไว้ภายในอาคารหลัก ส่วนสายไฟในโรงงานหมายเลข 2 นั้นไม่ได้ถูกวางไว้ในตู้ควบคุมหรือกล่องรองรับสายไฟ และไม่มีการหุ้มสายไฟด้วยท่อป้องกันความปลอดภัย ซึ่งเป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงได้ 　　(7) ไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบและควบคุมแหล่งก่ออันตรายร้ายแรงตามข้อกำหนดที่เกี่ยวข้อง และไม่ได้ดำเนินการตรวจหาและแก้ไขปัญหาอันตรายที่มีอยู่ โดยเฉพาะหลังจากเกิดเหตุไฟไหม้หลายครั้งในปี 2010 ก็ไม่ได้นำบทเรียนมาใช้อย่างจริงจัง และไม่ได้เสริมสร้างมาตรการด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัย รวมถึงแก้ไขจุดบกพร่องที่เป็นสาเหตุให้เกิดอุบัติเหตุอย่างถูกต้องด้วย 　　2. หน่วยงานด้านความปลอดภัยและดับเพลิงของตำรวจไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านการดับเพลิงได้อย่างมีประสิทธิภ 　　(1) สถานีตำรวจในเมืองมิชาซื่อไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยของทั้งเมืองอย่างจริงจัง เมื่อพบว่าบริษัทเป่าหยวนเฟิงเข้าข่ายเป็น “หน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูงด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยตามมาตรฐานของมณฑลจิลิน” ก็ไม่ได้รายงานบริษัทเป่าหยวนเฟิงให้กับหน่วยดับเพลิงของเมืองเต๋อฮุยทราบในฐานะหน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูงด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัย และไม่ได้มีการเฝ้าระวังหรือควบคุมบริษัทดังกล่าวเลย ； การกำกับดูแลสถานประกอบการที่มีการใช้แรงงานจำนวนมาก เช่น โรงงานผลิตและแปรรูปสินค้า ยังไม่เพียงพอ นอกจากนี้ยังขาดการดูแลด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยในชีวิตประจำวัน ไม่มีการเข้าไปตรวจสอบสถานประกอบการดังกล่าวโดยตรง และไม่สามารถค้นพบปัญหาด้านความปลอดภัยที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงได้ทันเวลา จึงไม่มีการออกหนังสือแจ้งให้มีการแก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในปี 2010 บริษัท หาวยวนเฟิง ประสบกับเหตุเพลิงไหม้หลายครั้ง แต่บริษัทกลับไม่ได้ร่วมมือกับหน่วยดับเพลิงของเมืองเต๋อฮุยในการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาอย่างจริงจัง ส่งผลให้บริษัทไม่สามารถเรียนรู้บทเรียนจากเหตุการณ์เหล่านั้น และไม่ได้เสริมสร้างมาตรการด้านความปลอดภัยจากเพลิงไหม้ให้ดีขึ้น หลังเกิดอุบัติเหตุ พนักงานที่เกี่ยวข้องกับบริษัทได้ร่วมกันปลอมแปลงบันทึกการตรวจสอบด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัย 　　(2) หน่วยดับเพลิงและป้องกันอัคคีภัยของเมืองเต๋อฮุย ได้กระทำการผิดกฎหมาย โดยนำเรื่องการขอให้มีการตรวจสอบแบบแปลนด้านการป้องกันอัคคีภัยจากบริษัทเป่าหยวนเฟิงมาเป็นหนึ่งในรายการที่ต้องตรวจสอบเพิ่มเติม โดยไม่ได้มีการตรวจสอบแบบแปลนด้านการป้องกันอัคคีภัยหรือการตรวจรับงานด้านการป้องกันอัคคีภัยก่อน และยังออก “หนังสือรับรองว่างานก่อสร้างผ่านเกณฑ์ด้านการป้องกันอัคคีภัย” โดยไม่ชอบด้วยกฎหมายอีกด้วย ； ไม่พบปัญหาที่ผู้รับเหมาก่อสร้างนำวัสดุก่อสร้างที่ไม่เป็นไปตามมาตรฐานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยมาใช้ และไม่มีการดำเนินการแก้ไขปัญหาดังกล่าวด้วย ； บริษัท หาวยuanfeng ไม่ได้รับการจัดให้อยู่ในกลุ่มหน่วยงานที่มีความสำคัญด้านความปลอดภัยจากเพลิงไหม้ระดับสอง ตาม “มาตรฐานการกำหนดหน่วยงานที่มีความสำคัญด้านความปลอดภัยจากเพลิงไหม้ของมณฑลจิลิน” ดังนั้นจึงไม่มีการกำหนดให้มีการเฝ้าระวังเป็นพิเศษ ； ไม่ได้ให้คำแนะนำแก่สถานีตำรวจเมืองมิชาโซให้จัดการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยให้กับบริษัทเป่าหยวนเฟิงเป็นประจำ ； ไม่มีการดำเนินการสอบสวนอย่างจริงจังต่อเหตุเพลิงไหม้ที่เกิดขึ้นหลายครั้งในบริษัทเป่าหยวนเฟิงในปี 2010 ส่งผลให้บริษัทดังกล่าวไม่ได้เรียนรู้บทเรียนจากเหตุการณ์เหล่านั้นอย่างจริงจัง และไม่ได้เสริมสร้างมาตรการด้านความปลอดภัยจากเพลิงไหม้ หรือแก้ไขปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงได้ 　　(3) สำนักงานตำรวจเมืองเต๋อฮุยไม่ได้ดำเนินการกำกับดูแลอย่างเพียงพอในการตรวจหาและแก้ไขปัญหาความเสี่ยงด้านอัคคีภัยในบริษัทผลิตและแปรรูปที่ใช้แรงงานจำนวนมากในพื้นที่ของตนเอง ； การกำหนดหน่วยงานที่มีความสำคัญด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยทำได้ไม่ดีพอ ； มีการละเลยในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยของสถานีตำรวจในเมืองมิชาโซะ 　　(4) หน่วยดับเพลิงและป้องกันอัคคีภัยของเมืองชางชุนไม่สามารถค้นพบและแก้ไขปัญหาที่หน่วยดับเพลิงและป้องกันอัคคีภัยของเมืองเต๋อฮุยกระทำผิดกฎหมาย โดยนำโครงการก่อสร้างของบริษัทเป่าหยวนเฟิงมาเป็นโครงการที่ต้องได้รับการตรวจสอบตามกฎหมาย รวมถึงการดำเนินการตรวจสอบความปลอดภัยด้านอัคคีภัยในลักษณะที่ผิดกฎหมายด้วย ； การกำกับดูแลและให้คำแนะนำแก่หน่วยดับเพลิงและตำรวจของเมืองเต๋อฮุยในการตรวจสอบความปลอดภัยในสถานที่ที่มีผู้คนอยู่หนาแน่นอย่างครอบคลุมนั้น ยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ； ละเลยการตรวจสอบปัญหาการปฏิบัติหน้าที่ผิดพลาดของหน่วยดับเพลิงและกองกำลังตำรวจในเมืองเต๋อฮุ 　　(5) สำนักงานตำรวจนครหลวงชางชุนไม่ได้ให้การกำกับดูแลอย่างเพียงพอต่อเมืองเต๋อฮุยในการดำเนินการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาความเสี่ยงด้านอัคคีภัยในโรงงานอุตสาหกรรมที่ใช้แรงงานจำนวนมาก ； การกำหนดหน่วยงานที่มีความสำคัญด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยยังไม่เพียงพอ ； มีการละเลยในการกำกับดูแลและตรวจสอบงานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยของสถานีตำรวจเมืองเต๋อฮุย และหน่วยดับเพลิงของที่นั่น 　　(6) กองบัญชาการดับเพลิงและป้องกันอัคคีภัยของมณฑลจิลิน ไม่ได้ดำเนินการประชาสัมพันธ์และให้ความรู้เกี่ยวกับ “พระราชบัญญัติด้านการดับเพลิง” รวมถึง “ข้อบังคับเกี่ยวกับการกำกับดูแลด้านการดับเพลิงในโครงการก่อสร้าง” (คำสั่งของกระทรวงความมั่นคงสาธารณะ เลขที่ 106) และ “ข้อบังคับเกี่ยวกับการตรวจสอบด้านการดับเพลิง” (คำสั่งของกระทรวงความมั่นคงสาธารณะ เลขที่ 107) อย่างเพียงพอ ； ละเลยไม่สังเกตถึงปัญหาที่มีอยู่ในหน่วยดับเพลิงและกองกำลังตำรวจด้านดับเพลิงของเมืองชางชุน รวมถึงหน่วยดับเพลิงในเมืองเต๋อฮุยด้วย ； มีจุดอ่อนในด้านการฝึกอบรมพนักงาน การสร้างทีมงานที่มีประสิทธิภาพ และการกำกับดูแลให้เจ้าหน้าที่ปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย 　　(7) สำนักงานตำรวจมณฑลจิลินไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบและกำกับดูแลเรื่องความปลอดภัยด้านอัคคีภัยในทั่วทั้งมณฑลอย่างเพียงพอ และยังละเลยการกำกับดูแลงานด้านอัคคีภัยของหน่วยงานตำรวจและหน่วยงานดับเพลิงในเมืองชางชุนอีกด้วย 　　3. หน่วยงานที่รับผิดชอบด้านการก่อสร้างขาดการกำกับดูแลในการดำเนินโครงการก่อสร้างอย่างรุนแรง 　　(1) เจ้าหน้าที่กำกับดูแลของสำนักงานก่อสร้างเมืองมิชาซิไม่มีใบอนุญาตในการปฏิบัติหน้าที่ มีความรับผิดชอบต่ำ และมีศักยภาพในการกำกับดูแลที่ไม่ดีพอ ประสิทธิภาพในการทำงานแย่มาก ละเลยการควบคุมดูแลด้านความปลอดภัยและคุณภาพ หรือไม่มีการควบคุมเลย ； มีการตรวจสอบคุณสมบัติของผู้มีหน้าที่รับผิดชอบในการก่อสร้างโครงการของบริษัท ไป๋หยวนเฟิง อย่างไม่เข้มงวด จนไม่สามารถค้นพบและแก้ไขปัญหาต่างๆ เช่น การใช้ใบอนุญาตของบุคคลอื่นในการออกแบบ การก่อสร้าง หรือการกำกับดูแลโครงการได้ ； ในกระบวนการก่อสร้าง ไม่สามารถค้นพบและดำเนินการตรวจสอบปัญหาที่บริษัท เป่าหยวนเฟิง ดัดแปลงแบบแปลนการก่อสร้างโดยพลการ หรือเปลี่ยนวัสดุที่มีคุณสมบัติต้านไฟได้ 　　(2) สำนักงานกำกับดูแลคุณภาพงานก่อสร้างของเมืองเต๋อฮุย ประสบความล้มเหลวอย่างร้ายแรงในการกำกับดูแลงานก่อสร้างของบริษัทเป่าหยวนเฟิง สถานีดังกล่าวไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบคุณสมบัติของผู้มีหน้าที่รับผิดชอบในการก่อสร้างโครงการของบริษัท บาวยวนเฟิง ตามข้อกำหนดที่กำหนดไว้ จึงไม่สามารถค้นพบและแก้ไขปัญหาต่างๆ เช่น การที่หน่วยงานที่รับผิดชอบด้านการออกแบบ การก่อสร้าง และการกำกับดูแลโครงการของบริษัท บาวยวนเฟิง ใช้ใบอนุญาตของผู้อื่นแทนได้ ； จากการตรวจสอบโครงการของบริษัทเป่าหยวนเฟิง ไม่พบปัญหาใดๆ เช่น ผู้ควบคุมงานไม่มีคุณสมบัติที่เหมาะสม หรือเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมงาน เช่น บันทึกการควบคุมงานและรายงานประจำเดือน ไม่ครบถ้วน รวมถึงปัญหาที่ผู้รับเหมาดัดแปลงแบบก่อสร้างหรือเปลี่ยนวัสดุก่อสร้างโดยพลการด้วย ； ไม่มีการตรวจสอบอย่างเข้มงวดในขั้นตอนการรับมอบงาน โดยบริษัทเป่าหยวนเฟิงมีเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการก่อสร้างไม่ครบถ้วน และไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับมาตรฐานคุณภาพของแต่ละฝ่ายที่เกี่ยวข้องกับการก่อสร้าง จึงมีการดำเนินการรับมอบงานโดยไม่ถูกต้องตามขั้นตอน ส่งผลให้อาคารที่มีความเสี่ยงด้านความปลอดภัยสูงนั้นถูกนำมาใช้งานไป ； การกำกับดูแลงานก่อสร้างในพื้นที่รับผิดชอบไม่เข้มงวดและไม่มีประสิทธิภาพ การตรวจสอบคุณภาพในสถานที่ก่อสร้างก็ไม่รอบคอบ ไม่ละเอียด และไม่ครอบคลุม หัวหน้าหน่วยงานไม่ปฏิบัติหน้าที่อย่างเต็มที่ มีการเข้าไปตรวจสอบในสถานที่ก่อสร้างเพียงครั้งเดียวเท่านั้น นอกจากนี้ยังไม่เข้าใจถึงเนื้อหาและความก้าวหน้าของโครงการที่ตนรับผิดชอบ และการทำงานก็ขาดแผนการที่ชัดเจน มีความสุ่มเสี่ยงสูง 　　(3) สำนักงานก่อสร้างและที่อยู่อาศัยของเมืองเต๋อฮุย ไม่ได้ควบคุมดูแลขั้นตอนสำคัญต่างๆ เช่น การประมูลงานก่อสร้างของบริษัทเป่าหยวนเฟิง และการตรวจรับงานก่อสร้างอย่างเข้มงวด ส่งผลให้เกิดปัญหาเกี่ยวกับการที่หน่วยงานออกแบบ ผู้รับเหมา และบุคลากรที่เกี่ยวข้องนำใบอนุญาตของผู้อื่นมาใช้ ； การให้คำแนะนำ การกำกับดูแล การเร่งรัด และการตรวจสอบการทำงานของสถานีกำกับดูแลคุณภาพงานก่อสร้างในเมืองเต๋อฮุย ยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ； ปล่อยให้มีข้อบกพร่องด้านความปลอดภัยและคุณภาพในการก่อสร้างโครงการของบริษัท ไป๋หยวนเฟิง เกิดขึ้นอย่างรุนแรง 　　4. หน่วยงานที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัยไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยอย่างเต็มที่ 　　(1) เจ้าหน้าที่สถานีควบคุมความปลอดภัยในเมืองมิชาซิ ไม่มีความชัดเจนในหน้าที่ด้านการรักษาความปลอดภัยในการผลิต การกำกับดูแลในชีวิตประจำวันก็ทำไปอย่างไร้ระเบียบ และบันทึกการตรวจสอบก็ไม่สมบูรณ์ ； การตรวจสอบด้านความปลอดภัยในการผลิตของบริษัท หาวยuanfeng เป็นเพียงการทำตามขั้นตอนเท่านั้น โดยไม่มีการตรวจสอบคุณสมบัติและสถานะการทำงานของพนักงานที่ปฏิบัติงานในตำแหน่งพิเศษของบริษัทดังกล่าว นอกจากนี้ ยังไม่มีการกำกับดูแลอย่างจริงจังให้ทั้งบริษัทและหน่วยงานดับเพลิงในท้องถิ่นตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยที่เกี่ยวข้องกับการดับเพลิงอย่างละเอียด ； มีการกดดันหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในเขตให้ดำเนินการตามมาตรการป้องกันอัคคีภัยที่จังหวัดจิลินและเมืองชางชุนได้ออกมา แต่ก็ไม่มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ ยังไม่มีการกดดันให้มีการแก้ไขปัญหาที่บริษัทเป่าหยวนเฟิงไม่ได้จัดให้มีการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยในการทำงานอีกด้วย 　　(2) สำนักงานควบคุมและดูแลความปลอดภัยในการทำงานของเมืองเต๋อฮุ่ย ไม่ได้กำกับดูแลให้ผู้ที่ทำงานในสาขาพิเศษมีใบอนุญาตก่อนที่จะเริ่มทำงาน ； พบว่าบริษัท หาวยวนเฟิง ใช้แอมโมเนียเหลวในการจัดเก็บ แต่ไม่ได้มีการตรวจสอบหรือดำเนินการกับพนักงานที่ปฏิบัติงานในสถานที่อันตรายว่ามีใบอนุญาตหรือไม่ ； การกำกับดูแลการเฝ้าระวังแหล่งก่ออันตรายร้ายแรงไม่เพียงพอ ； กำกับดูแลให้บริษัทต่างๆ และหน่วยงานดับเพลิงในพื้นที่ปฏิบัติตามมาตรการป้องกันอัคคีภัยที่จังหวัดจิลิน และเมืองชางชุนกำหนดไว้อย่างจริงจัง โดยไม่ปล่อยให้มีการปฏิบัติงานที่ไม่เข้มงวดหรือไม่มีประสิทธิภาพ ； การกำกับดูแลให้หน่วยงานที่อยู่ภายใต้การกำกับของเมืองปฏิบัติหน้าที่ด้านการควบคุมความปลอดภัยในอุตสาหกรรมอย่างเหมาะสมนั้น ยังไม่เพียงพอ 　　5. การปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตในระดับท้องถิ่นยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ。 　　(1) ประชาชนในเมืองมิชาซีให้ความสำคัญกับอัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจ รายได้ของรัฐ และการดึงดูดการลงทุน โดยให้ความสำคัญกับบริษัทเป่าหยวนเฟิงมากเกินไป โดยเน้นการจัดการเรื่องต่างๆ แบบพิเศษ และให้สิทธิพิเศษแก่บริษัทดังกล่าว พวกเขาต้องการผลงานที่โดดเด่น จนละเลยเรื่องความปลอดภัยในการผลิตไป สำนักงานเศรษฐกิจและการค้าของเมืองมีหน้าที่ดูแลสำนักงานความปลอดภัยด้านอาหารและสถานีตรวจสอบความปลอดภัยไปพร้อมกัน โดยหัวหน้าสถานีตรวจสอบความปลอดภัยและเจ้าหน้าที่ที่ได้รับการแต่งตั้งนั้น ไม่มีความรู้พื้นฐานด้านการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตเลย และไม่เข้าใจถึงหน้าที่ของตนเองด้วย ； การกำกับดูแลและตรวจสอบการปฏิบัติหน้าที่ด้านความปลอดภัยในการผลิต รวมถึงการกำกับดูแลในพื้นที่ของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในเมืองนั้น ยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ； ไม่ได้ดำเนินการ “ปราบปรามสิ่งผิดกฎหมายและแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น” อย่างจริงจังและถี่ถ้วนตามที่กำหนด บางครั้งยังมีการกระทำที่ผิดกฎหมายโดยเจ้าหน้าที่เองอีกด้วย ส่งผลให้บริษัท บาวยวนเฟิง มีการก่อสร้างที่ผิดกฎหมายจำนวนมาก ； ไม่ได้ปฏิบัติตามแผนและข้อกำหนดของมณฑลจีลินและเมืองชางชุนเกี่ยวกับการดำเนินการแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยในสถานที่ที่มีผู้คนอาศัยอยู่หนาแน่นอย่างจริงจัง การวางแผนดำเนินการไม่มีประสิทธิภาพ มาตรการในการตรวจสอบและกำกับดูแลก็ไม่เพียงพอ จนไม่สามารถค้นพบและควบคุมแหล่งอันตรายร้ายแรงหลายแห่งที่มีอยู่ในเมืองนี้ได้ ； การตรวจหาและแก้ไขปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอันตรายนั้นไม่ได้รับความสำคัญ ไม่มีความจริงจัง และไม่ได้รับการดำเนินการอย่างถี่ถ้วน การจัดการการตรวจสอบนั้นทำไปอย่างสุ่มสี่สุ่มห้า ไม่มีแผนการหรือบันทึกใดๆ เมื่อพบปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอันตราย ก็ไม่มีการติดตามและแก้ไขปัญหาเหล่านั้น ทำให้ปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงยังคงมีอยู่ และไม่ได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที 　　(2) ประชาชนในเมืองเต๋อฮุย **ไม่ได้ยึดมั่นและนำแนวคิดการพัฒนาอย่างยั่งยืนและแนวคิดการพัฒนาอย่างปลอดภัยมาปฏิบัติจริง แต่กลับมุ่งเน้นไปที่การเพิ่ม GDP เพียงอย่างเดียว และให้ความสำคัญกับการดึงดูดนักลงทุนมากเกินไป โดยละเลยเรื่องความปลอดภัยในการผลิตไป การดำเนินการตามกฎหมาย ข้อบังคับ และนโยบายด้านความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงข้อกำหนดต่างๆ จากผู้บังคับบัญชา นอกจากนี้ยังมีการกำกับดูแลให้บริษัท หน่วยงานระดับพื้นที่ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องปฏิบัติตามหน้าที่ด้านความปลอดภัยและการควบคุมคุณภาพอย่างเข้มงวด แต่ก็ยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ นับตั้งแต่ปี 2012 เป็นต้นมา ในการดำเนินการแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยในพื้นที่ที่มีผู้คนอาศัยอยู่หนาแน่น รวมถึงการรณรงค์ป้องกันอัคคีภัยในช่วงฤดูหนาวและฤดูใบไม้ผลิเป็นเวลา 100 วัน และหลังจากเกิดเหตุระเบิดก๊าซครั้งร้ายแรงที่บริษัท บาบาว คอลล์ อินดัสทรีส์ ของกลุ่มบริษัท จีหม่าย กรุ๊ป ในมณฑลจิลิน ในวันที่ 29 มีนาคม และเหตุระเบิดก๊าซครั้งร้ายแรงอีกครั้งในวันที่ 1 เมษายน ทางเทศบาลก็เพียงแค่ออกคำสั่งและแผนการดำเนินการเท่านั้น แต่ไม่ได้มีการตรวจสอบหรือกำกับดูแลการดำเนินมาตรการด้านความปลอดภัยและการแก้ไขปัญหาด้านความเสี่ยงจริงๆ ； การตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยในการผลิตนั้นไม่เข้มงวด ไม่ครอบคลุม และไม่ละเอียดถี่ถ้วน ส่งผลให้มีจุดที่ไม่ได้รับการตรวจสอบ และไม่สามารถค้นพบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยที่ร้ายแรงที่บริษัท บาวยวนเฟิง มีอยู่ได้ ； การดำเนินการปราบปรามการกระทำผิดกฎหมายไม่มีประสิทธิภาพ ส่งผลให้บริษัท ไบโอยวนฟง มีพฤติกรรมการก่อสร้างที่ผิดกฎหมายอย่างร้ายแรง รวมถึงมีการกระทำที่ผิดกฎหมายจากหน่วยงานระดับพื้นที่และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้วย ； หลังจากที่อำนาจในการอนุมัติโครงการก่อสร้างถูกโอนไปให้กับประชาชนในเมืองมิชาซิ และเขตอุตสาหกรรมมิชาซิ ก็ไม่มีการกำกับดูแลให้พวกเขาดำเนินการตรวจสอบด้านความปลอดภัยและคุณภาพการก่อสร้างอย่างเหมาะสม ส่งผลให้การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยและคุณภาพในระดับพื้นฐานไม่ได้รับการดำเนินการอย่างจริงจัง และปัญหาด้านความปลอดภัยที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงในโรงงานต่างๆ ก็ไม่ได้รับการค้นพบและแก้ไขอย่างทันท่วงที 　　(3) ประชาชนในเมืองฉางชุน **ไม่สามารถจัดการความสัมพันธ์ระหว่างความปลอดภัยกับการพัฒนาได้อย่างเหมาะสม และไม่ได้ปฏิบัติตามกฎหมาย ข้อบังคับ และแนวทางการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในมณฑลจีโลงจิ๋วอย่างจริงจัง หรือมีประสิทธิภาพเลย ； การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยและคุณภาพของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและในระดับท้องถิ่นยังไม่เพียงพอ นอกจากนี้ ยังไม่มีการกำหนดมาตรฐานที่ชัดเจนสำหรับการปราบปรามกิจกรรมที่ผิดกฎหมาย รวมถึงการค้นหาและแก้ไขปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอันตรายได้อย่างจริงจัง ； กำกับดูแลหน่วยงานที่อยู่ภายใต้การกำกับของเมืองชางชุน รวมถึงประชาชนในเมืองเต๋อฮุย ให้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตตามกฎหมายอย่างเหมาะสม 　　(4) แนวคิดเรื่องการพัฒนาอย่างยั่งยืนและการพัฒนาอย่างปลอดภัยของประชาชนในมณฑลจีลินไม่มั่นคงพอ ； การดำเนินการตามกฎหมาย ข้อบังคับ และนโยบายที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงการกำกับดูแลให้หน่วยงานและพื้นที่ที่เกี่ยวข้องปฏิบัติหน้าที่อย่างเต็มที่ เพื่อให้การดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการทำงานมีประสิทธิภาพ ； การกำกับดูแลและให้คำแนะนำด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยในทั่วทั้งจังหวัดยังไม่เพียงพอ 　　(3) ลักษณะของอุบัติเหตุ 　　จากการสอบสวนพบว่า อุบัติเหตุไฟไหม้และระเบิดครั้งร้ายแรงเมื่อวันที่ 3 มิถุนายน ที่บริษัท บาวยวนเฟิง อินดัสทรี จำกัด ในเมืองชางชุน มณฑลจีโลงจิ๋วนั้น เป็นอุบัติเหตุที่เกิดจากความผิดพลาดในการดูแลความปลอดภัยในการผลิต 　　ข้อ 4 ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการดำเนินการกับบุคคลและหน่วยงานที่มีส่วนรับผิดชอบต่ออุบัติเหตุ
(1) บุคคลที่เสียชีวิตในอุบัติเหตุ ไม่จำเป็นต้องถูกดำเนินคดี 　　เจียง เทียวยู่ ผู้จัดการโรงงานของบริษัท ไป๋หยวนเฟิง และเป็นผู้รับผิดชอบด้านการจัดการการผลิตในโรงงานด้วย ไม่ได้ปฏิบัติตามหน้าที่ด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยตามที่กำหนดไว้ใน “พระราชบัญญัติความปลอดภัยจากอัคคีภัย” และ “พระราชบัญญัติความปลอดภัยในการทำงาน” อย่าง ยังไม่มีการกำหนดระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน ไม่มีมาตรการป้องกันความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพ และยังไม่มีการตรวจสอบด้านความปลอดภัยเลย ； ไม่ได้ให้ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการป้องกันและรับมือในสถานการณ์ฉุกเฉินแก่พนักงาน และไม่ได้จัดให้มีการฝึกซ้อมการอพยพหนีภัยในสถานการณ์ฉุกเฉิน จึงถือว่ามีความรับผิดชอบต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น 　　2. โจว เส้าเหยียน ผู้อำนวยการฝ่ายพลังงานของบริษัทเป่าหยวนเฟิง และเป็นผู้รับผิดชอบด้านการจัดการระบบไฟฟ้าในโรงงานอีกด้วย ไม่ได้ปฏิบัติตามหน้าที่ด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยตามที่กำหนดไว้ใน “พระราชบัญญัติความปลอดภัยจากอัคคีภัย” และ “พระราชบัญญัติความปลอดภัยในการทำงาน” อย่างเคร่งครัด ไม่ได้ทำการตรวจสอบ บำรุงรักษา และทดสอบระบบไฟฟ้าและอุปกรณ์ต่างๆ ตามที่กำหนด จึงต้องรับผิดชอบต่อการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าว 　　(2) หน่วยงานตุลาการได้ดำเนินมาตรการกับบุคคลดังกล่าวแล้ว 　　1. เจีย ยู่ซาน, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, ประธานบริษัทเป่าหยวนเฟิง และเป็นผู้ลงทุนเพียงคนเดียวของบริษัทนี้** ละเมิดอย่างร้ายแรงต่อข้อกำหนดด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยที่กำหนดไว้ในกฎหมายต่างๆ เช่น พระราชบัญญัติความปลอดภัยจากอัคคีภัย พระราชบัญญัติความปลอดภัยในการทำงาน และพระราชบัญญัติการก่อสร้าง เพื่อแสวงหาผลประโยชน์ทางเศรษฐกิจขององค์กรและตนเอง โดยไม่สนใจความปลอดภัยของพนักงาน การละเมิดขั้นตอนการก่อสร้างที่กฎหมายกำหนดไว้ในช่วงการก่อสร้างโครงการ ； ลดต้นทุนการลงทุนของตนเองโดยใช้วัสดุที่มีคุณภาพต่ำ และเปลี่ยนวัสดุกันความร้อนในโรงงานโดยไม่ได้รับอนุญาต ； การจัดการด้านความปลอดภัยในกิจกรรมประจำวันขององค์กรยังไม่เป็นระเบียบ ไม่มีการกำหนดระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยตามกฎหมาย และไม่มีการตรวจสอบด้านความปลอดภัยเลย ； ไม่ได้ดำเนินการระบุ ประเมิน จัดทำบันทึก และเก็บข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งกำเนิดอันตรายจากสารอันตรายตามที่กำหนดไว้ ； ไม่มีการดำเนินการใดๆ เพื่อรักษาให้ทางออกฉุกเฉินและทางหนีไฟในโรงงานสามารถใช้งานได้อย่างต่อเนื่อง ； ไม่ได้จัดให้มีการฝึกอบรมพนักงานเกี่ยวกับความรู้พื้นฐานด้านการป้องกันและรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉิน รวมถึงไม่ได้จัดให้มีการฝึกซ้อมการอพยพหนีภัยให้กับพนักงานด้วย ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 14 มิถุนายน 　　2. จาง ยู่เซิน ผู้จัดการทั่วไปของบริษัท หาวยวนเฟิง โดยในช่วงเดือนเมษายน ปี 2011 ถึงเดือนมีนาคม ปี 2013 เขายังดำรงตำแหน่งผู้จัดการโรงงานด้วย ในฐานะผู้จัดการทั่วไป ถือเป็นการละเว้นหน้าที่อย่างร้ายแรง ไม่ปฏิบัติตามหน้าที่ที่กำหนดไว้ในกฎหมายต่างๆ เช่น พระราชบัญญัติความปลอดภัยจากอัคคีภัย และพระราชบัญญัติความปลอดภัยในการทำงาน ； ยังไม่มีการจัดตั้งระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน และยังไม่มีการดำเนินการตามระบบดังกล่า ； ยังไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบความปลอดภัยและแก้ไขปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอันตราย ； ไม่ได้ดำเนินการระบุ ประเมิน จัดทำบันทึก และเก็บข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งกำเนิดอันตรายจากสารอันตรายตามที่กำหนดไว้ ； ไม่มีการจัดให้พนักงานได้เรียนรู้ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการป้องกันอันตรายในสถานการณ์ฉุกเฉิน และไม่มีการจัดให้มีการฝึกซ้อมการอพยพหนีภัยด้วย ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 14 มิถุนายน 　　3. จา เตี๋ยจิน กรรมการบริษัท เหลียวหนิง ดาเหอ ช่งเกง เอ็นจิเนียริ่ง คอร์ปอเรชัน จำกัด ดำรงตำแหน่งผู้จัดการทั่วไปของบริษัท เหลียวหนิง ดาเหอ ชุงเกง อินจีเนียริ่ง คอร์ปอเรชั่น ในช่วงปี 2005 ถึง 2011 แนะนำเรื่องที่บริษัท บาวยวนเฟิง ละเมิดกฎหมาย โดยการยืมใบอนุญาตการก่อสร้างของกลุ่มบริษัท ชางชุน เจียงกง เพื่อดำเนินการก่อสร้าง ； จัดสรรบุคลากรเพื่อดำเนินการก่อสร้างส่วนโครงสร้างเหล็กของโครงการของบริษัทเป่าหยวนเฟิง และมอบหมายให้บุคคลภายในบริษัทที่ไม่มีคุณสมบัติเพียงพอมาทำหน้าที่ออกแบบโครงการให้กับบริษัทเป่าหยวนเฟิง นอกจากนี้ยังมีการนำชื่อบริษัทไปใช้อย่างผิดกฎหมายกับศูนย์พัฒนาเทคโนโลยีผ้าไม่ทอของอุตสาหกรรมสิ่งทอในมณฑลเหลียวหนิง พร้อมทั้งดำเนินการจัดเตรียมเอกสารต่างๆ ด้วย ； มีส่วนร่วมในการเปลี่ยนแปลงวัสดุกันไฟอย่างผิดกฎหมายในโครงการของบริษัท บาวยวนเฟิง ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 20 มิถุนายน 　　4. หลิวเซิง พนักงานของบริษัท ชางชุน เจียงกง กรุ๊ป ติดต่อผู้รับผิดชอบเพื่อทำสัญญาก่อสร้างกับบริษัทเป่าหยวนเฟิง และมีการใช้เอกสารของบริษัทชางชุนเจียงกงกรุ๊ปอย่างผิดกฎหมาย เพื่อดำเนินการต่างๆ ในโครงการของบริษัทเป่าหยวนเฟิง โดยมีการเรียกเก็บค่าธรรมเนียมจากการดำเนินการดังกล่าว ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 20 มิถุนายน 　　5. หลิว เจินเจียง, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์ ในเดือนกรกฎาคม ปี 2005 ได้รับแต่งตั้งให้เป็นผู้จัดการบริษัทจีซิง แห่งกลุ่มบริษัทชางชุนเจียงกง และในเดือนมีนาคม ปี 2012 ก็ลาออกเนื่องจากป่วย ด้วยความยินยอมของหลิว เจินเจียง บริษัทเป่าหยวนเฟิงจึงสามารถใช้สิทธิ์ของกลุ่มบริษัทชางชุนเจียงกงในการทำสัญญาจ้างก่อสร้างโครงการต่างๆ และดำเนินการตามขั้นตอนการก่อสร้างที่เกี่ยวข้องได้ ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 20 มิถุนายน 　　6. จาง ซินหมิง ไม่มีงานทำ ติดต่อบริษัทเป่าหยวนเฟิงผู้รับผิดชอบ เพื่อดำเนินการที่ไม่ถูกต้องในการเชื่อมโยงกับบริษัทรุ่ยเฉิง ซึ่งเป็นบริษัทผู้ให้บริการด้านการกำกับดูแล ทั้งการทำสัญญาการกำกับดูแล และการดำเนินการต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ทำหน้าที่เป็นผู้กำกับดูแลการก่อสร้างโครงการของบริษัท บาวยวนเฟิง ในนามของบริษัท รุยเฉิง สำหรับการกำกับดูแล พร้อมทั้งทำหน้าที่จัดการด้านเทคนิคให้กับบริษัท บาวยวนเฟิง โดยได้รับค่าตอบแทนจากทั้งสองฝ่าย ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 20 มิถุนายน 　　7. เยา ไก่เจิ้ง, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, หัวหน้าฝ่ายบริหารของบริษัทเป่าหยวนเฟิง รับผิดชอบดูแลงานด้านป้องกันอัคคีภัยและความปลอดภัย นอกเหนือจากโรงงานผลิตต่างๆ ไม่ปฏิบัติหน้าที่ด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างจริงจัง และไม่ช่วยเหลือผู้บริหารของบริษัทในการจัดตั้งระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัย ทำให้การจัดการด้านความปลอดภัยของบริษัทเกิดความวุ่นวาย ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 20 มิถุนายน 　　8. เลิงเสวี่ยฟี้ หัวหน้าแผนกรักษาความปลอดภัยของบริษัทเป่าหยวนเฟิง ถูกอนุมัติให้จับกุมเมื่อวันที่ 20 มิถุนายน ในข้อหาปลอมแปลงหลักฐาน 　　9. ลู่เหยียนตง, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, หัวหน้าหน่วยดับเพลิงเจิ้งเยว่ ในสำนักงานดับเพลิงเมืองฉางชุน อดีตหัวหน้าหน่วยดับเพลิงของเมืองเต๋อฮุย เมื่อวันที่ 24 มิถุนายน ปี 2013 ผู้ต้องหาถูกสำนักงานอัยการเมืองเต๋อฮุยดำเนินการสอบสวนในข้อหาใช้อำนาจในทางที่ผิด และมีการควบคุมตัวผู้ต้องหาไว้ชั่วคราว ถูกแจ้งความเมื่อวันที่ 27 มิถุนายน 　　10. หลิว กุ้ยไฉ่, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, เจ้าหน้าที่ฝ่ายยุทธศาสตร์ของหน่วยดับเพลิงเมืองฉางชุน สังกัดกองพันยู่ชู อดีตรองหัวหน้าหน่วยดับเพลิงของเมืองเต๋อฮุย เมื่อวันที่ 24 มิถุนายน ปี 2013 นายคนดังกล่าวถูกสำนักงานอัยการเมืองเต๋อฮุยดำเนินการสอบสวนในข้อหาละเลยหน้าที่ และถูกควบคุมตัวในฐานะผู้ต้องหาทางอาญา ถูกแจ้งความเมื่อวันที่ 27 มิถุนายน 　　11. เกา เหว่ย, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, นักวางแผนด้านการป้องกันอัคคีภัยในหน่วยดับเพลิงของเมืองเต๋อฮุย เมื่อวันที่ 24 มิถุนายน ปี 2013 ผู้ต้องหาถูกสำนักงานอัยการเมืองเต๋อฮุยดำเนินการสอบสวนในข้อหาใช้อำนาจในทางที่ผิด และมีการควบคุมตัวผู้ต้องหาไว้ชั่วคราว ถูกแจ้งความเมื่อวันที่ 27 มิถุนายน 　　12. หลานเทียน, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์** ผู้ช่วยที่ปรึกษากองดับเพลิงนงอัน ในกองบัญชาการดับเพลิงเมืองชางชุน อดีตผู้ช่วยที่ปรึกษาด้านการป้องกันอัคคีภัยในกองดับเพลิงเมืองเต๋อฮุย เมื่อวันที่ 24 มิถุนายน ปี 2013 นายคนดังกล่าวถูกสำนักงานอัยการเมืองเต๋อฮุยดำเนินการสอบสวนในข้อหาละเลยหน้าที่ และถูกควบคุมตัวในฐานะผู้ต้องหาทางอาญา ถูกแจ้งความเมื่อวันที่ 27 มิถุนายน 　　13. เจ้าเจิน, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, หัวหน้าสถานีตำรวจเมืองมี่ซาจื่อ กรมตำรวจเมืองเต๋อฮุย เมื่อวันที่ 18 มิถุนายน ปี 2013 บุคคลดังกล่าวถูกสำนักงานอัยการเมืองเต๋อฮุย และสำนักงานอัยการเขตเทคโนโลยีขั้นสูงเมืองชางชุน ดำเนินการสอบสวนในข้อหาละเลยหน้าที่ และมีการจับกุมเพื่อดำเนินคดีทางอาญาด้วย ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 27 มิถุนายน 　　14. ซุน จงกวง, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, เจ้าหน้าที่ตำรวจที่สถานีตำรวจเมืองมีซาจื่อ กรมตำรวจเมืองเต๋อฮุย เมื่อวันที่ 18 มิถุนายน ปี 2013 บุคคลดังกล่าวถูกสำนักงานอัยการเมืองเต๋อฮุย และสำนักงานอัยการเขตเทคโนโลยีขั้นสูงเมืองชางชุน ดำเนินการสอบสวนในข้อหาละเลยหน้าที่ และมีการจับกุมเพื่อดำเนินคดีทางอาญาด้วย ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 27 มิถุนายน 　　15. เฟิง เทียนหมิง, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์ ข้าราชการตำรวจประจำสถานีตำรวจเมืองมี่ซาจื่อ กรมตำรวจเมืองเด่อฮุย** เมื่อวันที่ 18 มิถุนายน ปี 2013 บุคคลดังกล่าวถูกสำนักงานอัยการเมืองเต๋อฮุย และสำนักงานอัยการเขตเทคโนโลยีขั้นสูงเมืองชางชุน ดำเนินการสอบสวนในข้อหาละเลยหน้าที่ และมีการจับกุมเพื่อดำเนินคดีทางอาญาด้วย ได้รับอนุญาตให้จับกุมเมื่อวันที่ 27 มิถุนายน 　　16. ซง ลี่หมิน, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, หัวหน้าสำนักงานก่อสร้างเมืองมีชาจื่อ ในเขตเด๋อฮุย การกำกับดูแลการก่อสร้างโครงการของบริษัท บาวยวนเฟิง ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ ยังมีการตรวจสอบคุณสมบัติของผู้มีหน้าที่รับผิดชอบในการก่อสร้างโครงการของบริษัทดังกล่าวอย่างไม่เข้มงวด จนทำให้ไม่สามารถค้นพบและแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นในกระบวนการก่อสร้าง เช่น การที่บริษัทต่างๆ ที่รับผิดชอบด้านการออกแบบ การก่อสร้าง และการกำกับดูแลการก่อสร้าง ใช้ใบอนุญาตของผู้อื่นมาดำเนินการแทน ； การตรวจสอบและกำกับดูแลในกระบวนการก่อสร้างเป็นเพียงขั้นตอนทางรูปธรรมเท่านั้น จึงไม่สามารถค้นพบและดำเนินการกับปัญหาต่างๆ เช่น การที่บริษัทเป่าหยวนเฟิงเปลี่ยนแปลงแบบแปลนการก่อสร้างหรือเปลี่ยนวัสดุก่อสร้างโดยไม่ได้รับอนุญาตได้ เนื่องจากมีข้อสงสัยว่ากระทำความผิดฐานละเว้นหน้าที่ จึงมีการเปิดการสอบสวนโดยหน่วยงานอัยการเมื่อวันที่ 30 มิถุนายน 　　17. หลิว ชูเหว่ย, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, รองหัวหน้าสถานีกำกับดูแลคุณภาพงานก่อสร้างเมืองเต๋อฮุย มีหน้าที่ดูแลแผนกงานก่อสร้าง แผนกงานระบบทำความร้อนและสุขาภิบาล และแผนกงานระบบไฟฟ้า นอกจากนี้ยังช่วยหัวหน้าในการกำกับดูแลคุณภาพของโครงการก่อสร้างใหม่ๆ อีกด้วย ไม่สามารถตรวจสอบคุณสมบัติของผู้มีหน้าที่รับผิดชอบในโครงการของบริษัทเป่าหยวนเฟิงตาม**ข้อกำหนดได้ และไม่สามารถค้นพบและแก้ไขปัญหาต่างๆ เช่น การที่หน่วยงานออกแบบ หน่วยงานก่อสร้าง และหน่วยงานกำกับดูแลโครงการนำใบอนุญาตของผู้อื่นมาใช้ในการดำเนินโครงการได้ ในช่วงการก่อสร้างโครงการของบริษัท ปาวยวนเฟิง มีการตรวจสอบอย่างไม่เข้มงวด จึงไม่สามารถค้นพบหรือดำเนินการแก้ไขปัญหาต่างๆ เช่น การที่ผู้ควบคุมงานไม่มีคุณสมบัติที่เหมาะสม ข้อมูลการก่อสร้างไม่ครบถ้วน หรือการที่ผู้รับเหมาก่อสร้างปรับเปลี่ยนแบบสถาปัตยกรรมหรือใช้วัสดุก่อสร้างที่ไม่เหมาะสมได้ การตรวจสอบคุณภาพโครงการของบริษัทเป่าหยวนเฟิงไม่เข้มงวด การกำกับดูแลก็ละเลยอย่างร้ายแรง ส่งผลให้เกิดความเสี่ยงด้านความปลอดภัยที่ร้ายแรง เนื่องจากมีข้อสงสัยว่ากระทำความผิดฐานละเว้นหน้าที่ จึงมีการเปิดการสอบสวนโดยหน่วยงานอัยการเมื่อวันที่ 30 มิถุนายน 　　18. ลี หยุนหลง, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, ผู้อำนวยการสำนักงานเศรษฐกิจและการค้าเมืองมี่ซาจื่อ และหัวหน้าสถานีควบคุมความปลอดภัย ไม่ได้ดำเนินการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในเขตเมืองมิชาซีอย่างครบถ้วนและถูกต้องตามข้อกำหนดของกฎหมายด้านความปลอดภัยในการทำงาน ； ยังไม่มีการเฝ้าระวังแหล่งก่ออันตรายร้ายแรงของบริษัท บาวยวนเฟิง ； ยังไม่มีการตรวจสอบและกำกับดูแลเกี่ยวกับการที่พนักงานที่ปฏิบัติงานด้านระบบทำความเย็นของบริษัท หาวยวันเฟิง มีใบอนุญาตในการปฏิบัติงานหรือไม่ รวมถึงสภาพการทำงานของพวกเขาด้วย ； ไม่มีการดำเนินการแก้ไขปัญหาที่พบในระหว่างการตรวจสอบ เช่น บริษัทเป่าหยวนเฟิงไม่ได้จัดให้มีการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยในการทำงาน เนื่องจากมีข้อสงสัยว่ากระทำความผิดฐานละเว้นหน้าที่ จึงมีการเปิดการสอบสวนโดยหน่วยงานอัยการเมื่อวันที่ 30 มิถุนายน 　　19. หลิว เจินเซียง รองเลขาธิการพรรคและนายกเทศมนตรีเมืองมี่ชาจื่อ ในเขตเด่อฮุย การดำเนินการตามกฎหมายและข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการทำงานไม่เพียงพอ รวมถึงการดำเนินมาตรการปราบปรามการกระทำที่ผิดกฎหมายก็ไม่มีประสิทธิภาพ หรือบางครั้งก็มีการใช้อำนาจในทางที่ผิดกฎหมายด้วย ； การกำกับดูแลและตรวจสอบงานด้านความปลอดภัยในการผลิตของเมืองมิชาโซะไม่มีประสิทธิภาพ ； มีการละเลยอย่างร้ายแรงต่อปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นในการตรวจสอบการปฏิบัติตามกฎหมายด้านความปลอดภัยในการผลิต และการค้นหาและแก้ไขจุดเสี่ยงต่างๆ ในทั้งเมือง รวมถึงปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นในการดำเนินงานด้านความปลอดภัยและคุณภาพของสถานีตำรวจในเมืองมิชาซิ สำนักงานก่อสร้าง และสถานีกำกับดูแลความปลอดภัยด้วย เนื่องจากมีข้อสงสัยว่ากระทำความผิดฐานละเว้นหน้าที่ จึงมีการเปิดการสอบสวนโดยหน่วยงานอัยการเมื่อวันที่ 30 มิถุนายน 　　บุคคลดังกล่าวที่เป็นสมาชิกพรรคหรืออยู่ภายใต้การกำกับดูแลของหน่วยงานด้านการตรวจสอบทางราชการ จะต้องรอให้หน่วยงานยุติธรรมดำเนินการก่อน จากนั้นหน่วยงานด้านการตรวจสอบทางวินัยของท้องถิ่น หรือหน่วยงานที่มีอำนาจหน้าที่ในการดูแล จะดำเนินการลงโทษทางวินัยทางพรรคและทางราชการตามลำดับ นอกเหนือจากบุคคลที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว หน่วยงานฝ่ายยุติธรรมกำลังดำเนินการสอบสวนอย่างอิสระตามกฎหมาย เพื่อพิจารณาว่าบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุดังกล่าวมีความผิดทางอาญาหรือไม่ ขอแนะนำให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเร่งดำเนินการสืบสวน และเปิดเผยผลลัพธ์โดยเร็วที่สุด 　　(3) บุคคลที่เสนอให้มีการลงโทษตามระเบียบของพรรคและระเบียบของรัฐ 　　1. เติ้ง จี้เผิง, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, รองหัวหน้าสถานีตำรวจเมืองมี่ซาจื่อ ในเขตเด่อฮุย ไม่ได้ปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงข้อกำหนดจากเอกสารและคำสั่งจากผู้บังคับบัญชาอย่างจริงจัง ； ไม่ได้จัดให้มีการตรวจสอบด้านความปลอดภัยจากเหตุเพลิงไหม้ในสถานที่ที่มีผู้คนอาศัยอยู่หนาแน่นอย่างจริงจัง มีความรับผิดชอบหลักในการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และปลดออกจากตำแหน่ง 　　2. หวัง จว๊อก เลขานุการคนที่สองของคณะกรรมการพรรค และหัวหน้าหน่วยดับเพลิงของเมืองเต๋อฮุย การดำเนินการตามข้อกำหนดใน “พระราชบัญญัติด้านการป้องกันอัคคีภัย” และ “มาตรฐานการกำหนดหน่วยงานที่มีความสำคัญด้านการป้องกันอัคคีภัยในมณฑลจิลิน” ยังไม่เพียงพอ โดยไม่ได้จัดให้บริษัท บาวยวนเฟิง เป็นหน่วยงานที่มีความสำคัญด้านการป้องกันอัคคีภัยเพื่อให้มีการควบคุมดูแล ； การกำกับดูแลงานด้านการควบคุมและตรวจสอบด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยของสถานีตำรวจเมืองมิชาโจะ ยังไม่มีประสิทธิภาพ ； ละเลยการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาความเสี่ยงด้านอัคคีภัยที่ร้ายแรงในบริษัทเป่าหยวนเฟิง มีความรับผิดชอบหลักต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการปลดออกจากตำแหน่งในพรรค และให้ออกจากตำแหน่งด้วย 　　3. ซง เจินยู, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, หัวหน้าแผนกป้องกันอัคคีภัยของหน่วยดับเพลิงกรุงฉางชุน การประชาสัมพันธ์และการดำเนินการตามกฎหมายต่างๆ เช่น พระราชบัญญัติด้านการป้องกันอัคคีภัย ข้อบังคับว่าด้วยการกำกับดูแลด้านการป้องกันอัคคีภัยในโครงการก่อสร้าง และมาตรฐานสำหรับการกำหนดหน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูงด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยในจังหวัดจิลิน ยังไม่เพียงพอ นอกจากนี้ ยังมีการกำกับดูแลและให้คำแนะนำที่ไม่เพียงพอต่อการปฏิบัติหน้าที่ในการตรวจสอบด้านการป้องกันอัคคีภัยของหน่วยงานดับเพลิงในเมืองเต๋อฮุย รวมถึงการกำหนดหน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูงด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยด้วย มีความรับผิดชอบสำคัญต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และการลดตำแหน่ง 　　4. เจ้า จื่อลี่, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, รองหัวหน้าหน่วยดับเพลิงและป้องกันอัคคีภัยของเมืองชางชุน ผู้รับผิดชอบด้านการกำกับดูแลการป้องกันอัคคีภัย การดำเนินการตามกฎหมาย เช่น พระราชบัญญัติความปลอดภัยจากอัคคีภัย ข้อบังคับว่าด้วยการกำกับดูแลความปลอดภัยจากอัคคีภัยในโครงการก่อสร้าง และมาตรฐานในการกำหนดหน่วยงานที่มีความสำคัญด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยในมณฑลจิลิน นั้นไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ； ในช่วงที่ดำรงตำแหน่งหัวหน้าฝ่ายป้องกันอัคคีภัยและรองผู้บังคับการหน่วยดับเพลิงของเมืองชางชุน มีการบริหารจัดการและให้คำแนะนำด้านการกำกับดูแลงานดับเพลิงในเมืองเต๋อฮุยได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ ； การบริหารจัดการงานของหน่วยดับเพลิงและตำรวจในเมืองเต๋อฮุยยังไม่มีประสิทธิภาพ ； ไม่ได้ตรวจสอบปัญหาการละเลยหน้าที่และการทุจริตของเจ้าหน้าที่ในหน่วยดับเพลิงและตำรวจของเมืองเต๋อฮุย มีความรับผิดชอบหลักในการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และปลดออกจากตำแหน่ง 　　5. หวังซีชุน รองเลขาธิการพรรคและผู้บังคับการหน่วยดับเพลิงของเมืองชางชุน การดำเนินการตามกฎหมาย ข้อบังคับ และระเบียบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันอัคคีภัยยังไม่มีประสิทธิภาพ ； การให้คำแนะนำด้านการกำกับดูแลและบริหารจัดการงานดับเพลิงในเมืองเต๋อฮุยไม่มีประสิทธิภาพ ； การบริหารจัดการงานของหน่วยดับเพลิงและตำรวจในเมืองเต๋อฮุยยังไม่มีประสิทธิภาพ ； ละเลยไม่ตรวจสอบปัญหาที่เจ้าหน้าที่ในหน่วยดับเพลิงและกองกำลังตำรวจของเมืองเต๋อฮุยไม่ปฏิบัติหน้าที่อย่างเคร่งครัด มีความรับผิดชอบหลักต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการปลดออกจากตำแหน่งในพรรค และให้ออกจากตำแหน่งด้วย 　　6. เจ้า จื่อคุย หัวหน้าพรรคและเลขานุการคณะกรรมการกิจการตำรวจดับเพลิงของเมืองฉางชุน การกำกับดูแล การให้ความรู้ และการบริหารจัดการของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในหน่วยดับเพลิงและกองบังคับการตำรวจนครฉางชุนนั้น ยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ； ละเลยไม่ตรวจสอบปัญหาที่เจ้าหน้าที่ในหน่วยดับเพลิงและกองกำลังตำรวจของเมืองเต๋อฮุยไม่ปฏิบัติหน้าที่อย่างเคร่งครัด มีความรับผิดชอบสำคัญต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และการลดตำแหน่ง 　　7. หลิว จุน สมาชิกคณะกรรมการพรรคและรองผู้บัญชาการกองบัญชาการดับเพลิงและป้องกันอัคคีภัยของมณฑลจิลิน รับผิดชอบด้านการป้องกันอัคคีภัย ไม่ได้ดำเนินการตามกฎหมายและข้อบังคับที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันอัคคีภัยอย่างเคร่งครัด รวมถึงไม่ได้กำกับดูแลและตรวจสอบหน่วยงานที่อยู่ในสังกัดให้ปฏิบัติหน้าที่ด้านการป้องกันอัคคีภัยอย่างเหมาะสม นอกจากนี้ ยังไม่สามารถให้คำแนะนำที่มีประสิทธิภาพแก่หน่วยงานดับเพลิงของเมืองชางชุนได้อีกด้วย มีความรับผิดชอบสำคัญต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และการลดตำแหน่ง 　　8. ลี ชูเทียน หัวหน้าพรรคคอมมิวนิสต์และผู้บัญชาการกองกำลังดับเพลิงของมณฑลจิลิน ละเลยไม่ตรวจสอบปัญหาต่างๆ เช่น การที่หน่วยดับเพลิงและกองบังคับการตำรวจนครฉางชุนไม่ปฏิบัติตามนโยบายและกฎหมายอย่างถูกต้อง การไม่ควบคุมการออกใบอนุญาตอย่างเข้มงวด และการกำกับดูแลด้านการดับเพลิงที่ไม่มีประสิทธิภาพ ； การดำเนินงานด้านการฝึกอบรมพนักงาน การสร้างทีมงานที่มีประสิทธิภาพ และการกำกับดูแลให้เจ้าหน้าที่ปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมายนั้น ยังไม่เพียงพอ มีบทบาทสำคัญในการกำกับดูแลจนเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการตักเตือนอย่างรุนแรง 　　9. โจว ไห่ชุน หัวหน้าพรรคและหัวหน้าสถานีกำกับดูแลคุณภาพงานก่อสร้างในเมืองเต๋อฮุย การกำกับดูแลและตรวจสอบการปฏิบัติหน้าที่ของเจ้าหน้าที่ในสถานีกำกับดูแลคุณภาพงานก่อสร้างของเมืองยังไม่เพียงพอ ； การกำกับดูแลในกระบวนการก่อสร้างของบริษัท ปาวยวนเฟิง มีความล้มเหลวอย่างรุนแรง โดยมีปัญหาต่างๆ เช่น การที่หน่วยงานออกแบบ หน่วยงานก่อสร้าง และหน่วยงานกำกับดูแลนำใบอนุญาตของผู้อื่นมาใช้ การเปลี่ยนแปลงแบบแปลนโดยไม่ถูกต้องตามกฎหมาย และการตรวจสอบคุณภาพก่อนการส่งมอบงานที่ไม่เข้มงวด ซึ่งส่งผลให้เกิดความเสี่ยงด้านความปลอดภัยที่ร้ายแรง มีความรับผิดชอบหลักต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการปลดออกจากตำแหน่งในพรรค และให้ออกจากตำแหน่งด้วย 　　10. หลิว กวงชุน เป็นสมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์ ในช่วงเดือนสิงหาคม ปี 2005 ถึงเดือนธันวาคม ปี 2011 เขาดำรงตำแหน่งรองผู้อำนวยการสำนักงานก่อสร้างและที่อยู่อาศัยเมืองเต๋อฮุย โดยมีหน้าที่ดูแลการจัดการตลาดการก่อสร้าง การก่อสร้างโครงสร้างพื้นฐานของเมือง และการจัดการการก่อสร้างในหมู่บ้านและชุมชนต่างๆ ส่วนตั้งแต่เดือนธันวาคม ปี 2011 เป็นต้นมา เขาดำรงตำแหน่งรองผู้อำนวยการสำนักงานเศรษฐกิจเมืองเต๋อฮุย ในมณฑลจีลิน ในช่วงที่ดำรงตำแหน่งรองผู้อำนวยการสำนักงานก่อสร้างและที่อยู่อาศัยของเมืองเรินเต๋อฮุย ไม่ได้กำกับดูแลและตรวจสอบการปฏิบัติหน้าที่ของสถานีกำกับดูแลคุณภาพงานก่อสร้างในเมือง รวมถึงเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องอย่างเพียงพอ ； การละเลยหน้าที่ในการกำกับดูแลปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นในกระบวนการก่อสร้างโครงการของบริษัท ไบ่หยวนเฟิง เช่น การที่ผู้รับเหมาใช้ชื่อบริษัทอื่นมาแอบอ้าง การใช้ใบอนุญาตของผู้อื่นโดยไม่ได้รับอนุญาต การเปลี่ยนแปลงแบบแปลนโดยไม่ถูกต้องตามกฎหมาย และการตรวจสอบคุณภาพงานที่ไม่เข้มงวดเพียงพ มีความรับผิดชอบหลักในการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และปลดออกจากตำแหน่ง 　　11. ซง เยียนชาง, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์, หัวหน้าแผนกกำกับดูแลสารอันตราย กรมควบคุมความปลอดภัยในการทำงานเมืองเต๋อฮุย ในช่วงที่มีการดำเนินการปรับปรุงให้ผู้ปฏิบัติงานพิเศษต้องมีใบอนุญาตก่อนจึงจะสามารถปฏิบัติงานได้ มีการมอบหมายให้รับผิดชอบพื้นที่เมืองมิชาซี หลังจากค้นพบว่าบริษัท ปาวยuanเฟิง มีการเก็บสารแอมโมเนียเหลวไว้ ก็ไม่มีการตรวจสอบว่าพนักงานที่ทำงานในสถานที่ดังกล่าวมีใบอนุญาตในการทำงานหรือไม่ ； ไม่มีการกำหนดให้ผู้ที่ทำงานด้านระบบทำความเย็นด้วยแอมโมเนียเหลวต้อง ； ไม่มีการกำกับดูแลให้บริษัทตรวจสอบแหล่งก่ออันตรายร้ายแรง มีความรับผิดชอบหลักในการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และปลดออกจากตำแหน่ง 　　12. ลี เจินอู่, **สมาชิกพรรคคอมมิวนิสต์** ดำรงตำแหน่งหัวหน้าฝ่ายตรวจสอบของสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยในการทำงานเมืองเต๋อฮุย ตั้งแต่เดือนธันวาคม ปี 2003 ถึงเดือนพฤษภาคม ปี 2013 และตั้งแต่เดือนพฤษภาคม ปี 2013 เป็นต้นมา ก็ดำรงตำแหน่งหัวหน้าหน่วยตรวจสอบของสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยในการทำงานเมืองเต๋อฮุยอยู่จนถึงปัจจุบัน ไม่ทราบข้อมูลพื้นฐานของโครงการในส่วนที่รับผิดชอบอย่างชัดเจน ； ไม่ได้กำกับดูแลให้มีการฝึกอบรมพนักงานที่ปฏิบัติงานในสาขาพิเศษของบริษัทเป่าหยวนเฟิง ； ไม่ได้กำกับให้บริษัทและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องจัดการฝึกซ้อมรับมือสถานการณ์ฉุกเฉินด้านความปลอดภัยในการผลิต ； ไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบและบังคับใช้กฎหมายด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างจริงจัง มีความรับผิดชอบหลักในการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และปลดออกจากตำแหน่ง 　　13. เฉินฟู่เฉียง สมาชิกคณะกรรมการพรรคและรองผู้ว่าการสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยในการทำงานของเมืองเต๋อฮุย หัวหน้าแผนกที่รับผิดชอบไม่ได้รายงานเรื่องแหล่งกำเนิดอันตรายร้ายแรงจากสารเคมีอันตรายของบริษัทเป่าหยวนเฟิงในทันที และไม่ได้ตรวจสอบว่าพนักงานที่ทำงานด้านการทำความเย็นด้วยแอมโมเนียมไฮดรัตมีใบอนุญาตหรือไม่ รวมถึงไม่ได้สั่งให้มีการฝึกอบรมด้วย ； การกำกับดูแลและให้คำแนะนำในด้านการจัดการความปลอดภัยในการผลิตของสถานีกำกับดูแลความปลอดภัยในเมืองมิชาโจะนั้น ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ； การตรวจสอบและกำกับดูแลการปฏิบัติหน้าที่ด้านความปลอดภัยในการผลิตของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในเมืองเต๋อฮุย ยังไม่เพียงพอ ； ละเลยปัญหาที่เกิดขึ้นในกระบวนการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิต มีความรับผิดชอบสำคัญต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และการลดตำแหน่ง 　　14. ฟานปู้ หัวหน้าพรรคและผู้อำนวยการสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยในการทำงานของเมืองเต๋อฮุย การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตยังไม่มีประสิทธิภาพ โดยไม่มีการตรวจสอบและกำกับดูแลการปฏิบัติหน้าที่ด้านความปลอดภัยของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในเมืองเต๋อฮุย ； การกำกับดูแลและตรวจสอบการดำเนินงานต่างๆ เช่น การตรวจสอบด้านความปลอดภัย การค้นหาจุดเสี่ยง และการฝึกอบรมพนักงาน โดยหน่วยงานกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตของเมืองนั้น ยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ； การกำกับดูแลและตรวจสอบแหล่งก่ออันตรายร้ายแรงไม่เพียงพอ รวมถึงการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตของสถานีควบคุมความปลอดภัยในเมืองมิชาซิก็ไม่มีประสิทธิภาพเช่นกัน มีบทบาทสำคัญในการกำกับดูแลจนเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการตักเตือนอย่างรุนแรง 　　15. หวัง จงเฟิง เป็นสมาชิกคณะกรรมการพรรคและรองนายกเทศมนตรีของเมืองมี่ซาจื่อ ในเขตเมืองเต๋อฮุย มีหน้าที่ดูแลกลุ่มงานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัย และมีหน้าที่ประสานงานกับสถานีตำรวจด้วย ผู้นำองค์กรไม่สามารถบริหารจัดการงานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยในทั้งเมืองได้อย่างมีประสิท ； การกำกับดูแลและตรวจสอบการปฏิบัติหน้าที่ของสถานีตำรวจในเขตนั้นไม่มีประสิทธิภาพ ； การดำเนินการปราบปรามสิ่งผิดกฎหมายและการแก้ไขปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอันตรายนั้น ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ มีความรับผิดชอบหลักต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการปลดออกจากตำแหน่งในพรรค และให้ออกจากตำแหน่งด้วย 　　16. เผย เทียนจี้ หัวหน้าคณะกรรมการพรรคประจำเมืองเต๋อฮุย ในเขตมี่ชาจื่อ และยังเป็นหัวหน้าคณะกรรมการพรรคประจำเขตอุตสาหกรรมมี่ชาจื่อ รวมถึงเป็นประธานคณะกรรมการบริหารเขตอุตสาหกรรมมี่ชาจื่ออีกด้วย โดยมีหน้าที่กำกับดูแลงานทั้งหมดของคณะกรรมการพรรคประจำเมืองมี่ชาจื่อและเขตอุตสาหกรรมมี่ชาจื่อ การบริหารจัดการด้านความปลอดภัยในการทำงานของทั้งเมืองยังไม่มีประสิทธิภาพ ； การกำกับดูแลและตรวจสอบการปฏิบัติหน้าที่ของหน่วยงานต่างๆ เช่น หน่วยงานด้านความมั่นคง หน่วยงานด้านการก่อสร้าง และหน่วยงานด้านการกำกับดูแลความปลอดภัย ยังไม่มีประสิท ； การดำเนินการปราบปรามสิ่งผิดกฎหมายไม่มีประสิทธิภาพ หรือแม้กระทั่งมีการใช้อำนาจทางปกครองอย่างผิดกฎหมาย ； การกำกับดูแลและตรวจสอบหน่วยงานด้านความมั่นคงและการรักษาความปลอดภัยในการค้นหาและแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นนั้น ยังไม่เพียงพอ มีความรับผิดชอบหลักต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการปลดออกจากตำแหน่งในพรรค และให้ออกจากตำแหน่งด้วย 　　17. หวัง เต่า รองเลขาธิการคณะกรรมการพรรคประจำเมืองเต๋อฮุย และรองนายกเทศมนตรี. การตรวจสอบและกำกับดูแลการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการก่อสร้างในเมืองเต๋อฮุยนั้น ยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ； ละเลยไม่ตรวจสอบปัญหาอันร้ายแรงที่เกิดขึ้นในการปฏิบัติหน้าที่บังคับใช้กฎหมายและการกำกับดูแลของสำนักงานการก่อสร้างและที่อยู่อาศัยเมืองเต๋อฮุย ซึ่งเป็นหน่วยงานที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของเขา ในช่วงการก่อสร้างโครงการของบริษัทเป่าหยวนเฟิง มีความรับผิดชอบสำคัญต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และการลดตำแหน่ง 　　18. หวัง หัวอัน เป็นสมาชิกคณะกรรมการพรรคประชาชนเมืองเต๋อฮุย และเป็นรองนายกเทศมนตรี นอกจากนี้ยังเป็นเลขาธิการพรรคและผู้บัญชาการสำนักงานตำรวจเมืองดังกล่าวอีกด้วย. การจัดระเบียบ กำกับดูแล และให้คำแนะนำในการดำเนินการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับอันตรายจากไฟไหม้ในโรงงานอุตสาหกรรมที่ใช้แรงงานจำนวนมากในพื้นที่รับผิดชอบ รวมถึงการกำหนดหน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูงด้านความปลอดภัยจากไฟไหม้นั้น ยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ； มีการละเลยในการกำกับดูแลงานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยของสถานีตำรวจเมืองมิชาโซะ มีความรับผิดชอบหลักต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการปลดออกจากตำแหน่งในพรรค และให้ออกจากตำแหน่งด้วย 　　19. หลิว ชางจุน เลขานุการคนที่สองของคณะกรรมการพรรคประจำเมืองเต๋อฮุย และนายกเทศมนตรีเมืองเต๋อฮุย การดำเนินการตามกฎหมายและข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงข้อกำหนดต่างๆ จากผู้บังคับบัญชาด้านความปลอดภัยในการทำงานนั้น ยังไม่เพียงพอ ； การบริหารจัดการและดำเนินการด้านความปลอดภัยในการทำงานในเมืองเต๋อฮุ่ยนั้นไม่มีประสิทธิภาพ รวมถึงการจัดการกับกิจกรรมที่ผิดกฎหมายด้วย ； การกำกับดูแลและตรวจสอบการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการผลิตของเมืองเต๋อหุ่ยนั้นไม่มีประสิทธิภาพ ； มีการละเลยปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นในการปฏิบัติหน้าที่ของหน่วยงานด้านดับเพลิง การก่อสร้าง และความปลอดภัยในเมืองเต๋อฮุย ในด้านการตรวจสอบการปฏิบัติตามกฎหมายด้านความปลอดภัยในการทำงาน และการค้นหาและแก้ไขจุดเสี่ยงต่างๆ มีความรับผิดชอบหลักต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการปลดออกจากตำแหน่งในพรรค และให้ออกจากตำแหน่งด้วย 　　20. จาง เต๋อเซียง หัวหน้าคณะกรรมการพรรคประจำเมืองเต๋อฮุย การบริหารจัดการและดำเนินการด้านความปลอดภัยในการทำงานไม่มีประสิทธิภาพ รวมถึงการปราบปรามการกระทำที่ผิดกฎหมายด้วย ； การกำกับดูแลและตรวจสอบงานด้านความปลอดภัยในการผลิตของเมืองเต๋อหุยยังไม่เพียงพอ ； มีการละเลยในการตรวจสอบการปฏิบัติตามกฎหมายด้านความปลอดภัยในการทำงาน และการค้นหาและแก้ไขปัญหาด้านความเสี่ยงต่างๆ โดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในเมืองเต๋อฮุย มีความรับผิดชอบหลักต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการปลดออกจากตำแหน่งในพรรค 　　21. ลี เซียง สมาชิกคณะกรรมการพรรคประชาชนเมืองฉางชุน รองผู้ว่าราชการเมืองฉางชุน และเลขาธิการพรรคคอมมิวนิสต์เมืองฉางชุน พร้อมทั้งเป็นผู้บัญชาการสำนักงานตำรวจเมืองฉางชุนด้วย. การกำกับดูแลให้เมืองเต๋อฮุยดำเนินการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาความเสี่ยงด้านอัคคีภัยในโรงงานอุตสาหกรรมที่ใช้แรงงานจำนวนมาก รวมถึงการกำหนดหน่วยงานที่มีความเสี่ยงด้านอัคคีภัยนั้น ยังไม่เพียงพอ ； มีการละเลยในการกำกับดูแลการปฏิบัติหน้าที่ด้านการกำกับดูแลความปลอดภัยจากอัคคีภัยของสำนักงานตำรวจนครชางชุนและหน่วยดับเพลิงของที่นั่น มีความรับผิดชอบสำคัญต่อการเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการเตือนอย่างรุนแรงภายในพรรค และการลดตำแหน่ง 　　22. เจียง จื่อหยิง รองเลขาธิการคณะกรรมการพรรคประจำเมืองชางชุน และนายกเทศมนตรีเมืองชางชุน การดำเนินการตามกฎหมาย ข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการทำงาน นโยบายต่างๆ รวมถึงข้อกำหนดจากผู้บังคับบัญชานั้น ยังไม่เพียงพอ ； การกำกับดูแลและสั่งการให้หน่วยงานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยในเมืองชางชุน รวมถึงหน่วยงานของประชาชนในเมืองเต๋อฮุย ดำเนินการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยตามกฎหมายอย่างเหมาะสมนั้น ยังไม่เพียงพอ ； ละเลยการตรวจสอบกรณีที่หน่วยดับเพลิงและกองกำลังตำรวจในเมืองชางชุน รวมถึงหน่วยงานของประชาชนในเมืองเต๋อฮุย ไม่ปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมายอย่างจริงจัง มีบทบาทสำคัญในการกำกับดูแลจนเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการตักเตือนอย่างรุนแรง 　　23. หวัง กวนชุน รองผู้ว่าราชการจังหวัดจีลิน และผู้บัญชาการสำนักงานตำรวจจังหวัดด้วย. การดำเนินการตามกฎหมาย ข้อบังคับ และแนวทางการปฏิบัติด้านการป้องกันอัคคีภัยยังไม่เพียงพอ ； การกำกับดูแลและสั่งการให้หน่วยงานด้านป้องกันและบรรเทาอัคคีภัยในมณฑลจิลินไม่ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านอัคคีภัยอย่างเพียงพอ ； ไม่สามารถตรวจพบกรณีที่หน่วยงานดับเพลิงและความปลอดภัยของประชาชนไม่ปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมายอย่างจริงจัง หรือเจ้าหน้าที่ระดับพื้นที่ประพฤติตัวไม่เหมาะสมหรือละเลยหน้าที่ มีบทบาทสำคัญในการกำกับดูแลจนเกิดอุบัติเหตุ จึงขอแนะนำให้มีการลงโทษด้วยการตักเตือนอย่างรุนแรง 　　(4) ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการลงโทษและการรับผิดชอบที่เกี่ยวข้อง 　　ตามบทบัญญัติของ “พระราชบัญญัติความปลอดภัยในการผลิต” และ “ข้อบังคับเกี่ยวกับการรายงาน การสอบสวน และการจัดการเหตุการณ์อันตรายในการผลิต” รวมถึงกฎหมายและข้อบังคับทางปกครองอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง จึงขอแนะนำให้รัฐบาลมณฑลจีลินออกคำสั่งให้หน่วยงานกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตของมณฑลจีลินลงโทษทางการเงินกับบริษัทเป่าหยวนเฟิงตามขีดจำกัดที่กำหนดไว้ 　　2. ขอแนะนำให้รัฐบาลมณฑลจิลินกำชับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้ดำเนินการตามกฎหมายและข้อบังคับที่มีอยู่ เพื่อสั่งให้บริษัทเป่าหยวนเฟิงหยุดดำเนินกิจการตามกฎหมาย 　　3. ขอแนะนำให้ประชาชนในมณฑลจิลินกำชับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้ดำเนินการลงโทษทางกฎหมายต่อพฤติกรรมที่ผิดกฎหมายของหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านการออกแบบ การก่อสร้าง และการกำกับดูแลโครงการต่างๆ 　　4. เสนอให้มีการประณามและตำหนิรัฐบาลจังหวัดจีลิน พร้อมทั้งให้บริษัท จีเหมยกรุ๊ป บริษัท ตงหัว มายนิ่ง กรุ๊ป และบริษัท บาเป่า คอล์ย อินดัสทรีส์ ซึ่งเกี่ยวข้องกับเหตุระเบิดก๊าซครั้งร้ายแรงเมื่อวันที่ 29 มีนาคม ให้ชี้แจงเหตุการณ์ดังกล่าวต่อคณะรัฐมนตรีด้วย 　　5. ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับมาตรการป้องกันอุบัติเหตุ (1) จำเป็นต้องสร้างและปฏิบัติตามแนวคิดการพัฒนาอย่างยั่งยืนอย่างจริงจัง 　　รัฐบาลประชาชนในมณฑลจิลิน และเมืองฉางชุน เมืองเต๋อฮุย รวมถึงหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ และหน่วยงานด้านการผลิตและธุรกิจต่างๆ ควรนำบทเรียนอันเจ็บปวดจากอุบัติเหตุไฟไหม้และระเบิดครั้งร้ายแรงที่เกิดขึ้นกับบริษัท บาวยวนเฟิง ปักกิ่ง จำกัด เมื่อวันที่ 3 มิถุนายนมาเป็นบทเรียน และต้องมีความมุ่งมั่นอย่างแน่วแน่ในการป้องกันอุบัติเหตุทางการผลิต โดยเฉพาะด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัย ต้องปฏิบัติตามนโยบายและการตัดสินใจสำคัญของ**** และคณะรัฐมนตรี รวมถึงคำสั่งและแนวทางสำคัญต่างๆ ของผู้นำระดับสูงอย่างนายกรัฐมนตรี**** และ** ต้องสร้างและปฏิบัติตามแนวคิดเกี่ยวกับการพัฒนาอย่างยั่งยืน แนวคิดเกี่ยวกับผลงานที่ถูกต้อง และแนวคิดเกี่ยวกับประสิทธิภาพการทำงานอย่างจริงจัง ต้องหยุดยั้งและแก้ไขแนวโน้มของบางพื้นที่ หน่วยงาน และองค์กรที่ให้ความสำคัญกับความเร็ว การเติบโต และผลกำไรมากเกินไป โดยละเลยเรื่องคุณภาพและความปลอดภัย หรือแม้กระทั่งยอมเสี่ยงต่อความปลอดภัยเพื่อแลกกับการเติบโตทางเศรษฐกิจในระยะสั้น ต้องดำเนินนโยบายด้านความปลอดภัยอย่างจริงจัง โดยยึดหลักการที่ว่า “มนุษย์คือศูนย์กลาง” และการพัฒนาที่ยั่งยืนและปลอดภัย ต้องยึดหลักการที่ว่าการพัฒนาต้องมีความปลอดภัยเป็นพื้นฐาน หากไม่มีความปลอดภัยก็ไม่สามารถพัฒนาได้ ต้องให้ความสำคัญกับความปลอดภัยของประชาชนเป็นอันดับแรก และต้องยึดมั่นในหลักการที่ว่าการพัฒนาไม่ควรมีค่าใช้จ่ายเป็นชีวิตของมนุษย์ ต้องนำเรื่องความปลอดภัยในการผลิตมาบูรณาการเข้ากับแผนการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของแต่ละพื้นที่อย่างจริงจัง ต้องใช้มาตรการที่เด็ดขาด มีประสิทธิภาพ และมีประสิทธิผลมากขึ้น โดยการปรับปรุงระบบ สร้างกฎเกณฑ์ที่ดีขึ้น สร้างกลไกใหม่ๆ และเสริมสร้างความรับผิดชอบ การบริหารจัดการ และการกำกับดูแล ต้องบังคับใช้กฎหมายอย่างเข้มงวด มีการประเมินผลอย่างเข้มงวด และมีการตรวจสอบความรับผิดชอบอย่างจริงจัง ต้องทำให้ระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตและมาตรการต่างๆ มีประสิทธิภาพจริงๆ โดยเฉพาะในระดับพื้นที่และองค์กรต่างๆ ต้องสร้างรากฐานที่มั่นคงด้านความปลอดภัยในการผลิตและการกำกับดูแลความปลอดภัยให้แข็งแกร่งขึ้น ในขณะเดียวกัน จำเป็นต้องจัดการความสัมพันธ์ระหว่างความปลอดภัยกับการพัฒนา ความปลอดภัยกับประสิทธิภาพ ความเร็วกับคุณภาพ และการเติบโตกับคุณภาพให้ดี ต้องเสริมสร้างการควบคุมในระดับมหภาค การกำหนดนโยบายที่เหมาะสม และการตรวจสอบกำกับดูแล นอกจากนี้ยังต้องปรับเปลี่ยนแนวคิดเกี่ยวกับการพัฒนา วางแผนการพัฒนาให้ชัดเจน และเปลี่ยนวิธีการพัฒนา ปรับโครงสร้างอุตสาหกรรม ส่งเสริมความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี และยกระดับการพัฒนา เพื่อให้มั่นใจถึงความปลอดภัยในการผลิต 　　(2) จำเป็นต้องเสริมสร้างความรับผิดชอบขององค์กรในการดูแลความปลอดภัยในการทำงานให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น 　　หน่วยงานด้านการผลิตและบริหารต่างๆ ควรเสริมสร้างจิตสำนึกด้านความปลอดภัยให้มั่นคง โดยต้องดำเนินการตามหลักการที่ว่าผู้มีอำนาจในการบริหารองค์กรต้องรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างแท้จริง นอกจากนี้ ยังต้องปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการผลิต การก่อสร้าง และการควบคุมคุณภาพอย่างเคร่งครัด ต้องสร้างระบบกฎเกณฑ์และขั้นตอนการปฏิบัติที่มีประสิทธิภาพ และต้องขจัดแนวคิดที่ให้ความสำคัญกับการผลิต การขยายธุรกิจ ความเร็ว และผลกำไรมากเกินไป โดยละเลยเรื่องคุณภาพและความปลอดภัย ต้องให้ความสำคัญกับความปลอดภัยควบคู่ไปกับการผลิต ผลกำไร และการพัฒนา ต้องยึดมั่นในหลักการพัฒนาอย่างยั่งยืน และหลักการ “ความปลอดภัยเป็นสิ่งสำคัญที่สุด การป้องกันเป็นหลัก และการจัดการอย่างครบวงจร” ต้องไม่ยอมเสี่ยงชีวิตของมนุษย์เพื่อแลกกับการเพิ่มปริมาณการผลิตหรือผลกำไรขององค์กร จำเป็นต้องสร้างหน่วยงานดูแลความปลอดภัยและระบบการรับผิดชอบด้านความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพ พร้อมทั้งมีการประเมินผลการดำเนินงานด้านความปลอดภัยอย่างเข้มงวด และมีการกำหนดบทลงโทษสำหรับผู้ที่ไม่ปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ด้านความปลอดภัย” ； ให้การรับประกันตามกฎหมายว่าจะมีการลงทุนเพื่อความปลอดภัยในการผลิต ป้องกันไม่ให้มีการลดมาตรฐานหรือใช้วัสดุที่ไม่มีคุณภาพ และยึดมั่นในการใช้เทคโนโลยีเพื่อเสริมสร้างความปลอดภัย โดยมุ่งเน้นการยกระดับมาตรฐานความปลอดภัยโดยรวม ； เสริมสร้างการฝึกอบรมด้านความปลอดภัย พัฒนาระบบมาตรฐานด้านความปลอดภัยในการผลิต ปรับปรุงการจัดการด้านความปลอดภัยในสถานที่ปฏิบัติงาน และกำกับดูแลผู้ปฏิบัติงานในสาขาที่มีความเสี่ยงอย่างเข้มงวด ； ดำเนินการอย่างต่อเนื่องเพื่อปราบปรามการก่อสร้างหรือดำเนินธุรกิจที่ผิดกฎหมาย และแก้ไขปัญหาการสั่งการหรือปฏิบัติงานที่ผิดกฎระเบียบ รวมถึงการละเมิดข้อบังคับด้านแรงงานด้วย ； ตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างจริงจัง ต่อเนื่อง และอย่างถี่ถ้วน พร้อมเสริมสร้างการควบคุมแหล่งก่ออันตรายร้ายแรง และการจัดการสารอันตรายให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ； ต้องเสริมสร้างการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉินให้ดีขึ้น โดยเฉพาะการจัดทำแผนรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉิน และการฝึกซ้อมเพื่อเพิ่มความสามารถในการรับมือกับอุบัติเหตุและภัยพิบัติต่างๆ ต้องมีความพยายามอย่างไม่หยุดยั้ง เพื่อปรับปรุงและเสริมสร้างมาตรฐานด้านความปลอดภัยในการผลิตขององค์กรอย่างต่อเนื่อง และเพิ่มศักยภาพในการรักษาความปลอดภัยขององค์กรให้ดียิ่งขึ้น เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุต่างๆ ขึ้นได้ 　　(3) จำเป็นต้องเสริมสร้างความปลอดภัยด้านอัคคีภัยให้มั่นคงยิ่งขึ้น โดยให้ความสำคัญกับการสร้างมาตรฐานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยเป็นหลัก 　　หน่วยงานของรัฐในมณฑลจิลิน และเมืองชางชุน รวมถึงเมืองเต๋อฮุย ตลอดจนหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและหน่วยงานผลิต/บริการต่างๆ ควรเน้นย้ำเรื่องความปลอดภัยในการทำงาน โดยเฉพาะเรื่องความปลอดภัยด้านอัคคีภัย ควรมีการศึกษาและปรับปรุงสภาพแวดล้อมด้านความปลอดภัยในโรงงานที่ใช้แรงงานจำนวนมากให้ดียิ่งขึ้น ในการออกแบบและก่อสร้างอาคารควรคำนึงถึงความต้องการด้านความปลอดภัยด้านอัคคีภัยอย่างเต็มที่ พยายามยกระดับมาตรฐานการป้องกันอัคคีภัย และเสริมสร้างการตรวจสอบ การควบคุม และการรับรองตามหลัก “สามขั้นตอนพร้อมกัน” เพื่อให้มั่นใจว่าอุปกรณ์ด้านความปลอดภัย รวมถึงอุปกรณ์ดับเพลิงด้วย จะได้รับการจัดเตรียมไว้อย่างเหมาะสมตามหลัก “สามขั้นตอนพร้อมกัน” จำเป็นต้องจำกัดการใช้วัสดุกันความร้อนที่ลุกไหม้ง่ายหรือติดไฟได้ในโรงงานผลิตของบริษัทที่ใช้แรงงานเป็นหลัก เพื่อให้มั่นใจถึงคุณสมบัติในการป้องกันไฟของวัสดุก่อสร้าง ； จำเป็นต้องกำหนดเส้นทางอพยพและทางออกฉุกเฉินให้เหมาะสม พร้อมทั้งปรับปรุงป้ายบ่งชี้สถานการณ์ฉุกเฉินและระบบสัญญาณเตือนภัย เพื่อให้มีมาตรการรักษาความปลอดภัยที่เพียงพอสำหรับผู้ปฏิบัติงาน ； จำเป็นต้องมีการตรวจสอบอย่างครอบคลุมต่อบริษัทที่มีลักษณะคล้ายกันทั่วทั้งจังหวัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหน่วยงานและสถานที่ที่ใช้วัสดุกันความร้อนประเภทนี้ เพื่อดำเนินการแก้ไขอย่างถูกต้อง และเสริมสร้างมาตรการป้องกันให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ในขณะเดียวกัน จำเป็นต้องดำเนินการตามหน้าที่ด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยอย่างเข้มงวดในทุกระดับ โดยเฉพาะในระดับพื้นฐาน นอกจากนี้ ยังต้องส่งเสริมศักยภาพด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยให้แก่ประชาชน โดยเฉพาะผู้ที่ทำงานในสถานประกอบการต่างๆ อย่างเต็มที่ ต้องมีการดำเนินการปรับปรุงความปลอดภัยจากอัคคีภัยอย่างจริงจัง และต้องเสริมสร้างการจัดการและการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในสถานที่ที่มีผู้คนอยู่หนาแน่น รวมถึงในขั้นตอนการผลิต การขาย การขนส่ง และการเก็บรักษาสารที่อาจก่อให้เกิดไฟไหม้ได้ ต้องปิดกิจการที่อาจก่อให้เกิดไฟไหม้ได้ เช่น โรงงานหรือร้านค้าที่มีการรวมธุรกิจหลายอย่างไว้ด้วยกัน ต้องเสริมสร้าง “ระบบป้องกันอัคคีภัย” และเสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยในรูปแบบ “เครือข่าย” เพื่อป้องกันอุบัติเหตุจากไฟไหม้และอุบัติเหตุอื่นๆ ตั้งแต่ต้นเหตุ. 　　(4) จำเป็นต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของบริษัทที่ใช้ระบบทำความเย็นด้วยแอมโมเนียให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น 　　หน่วยงานประชาชนในระดับต่างๆ ของมณฑลจิลิน และเมืองฉางชุน เมืองเต๋อฮุย รวมถึงหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ควรเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของบริษัทที่ใช้ระบบทำความเย็นด้วยแอมโมเนีย และหน่วยงานที่ใช้แอมโมเนีย โดยควรกำหนดหน่วยงานที่รับผิดชอบอย่างชัดเจน สร้างกลไกการประสานงานระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ปรับปรุงระบบการจัดการด้านความปลอดภัยในอุตสาหกรรม กำหนดมาตรฐานและข้อกำหนดที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน ตรวจสอบและกำกับดูแลอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงเฝ้าระวังแหล่งอันตรายที่สำคัญ และเสริมสร้างมาตรการป้องกันและควบคุมอุบัติเหตุด้วย ในขณะเดียวกัน จำเป็นต้องมีมาตรการที่เข้มงวด เพื่อเสริมสร้างการให้ความรู้และการฝึกอบรมแก่พนักงานในองค์กรที่ใช้ระบบทำความเย็นด้วยแอมโมเนีย โดยมีเป้าหมายเพื่อให้พนักงานเหล่านั้นเข้าใจถึงคุณสมบัติทางฟิสิกส์และเคมีของแอมโมเนีย รวมถึงตระหนักถึงอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้ และจัดทำขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ปลอดภัยขึ้นมา เพื่อให้มีการปฏิบัติตามอย่างจริงจัง ； จำเป็นต้องเสริมสร้างการเฝ้าระวังและควบคุมในสถานที่ประกอบการ โดยดำเนินการป้องกันไม่ให้เกิดการรั่วไหลอย่างจริงจัง ； ควรติดตั้งอุปกรณ์ตรวจจับความเข้มข้นของก๊าซแอมโมเนีย รวมถึงระบบระบายอากาศในพื้นที่ที่มีแรงงานอาศัยอยู่หนาแน่น นอกจากนี้ ควรติดตั้งอุปกรณ์ฉีดน้ำเพื่อควบคุมก๊าซแอมโมเนีย รวมถึงถังเก็บน้ำและระบบระบายน้ำสำหรับกรณีฉุกเฉิน ส่วนอุปกรณ์สำหรับระบายก๊าซแอมโมเนียในกรณีฉุกเฉินนั้น ควรมีถังเก็บน้ำที่มีการปิดผนึกอย่างแน่นหนาด้วย บนพื้นฐานนี้ จำเป็นต้องส่งเสริมให้บริษัทต่างๆ มีการปรับเปลี่ยนและพัฒนาตนเองอย่างเต็มที่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรส่งเสริมการใช้เครื่องปรับอากาศที่ปลอดภัยและเป็นมิตรกับสิ่งแวดล้อม 　　(ห้า) จำเป็นต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยและคุณภาพในการก่อสร้างโครงการให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น 　　หน่วยงานของรัฐบาลในมณฑลจิลิน และเมืองชางชุน รวมถึงเมืองเต๋อฮุย ตลอดจนหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ จำเป็นต้องควบคุมดูแลให้เจ้าของโครงการ ผู้ออกแบบ ผู้รับเหมาก่อสร้าง และหน่วยงานกำกับดูแลโครงการปฏิบัติตามกฎหมาย ระเบียบ และขั้นตอนต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการก่อสร้างอย่างเคร่งครัด ต้องปฏิบัติตามหน้าที่ด้านความปลอดภัยและคุณภาพอย่างเต็มที่ ปฏิบัติตามกระบวนการจัดการโครงการอย่างเคร่งครัด รวมถึงการดำเนินการต่างๆ เช่น การอนุมัติโครงการ การออกแบบ การอนุญาตให้ก่อสร้าง การจัดการการก่อสร้าง และการตรวจรับงานเมื่อก่อสร้างเสร็จสิ้น ห้ามเร่งรัดกำหนดเวลาการก่อสร้างหรือละเลยการควบคุมดูแลด้านคุณภาพและความปลอดภัย ต้องดูแลให้มีการลงทุนในโครงการอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะด้านความปลอดภัย และต้องจัดการการก่อสร้างอย่างเป็นระบบ เพื่อให้มั่นใจถึงคุณภาพและความปลอดภัยของโครงการก่อสร้าง หน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการบริหารและการกำกับดูแลในด้านการก่อสร้าง ควรปฏิบัติหน้าที่อย่างจริงจัง โดยปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับต่างๆ ต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลในชีวิตประจำวันและการบังคับใช้กฎหมาย พร้อมทั้งยึดมั่นในหลักการ บังคับใช้กฎหมายอย่างเป็นธรรมและเข้มงวด ต้องควบคุมทุกขั้นตอนอย่างเข้มงวด และห้ามอย่างเด็ดขาดไม่ให้มีการอนุญาตใดๆ ที่ผิดกฎหมายหรือขั้นตอนที่กำหนดไว้ ในขณะเดียวกัน จำเป็นต้องเพิ่มความเข้มข้นในการดำเนินการกำจัดสิ่งที่ผิดกฎหมายและปรับปรุงสิ่งที่ไม่ถูกต้อง โดยต้องตรวจสอบและแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นในด้านการก่อสร้างอย่างครบถ้วน รวมถึงต้องดำเนินการลงโทษอย่างเด็ดขาดกับการอนุมัติโครงการโดยไม่มีอำนาจ การก่อสร้างก่อนได้รับอนุมัติ การออกแบบ การก่อสร้าง หรือการกำกับดูแลโดยไม่มีคุณสมบัติที่เหมาะสม รวมถึงการโอนสิทธิ์การก่อสร้างหรือการให้ใช้สิทธิ์ดังกล่าวโดยผิดกฎหมาย ต้องมีมาตรการที่เข้มงวดเพื่อรักษาความเป็นธรรมในการแข่งขันในตลาด รวมถึงการรับประกันคุณภาพของงานก่อสร้าง และการสร้างความปลอดภัยในการทำงานด้วย 　　(หก) จำเป็นต้องเสริมสร้างความรับผิดชอบในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของ **และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น 　　หน่วยงานของรัฐบาลในมณฑลจิลิน และเมืองชางชุน รวมถึงเมืองเต๋อฮุย ตลอดจนหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ จำเป็นต้องดำเนินการอย่างเคร่งครัดตามระบบความรับผิดชอบของผู้บริหารระดับสูงด้านความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงระบบความรับผิดชอบแบบ “หนึ่งตำแหน่ง สองหน้าที่” ของผู้บริหารระดับอื่นๆ นอกจากนี้ หน่วยงานที่กำกับดูแลอุตสาหกรรมก็มีหน้าที่กำกับดูแลโดยตรง ส่วนหน่วยงานที่กำกับดูแลด้านความปลอดภัยก็มีหน้าที่กำกับดูแลอย่างครอบคลุม และหน่วยงานท้องถิ่นก็มีหน้าที่กำกับดูแลในพื้นที่ของตนเองด้วย. ต้องมีระบบการอนุญาตทางกฎหมายที่เข้มงวด และระบบความรับผิดชอบในการอนุมัติด้วย. โดยเฉพาะในเรื่องการอนุมัติทางราชการ ควรยึดหลัก “ใครเป็นผู้ดูแล ใครก็ต้องรับผิดชอบ”， “ใครเป็นผู้อนุญาต ใครก็ต้องรับผิดชอบ”， “ใครเป็นผู้ออกใบอนุญาต ใครก็ต้องรับผิดชอบ” ก่อนการอนุมัติควรมีการตรวจสอบอย่างเข้มงวด ในระหว่างการอนุมัติก็ควรมีการควบคุมอย่างเข้มงวดเช่นกัน และหลังจากการอนุมัติแล้วก็ควรมีการกำกับดูแลอย่างเข้มงวดด้วย. หน่วยงานที่มีหน้าที่กำกับดูแลอุตสาหกรรมในแต่ละระดับ จะต้องปฏิบัติตามหลักการที่ว่า “การกำกับดูแลอุตสาหกรรมก็ต้องคำนึงถึงเรื่องความปลอดภัยด้วย การกำกับดูแลกิจกรรมทางธุรกิจก็ต้องคำนึงถึงเรื่องความปลอดภัยเช่นกัน และการกำกับดูแลการผลิต การก่อสร้าง และการดำเนินธุรกิจก็ต้องคำนึงถึงเรื่องความปลอดภัยเช่นกัน” โดยต้องปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยของอุตสาหกรรมอย่างจริงจัง พร้อมทั้งเสริมสร้างการกำกับดูแลความปลอดภัยให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ต้องเพิ่มความเข้มงวดในการบังคับใช้กฎหมาย และปราบปรามการดำเนินกิจกรรมที่ผิดกฎหมายอย่างเด็ดขาด นอกจากนี้ยังต้องแก้ไขและขจัดปัญหาที่เกิดจากการไม่ปฏิบัติตามกฎระเบียบให้หมดสิ้น และต้องยุบเลิกโรงงาน เหมืองแร่ หรือสถานประกอบการขนาดเล็กที่ไม่มีเงื่อนไขความปลอดภัยในการผลิตตามกฎหมาย จำเป็นต้องวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยงของธุรกิจที่ใช้แรงงานเป็นหลักอย่างละเอียด และเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัยสำหรับธุรกิจเหล่านี้อย่างเฉพาะเจาะจง ในขณะเดียวกัน หน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในทุกระดับจำเป็นต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น โดยอยู่ภายใต้การนำของคณะกรรมการพรรคและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง พร้อมทั้งเสริมสร้างการกำกับดูแล การให้คำแนะนำ และการประสานงานกับหน่วยงานท้องถิ่นและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในระดับเดียวกัน เพื่อให้ทุกฝ่ายร่วมมือกันอย่างจริงจังในการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการผลิต นอกเหนือจากการเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยและการป้องกันอุบัติเหตุให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นแล้ว ยังจำเป็นต้องเสริมสร้างความสามารถในการรับมือกับภัยพิบัติด้วย โดยต้องสร้างกระบวนการทำงานที่มีการบริหารจัดการอย่างเป็นระบบ มีการประสานงานที่มีประสิทธิภาพ และสามารถดำเนินการได้อย่างรวดเร็ว นอกจากนี้ ยังต้องกำกับดูแลหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและหน่วยงานผลิต/ให้บริการต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริษัทที่มีการใช้แรงงานจำนวนมาก ให้จัดทำแผนรับมือกับภัยพิบัติที่มีประสิทธิภาพ และจัดให้มีการฝึกซ้อมรับมือกับภัยพิบัติในรูปแบบและระดับที่หลากหลาย รวมถึงต้องสร้างระบบทีมกู้ภัยที่มีประสิทธิภาพ และเสริมสร้างอุปกรณ์และสิ่งของจำเป็นสำหรับการกู้ภัยด้วย เมื่อเกิดอุบัติเหตุ จะต้องมีการจัดการและบังคับบัญชาอย่างมีประสิทธิภาพ รวมถึงการรับมืออย่างปลอดภัยและเป็นระบบ โดยมีการช่วยเหลืออย่างมีระเบียบ มีประสิทธิภาพ และในระหว่างการช่วยเหลือก็ต้องดูแลรักษาสถานที่เกิดเหตุไว้ให้ดีด้วย 　　(7) จะต้องเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการทำงานให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นอย่างแท้จริง 　　รัฐบาลประชาชนในมณฑลจิลิน และเมืองฉางชุน รวมถึงเมืองเต๋อฮุย ทุกระดับ จำเป็นต้องให้ความสำคัญกับการดูแลความปลอดภัยในการทำงานอย่างจริงจัง โดยต้องเสริมสร้างการบริหารจัดการให้มีประสิทธิภาพ และต้องให้มั่นใจว่ามีการเข้าใจในเรื่องนี้อย่างถ่องแท้ มีการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ มีโครงสร้างองค์กรที่เหมาะสม มีมาตรการในการดำเนินงานที่ชัดเจน และมีการนำนโยบายไปปฏิบัติอย่างเต็มที่ จำเป็นต้องปรับปรุงระบบการทำงานให้ดีขึ้น และสร้างโครงสร้างที่มีประสิทธิภาพ เพื่อให้ทั้งพรรคและรัฐบาลร่วมมือกัน และทุกฝ่ายมีส่วนรับผิดชอบร่วมกัน ； จำเป็นต้องรับฟังรายงานเกี่ยวกับการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างสม่ำเสมอ และต้องวิเคราะห์สถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างสม่ำเสมอด้วย เพื่อที่จะสามารถค้นหาและแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นได้อย่างทันท่วงที ； ต้องยึดมั่นในการบริหารประเทศและการรักษาความสงบเรียบร้อยตามกฎหมาย จัดให้มีการดำเนินการ “ปราบปรามสิ่งผิดกฎหมาย” อย่างต่อเนื่องและจริงจัง ต้องปราบปรามการกระทำที่ผิดกฎหมายของบริษัทต่างๆ อย่างเด็ดขาด และต้องแก้ไขปัญหาการบริหารงานที่ผิดกฎหมายของหน่วยงานต่างๆ โดยเฉพาะในระดับท้องถิ่น ； จำเป็นต้องดำเนินการตรวจสอบด้านความปลอดภัยอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องจัดให้มีการตรวจสอบด้านความปลอดภัยอย่างเข้มข้นตามที่คณะรัฐมนตรีได้กำหนดไว้ เพื่อให้มั่นใจว่าการดำเนินการดังกล่าวไม่เป็นเพียงการทำเพื่อหน้าตาเท่านั้น แต่จะได้ผลลัพธ์ที่แท้จริง ； จำเป็นต้องให้ความสำคัญกับความปลอดภัยในการผลิตอย่างแท้จริง โดยถือเป็นตัวชี้วัดที่สำคัญในการประเมินผลการพัฒนาเศรษฐกิจของท้องถิ่น การบริหารจัดการสังคม และการสร้างอารยธรรม โดยอาศัยการเข้าใจสถานการณ์อย่างถูกต้อง และให้ความสำคัญกับการผสมผสานระหว่างความปลอดภัยในการผลิตกับการพัฒนาอย่างมีเหตุผล การขับเคลื่อนการเปลี่ยนแปลงและพัฒนาเศรษฐกิจ การปฏิบัติตามหลักการเพื่อประโยชน์ของประชาชน และการเสริมสร้างศักยภาพในการบริหารประเทศ โดยต้องมีการวางแผนอย่างรอบคอบและพัฒนาอย่างสมดุล ； จำเป็นต้องเสริมสร้างระบบกฎหมายด้านความปลอดภัย ระบบการทำงานในระยะยาว ระบบการกำหนดความรับผิดชอบ การพัฒนาทีมงานด้านการกำกับดูแล และระบบการลงทุน เพื่อยกระดับความสามารถและมาตรฐานในการดูแลความปลอดภัยขององค์กรให้ดียิ่งขึ้น ； ต้องยึดมั่นในการป้องกันไว้ก่อน แก้ไขทั้งสาเหตุและอาการ โดยเน้นการแก้ไขรากเหง้า ควบคุมตั้งแต่จุดเริ่มต้น ส่งเสริมการดำเนินการให้มีประสิทธิภาพ สร้างรากฐานที่มั่นคง เพื่อเปลี่ยนแปลงสถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการผลิตให้ดีขึ้นอย่างแท้จริง ด้วยการนำที่เข้มแข็งและการปฏิบัติงานอย่างมีประสิทธิภาพ จะสามารถควบคุมไม่ให้เกิดอุบัติเหตุต่างๆ โดยเฉพาะอุบัติเหตุทางการผลิตที่ร้ายแรงได้อย่างมีประสิทธิภาพ และช่วยให้เกิดการพัฒนาด้านความปลอดภัยในการผลิตไปควบคู่กับการพัฒนาทางเศรษฐกิจและสังคมได้อย่างสมดุล 　　บริษัท ป่าวหยวนเฟิง อินดัสทรี จำกัด ในเมืองชางชุน มณฑลจิลิน สังกัดคณะรัฐมนตรี คณะกรรมการสอบสวนเหตุเพลิงไหม้และระเบิดร้ายแรงเมื่อวันที่ 6 มิถุนายน การนำบทเรียนจากอุบัติเหตุของผู้อื่นมาใช้เป็นบทเรียนของตนเองนั้น เป็นวิธีที่คุ้มค่าที่สุด.