จากการสอบสวนเพื่อหาผู้รับผิดชอบสู่การสอบสวนปัญหา — ข้อคิดและข้อเสนอแนะบนพื้นฐานทฤษฎีระบบและทฤษฎีความปลอดภัยของระบบ
Thread Content
บทก่อนหน้า: การสอบสวนและจัดการอุบัติเหตุด้านความปลอดภัยในการผลิตถือเป็นส่วนสำคัญของงานด้านความปลอดภัยในการผลิต การพัฒนานโยบายและวิธีการในการสอบสวนอุบัติเหตุจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการปรับปรุงระบบและกลไกด้านความปลอดภัยในการผลิตของประเทศเรา เพื่อทำความเข้าใจสถานการณ์โดยรวมด้านความปลอดภัยในการผลิตของประเทศไทย รวมถึงสถานะการสืบสวนและจัดการกับอุบัติเหตุในปัจจุบัน บทความนี้ได้วิเคราะห์แนวโน้มและสาเหตุของอุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดขึ้นในประเทศไทยในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา พร้อมทั้งสรุปรูปแบบและปัญหาทั่วไปที่เกิดขึ้นจากอุบัติเหตุเหล่านั้นด้วย อิงจากแนวคิดด้านความปลอดภัยของระบบ ผู้เขียนเห็นว่าความปลอดภัยถือเป็นคุณสมบัติโดยรวมของระบบ ส่วนจุดอ่อนของระบบนั้นคือสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ ดังนั้นจึงไม่ควรโทษแต่บุคคลหรือเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนึ่งเพียงอย่างเดียวว่าเป็นสาเหตุของอุบัติเหตุ นับตั้งแต่มีการจัดตั้งระบบกำกับดูแลความปลอดภัยในการทำงานของประเทศไทยขึ้นในปี 2001 เป็นต้นมา สถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการทำงานก็มีแนวโน้มที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง แต่ความเสี่ยงจากอุบัติเหตุร้ายแรงก็ยังคงสูงอยู่ ดังนั้นสถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการทำงานจึงยังคงเป็นเรื่องที่น่ากังวลอยู่ดี หากมองย้อนกลับไปที่ประวัติความเป็นมาของการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการผลิตของประเทศเรา จะเห็นได้ว่ามีบทเรียนและประสบการณ์มากมายที่ควรนำมาวิเคราะห์และเรียนรู้ เพื่อนำไปใช้ในการปรับปรุงและพัฒนาการดำเนินงานของเราให้ดียิ่งขึ้นไปอีก หนึ่ง สถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการผลิตนั้นยังคงรุนแรง ซึ่งถือเป็นความท้าทายสำคัญต่อการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศ แม้ว่าอัตราการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงจะมีแนวโน้มลดลง แต่ค่าตัวเลขก็ยังมีความผันผวนสูง ดังนั้น ในปัจจุบัน ความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงในประเทศของเราก็ยังคงสูงอยู่ แม้ว่าอุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาจะมีความแตกต่างกันอย่างมากในแง่ของเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ เศรษฐกิจที่เกี่ยวข้อง สาเหตุโดยตรง และพฤติกรรมที่นำไปสู่อุบัติเหตุ แต่ก็ยังมีลักษณะร่วมกันอยู่บ้าง ปัญหาในลักษณะเดียวกันนี้ชุดหนึ่ง แสดงให้เห็นถึงความเปราะบางของระบบที่มีอยู่อย่างแพร่หลายในงานด้านความปลอดภัยในการผลิต เราควรให้ความสำคัญกับปัญหาด้านคุณสมบัติโดยรวมของระบบ โดยมุ่งเน้นไปที่การยกระดับความสามารถในการจัดการกับความเสี่ยงจากอุบัติเหตุร้ายแรงของระบบโดยรวม รวมถึงการเสริมสร้างความสามารถในการรับมือกับอุบัติเหตุด้วย. นับตั้งแต่มีการปฏิรูปและเปิดประเทศ อุบัติเหตุร้ายแรงด้านความปลอดภัยในการผลิตก็เกิดขึ้นบ่อยครั้ง ซึ่งสร้างความกังวลให้กับการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศเรามาโ ในช่วงต้นศตวรรษนี้ ประเทศของเราได้จัดตั้งระบบการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตขึ้น ซึ่งระบบนี้ยังคงใช้อยู่จนถึงปัจจุบัน พรรคและรัฐบาลได้ดำเนินมาตรการสำคัญหลายอย่างเพื่อเสริมสร้างความปลอดภัยในการผลิต และได้ผลลัพธ์ที่ชัดเจน โดยผลลัพธ์ที่เห็นได้ชัดที่สุดคือจำนวนอุบัติเหตุในการผลิตลดลงอย่างต่อเนื่อง (ดูรูปด้านล่าง) ระหว่างปี 2005 ถึง 2015 จำนวนผู้เสียชีวิตจากอุบัติเหตุในการผลิตของประเทศเรามีแนวโน้มลดลงอย่างต่อเนื่อง โดยในปี 2005 มีผู้เสียชีวิต 127,089 คน แต่ในปี 2015 จำนวนผู้เสียชีวิตลดลงเหลือเพียง 66,182 คนเท่านั้น แต่จากกราฟด้านล่างก็สามารถเห็นได้ว่า แม้ว่าความถี่ในการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงจะมีแนวโน้มลดลง แต่ค่าที่ได้ก็มีความผันผวนสูงมาก โดยค่าความแปรปรวนของความถี่ในการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงต่อปีอยู่ที่ 0.5 ซึ่งแสดงให้เห็นว่าอุบัติเหตุร้ายแรงมักเกิดขึ้นในลักษณะที่ไม่สามารถคาดเดาได้ และมีโอกาสเกิดขึ้นน้อยมาก ในขณะเดียวกันก็บ่งชี้ให้เห็นว่าความเสี่ยงในการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงในประเทศของเรายังคงสูงอยู่ การป้องกันและควบคุมอุบัติเหตุร้ายแรงถือเป็นหน้าที่สำคัญที่สุดในการดูแลความปลอดภัยในการผลิตของประเทศเราในปัจจุบัน ในช่วงปี 2005 เป็นต้นมา จำนวนอุบัติเหตุร้ายแรงในประเทศเราอยู่ที่ประมาณ 10 ครั้งต่อปี แต่ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา จำนวนอุบัติเหตุดังกล่าวลดลงเหลือประมาณ 5 ครั้งต่อปี อย่างไรก็ตาม ในช่วงปี 2013 ถึง 2015 ก็ยังมีอุบัติเหตุร้ายแรงเกิดขึ้นปีละ 1 ครั้ง โดยมีผู้เสียชีวิตมากกว่า 100 คน ซึ่งถือเป็นเหตุการณ์ที่ร้ายแรงมาก และส่งผลกระทบอย่างรุนแรงด้วย การป้องกันและควบคุมอุบัติเหตุร้ายแรงถือเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในงานด้านความปลอดภัยในการผลิตของประเทศเราในปัจจุบัน ในความเป็นจริงแล้ว การเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงนั้นไม่ได้เกิดขึ้นโดยไร้รูปแบบหรือกฎเกณฑ์ใดๆ เลย แต่ปัญหาในตอนนี้ไม่ใช่การที่เราไม่รู้สาเหตุของอุบัติเหตุร้ายแรงเหล่านั้นเลย แต่เป็นเพราะมีความเข้าใจที่ผิดๆ อยู่มากมาย โดยอาศัยแนวคิดเชิงระบบในการวิเคราะห์กรณีศึกษาและการประเมินเปรียบเทียบ ผู้เขียนได้ทำการวิเคราะห์และศึกษาอุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดขึ้นในอดีต ซึ่งอาจช่วยให้เราสามารถหาแนวทางใหม่ๆ ในการจัดการความเสี่ยงจากอุบัติเหตุร้ายแรงได้ ผู้เขียนได้ทำการวิเคราะห์โดยสังเขปถึงอุบัติเหตุร้ายแรงพิเศษจำนวน 12 ครั้งที่เกิดขึ้นในช่วงปี 2013 ถึง 2015 ในอุบัติเหตุร้ายแรงทั้ง 12 ครั้งนี้ มีเพียง 4 ครั้งเท่านั้นที่ถือเป็นอุบัติเหตุด้านความปลอดภัยในการผลิตโดยแท้จริง ส่วนอีก 8 ครั้งนั้นมีลักษณะเกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของสาธารณชนด้วยเช่นกัน อุบัติเหตุร้ายแรงพิเศษทั้ง 12 ครั้งนี้ ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตรวม 860 คน และมีผู้บาดเจ็บอีก 1,218 คน หลังจากเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงพิเศษทั้ง 12 ครั้งนี้ มีผู้ที่ถูกดำเนินคดีทั้งสิ้น 845 คน นอกจากนี้ ในรายงานการสอบสวนและดำเนินการต่ออุบัติเหตุร้ายแรงทั้ง 12 ครั้งนี้ แม้ว่าจะระบุถึงสาเหตุโดยตรงของแต่ละอุบัติเหตุไว้ แต่ก็ไม่มีข้อยกเว้นเลยที่จะถือว่าเป็นอุบัติเหตุที่เกิดจากความประมาทของผู้กระทำ ดังนั้นจึงมีการดำเนินการตามหาผู้รับผิดชอบอย่างจริงจังต่ออุบัติเหตุร้ายแรงเหล่านี้ทั้งหมด ปัญหาในลักษณะเดียวกันเหล่านี้แสดงให้เห็นถึงความเปราะบางของระบบในการจัดการด้านความปลอดภัย อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในสังคมสมัยใหม่มักมีความซับซ้อนสูง พฤติกรรมที่ก่อให้เกิดหายนะและความเปราะบางนั้นพบได้ในทุกด้าน ตั้งแต่ด้านธรรมชาติไปจนถึงด้านสังคม และยังมีความเชื่อมโยงกันอีกด้วย ความเปราะบางของระบบนี้มีอยู่ในทุกระดับของการจัดการด้านความปลอดภัย รวมถึงในกระบวนการเตรียมพร้อมรับมือกับเหตุฉุกเฉิน การตอบสนองต่อเหตุฉุกเฉิน และการฟื้นฟูหลังเกิดเหตุด้วย ความเปราะบางของระบบคือสภาวะเชิงวัตถุที่มีอยู่ก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุ และจะ “ปรากฏขึ้น” เฉพาะในระหว่างที่เกิดอุบัติเหตุเท่านั้น ตามแนวคิดทางระบบวิทยา ความเปราะบางของระบบสามารถแสดงออกในรูปแบบที่แตกต่างกันได้ ขึ้นอยู่กับลักษณะเฉพาะและการเปลี่ยนแปลงของระบบนั้นๆ ก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุ ความเปราะบางของระบบมีลักษณะเป็นสิ่งที่อาจเกิดขึ้นได้ และความไม่แน่นอนนี้เองที่ทำให้โอกาสในการเกิดอุบัติเหตุเพิ่มสูงขึ้นอย่างชัดเจน การเกิดขึ้นของระบบในลักษณะนี้ ไม่ได้ขึ้นอยู่กับเพียงแค่ว่าจะสามารถรับรู้หรือตรวจจับความเสี่ยงได้ก่อนที่จะเกิดเหตุการณ์หรือไม่เท่านั้น แต่สิ่งที่สำคัญกว่าคือ เมื่อสามารถตรวจจับความเสี่ยงได้แล้ว จะมีการดำเนินมาตรการควบคุมที่เหมาะสมกับความเสี่ยงนั้นหรือไม่ มีเพียงการระบุ ประเมิน และควบคุมจุดอ่อนของระบบที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ ก่อนที่อุบัติเหตุจะเกิดขึ้นเท่านั้น จึงจะสามารถเพิ่มความสามารถในการรับมือกับความเสี่ยงจากอุบัติเหตุของสังคมโดยรวมได้อย่างแท้จริง ตลอดหลายปีที่ผ่านมา หลังจากเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงขึ้นในแต่ละครั้ง หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในประเทศของเราก็จะดำเนินการสอบสวนและจัดการกับเรื่องดังกล่าวอย่างจริงจัง พร้อมทั้งนำบทเรียนจากอุบัติเหตุเหล่านั้นมาใช้เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุซ้ำอีก นอกจากนี้ยังมีการเสริมสร้างมาตรการป้องกันต่างๆ และมีการเรียกร้องให้มีการรับผิดชอบอย่างเข้มงวดยิ่งขึ้นด้วย มาตรการเหล่านี้สามารถช่วยส่งเสริมให้การดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการทำงานมีประสิทธิภาพมากขึ้นจริง แต่ความเสี่ยงจากอุบัติเหตุร้ายแรงก็ยังไม่ได้รับการควบคุมอย่างชัดเจน ในช่วงปี 2013 ถึง 2015 มีอุบัติเหตุร้ายแรงเกิดขึ้นในประเทศของเราทั้งหมด 12 ครั้ง แม้ว่าจะมีความแตกต่างกันในแง่ของเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ เฉพาะทางอุตสาหกรรม สาเหตุโดยตรง และพฤติกรรมที่นำไปสู่อุบัติเหตุ แต่หากมีการวิเคราะห์อย่างลึกซึ้ง ก็จะพบว่าสาเหตุและพฤติกรรมเหล่านี้มีลักษณะร่วมกันบางประการ ได้แก่ การที่บริษัทต่างๆ ไม่ปฏิบัติตามหน้าที่ด้านความปลอดภัยในการผลิต หน่วยงานท้องถิ่นไม่ให้ความสำคัญกับความปลอดภัยในการผลิตมากพอ การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยไม่มีประสิทธิภาพ การตรวจหาและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยที่อาจเกิดขึ้นไม่เพียงพอ การรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินไม่มีประสิทธิภาพ รวมถึงโครงสร้างพื้นฐานที่อ่อนแอ และคุณภาพด้านความปลอดภัยของบุคลากรที่เกี่ยวข้องที่ไม่เพียงพอด้วย ปัญหาในลักษณะเดียวกันนี้ชุดหนึ่ง แสดงให้เห็นถึงความเปราะบางของระบบที่มีอยู่อย่างแพร่หลายในงานด้านความปลอดภัยในการผลิต ความเปราะบางของระบบนั้น โดยพื้นฐานแล้วก็คือความเสี่ยงทางโครงสร้างของระบบนั่นเอง ความเปราะบางของระบบคือลักษณะที่เกิดขึ้นจากระบบโดยรวม ไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของส่วนใดส่วนหนึ่งหรือหน่วยย่อยต่างๆ ดังนั้น ทั้งในช่วงการควบคุมความเสี่ยงก่อนเกิดอุบัติเหตุ และในช่วงการสืบสวนและจัดการหลังเกิดอุบัติเหตุ จึงควรให้ความสำคัญกับปัญหาที่เกี่ยวข้องกับลักษณะโดยรวมของระบบ โดยมุ่งเน้นไปที่การยกระดับความสามารถในการจัดการความเสี่ยงจากอุบัติเหตุร้ายแรง และเพิ่มความสามารถในการรับมือกับภัยพิบัติต่างๆ ด้วย ประการที่สอง ความปลอดภัยในการผลิตเป็นลักษณะเฉพาะของระบบ ในสภาพแวดล้อมทางเศรษฐกิจและสังคมที่มีความซับซ้อนสูง ทฤษฎีและวิธีการจัดการด้านความปลอดภัยในการผลิตแบบดั้งเดิมก็เริ่มไม่เพียงพอที่จะตอบสนองความต้องการในสถานการณ์ใหม่ๆ ได้อีกต่อไป ทฤษฎีความปลอดภัยของระบบสมัยใหม่กล่าวว่า ความปลอดภัยเป็นคุณสมบัติของระบบนั้นเอง ในปัจจุบัน ปัญหาที่เกิดขึ้นจากสถานการณ์ความปลอดภัยในการผลิตที่รุนแรงในประเทศของเรานั้น ไม่ใช่เพียงแค่ปัญหาด้านการบริหารจัดการของบางหน่วยงานเท่านั้น แต่สาเหตุหลักมาจากโครงสร้างพื้นฐานที่อ่อนแอ ระบบและกลไกที่ไม่สมบูรณ์ รวมถึงการขาดการสร้างระบบกฎหมายที่มีประสิทธิภาพด้วย ความสำคัญของการจัดการความเสี่ยงและความปลอดภัยของระบบก็คือ การระบุและควบคุมความเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงได้ ก่อนที่อุบัติเหตุเหล่านั้นจะเกิดขึ้น เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงขึ้น ประสบการณ์สอนให้เรารู้ว่า สำหรับปรากฏการณ์ที่เกิดซ้ำๆ ควรมองหาสาเหตุจากกฎเกณฑ์ต่างๆ ส่วนสำหรับปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างแพร่หลาย ก็ควรวิเคราะห์สาเหตุจากโครงสร้างของระบบ รวมถึงระบบและกลไกต่างๆ ด้วย ในปัจจุบัน งานด้านความปลอดภัยในการผลิตของประเทศเรากำลังเผชิญกับแรงกดดันและความท้าทายที่ไม่เคยมีมาก่อน ด้วยการพัฒนาอย่างต่อเนื่องของการปฏิรูป และกระบวนการเมืองที่เร่งตัวขึ้นเรื่อยๆ ทำให้เกิดรูปแบบการผลิตใหม่ๆ ขึ้นมาอย่างต่อเนื่อง ประกอบกับบริบทของการรวมตัวกันทางเศรษฐกิจระดับโลก ส่งผลให้เกิดปัญหาใหม่ๆ ที่มีความซับซ้อนสูงในด้านการจัดการความปลอดภัยในการผลิต ดังนั้น ทฤษฎีและวิธีการจัดการความปลอดภัยในการผลิตแบบดั้งเดิมจึงไม่สามารถนำมาใช้กับสถานการณ์ใหม่ๆ เหล่านี้ได้อีกต่อไป ผู้เขียนเห็นว่า แบบจำลองห่วงโซ่อุบัติเหตุของไฮน์ริช ทฤษฎีการตัดสินใจด้านการจัดการของเบิร์ด แบบจำลอง “ชีสสวิส” ที่รีเอนเสนอขึ้นมา เพื่ออธิบายสาเหตุของอุบัติเหตุ รวมถึงหลักการในการวิเคราะห์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุและผล ซึ่งถูกนำมาใช้มาเป็นเวลาหลายปีนั้น ล้วนไม่สามารถนำมาใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพในการป้องกัน การรับมือ และการวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุร้ายแรงในสภาพเศรษฐกิจและสังคมที่มีความซับซ้อนสูงในปัจจุบันได้อีกต่อไป ความปลอดภัยเป็นคุณสมบัติของระบบ ไม่ใช่คุณสมบัติของแต่ละหน่วยหรือส่วนประกอบใดส่วนประกอบหนึ่ง ทฤษฎีความปลอดภัยของระบบสมัยใหม่กล่าวว่า ความปลอดภัยเป็นคุณสมบัติของระบบ ไม่ใช่คุณสมบัติของแต่ละหน่วยหรือส่วนประกอบใดส่วนประกอบหนึ่ง ไม่ว่าจะเป็นความปลอดภัยหรือความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นก็ตาม ล้วนเป็นผลที่เกิดขึ้นจากระบบโดยรวมทั้งสิ้น ผลการวิเคราะห์อุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แสดงให้เห็นว่า การเกิดและพัฒนาของอุบัติเหตุร้ายแรงนั้นเกี่ยวข้องกับกระบวนการที่ซับซ้อนในด้านเศรษฐกิจ สังคม วัฒนธรรม และเทคโนโลยี ดังนั้นจึงควรมีการวิเคราะห์อย่างละเอียดว่าระบบโดยรวมมีส่วนทำให้เกิดอุบัติเหตุและความเสียหายได้อย่างไร แทนที่จะโทษเพียงแค่บุคคลหรือปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งเพียงอย่างเดียว อุบัติเหตุร้ายแรงส่วนใหญ่เกิดขึ้นจากการมีปฏิสัมพันธ์แบบไม่เชิงเส้นและการเชื่อมโยงกันหลายอย่างภายในระบบที่ซับซ้อน แบบจำลองห่วงโซ่เหตุการณ์ที่เรียบง่าย รวมถึงวิธีการวิเคราะห์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ-ผล มองว่าอุบัติเหตุเกิดจากเหตุการณ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้นตามลำดับเวลา ดังนั้นจึงเชื่อกันว่าการขัดขวางห่วงโซ่ของเหตุการณ์เหล่านั้นก็จะสามารถป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุได้ ทฤษฎีความปลอดภัยของระบบสมัยใหม่ระบุว่า อุบัติเหตุเกิดจากการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างส่วนต่างๆ ของระบบ โดยทั่วไปแล้วไม่สามารถอธิบายได้ว่าเกิดจากตัวแปรเดียวหรือความล้มเหลวในส่วนใดส่วนหนึ่งเท่านั้น แต่เป็นผลมาจากความเสี่ยงเชิงโครงสร้าง (ความเสี่ยงแบบระบบ) มากกว่า อุบัติเหตุร้ายแรงนั้น ไม่ใช่เพียงการเกิดขึ้นพร้อมกันของเหตุการณ์หลายอย่างที่แยกจากกัน แต่เป็นการเปลี่ยนแปลงของระบบไปสู่สภาวะที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามกาลเวลามากกว่า โดยพื้นฐานแล้ว ระบบที่มีความซับซ้อนมักจะมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนไปสู่สถานะที่มีความเสี่ยงมากขึ้นเรื่อยๆ แนวโน้มดังกล่าวสามารถตรวจจับและคาดการณ์ได้ และสามารถควบคุมได้โดยการออกแบบระบบให้เหมาะสม รวมถึงการกำหนดตัวชี้วัดความเสี่ยงไว้ล่วงหน้า เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น เบื้องหลังแต่ละอุบัติเหตุ มักจะมีสาเหตุที่ซับซ้อนอยู่เสมอ เมื่อมองจากภายนอก ดูเหมือนว่าปัจจัยด้านความรับผิดชอบของบุคคลหรือหน่วยงานต่างๆ จะมีบทบาทสำคัญมาก นั่นจึงเป็นเหตุให้ทุกครั้งที่เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงขึ้น มักจะถูกเรียกว่า “อุบัติเหตุที่เกิดจากความประมาท” เสมอ แต่การมองในลักษณะนี้อาจถือว่าเป็นการมองที่ผิวเผินและเรียบง่ายเกินไป จากมุมมองทางทฤษฎีด้านความปลอดภัยของระบบ ในกระบวนการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงที่มีความซับซ้อนนั้น ไม่ได้มีการเน้นย้ำถึงความรับผิดชอบและหน้าที่ของแต่ละบุคคลมากนัก เว้นแต่ว่าบุคคลนั้นจะมีเจตนากระทำผิดโดยเจตนา หรือมีส่วนเกี่ยวข้องกับการประมาทหรือการกระทำผิดอื่นๆ ซึ่งมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งต่อการเกิดและพัฒนาของอุบัติเหตุนั้น ในความเป็นจริงแล้ว การพึ่งพาเพียงแค่ความซื่อสัตย์ของเจ้าหน้าที่ในการปฏิบัติหน้าที่นั้น ไม่สามารถป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุได้อย่างสมบูรณ์ ตัวอย่างเช่น ภายใต้แรงกดดันทางธุรกิจที่มหาศาล ความเสี่ยงของอุบัติเหตุในการผลิตขององค์กรก็จะเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน และความพยายามของบุคคลเพียงคนเดียวก็ยากที่จะเปลี่ยนแปลงสถานการณ์นี้ได้ การจัดการความเสี่ยงและความปลอดภัยของระบบนั้น ไม่สามารถบรรลุได้เพียงแค่การปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับเท่านั้น กฎหมายและข้อบังคับเป็นเพียงมาตรฐานขั้นพื้นฐานสำหรับความปลอดภัยเท่านั้น ไม่ใช่ข้อกำหนดระดับสูงที่ใช้ป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุ ระหว่างมาตรฐานขั้นพื้นฐานกับมาตรฐานระดับสูงนั้น ยังมีพื้นที่สำหรับการปรับปรุงอีกมาก ผลการสอบสวนอุบัติเหตุจำนวนมากแสดงให้เห็นซ้ำแล้วซ้ำเล่าว่า การจัดการด้านความปลอดภัยที่อาศัยเพียงการปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับนั้น ยังไม่เพียงพอสำหรับระบบที่มีความซับซ้อนสูง เพราะการปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับตามปกตินั้นไม่สามารถรองรับความไม่แน่นอนที่เกิดจากความซับซ้อนและลักษณะเฉพาะของระบบได้ นอกจากนี้ ยังไม่สามารถอธิบายรายละเอียดของกระบวนการทำงานได้อย่างชัดเจนอีกด้วย และอันตรายใหม่ๆ ที่เกิดจากเทคโนโลยีและสถานการณ์ใหม่ๆ ก็ไม่สามารถรวมอยู่ในกฎหมายและมาตรฐานเดิมได้เช่นกัน อุบัติเหตุร้ายแรงเกิดขึ้นได้จากความล้มเหลวในการควบคุมระบบ หรือข้อผิดพลาดในการส่งผ่านข้อมูลกลับมา การจัดการความปลอดภัยในการผลิต ซึ่งเป็นระบบที่ซับซ้อนและมีโครงสร้างที่เปิดกว้างนั้น นอกจากจะต้องให้ความสำคัญกับความเป็นหน่วยเดียวกันของระบบ (โดยที่หน่วยเดียวกันนั้นไม่ใช่เพียงการรวมกันของส่วนประกอบต่างๆ เท่านั้น) อีกหนึ่งประเด็นสำคัญก็คือโครงสร้างแบบหลายระดับของระบบ โดยโครงสร้างแบบหลายระดับนี้ถือเป็นลักษณะพื้นฐานของทฤษฎีระบบ วิศวกรรมระบบ และความปลอดภัยของระบบด้วย ตามทฤษฎีด้านความปลอดภัยของระบบ ระบบการจัดการความปลอดภัยควรถูกแบ่งออกเป็นหลายระดับโครงสร้างหรือระดับการจัดการ โดยความปลอดภัยจะเกิดขึ้นได้จากการกำหนดข้อจำกัดจากระดับบนลงสู่ระดับล่าง ไม่ว่าโครงสร้างแบบชั้นๆ จะเป็นอย่างไร ก็ล้วนเป็นการกำหนดข้อจำกัดตั้งแต่ชั้นบนลงมา เพื่อสร้างเครือข่ายระบบการจัดการความปลอดภัยที่มีความสมบูรณ์แบบในทุกด้าน หน้าที่ของชั้นล่างต่อชั้นบนไม่ใช่การจำกัด แต่เป็นการสนับสนุนการดำเนินการตามข้อจำกัดเหล่านั้น รวมถึงกลไกการให้ข้อมูลตอบกลับ นั่นคือการสะท้อนปัญหาต่างๆ อย่างรวดเร็วและแม่นยำ พร้อมทั้งสร้างการแลกเปลี่ยนข้อมูลที่มีประสิทธิภาพ ชั้นล่างก็ไม่มีอำนาจในการควบคุมระบบเช่นกัน เมื่ออำนาจในการควบคุมของชั้นบนต่อชั้นล่างมีความมั่นคงและมีประสิทธิภาพ ระบบก็จะมีความปลอดภัยขึ้นมา และเมื่อแรงกดดันจากระดับบนไปยังระดับล่างหมดไป หรือเมื่อการส่งข้อมูลกลับจากระดับล่างไปยังระดับบนผิดพลาด ก็อาจทำให้ความเสี่ยงในระบบเพิ่มขึ้นได้ นั่นคือสิ่งที่เรียกว่า “ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในระบบ” และอาจนำไปสู่การล้มเหลวของกลไกควบคุมในระบบโดยรวม จนก่อให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงได้ จากมุมมองของทฤษฎีความปลอดภัยของระบบ อุบัติเหตุร้ายแรงเกิดขึ้นได้เนื่องจากการล้มเหลวในการควบคุมระบบ หรือข้อผิดพลาดในการส่งผ่านข้อมูลกลับมา กระบวนการนี้ไม่ได้ขึ้นอยู่กับตัวแปรเพียงอย่างเดียว หรือปัจจัยเฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่งเท่านั้น แม้ว่าจะมีการปรับปรุงระบบย่อยหรือส่วนใดส่วนหนึ่งของระบบโดยรวม ก็ไม่สามารถทำให้ระบบมีประสิทธิภาพสูงสุดได้ ในความเป็นจริงแล้ว ข้อผิดพลาดของบุคคลหรือความขัดข้องเล็กๆ น้อยๆ นั้นยากที่จะหลีกเลี่ยงได้อย่างสมบูรณ์ แต่โครงสร้างของระบบที่มีความสามารถในการรองรับความผิดพลาด รวมถึงสภาพแวดล้อมของระบบ ล้วนช่วยลดความเสี่ยงจากอุบัติเหตุได้อย่างชัดเจน ตัวอย่างเช่น จากการวิเคราะห์อย่างละเอียดเกี่ยวกับเหตุการณ์ระเบิดที่เกิดขึ้นกับท่อส่งน้ำมันของบริษัท Sinopec ในเมืองชิงเต่า มณฑลซานตง เมื่อวันที่ 22 พฤศจิกายน พบว่าสาเหตุของเหตุการณ์นี้มาจากการที่น้ำมันดิบจำนวนกว่า 3,000 ตันไหลออกมาจากท่อส่งน้ำมันของ Sinopec และไหลเข้าไปในระบบระบายน้ำใต้ดินในพื้นที่อุตสาหกรรม จากนั้นก๊าซน้ำมันก็ระเหยขึ้นมา ก่อให้เกิดก๊าซที่สามารถระเบิดได้ในพื้นที่ใต้ดินที่ปิดสนิท หลังจากเกิดการรั่วไหล ไม่มีการดำเนินมาตรการควบคุมความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการระเบิดเลย และหลังจากการรั่วไหลเป็นเวลา 10 ชั่วโมง ก็เกิดการระเบิดขึ้นในที่สุด สาเหตุที่ลึกซึ้งกว่านั้นของอุบัติเหตุครั้งนี้ยังมีด้วยกัน ได้แก่ การขาดแผนการระยะยาวสำหรับพื้นที่พัฒนาและการจัดเก็บ/ขนส่งน้ำมันดิบ รวมถึงท่อส่งน้ำมันที่สร้างมานานกว่า 20 ปี ก็อยู่ในสภาพทรุดโทรมเนื่องจากไม่ได้รับการบำรุงรักษา ； ไม่มีการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยที่เข้มงวดสำหรับแหล่งก่ออันตรายร้ายแรง และเมื่อเกิดการรั่วไหลก็ไม่มีการดำเนินมาตรการตอบสนองฉุกเฉินอย่างทันท่วงที รวมถึงไม่มีการดำเนินมาตรการปกป้องประชาชนโดยเร็วด้วย โดยสรุปแล้ว สาเหตุทางเทคนิคที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุก็คือการจัดการความเสี่ยงที่ไม่เพียงพอ และการเตรียมพร้อมรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินที่ไม่เต็มที่ ส่วนจากมุมมองของทฤษฎีความปลอดภัยของระบบแล้ว ก็สามารถสรุปได้ว่าความเสี่ยงในโครงสร้างของระบบได้พัฒนาไปสู่อุบัติเหตุร้ายแรงในที่สุด แทนที่จะบอกว่าสาเหตุของอุบัติเหตุคือความประมาทหรือการละเลยหน้าที่ของเจ้าหน้าที่ระดับล่างและพนักงานในองค์กร ก็ควรมองว่าเป็นผลมาจากความเปราะบางของระบบในแต่ละระดับนั้นๆ มากกว่า ในความเป็นจริงแล้ว ยากที่จะยืนยันได้ว่าเจ้าหน้าที่คนใดหรืองานใดมีการกระทำที่ผิดกฎหมายอย่างชัดเจน และยิ่งไปกว่านั้น ก็ยากที่จะยืนยันได้ว่าการกระทำเหล่านั้นมีความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ-ผลโดยตรงกับการเกิดอุบัติเหตุหรือไม่ ควรให้ความสำคัญกับการหาสาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้นกับตนเองมากขึ้น เพราะสิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในการป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันอีก จากสถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการทำงานตลอดหลายปีที่ผ่านมา พบว่าการเน้นไปที่การโทษบุคคลที่เกี่ยวข้องนั้น แม้จะช่วยบรรเทาแรงกดดันจากสังคมได้ชั่วคราว และช่วยแก้ไขปัญหาเฉพาะจุดหรือปัญหาผิวเผินได้ แต่ก็ไม่สามารถหาสาเหตุรากเหง้าของอุบัติเหตุได้ และไม่สามารถแก้ไขปัญหาเชิงระบบ ปัญหาพื้นฐาน และปัญหาที่เกี่ยวข้องกับโครงสร้างการจัดการได้อย่างแท้จริง โอกาสที่จะเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงจากปัจจัยส่วนบุคคลหรือปัจจัยเพียงอย่างเดียวนั้นมีน้อยมาก และแรงผลักดันที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุก็มีจำกัดเช่นกัน ส่วนสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำๆ ก็คือข้อบกพร่องทางโครงสร้างขององค์กร ปัจจัยทางสังคม และปัจจัยทางวัฒนธรรมนั่นเอง ในปัจจุบัน ปัญหาที่เกิดขึ้นจากสถานการณ์ความปลอดภัยในการผลิตที่รุนแรงในประเทศของเรานั้น ไม่ใช่เพียงแค่ปัญหาด้านการบริหารจัดการของบางหน่วยงานเท่านั้น แต่สาเหตุหลักมาจากโครงสร้างพื้นฐานที่อ่อนแอ ระบบและกลไกที่ไม่สมบูรณ์ รวมถึงการขาดการสร้างระบบกฎหมายที่มีประสิทธิภาพด้วย สิ่งนี้มีความสำคัญและเกิดขึ้นได้ทั่วไปในด้านความปลอดภัยในการผลิตของประเทศเรา ประสบการณ์ทางประวัติศาสตร์แสดงให้เห็นว่า หลังจากเกิดอุบัติเหตุร้ายแรง หากมีการโทษ “ความผิด” เป็นสาเหตุของอุบัติเหตุ แม้ว่าการแบ่งความผิดจะเป็นไปอย่างเท่าเทียม และมีการลงโทษในระดับที่เหมาะสม ก็เพียงแค่ทำให้เกิดความตระหนักถึงความรุนแรงของปัญหาเท่านั้น และเป็นเพียงการเรียนรู้บทเรียนและค้นหาสาเหตุบางส่วนของอุบัติเหตุเท่านั้นเอง ในทฤษฎีความปลอดภัยของระบบ มีหลักการสำคัญอย่างหนึ่ง นั่นก็คือ หากไม่มีการเข้าใจถึงความเสี่ยงของระบบอย่างถ่องแท้ หรือไม่มีการดำเนินมาตรการควบคุมที่เหมาะสมกับความเสี่ยงที่รู้อยู่ ก็เท่ากับว่า “ยอมรับความเสี่ยงนั้นไปเลย หรือรอให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น” จากมุมมองด้านการจัดการความเสี่ยง อุบัติเหตุในการผลิตทุกชนิดสามารถระบุได้และสามารถป้องกันได้ สำหรับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในระบบที่มีความซับซ้อน ซึ่งมีความไม่แน่นอนสูงนั้น แท้จริงแล้วเป็นเรื่องยากมากที่จะสามารถคาดการณ์ได้อย่างแม่นยำในแง่ของเวลาและพื้นที่ล่วงหน้า ยิ่งระบบมีความซับซ้อนมากเท่าไร ก็ยิ่งมีโอกาสเกิดความล้มเหลวของระบบได้มากขึ้นเท่านั้น ซึ่งอาจนำไปสู่อุบัติเหตุร้ายแรงได้ โดยรวมแล้ว ระบบที่มีความซับซ้อนสูงและมีการเชื่อมโยงกันอย่างใกล้ชิด จะมีความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติเหตุได้มากกว่า ระบบที่ซับซ้อนอาจก่อให้เกิดความไม่แน่นอนมากขึ้น และเมื่อมีปัจจัยหลายอย่างเชื่อมโยงกันอย่างใกล้ชิด ก็จะเกิดปฏิสัมพันธ์แบบไม่เชิงเส้น ซึ่งส่งผลให้ความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุเพิ่มขึ้น ดังที่เจมส์ ไลสัน ผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยชื่อดังเคยกล่าวไว้ว่า “ระบบที่มีความซับซ้อนและมีความเชื่อมโยงกันอย่างใกล้ชิด อาจก่อให้เกิดเหตุการณ์ไม่คาดคิดที่รุนแรงขึ้นมาได้อย่างกะทันหัน” เมื่อวันที่ 1 มิถุนายน ปี 2015 เกิดเหตุเรือโดยสาร “ดงฟาง ซิงอี้” ล่มในแม่น้ำแยงซีเกียงบริเวณจังหวัดเจียนลี่ ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 442 คน หายนะครั้งนี้ก็เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนของ “เหตุการณ์ไม่คาดคิดร้ายแรงที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน” นั่นเอง แก่นแท้ของเหตุการณ์นี้ ไม่ควรถูกมองว่าเป็นเพียงเรื่องของความสูงของคลื่นหรือความแรงของลมเท่านั้น แต่สาเหตุหลักก็คือความสามารถในการรักษาความปลอดภัยของตัวเรือนั้นไม่เพียงพอนั่นเอง ในด้านการออกแบบและปรับปรุงโครงสร้างของเรือนั้น มีข้อบกพร่องด้านความปลอดภัย ส่วนระบบจัดการความปลอดภัยในการเดินเรือก็มีช่องโหว่และความเสี่ยงที่ชัดเจน เจ้าหน้าที่บริหารเรือโดยสารมีความตระหนักถึงความเสี่ยงและการเตรียมพร้อมรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินที่ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ ยังมีปัญหาอย่างชัดเจนในการรับมือกับอันตรายที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันอีกด้วย สำหรับกรณีเช่นนี้ เราควรให้ความสำคัญกับการค้นหาปัญหาที่มีอยู่ในตัวเราเองมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรให้ความสนใจกับจุดอ่อนของระบบที่เกิดขึ้นในระหว่างเหตุการณ์ ซึ่งสิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันอีก ความสำคัญของการจัดการความเสี่ยงและความปลอดภัยของระบบก็คือ การระบุและควบคุมความเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงได้ ก่อนที่อุบัติเหตุเหล่านั้นจะเกิดขึ้น เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงขึ้น
ตอนต่อไป: ประเทศของเรามีการดำเนินการลงโทษอย่างเข้มงวดกับผู้ที่มีส่วนรับผิดชอบโดยตรงต่ออุบัติเหตุในการผลิตที่ร้ายแรงมาโดยตลอด การตรวจสอบความรับผิดชอบในกรณีเกิดอุบัติเหตุทางการผลิต มีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในการปกป้องความปลอดภัยและสุขภาพของประชาชน การรักษาความเคร่งครัดของกฎหมาย การเสริมสร้างความรับผิดชอบของเจ้าหน้าที่ในทุกระดับ และการป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุทางการผลิตที่ร้ายแรงซ้ำๆ แต่จากการวิเคราะห์กระบวนการสอบสวนและจัดการกับอุบัติเหตุร้ายแรงหลายครั้งอย่างลึกซึ้ง ผู้เขียนพบว่า หากมีการกำหนดระดับ ขอบเขต และวิธีการในการตรวจสอบความรับผิดชอบได้อย่างไม่เหมาะสม ก็อาจก่อให้เกิดผลเสียบางประการได้ ผู้เขียนเห็นว่า เมื่อเศรษฐกิจและสังคมของประเทศเราพัฒนาไป ข้อกำหนดและเงื่อนไขบางประการในคำสั่งของคณะรัฐมนตรีหมายเลข 493 ก็ไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ในปัจจุบันอีกต่อไป ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการปรับเปลี่ยนและพัฒนาระบบการรายงาน การสอบสวน และการจัดการกับอุบัติเหตุในที่ทำงานให้ทันสมัยขึ้น ข้อเสนอแนะในการแก้ไขข้อบังคับหมายเลข 493 ของคณะรัฐมนตรี ★ ระบบการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของประเทศควรมีการกำหนดหน้าที่หลักของหน่วยงานที่ทำหน้าที่บังคับใช้กฎหมายให้ชัดเจนยิ่งขึ้น และควรลดบทบาทในการบริหารจัดการลง พร้อมทั้งสร้างระบบที่ชัดเจนเพื่อให้หน่วยงานที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัยมีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน ★ ในการจัดประเภทของอุบัติเหตุ ไม่ควรใช้ความเสียหายทางเศรษฐกิจเป็นเกณฑ์ในการกำหนดระดับของอุบัติเหตุทางอุตสาหกรรม ★ ควรกำหนดกรอบเวลาที่เหมาะสมสำหรับการสอบสวนอุบัติเหตุให้ชัดเจนยิ่งขึ้น ★ ควรนำแนวทางจากต่างประเทศมาใช้ โดยการจัดตั้งหน่วยงานเฉพาะทางสำหรับการสอบสวนและวิเคราะห์อุบัติเหตุ โดยให้หน่วยงานเหล่านี้นำผู้เชี่ยวชาญและบุคคลจากหลากหลายภาคส่วนมาช่วยกันสอบสวนอุบัติเหตุอย่างอิสระ ★ ควรมีการกำหนดขั้นตอนการทำงานที่มีมาตรฐานและสามารถนำไปปฏิบัติได้จริงมากขึ้น ตัวอย่างเช่น สามารถเพิ่มข้อกำหนดเกี่ยวกับวิธีการจัดการกับการให้สัมภาษณ์กับสื่อมวลชนและการควบคุมกระแสความคิดเห็นของประชาชนได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรให้ความสำคัญกับข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องกับอินเทอร์เน็ตและสื่อใหม่ๆ ★ หลังจากมีการสอบสวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแล้ว ควรให้ความสำคัญกับการนำบทเรียนที่ได้มามาประยุกต์ใช้ในทางปฏิบัติโดยเร็ว เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดในลักษณะเดียวกันอีก ประการที่สาม การกำหนดความรับผิดชอบนั้นอาจกลายเป็นเครื่องมือที่มีทั้งข้อดีและข้อเสียได้ การกำหนดความรับผิดชอบในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุทางการผลิตนั้น ถือเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์ในการส่งเสริมการดำเนินงานด้านความปลอดภัยตามกฎหมาย แต่หากการกำหนดความรับผิดชอบนั้นไม่เหมาะสม ก็อาจก่อให้เกิดผลเสียได้เช่นกัน การกำหนดความรับผิดในอุบัติเหตุที่มากเกินไป ย่อมเพิ่มต้นทุนในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยโดยไม่รู้ตัว ซึ่งส่งผลเสียต่อการค้นหาความจริงเกี่ยวกับอุบัติเหตุและการหาสาเหตุที่แท้จริง นอกจากนี้ยังอาจก่อให้เกิดความเข้าใจผิดในหมู่ประชาชนและสื่อมวลชนได้อีกด้วย ปัญหาเหล่านี้ไม่เพียงแต่จะทำให้ขวัญกำลังใจของเจ้าหน้าที่ด้านการควบคุมความปลอดภัยลดลงเท่านั้น แต่ยังขัดขวางการสรุปบทเรียนจากอุบัติเหตุต่างๆ อีกด้วย ซึ่งส่งผลให้ยากที่จะหาแนวทางปรับปรุงระบบเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำอีก และยังส่งผลเสียอย่างมากต่อการส่งเสริมการทำงานด้านความปลอดภัยในสังคมโดยรวม รวมถึงการสร้างความปลอดภัยสาธารณะด้วย หลักนิติธรรมถือเป็นมาตรการที่สำคัญและมีพื้นฐานที่สุดในการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการผลิต การลงโทษผู้ที่กระทำผิดกฎหมาย และการตรวจสอบความรับผิดชอบในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุร้ายแรง จึงกลายเป็นเครื่องมือสำคัญในการดำเนินงานด้านความปลอดภัยตามหลักนิติธรรม ซึ่งเป็นเช่นนี้ทั่วโลก ประเทศของเรามีการดำเนินการลงโทษอย่างเข้มงวดกับผู้ที่มีส่วนรับผิดชอบโดยตรงต่ออุบัติเหตุทางการผลิตที่ร้ายแรงมาโดยตลอด ตั้งแต่วันที่ 27 กุมภาพันธ์ ปี 1950 ก็เกิดเหตุระเบิดก๊าซในเหมืองถ่านหินอี้ลัวในมณฑลเหอหนาน ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตถึง 174 คน ในขณะนั้น คณะรัฐมนตรีได้ดำเนินการจัดการกับอุบัติเหตุครั้งนี้อย่างจริงจัง โดยผู้บริหารในมณฑลเหอหนานและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง รวมถึงเจ้าหน้าที่ในเหมืองถ่านหิน ต่างก็ถูกดำเนินคดีทั้งทางอาญาและทางปกครอง เมื่อวันที่ 25 พฤศจิกายน ปี 1979 เรือขุดเจาะ Bohai 2 ได้จมลงในอ่าวเป่ยโหบัย ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 72 คน และมีความเสียหายทางทรัพย์สินอย่างมาก หลังจากการสอบสวน พบว่าผู้บริหารของกระทรวงอุตสาหกรรมน้ำมันมีความรับผิดชอบอย่างมากในเรื่องนี้ ส่วนผู้บริหารระดับสูงของรัฐบาลก็ปฏิบัติหน้าที่ในการจัดการกับเหตุการณ์ร้ายแรงนี้ได้อย่างไม่เหมาะสม ดังนั้น รัฐมนตรีว่าการกระทรวงอุตสาหกรรมน้ำมันในขณะนั้นจึงถูกปลดออกจากตำแหน่ง ส่วนรองนายกรัฐมนตรีที่รับผิดชอบด้านอุตสาหกรรมน้ำมันก็ถูกลงโทษทางวินัยเนื่องจากมีส่วนรับผิดชอบด้วยเช่นกัน เมื่อวันที่ 21 เมษายน ปี 2001 ได้มีการประกาศใช้ “ข้อบังคับของคณะรัฐมนตรีเกี่ยวกับการกำหนดความรับผิดทางการปกครองในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุร้ายแรง” (พระราชกฤษฎีกาของคณะรัฐมนตรีหมายเลข 302) ซึ่งช่วยเสริมสร้างการกำหนดความรับผิดของผู้บริหารให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ในเดือนเมษายน ปี 2007 คณะรัฐมนตรีได้ออก “ข้อบังคับว่าด้วยการรายงานและการสอบสวนจัดการอุบัติเหตุทางอุตสาหกรรม” (พระราชกฤษฎีกาของคณะรัฐมนตรีหมายเลข 493 ต่อไปนี้จะเรียกว่า “พระราชกฤษฎีกาหมายเลข 493”) โดยมีการกำหนดขั้นตอนการรายงานอุบัติเหตุทางอุตสาหกรรม กระบวนการสอบสวนและจัดการอุบัติเหตุ การจัดประเภทอุบัติเหตุทางอุตสาหกรรม และการกำหนดความรับผิดชอบในอุบัติเหตุไว้อย่างชัดเจน ซึ่งถือเป็นระบบพื้นฐานสำหรับการสอบสวนและจัดการอุบัติเหตุทางอุตสาหกรรมในปัจจุบัน และมีบทบาทสำคัญในการกำหนดมาตรฐานสำหรับการสอบสวนและจัดการอุบัติเหตุทางอุตสาหกรรมในประเทศของเรา จากประสบการณ์ตลอดหลายปีที่ผ่านมา การตรวจสอบและลงโทษผู้ที่เป็นสาเหตุให้เกิดอุบัติเหตุในการผลิตนั้น มีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในการปกป้องความปลอดภัยและสุขภาพของประชาชน รวมถึงการรักษาความเคร่งครัดของกฎหมาย การเสริมสร้างความรับผิดชอบของเจ้าหน้าที่ในทุกระดับ และการป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงในการผลิตซ้ำๆ ดังนั้น การตรวจสอบดังกล่าวจึงกลายเป็นเครื่องมือสำคัญในการส่งเสริมการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการผลิตตามหลักกฎหมายไปแล้ว แต่จากการวิเคราะห์กระบวนการสอบสวนและจัดการกับอุบัติเหตุร้ายแรงหลายครั้งอย่างลึกซึ้ง ผู้เขียนพบว่า หากมีการกำหนดระดับ ขอบเขต และวิธีการในการตรวจสอบความรับผิดชอบได้อย่างไม่เหมาะสม ก็อาจก่อให้เกิดผลเสียบางประการได้ สิ่งนี้ทำให้การตรวจสอบความรับผิดชอบจากอุบัติเหตุกลายเป็นสิ่งที่มีทั้งข้อดีและข้อเสีย การกำหนดความรับผิดชอบในกรณีเกิดอุบัติเหตุมากเกินไป ย่อมส่งผลให้ต้นทุนในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยเพิ่มขึ้นโดยไม่รู้ตัว ในปัจจุบัน ประเทศของเรายังไม่มีระบบการประเมินประสิทธิภาพในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตไว้อย่างชัดเจน ท่ามกลางสถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการผลิตที่รุนแรง ย่อมส่งผลให้เกิดแรงกดดันอย่างมากในการตรวจสอบความรับผิดชอบจากอุบัติเหตุต่างๆ ภายใต้สถานการณ์ที่มีความกดดันสูงและมีข้อกำหนดที่เข้มงวดเช่นนี้ หน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่ก็ยิ่งหนักขึ้น รวมถึงต้นทุนก็เพิ่มขึ้นด้วย แต่ผลตอบแทนกลับไม่เพิ่มขึ้นตามไปด้วย ส่งผลให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างต้นทุนกับผลตอบแทนอย่างรุนแรง ไม่ว่าเจ้าหน้าที่จะทำงานหนักแค่ไหน พยายามมากเพียงใด หากไม่เกิดอุบัติเหตุขึ้น ก็ไม่จำเป็นต้องได้รับการชื่นชมหรือได้รับการเลื่อนตำแหน่งในทันที แต่หากเกิดอุบัติเหตุขึ้น ไม่ว่าจะพยายามมากแค่ไหน ก็จะต้องรับผิดชอบ (มีต้นทุน) ปรากฏการณ์ที่มีทั้งความรับผิดชอบและความเสี่ยงที่เกิดจากการกระทำของมนุษย์ รวมถึงความไม่สมดุลระหว่างความรับผิดชอบกับผลตอบแทนนี้ ทำให้งานด้านความปลอดภัยในการทำงานกลายเป็นงานที่มีความเสี่ยงสูง ในสถานการณ์เช่นนี้ อาจทำให้เจ้าหน้าที่บางคนพยายามปกป้องผลประโยชน์ของตนเอง หรือพยายามลดความเสี่ยงที่ผลประโยชน์ของตนจะได้รับความเสียหาย ดังนั้นจึงมักจะใช้หลักการ “ลัทธิศูนย์กลาง” ในการแก้ไขปัญหา โดยใช้นโยบายที่เข้มงวดอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้เมื่อเกิดอุบัติเหตุขึ้นในพื้นที่ใดพื้นที่หนึ่ง บริษัทต่างๆ ในพื้นที่นั้นก็ต้องหยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงสถานการณ์ หากมีคนเจ็บป่วย ทุกคนก็ต้องรับประทานยา ซึ่งจะส่งผลให้ต้นทุนของสังคมโดยรวมเพิ่มขึ้น และส่งผลกระทบต่อการดำเนินงานของเศรษฐกิจ ก่อให้เกิดความขัดแย้งใหม่ๆ ซึ่งก็คือปัญหาที่เรียกว่า “**ความล้มเหลว**” นั่นเอง นอกจากนี้ ลักษณะความเสี่ยงสูงนี้ยังขัดขวางไม่ให้การดำเนินงานด้านความปลอดภัยสามารถดึงดูดและรักษาบุคลากรที่มีความสามารถสูงไว้ได้อีกด้วย เพื่อหลีกเลี่ยงการดำเนินมาตรการควบคุมโดยไม่คำนึงถึงต้นทุนทางสังคม ประเทศของเราควรจัดทำระบบประเมินผลการดำเนินงานด้านความปลอดภัยที่เหมาะสม เพื่อกระตุ้นให้เจ้าหน้าที่มีแรงจูงใจในการปฏิบัติหน้าที่ด้านความปลอดภัย โดยให้พวกเขาคำนึงถึงทั้งความเสียหายที่เกิดจากอุบัติเหตุ และต้นทุนในการป้องกันอุบัติเหตุด้วย ในขณะเดียวกัน ในช่วงที่ความรับผิดชอบของเจ้าหน้าที่เพิ่มขึ้น ก็จำเป็นต้องเพิ่มผลตอบแทนจากการปฏิบัติงานด้านความปลอดภัยด้วย เพื่อให้ทุกคนตระหนักว่า แม้ว่างานนี้จะมีความรับผิดชอบสูงและมีความเสี่ยงมาก แต่ก็มีโอกาสในการพัฒนาที่ดีเช่นกัน ซึ่งจะช่วยให้เจ้าหน้าที่สามารถสร้างสมดุลระหว่างต้นทุนกับผลตอบแทนในการปฏิบัติงานได้ อันที่จริงแล้ว กฎหมายและข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการผลิตของประเทศเราได้กำหนดไว้อย่างชัดเจนว่า บริษัทต่างๆ คือผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิต หน่วยงานด้านความปลอดภัยมีหน้าที่เพียงแค่ตรวจสอบและให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติงานของบริษัทต่างๆ ให้เป็นไปตามกฎหมายและข้อบังคับเท่านั้น โดยไม่มีหน้าที่รับผิดชอบโดยตรงต่ออุบัติเหตุที่เกิดขึ้น แต่เจ้าหน้าที่ในสภาพแวดล้อมที่มีแรงกดดันอย่างหนักจากการถูกตรวจสอบ ก็รู้สึกเหมือนกำลังเดินบนน้ำแข็งบางๆ หรือนั่งอยู่บนเข็ม ไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจนในการแยกแยะระหว่างการปฏิบัติหน้าที่อย่างเต็มที่กับการละเลยหน้าที่ จนทำให้พวกเขาไม่รู้จะทำอย่างไรดี เจ้าหน้าที่บางคนถึงกับต้องหวังพึ่งแต่โชคดีในช่วงเวลาที่ยังดำรงตำแหน่งอยู่ ซึ่งทำให้การป้องกันอุบัติเหตุไม่สามารถดำเนินการได้อย่าง Proactive และมีประสิทธิภาพ ดังนั้น ในสถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการผลิตที่รุนแรงในปัจจุบัน จึงจำเป็นต้องมีกลไกที่คล้ายกับ “หลักการแฮนด์” เพื่อกำหนดความรับผิดชอบของ ** และเจ้าหน้าที่กำกับดูแลด้านความปลอดภัย โดยการเชื่อมโยงความรับผิดชอบของพวกเขาเข้ากับงานที่พวกเขาได้ดำเนินการเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ ซึ่งจะช่วยส่งเสริมการจัดการความเสี่ยงด้านความปลอดภัยในการผลิต และการสร้างกลไกการป้องกันที่มีเหตุผลมากขึ้น ดังนั้น จึงควรเสริมสร้างการกำกับดูแลและการลงโทษต่อการกระทำผิดทางกฎหมายที่เกิดจากการละเลยหน้าที่ ก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุขึ้น พร้อมทั้งเน้นย้ำให้มีการตรวจสอบและเรียกร้องความรับผิดชอบตั้งแต่เนิ่นๆ การเน้นย้ำเรื่องการตรวจสอบความรับผิดชอบมากเกินไป จะไม่เป็นประโยชน์ต่อการค้นหาความจริงเกี่ยวกับอุบัติเหตุและการหาสาเหตุที่แท้จริง หน้าที่หลักในการสอบสวนอุบัติเหตุคือการรวบรวมหลักฐานต่างๆ เพื่อวิเคราะห์กระบวนการเกิดอุบัติเหตุและปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งจะช่วยให้สามารถค้นหาความจริงเกี่ยวกับอุบัติเหตุได้ นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงการแทรกแซงหรือรบกวนจากภายนอกด้วย ในความเป็นจริงแล้ว ภัยคุกคามจากการฟ้องร้อง ความขัดแย้งทางผลประโยชน์ รวมถึงแรงกดดันจากบุคคลที่เกี่ยวข้องและความคิดเห็นของสังคม ล้วนส่งผลให้การตัดสินใจเกี่ยวกับกระบวนการและผลลัพธ์ของการสอบสวนไม่สามารถเป็นไปอย่างเป็นกลางได้ ซึ่งอาจทำให้การสอบสวนมีลักษณะเชิงการเมืองและศีลธรรมมากขึ้น และอาจส่งผลให้ขาดความเป็นกลางและความยุติธรรมได้ สิ่งนี้จะส่งผลเสียต่อการสรุปบทเรียนจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น และยังทำให้ยากที่จะหาแนวทางปรับปรุงระบบเพื่อแก้ไขข้อบกพร่องต่างๆ ได้ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ในขั้นตอนการสืบสวนเหตุการณ์ภัยพิบัติร้ายแรง บางครั้งผู้คนก็มักจะสับสนว่าเหตุการณ์ดังกล่าวถือเป็นเหตุการณ์ปกติหรือเหตุการณ์ภัยพิบัติกันแน่ รวมถึงไม่แน่ใจว่าเป็นการระเบิดหรือเพลิงไหม้ และเป็นภัยพิบัติจากธรรมชาติหรือเหตุการณ์อุบัติเหตุในสถานที่ผลิตกันแน่ บางครั้ง ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่มีส่วนร่วมในการสอบสวนอุบัติเหตุ ก็อาจมีความเห็นที่แตกต่างกันอย่างมากเกี่ยวกับสาเหตุของอุบัติเหตุนั้น สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดปรากฏการณ์เหล่านี้ ก็คือการแบ่งหน้าที่รับผิดชอบของแต่ละแผนก และการกำหนดให้มีผู้รับผิดชอบโดยเฉพาะในระบบนั้นๆ ในปี 2013 เกิดเหตุไฟไหม้ที่บริษัทผลิตสัตว์ปีกแห่งหนึ่งในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตและบาดเจ็บจำนวนมาก รวมถึงความเสียหายทางทรัพย์สินอย่างมหาศาลด้วย การสอบสวนเบื้องต้นระบุว่าเกิดการระเบิดจากการรั่วไหลของก๊าซแอมโมเนีย ซึ่งนำไปสู่การเกิดเพลิงไหม้ ตามการพิจารณานี้ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้กำหนดให้หน่วยงานที่ใช้แอมโมเนียต้องเสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยให้มากขึ้น และในบางพื้นที่ก็มีการสั่งให้บริษัทเหล่านั้นหยุดการผลิตเพื่อปรับปรุงระบบความปลอดภัยด้วย เมื่อการสอบสวนดำเนินไปอย่างละเอียด ก็พบว่าอุบัติเหตุครั้งนี้เกิดจากไฟไหม้ที่เกิดจากความผิดปกติของอุปกรณ์ไฟฟ้า ส่วนก๊าซแอมโมเนียไม่ใช่สาเหตุหลักของเหตุการณ์นี้ แต่ในช่วงเวลาต่อมา ก็ยังมีบางพื้นที่ที่ยังคงดำเนินการตรวจสอบความปลอดภัยในการผลิตของโรงงานที่ใช้แอมโมเนียอยู่ ซึ่งการดำเนินการแบบนี้ก็อาจส่งผลให้ “แกะหายไป” และ “คอกก็ไม่ได้รับการซ่อมแซม” ในที่สุด ในแง่ของวิธีการแล้ว การค้นหาความจริงเกี่ยวกับอุบัติเหตุและการระบุสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติเหตุ ถือเป็นภารกิจสำคัญอันดับแรกในการสอบสวนอุบัติเหตุ รองลงมา คือการดำเนินการทางกฎหมายต่อการกระทำผิดที่มีอยู่จริง โดยอาศัยผลการสอบสวนอุบัติเหตุ อีกเป้าหมายหนึ่งของการสอบสวนอุบัติเหตุที่อาจมีความสำคัญมากกว่าก็คือ การนำปัญหาที่ค้นพบมาใช้เป็นพื้นฐานในการพัฒนาความรู้ โดยเฉพาะข้อบกพร่องในโครงสร้างของระบบ จากนั้นนำความรู้เหล่านั้นมาปรับใช้เป็นระบบที่มีประสิทธิภาพ เพื่อปิดช่องโหว่และปรับปรุงระบบให้ดียิ่งขึ้น ซึ่งจะช่วยสร้างระบบที่มีประสิทธิภาพในระยะยาวได้ เมื่อวันที่ 20 พฤศจิกายน ปี 1996 เกิดเหตุไฟไหม้ที่ตึกจาลี ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 41 ราย และบาดเจ็บอีก 80 ราย สิ่งที่น่าสนใจก็คือ หลังจากการสอบสวนเหตุเพลิงไหม้ “11·20” เสร็จสิ้นลง ก็ไม่มีการดำเนินคดีทางกฎหมายกับบุคคลใดเลย แต่กลับมองว่าสาเหตุของเหตุการณ์นี้เกิดจากปัญหาต่างๆ ในระบบและกลไกด้านความปลอดภัยสาธารณะในขณะนั้น โดยมองว่าสาเหตุหลักคือข้อบกพร่องทางโครงสร้าง ซึ่งสิ่งนี้เองที่ผลักดันให้เกิดการสร้างระบบต่างๆ ในด้านความปลอดภัยสาธารณะ รวมถึงด้านการดับเพลิงด้วย งานเหล่านี้ช่วยให้**ความสามารถในการรับมือกับอุบัติเหตุร้ายแรงเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด อีกข้อเสียหนึ่งของการตรวจสอบความรับผิดชอบในอุบัติเหตุที่มากเกินไป ก็คืออาจก่อให้เกิดความเข้าใจผิดในหมู่ประชาชนและสื่อมวลชนได้ เนื่องจากในอุบัติเหตุด้านความปลอดภัยในการผลิตมักมีปัญหาเรื่องการกำหนดความรับผิดชอบที่ไม่ชัดเจน จึงถูกจัดว่าเป็นอุบัติเหตุที่เกิดจากความผิดพลาดของผู้มีหน้าที่ ซึ่งอาจทำให้ประชาชนเข้าใจผิดว่าอุบัติเหตุดังกล่าวเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติหน้าที่ที่ไม่ดีหรือการละเลยหน้าที่ของเจ้าหน้าที่ แนวคิดเช่นนี้จะทำให้ความน่าเชื่อถือของหน่วยงานระดับพื้นฐานลดลงอย่างต่อเนื่อง ในขณะเดียวกันก็อาจทำให้ประชาชนเกิดความเข้าใจผิดว่า การป้องกันอุบัติเหตุและการช่วยเหลือฉุกเฉินเป็นหน้าที่ของหน่วยงานเหล่านั้นเท่านั้น และไม่เกี่ยวข้องกับตนเองเลย แนวโน้มในการรับรู้ทั้งสองประเภทนี้ มีผลเสียอย่างมากต่อการส่งเสริมการทำงานด้านความปลอดภัยในสังคมโดยรวม รวมถึงการสร้างความปลอดภัยสาธารณะด้วย สี่ การแก้ไขข้อบกพร่องหลังจากเกิดเหตุ สิ่งสำคัญคือระบบที่มีประสิทธิภาพ ต้องมีการกำหนดมาตรฐานที่ชัดเจน ทั้งในเรื่องการให้รางวัลและการลงโทษ ประเทศของเราควรเสริมสร้างระบบการรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน และการตรวจสอบความรับผิดชอบในกรณีเกิดอุบัติเหตุ ไม่ควรลดทอนระบบดังกล่าวเลย แต่ระบบจะสามารถพัฒนาให้ดียิ่งขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมีการทบทวนและประเมินผลอย่างต่อเนื่องในระหว่างการดำเนินการ รวมถึงการค้นหาปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างทันท่วงที และมีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง เท่านั้น ผลลัพธ์จากการดำเนินระบบก็จะดีขึ้นเรื่อยๆ ตลอดหลายปีที่ผ่านมา สถานการณ์ทางเศรษฐกิจและสังคมของประเทศเรามีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก ดังนั้น เนื้อหาและข้อกำหนดบางส่วนในคำสั่งหมายเลข 493 จึงไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ในปัจจุบันอีกต่อไป จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการปรับปรุงและพัฒนาระบบการรายงาน การสอบสวน และการจัดการกับอุบัติเหตุในที่ทำงานให้ทันสมัยขึ้น ท่ามกลางสถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการผลิตที่ยังคงรุนแรง และความเสี่ยงจากอุบัติเหตุร้ายแรงยังคงสูงอยู่ การสร้างระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตให้มีประสิทธิภาพ และการเพิ่มความเข้มงวดในการตรวจสอบความรับผิดชอบในกรณีเกิดอุบัติเหตุ จึงกลายเป็นมาตรการสำคัญที่ขาดไม่ได้ในการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการผลิต หนึ่งในเป้าหมายอันยิ่งใหญ่ของกลยุทธ์การพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมของประเทศเรา คือการสร้างสังคมที่มั่นคงและพัฒนาแล้วอย่างสมบูรณ์ภายในปี 2020 พร้อมทั้งให้สถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการผลิตมีแนวโน้มที่ดีขึ้นไปด้วย เพื่อให้บรรลุเป้าหมายนี้ การดำเนินการตามระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน และการตรวจสอบผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุอย่างเข้มงวดนั้น จำเป็นต้องได้รับการเสริมสร้าง ไม่สามารถลดทอนลงได้ ประเทศของเรากำลังเผชิญกับปัญหาต่างๆ ในด้านการสร้างนวัตกรรมทางระบบและกลไก ดังนั้น การสร้างระบบการตรวจสอบและจัดการเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจึงเป็นเรื่องเร่งด่วน จากการปฏิบัติในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา พบว่าการเสริมสร้างความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงานนั้น จะช่วยให้กฎหมายมีประสิทธิภาพมากขึ้น อีกทั้งยังช่วยสร้างแรงจูงใจให้กับเจ้าหน้าที่และพนักงานต่างๆ ให้มีความรับผิดชอบมากขึ้นอีกด้วย ระบบหรือมาตรการใดๆ นอกจากจะต้องเน้นถึงความเป็นมาตรฐานแล้ว ก็ไม่ควรมองข้ามผลกระทบในแง่ของการกำหนดทิศทางด้วยเช่นกัน ระบบจะสามารถพัฒนาให้ดียิ่งขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมีการทบทวนและประเมินผลอย่างต่อเนื่องในระหว่างการดำเนินการ โดยค้นหาปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างทันท่วงที และมีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง เท่านั้นระบบจึงจะมีประสิทธิภาพมากขึ้นเรื่อยๆ ในปัจจุบัน งานด้านความปลอดภัยในการผลิตของประเทศเรากำลังเผชิญกับปัญหาต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาระบบและกลไกต่างๆ ดังนั้น การสร้างระบบที่ชัดเจนสำหรับการสืบสวนและจัดการกับอุบัติเหตุจึงเป็นเรื่องเร่งด่วนที่สุด การดำเนินความรับผิดทางกฎหมายต่ออุบัติเหตุในการผลิต ควรยึดหลักการที่มีทั้งความเข้มงวดและความเมตตา โดยการลงโทษต้องเข้มงวดเพื่อสร้างความเกรงกลัว แต่ก็ต้องมีความเมตตาด้วยเช่นกัน ที่จริงแล้ว การลงโทษผู้ที่มีความรับผิดชอบโดยตรงต่ออุบัติเหตุในการผลิตในประเทศของเรานั้น มีทั้งปัญหาในแง่ของการลงโทษที่รุนแรงเกินไป และปัญหาในแง่ของการลงโทษที่เบาเกินไปด้วยเช่นกัน ในแง่ของเป้าหมายในการปฏิรูปและพัฒนาระบบการสอบสวนและจัดการอุบัติเหตุในประเทศของเรานั้น แทนที่จะเน้นไปที่การปรับระดับการลงโทษหรือการจำกัดขอบเขตการสอบสวน ก็ควรมุ่งเน้นไปที่การทำให้การสอบสวนและจัดการอุบัติเหตุมีความเป็นวิทยาศาสตร์มากขึ้น มีประสิทธิภาพมากขึ้น และน่าเชื่อถือมากขึ้น เพื่อให้การป้องกัน การสร้างแรงจูงใจ และการปรับปรุงสามารถทำได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น และเพื่อเพิ่มความน่าเชื่อถือในการจัดการกับอุบัติเหตุร้ายแรงต่างๆ อีกด้วย มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องปรับปรุงและพัฒนาระบบการรายงานอุบัติเหตุและการดำเนินการสืบสวนสอบสวน เพื่อให้บรรลุเป้าหมายดังกล่าว ผู้เขียนเห็นว่า ภารกิจสำคัญในขณะนี้คือการปรับปรุง “ข้อบังคับว่าด้วยการรายงานอุบัติเหตุในการผลิตและการดำเนินการสืบสวนสอบสวน” คำสั่งหมายเลข 493 มีผลบังคับใช้ตั้งแต่เดือนมิถุนายน ปี 2007 เป็นต้นมา โดยมีบทบาทสำคัญในการกำกับดูแลการสอบสวนและจัดการกับอุบัติเหตุด้านความปลอดภัยในการผลิตของประเทศไทย จนกลายเป็นหนึ่งในระบบพื้นฐานที่สำคัญที่สุดในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัย ตลอดหลายปีที่ผ่านมา สถานการณ์ทางเศรษฐกิจและสังคมของประเทศเรามีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก ดังนั้น เนื้อหาและข้อกำหนดบางส่วนในคำสั่งหมายเลข 493 จึงไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ในปัจจุบันอีกต่อไป จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการปรับปรุงและพัฒนาระบบการรายงาน การสอบสวน และการจัดการกับอุบัติเหตุในที่ทำงานให้ทันสมัยขึ้น ผู้เขียนได้ทำการวิเคราะห์ปัญหาต่างๆ ที่มีอยู่ในคำสั่งหมายเลข 493 และเห็นว่าควรมีการปรับเปลี่ยนดังนี้: ประการแรก ในคำสั่งหมายเลข 493 ไม่มีการแยกแยะอย่างชัดเจนระหว่างบุคคลที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุด้านความปลอดภัยในการผลิต ผู้จัดการด้านความปลอดภัยในการผลิต และเจ้าหน้าที่กำกับดูแลการปฏิบัติตามกฎหมายด้านความปลอดภัยในการผลิต ด้วยเหตุนี้ จึงทำให้การสืบสวนและจัดการกับอุบัติเหตุเป็นไปได้ยาก เพราะไม่สามารถแยกแยะความรับผิดชอบของแต่ละฝ่ายได้อย่างชัดเจน ทำให้ทุกคนถูกมองว่าเป็นผู้รับผิดชอบต่ออุบัติเหตุเหมือนกันหมด ที่จริงแล้ว นั่นก็เหมือนกับการนำนักกีฬา ผู้ตัดสิน และโค้ช (ผู้บริหาร) มาปนเปกันนั่นเอง. ปรากฏการณ์นี้บ่งชี้ว่า ระบบการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในประเทศของเราควรกำหนดหน้าที่หลักของตนในฐานะหน่วยงานที่มีอำนาจในการบังคับใช้กฎหมายให้ชัดเจนยิ่งขึ้น และควรลดบทบาทด้านการจัดการลง เพื่อส่งเสริมให้ระบบการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยมีความทันสมัยมากขึ้น ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เรามักเน้นย้ำถึงการตรวจสอบและลงโทษผู้ที่ประมาทหน้าที่ สิ่งสำคัญที่สุดในนโยบายนี้คือการกำหนดให้ชัดเจนว่าอะไรคือ “การประมาท” และควรมีระบบที่ชัดเจนเพื่อให้หน่วยงานด้านการกำกับดูแลความปลอดภัยสามารถปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างมีแนวทางที่ชัดเจน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีเพื่อนร่วมงานบางคนที่ต้องการเน้นย้ำเรื่องการปฏิบัติหน้าที่ให้สมบูรณ์ตามท ในความเป็นจริงแล้ว การลงโทษผู้ที่ละเลยหน้าที่นั้น ก็ถือเป็นการยกเว้นความรับผิดของผู้ที่ปฏิบัติหน้าที่อย่างเต็มที่ไปในตัวแล้ว แต่หากเน้นเพียงแค่การยกเว้นความรับผิดเท่านั้น ก็อาจก่อให้เกิดปัญหาใหม่ๆ ขึ้นมาได้ ผู้เขียนเห็นว่า สิ่งสำคัญคือต้องไม่ปล่อยให้ระบบล้มเหลว ประการที่สอง ตามมาตรา 3 ของบทที่ 1 ของคำสั่งหมายเลข 493 กำหนดให้แบ่งอุบัติเหตุทางด้านความปลอดภัยในการผลิตออกเป็น 4 ระดับ ได้แก่ อุบัติเหตุที่ร้ายแรงมาก อุบัติเหตุที่ร้ายแรง อุบัติเหตุที่มีความรุนแรงปานกลาง และอุบัติเหตุทั่วไป โดยพิจารณาจากจำนวนผู้บาดเจ็บหรือเสียชีวิต หรือความเสียหายทางเศรษฐกิจที่เกิดขึ้นจากอุบัติเหตุนั้น ข้อกำหนดดังกล่าวเคยก่อให้เกิดการถกเถียงบางประการในช่วงการร่างคำสั่งหมายเลข 493 ในขณะนั้น ผู้เชี่ยวชาญบางคนเห็นว่า ความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงกับการสูญเสียชีวิตและบาดเจ็บของผู้คนนั้นไม่ใช่เรื่องเดียวกัน จึงไม่สามารถนำมาเปรียบเทียบกันได้ ในกฎหมายว่าด้วยความปลอดภัยในการทำงานฉบับใหม่ แนวทางการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการทำงานของประเทศไทยได้รับการปรับเปลี่ยนเป็น “การดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการทำงานควรมีมนุษย์เป็นศูนย์กลาง โดยยึดหลักการพัฒนาอย่างปลอดภัย และยึดหลักการที่ว่า “ความปลอดภัยเป็นสิ่งสำคัญที่สุด การป้องกันต้องมาก่อน และต้องมีการจัดการอย่างครบวงจร” หากนำความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงมาใช้เป็นเกณฑ์ในการจัดระดับอุบัติเหตุด้วย ก็อาจก่อให้เกิดความเข้าใจผิดว่าทรัพย์สินและชีวิตมีความสำคัญเท่าเทียมกัน ซึ่งอาจนำไปสู่ผลเสียต่อระบบได้ การใช้ความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงเป็นหนึ่งในเกณฑ์ในการจัดระดับอุบัติเหตุนั้น ถือเป็นแนวคิดแบบดั้งเดิม ซึ่งไม่เหมาะสมกับค่านิยมในสังคมจีนสมัยใหม่ รวมถึงนโยบายและกฎหมายที่มีอยู่ในปัจจุบันอีกด้วย ประการที่สาม ตามมาตรา 29 แห่งคำสั่งหมายเลข 493 คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุจะต้องส่งรายงานผลการสอบสวนภายใน 60 วันนับจากวันที่เกิดอุบัติเหตุ ； ในกรณีพิเศษ หากได้รับอนุมัติจากหน่วยงานที่รับผิดชอบในการสอบสวนอุบัติเหตุ ก็สามารถขยายระยะเวลาในการส่งรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุได้ แต่ระยะเวลาที่ขยายออกไปนั้นจะต้องไม่เกิน 60 วัน. เมื่อเทียบกับแนวปฏิบัติในต่างประเทศแล้ว ข้อกำหนดนี้ถือว่าเข้มงวดเกินไป การกำหนดเวลาที่เข้มงวดสำหรับการสอบสวน ไม่เพียงแต่จะสร้างความกดดันอย่างมากให้กับทีมสอบสวนเท่านั้น แต่ยังอาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพของการสอบสวนได้อีกด้วย ซึ่งในที่สุดอาจส่งผลต่อความน่าเชื่อถือของผลการสอบสวนด้วยเช่นกัน โดยทั่วไปแล้ว การสอบสวนอุบัติเหตุร้ายแรงในต่างประเทศนั้นไม่มีข้อจำกัดด้านเวลาที่เข้มงวด ประเทศของเราควรกำหนดข้อจำกัดด้านเวลาที่มีเหตุผลมากขึ้นสำหรับการสอบสวนอุบัติเหตุด้วย ประการที่สี่ ตามข้อกำหนดในคำสั่งหมายเลข 493 คณะผู้สอบสวนอุบัติเหตุในประเทศของเราประกอบด้วยเจ้าหน้าที่จากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง รวมถึงผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นๆ เป็นหลัก ในกระบวนการสอบสวนอุบัติเหตุ ขาดระบบการหลีกเลี่ยงผลประโยชน์ที่เข้มงวด ทำให้หน่วยงานต่างๆ ที่มีส่วนร่วมในการสอบสวนอุบัติเหตุ มีแนวโน้มสูงที่จะเป็นหน่วยงานที่มีความรับผิดชอบในเรื่องนั้นด้วยเช่นกัน วิธีการนี้มักจะทำให้ยากต่อการรับประกันความเป็นกลางและความถูกต้องของผลการสอบสวน จนก่อให้เกิดความรู้สึกว่าผู้ตัดสินกับนักกีฬาเป็นสิ่งเดียวกัน การสอบสวนและจัดการกับอุบัติเหตุจะต้องปฏิบัติตามหลักการของความโปร่งใส ความยุติธรรม และความน่าเชื่อถือ หากผลการสอบสวนไม่ได้รับการยอมรับจากสังคม ก็อาจก่อให้เกิดความเสียหายทางเศรษฐกิจและสังคมที่รุนแรงขึ้น นอกจากนี้ยังอาจส่งผลกระทบต่อ**ชื่อเสียง**อีกด้วย เพื่อให้การสอบสวนอุบัติเหตุหรือเหตุการณ์ร้ายแรงมีความยุติธรรม โปร่งใส และน่าเชื่อถือ ประเทศต่างๆ มักจะจัดตั้งหน่วยงานเฉพาะทางสำหรับการสอบสวนอุบัติเหตุขึ้นตามกฎหมาย โดยหน่วยงานเหล่านี้จะรวบรวมผู้เชี่ยวชาญและบุคคลจากหลากหลายภาคส่วนมาช่วยกันสอบสวนอุบัติเหตุอย่างอิสระ ประการที่ห้า ขอแนะนำให้มีการเพิ่มขั้นตอนการดำเนินงานที่มีมาตรฐานและสามารถปฏิบัติได้จริงเข้าไปในการแก้ไขคำสั่งหมายเลข 493 ด้วย เช่น การแบ่งหน้าที่ของคณะผู้สืบสวน ขั้นตอนการสืบสวนในสถานที่เกิดเหตุ ข้อกำหนดเกี่ยวกับการเก็บรวบรวมหลักฐาน คุณสมบัติของหน่วยงานที่ทำหน้าที่วิเคราะห์ข้อมูลทางเทคนิค วิธีการที่เหยื่อหรือญาติของเหยื่อสามารถยื่นคำร้องได้ การเริ่มต้นและการสื่อสารระหว่างหน่วยงานทางกฎหมาย การกำกับดูแลและการตรวจสอบโดยบุคคลที่สามในกระบวนการสืบสวน การเผยแพร่ผลการสืบสวนและกฎเกณฑ์เกี่ยวกับการสื่อสารกับประชาชน เป็นต้น ตัวอย่างเช่น สามารถเพิ่มข้อกำหนดเกี่ยวกับวิธีการจัดการการให้สัมภาษณ์กับสื่อมวลชนและการควบคุมกระแสความคิดเห็นของประชาชนได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรให้ความสำคัญกับข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องกับอินเทอร์เน็ตและสื่อใหม่ๆ ด้วย ในการสอบสวนอุบัติเหตุ แนะนำให้มีผู้รับผิดชอบโดยเฉพาะเพื่อติดตามสถานการณ์ในโลกออนไลน์ ต่อประเด็นความกังวลทางสังคมต่างๆ ควรให้คำตอบอย่างมีเหตุผลและอิงจากข้อเท็จจริง พร้อมให้คำตอบที่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์รองรับ ประการที่หก แนะนำให้หลังจากการสอบสวนอุบัติเหตุแล้ว ควรให้ความสำคัญกับการนำบทเรียนที่ได้มาปรับใช้ในทางปฏิบัติโดยเร็วที่สุด ต้องเรียนรู้จากอุบัติเหตุให้ได้ โดยเป้าหมายสุดท้ายของการสอบสวนอุบัติเหตุก็คือเพื่อให้สังคมของเราสามารถเรียนรู้จากมัน และหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดแบบเดียวกันอีก นับตั้งแต่ปี 1967 เป็นต้นมา คณะกรรมการด้านความปลอดภัยในการขนส่งของสหรัฐอเมริกาได้ทำหน้าที่สืบสวนอุบัติเหตุทางการขนส่งอย่างอิสระ โดยได้ออกคำแนะนำด้านความปลอดภัยจำนวน 12,000 ข้อให้กับหน่วยงานและบุคคลต่างๆ จำนวน 2,200 แห่ง โดยคำแนะนำเหล่านี้ 58% เป็นคำแนะนำที่มุ่งเน้นไปที่หน่วยงานด้านการขนส่งของสหรัฐอเมริกาโดยตรง พร้อมทั้งกำหนดให้หน่วยงานเหล่านั้นต้องรายงานผลการดำเนินการตามคำแนะนำแต่ละข้อภายใน 90 วัน หากไม่ยอมปฏิบัติตามคำแนะนำใด ก็ต้องอธิบายเหตุผลไว้ด้วย หลังจากที่มีการสรุปผลการสอบสวนอุบัติเหตุและเสนอแนะแนวทางแก้ไขที่เฉพาะเจาะจงแล้ว หน่วยงานที่มีหน้าที่กำกับดูแลหรือบริหารจัดการควรเข้ามาตรวจสอบและกำกับดูแลบริษัทหรือองค์กรในสาขาที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้มั่นใจว่าแนวทางแก้ไขเหล่านั้นได้รับการนำไปปฏิบัติอย่างเต็มที่ ซึ่งจะช่วยให้บทเรียนอันเจ็บปวดจากอุบัติเหตุต่างๆ กลายเป็นแรงผลักดันในการพัฒนาสังคมได้ ฝนที่ดีมักตกในเวลาที่เหมาะสม คือในช่วงฤดูใบไม้ผลิ. ประเทศของเรากำลังอยู่ในช่วงเวลาสำคัญของการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม ระบบและกลไกด้านความปลอดภัยในการผลิตก็กำลังได้รับการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ดังนั้น เราจึงมีเหตุผลที่จะคาดหวังให้มีการปรับปรุงและพัฒนาระบบการสอบสวนอุบัติเหตุในการผลิตมากยิ่งขึ้น