Thread Content
ควรปรับเปลี่ยนหรือไม่? มันก่อให้เกิดโศกนาฏกรรมได้ 1. สถานการณ์ของอุบัติเหตุ: โรงงานผลิตไฟแช็กชนิดใช้ครั้งเดียว “จีอาเฉิง” ตั้งอยู่ในเมืองหลงเจียง อำเภอฮุยไหล จังหวัดเจียยี่ โดยเป็นโรงงานที่บริษัท ฮงไทย ของประเทศไทยเป็นผู้ก่อตั้งขึ้น เพื่อผลิตไฟแช็กชนิดใช้ครั้งเดียว เมื่อวันที่ 1 มกราคม ปี 2000 บริษัท ฮงไทย ของประเทศไทยได้ทำสัญญาเช่าโรงงานที่มีโครงสร้างเป็นคอนกรีตเสริมเหล็ก 3 ชั้น ซึ่งตั้งอยู่ในเขตอุตสาหกรรมหลงหยาง ในเมืองหลงเจียง โดยเริ่มย้ายเข้ามาที่โรงงานแห่งนี้ในวันที่ 15 มกราคม และเริ่มดำเนินการผลิตในวันที่ 20 มกราคม อาคารโรงงานหลังนี้มีพื้นที่ใช้สอยในแต่ละชั้นรวม 410 ตารางเมตร โดยชั้นล่างเป็นโรงงานบรรจุภัณฑ์และคลังสินค้า ชั้นสองเป็นสำนักงานและโรงงานผลิต (มีพื้นที่ 300 ตารางเมตร) ส่วนชั้นสามเป็นที่พักของพนักงาน โรงงานแห่งนี้เริ่มดำเนินการผลิตทันทีหลังจากติดตั้งอุปกรณ์เสร็จ โดยไม่ได้รับการอนุมัติจากหน่วยงานด้านความปลอดภัย สุขอนามัย และหน่วยงานดับเพลิง นอกจากนี้ยังมีการจ้างพนักงานทั้งหมด 103 คน ซึ่งในจำนวนนี้มีเด็กงาน 2 คน ซึ่งมีอายุ 14 และ 15 ปีตามลำดับ เมื่อเวลา 15:40 น. ของวันที่ 28 มีนาคม พนักงาน 57 คนในโรงงานผลิตชั้นสองกำลังประกอบและทดสอบไฟแช็กอยู่ แต่เนื่องจากไฟแช็กที่อยู่บนโต๊ะทำงานเกิดการระเบิดขึ้น ทำให้ก๊าซที่สามารถติดไฟได้รั่วออกมา และเมื่อก๊าซเหล่านี้ไปสัมผัสกับเปลวไฟที่เกิดขึ้นขณะที่พนักงานกำลังทดสอบไฟแช็ก ก็ทำให้เกิดการลุกไหม้ขึ้น และไฟก็ลุกลามไปยังไฟแช็กที่วางอยู่บนโต๊ะ จนกลายเป็นเหตุการณ์ไฟไหม้ขนาดใหญ่ในทันที หลังเกิดอุบัติเหตุ ทางโรงงานได้รีบแจ้งตำรวจทันที หน่วยดับเพลิงของเขตฮุยไหลก็รีบส่งรถดับเพลิง 3 คันมาช่วยดับไฟ ขณะที่เจ้าหน้าที่ในเขตลงกังก็พยายามควบคุมสถานการณ์อย่างเต็มที่ จนสามารถดับไฟได้ในเวลา 4:40 น. อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต 17 คน บาดเจ็บ 6 คน และมีความเสียหายทางทรัพย์สินเป็นเงิน 42,610 หยวน ข้อ 2. การวิเคราะห์สาเหตุ สาเหตุโดยตรงคือ จากการสอบสวนของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง พบว่าสาเหตุโดยตรงของเหตุเพลิงไหม้คือ ไฟแช็กที่อยู่บนโต๊ะทำงานของคนงานชื่อ เฉินสีเหม่ย ในโรงงานชั้นสองเกิดการระเบิดขึ้น ก๊าซที่รั่วออกมาได้ไปเกิดปฏิกิริยากับเปลวไฟที่เกิดขึ้นขณะที่คนงานกำลังตรวจสอบและปรับแต่งไฟ จนทำให้เกิดการลุกไหม้ และลุกลามไปยังไฟแช็กที่วางอยู่บนโต๊ะ จนกลายเป็นเหตุเพลิงไหม้ขนาดใหญ่ สาเหตุทางอ้อม: ในช่วงเวลากว่าสองเดือนนับตั้งแต่โรงงานแห่งนี้เริ่มดำเนินการ ก็ไม่ปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับต่างๆ โดยให้ความสำคัญกับเรื่องเงินมากกว่าชีวิตมนุษย์ ประการแรกคือ บริษัทเหล่านั้นละเมิดกฎหมาย ข้อบังคับ และระเบียบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการผลิตอย่างร้ายแรง โรงงานผลิตไฟแช็กจิ่อเฉิงเป็นตัวอย่างที่ชัดเจนของโรงงานแบบ “สามในหนึ่ง” (คือมีทั้งโรงงานผลิต คลังสินค้า และที่พักอาศัยอยู่ในอาคารเดียวกัน) และเป็นโรงงานแบบ “สามไม่มี” (คือไม่มีการขออนุญาตจากบริษัทต่างชาติ ไม่มีใบอนุญาตประกอบธุรกิจ และไม่มีการตรวจสอบจากหน่วยงานด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัย) ชั้นหนึ่งของโรงงานเป็นคลังสินค้า ชั้นสองเป็นโรงงานผลิต ส่วนชั้นสามเป็นที่พักของพนักงาน ภายในโรงงานไม่มีอุปกรณ์ดับเพลิงหรือการแบ่งโซนเพื่อป้องกันอัคคีภัย อาคารมีทางเข้าออกเพียงทางเดียว หน้าต่างบนชั้นสองและชั้นสามถูกปิดผนึกด้วยเหล็กเสริม ประตูของโรงงานผลิตเปิดเข้าด้านใน และการจัดวางเครื่องจักรในโรงงานก็ไม่เหมาะสม ซึ่งล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดอัคคีภัยได้อย่างรุนแรง เมื่อวันที่ 29 กุมภาพันธ์ ปี 2000 หน่วยดับเพลิงได้รับการร้องเรียนจากประชาชน จึงเข้าไปตรวจสอบโรงงานดังกล่าวและสั่งปิดโรงงานไว้ แต่บริษัทก็ไม่ได้หยุดการผลิต และไม่ได้ดำเนินการปรับปรุงสถานที่ผลิตใดๆ เลย ; ประการที่สอง หน่วยงานที่รับผิดชอบดูแลความปลอดภัยในการผลิตของเมืองนั้น ไม่ได้ดำเนินการกำกับดูแลอย่างจริงจัง และมองข้ามปัญหาด้านความปลอดภัยไป โดยไม่มีการดำเนินมาตรการที่เด็ดขาดเพื่อแก้ไขปัญหาเหล่านั้น แม้จะทราบดีว่าบริษัทเหล่านั้นไม่มีใบอนุญาตครบถ้วน และไม่มีเงื่อนไขด้านความปลอดภัยที่เพียงพอ แต่ก็ยังอนุญาตให้พวกเขาดำเนินการผลิตต่อไป สำหรับบริษัทที่มีลักษณะ “สามในหนึ่ง” และ “สามไม่มี” เหล่านี้ ก็ไม่มีการดำเนินมาตรการที่จริงจังเพื่อแก้ไขปัญหาและขจัดความเสี่ยง แต่กลับมีเพียงการประชุมและออกเอกสารเท่านั้น ดังนั้นงานด้านความปลอดภัยจึงไม่ได้รับการดำเนินการอย่างจริงจัง ประการที่สามคือ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องไม่ดำเนินการตามกฎหมายอย่างเข้ หน่วยดับเพลิงประจำเขตได้ทำการสั่งปิดโรงงานแห่งนี้ไปก่อน เนื่องจากพบว่าโรงงานมีความเสี่ยงด้านความปลอดภัยอย่างรุนแรง แต่ด้วยการเจรจาจากทางโรงงานและผู้บริหารที่เกี่ยวข้อง ทำให้มีการออกใบอนุญาตด้านความปลอดภัยจากเพลิงไหม้ให้โรงงานนี้ ทั้งที่ยังไม่มีการตรวจสอบและยืนยันว่าโรงงานนี้มีความปลอดภัยเพียงพอหรือไม่ 3. บทเรียนจากอุบัติเหตุ 1. การผลิตโดยผิดกฎหมายย่อมต้องได้รับการลงโทษในที่สุด ในช่วงต้นทศวรรษ 1990 มณฑลกวางตุ้งได้ออกข้อบังคับห้ามไม่ให้มีการดำเนินกิจการแบบ “สามในหนึ่ง” และมีการดำเนินการปรับปรุงแก้ไขหลายครั้ง โรงงานผลิตไฟแช็กจีอาเฉิงจึงต้องย้ายโรงงานไปตั้งอยู่ที่เมืองตงกวน เนื่องจากมีการดำเนินมาตรการควบคุมอย่างเข้มงวด โรงงานผลิตไฟแช็กถือเป็นสถานประกอบการที่มีความเสี่ยงสูงด้านอัคคีภัย ดังนั้นจึงควรมีมาตรการป้องกันอย่างเข้มงวดและรอบคอบมากขึ้น มิฉะนั้น หายนะก็จะเกิดขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โรงงานทำไฟแช็กจิอาเฉิงละเมิดกฎหมายและข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการผลิต โดยเสี่ยงผลิตสินค้า ซึ่งไม่เพียงแต่เพิกเฉยต่อความปลอดภัยของพนักงานเท่านั้น แต่ยังเท่ากับนำทรัพย์สินของตนเองไปเสี่ยงอยู่ในจุดที่อันตรายอีกด้วย ผลลัพธ์ก็คือการสูญเสียที่มากเกินไปโดยไม่คุ้มค่า. 2. ความปลอดภัยเพื่อการผลิต การผลิตจะต้องปลอดภัยเสมอ เหตุการณ์อุบัติเหตุที่โรงงานผลิตไฟแช็กจิ่อเฉิง แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่า การไม่มีมาตรฐานด้านความปลอดภัยในการผลิตนั้น ไม่เพียงแต่จะไม่สร้างผลกำไรให้กับบริษัทเท่านั้น แต่ยังก่อให้เกิดความเสียหายทางทรัพย์สิน การสูญเสียชีวิตของพนักงาน รวมถึงความเจ็บปวดของครอบครัวของพวกเขาอีกด้วย สิ่งนี้เป็นการเตือนให้ผู้บริหารตระหนักถึงความสำคัญของเรื่องนี้ และต้องเพิ่มความรู้สึกเร่งด่วนและความรับผิดชอบในการดูแลความปลอดภัยในการทำงานให้มากขึ้น การพัฒนาธุรกิจจะต้องอยู่บนพื้นฐานของความปลอดภัยในการทำงาน โดยต้องมั่นใจว่ามีการดูแลความปลอดภัยอย่างเหมาะสม มีมาตรการความปลอดภัยที่ชัดเจน และมีเทคโนโลยีด้านความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพ 3. **หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในท้องถิ่นต้องปฏิบัติหน้าที่ด้วยความซื่อสัตย์และมีความรับผิดชอบ ขณะทำการตรวจสอบด้านความปลอดภัย การค้นหาปัญหาที่อาจเกิดขึ้นนั้นมีความสำคัญมาก และการผลักดันให้บริษัทดำเนินการแก้ไขปัญหาเหล่านั้นก็เป็นสิ่งสำคัญไม่แพ้กัน เมื่อเผชิญกับภัยคุกคามต่อความปลอดภัยของชีวิตและทรัพย์สินของประชาชน จะต้องไม่ปล่อยให้สิ่งเหล่านั้นดำรงอยู่ต่อไป และยิ่งไม่ควรปล่อยให้ความโลภมาครอบงำจนละเลยหน้าที่ หรือปล่อยปละละเลยเพียงเพราะความสัมพันธ์ส่วนตัว ข้อสรุป: โรงงานผลิตไฟแช็กของบริษัท จียาเฉิง มีสำนักงานใหญ่อยู่ที่เมืองหูเหมิน ในเขตตงกวน แต่เนื่องจากการควบคุมโรงงานผลิตไฟแช็กในตงกวนมีความเข้มงวดมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้โรงงานนี้ไม่สามารถดำเนินกิจการต่อไปได้ ดังนั้น เจ้าของโรงงานจึงเลือกสร้างโรงงานขึ้นใหม่ที่เมืองหลงเจียง ในเขตฮุยไหล เพื่อให้ได้ผลกำไรสูงสุด โดยไม่สนใจเรื่องมาตรฐานความปลอดภัยในการผลิตเลย นี่ถือเป็นพฤติกรรมที่เน้นแต่ผลกำไรมากกว่าความปลอดภัยอย่างแท้จริง โรงงานแห่งนี้เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนของโรงงานที่มีลักษณะ “สามในหนึ่ง” และ “สามไม่มี” สภาพการผลิตภายในโรงงานไม่ดี และมาตรการด้านความปลอดภัยในการผลิตก็ไม่เพียงพอ ไม่เพียงแต่ไม่ปฏิบัติตามมาตรการความปลอดภัยในการผลิตขั้นพื้นฐานเท่านั้น บริษัทดังกล่าวยังละเมิด “พระราชบัญญัติการป้องกันและระงับอัคคีภัยแห่งสาธารณรัฐประชาชนจีน” และ “ระเบียบว่าด้วยความปลอดภัยและสุขอนามัยในการทำงานของมณฑลกวางตุ้ง” อีกทั้งยังไม่ยอมรับคำแนะนำในการแก้ไขที่หน่วยงานดับเพลิงเสนอมา โดยยังคงดื้อดึงและทำตามใจตัวเองต่อไป ก่อนที่จะเกิดเหตุไฟไหม้ หน่วยดับเพลิงได้เข้ามาปิดโรงงานไว้ แต่บริษัทก็ไม่ได้หยุดการผลิต และไม่ได้ดำเนินการแก้ไขจุดเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุเลย แถมยังพยายามประสานงานกับหน่วยดับเพลิงในท้องถิ่นอีกด้วย ซึ่งแสดงให้เห็นว่าเจ้าของโรงงานไม่ให้ความสำคัญกับความปลอดภัยในการผลิตเลย แน่นอนว่า เมื่อโครงสร้างอุตสาหกรรมในพื้นที่ลุ่มแม่น้ำจูเจียงมีการปรับเปลี่ยนไป อุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงสูงก็จะค่อยๆ ย้ายออกไป โดยพื้นที่ที่มีเศรษฐกิจค่อนข้างล้าหลังก็จะกลายเป็นเป้าหมายหลักของบริษัทเหล่านี้ เพราะค่าเช่าที่ดินในพื้นที่เหล่านั้นถูก และค่าแรงก็ต่ำด้วย นี่เป็นปรากฏการณ์ปกติของการพัฒนาเศรษฐกิจ. สิ่งสำคัญคือ พื้นที่ที่ยังล้าหลังไม่ควรได้รับสิ่งต่างๆ มาโดยไม่มีเงื่อนไขใดๆ แม้ว่าจะนำเทคโนโลยีมาใช้ก็ตาม ก็ยังต้องให้ความสำคัญกับความปลอดภัยในการผลิตอย่างเต็มที่ เพราะชีวิตของผู้คนในพื้นที่เหล่านั้นก็มีคุณค่าเช่นกัน หากเกิดอุบัติเหตุขึ้น ก็ยังต้องถูกลงโทษและสูญเสียทางเศรษฐกิจเช่นเดิม สำหรับอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงสูง เช่น อุตสาหกรรมการผลิตไฟแช็ก ตามกฎหมายและข้อบังคับต่างๆ กำหนดให้ต้องมีระบบใบอนุญาตด้านความปลอดภัย โดยต้องได้รับการอนุมัติจากหน่วยงานด้านความปลอดภัยก่อน จึงจะสามารถดำเนินการผลิตได้ โรงงานไฟแช็กจิาเฉิงคิดว่าตัวเองมาอยู่ในพื้นที่ที่การบริหารจัดการค่อนข้างหลวม ทำให้ไม่มีเรื่องกวนใจมากนัก สามารถผลิตสินค้าได้อย่างสบายใจ และทำกำไรได้อย่างสบายใจ จึงไม่จำเป็นต้องให้ความสำคัญกับเรื่องความปลอดภัยในการผลิตอีกต่อไป แต่ในความเป็นจริงแล้วไม่ใช่เช่นนั้น ตราบใดที่ยังมีการผลิตขึ้นมา ไม่ว่าจะอยู่ที่ไหนก็ตาม ก็จำเป็นต้องใส่ใจเรื่องความปลอดภัยเสมอ โดยเฉพาะบริษัทที่มีความเสี่ยงสูงอย่างโรงงานผลิตไฟแช็กของจิอาเซง ยิ่งต้องไม่ประมาทเด็ดขาด! การเรียนรู้จากอุบัติเหตุของผู้อื่นถือเป็นวิธีที่ดีที่สุด.
การเรียนรู้จากอุบัติเหตุของคนอื่นราวกับเป็นอุบัติเหตุของตัวเอง* คือวิธีที่คุ้มค่าที่สุด พูดได้ดีมาก ขอบคุณที่แบ่งปันค่ะ!
โรงงานแบบสามในหนึ่งที่มีสภาพไม่ดีนั้น มักเกิดอุบัติเหตุบ่อยครั้ง สาเหตุหลักหนึ่งคือเจ้าของโรงงานขาดความตระหนักด้านความปลอดภัย อีกสาเหตุหนึ่งคือการกำกับดูแลที่ไม่เพียงพอ และสาเหตุที่สามคือการขาดการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้กับพนักงานผู้ปฏิบัติงาน
การนำอุบัติเหตุของคนอื่นมาใช้เป็นบทเรียนสำหรับตัวเอง* ก็คือการสรุปบทเรียนนั่นเอง; การนำอุบัติเหตุของตนเองมาใช้เป็นกรณีศึกษา* คือการทบทวนบทเรียน
การนำอุบัติเหตุของคนอื่นมาใช้เป็นบทเรียนสำหรับตัวเอง* ก็คือการสรุปบทเรียนนั่นเอง; การนำอุบัติเหตุของตนเองมาใช้เป็นกรณีศึกษา* คือการทบทวนบทเรียน
ควบคุมพนักงานในขั้นตอนแรก ด้วยการฝึกอบรมสามระดับก่อนเข้าทำงาน ควบคุมพนักงานในขั้นตอนที่สอง ด้วยการกำกับดูแลในช่วงทำงานประจำวัน ควบคุมพนักงานในขั้นตอนที่สาม ด้วยการฝึกอบรมซ้ำขณะทำงาน ควบคุมพนักงานในขั้นตอนที่สี่ โดยให้เจ้านายเป็นผู้ดูแลด้วยตนเอง