บริษัท รุนเหิง เคมิคอล จำกัด ในเขตกวางเหร่า จังหวัดตงหยิง มณฑลซานตง พบเหตุการณ์ผู้คนได้รับสารพิษจำนวนมากเมื่อวันที่ “10·18”
Thread Content
แหล่งที่มา: สมาคมความปลอดภัยด้านสารเคมีแห่งประเทศจีน วันที่เพิ่มข้อมูล: 26 ธันวาคม 2016 เวลา 19:32:51 จำนวนครั้งที่เข้าชม: 1051. การสอบสวนและวิเคราะห์อุบัติเหตุ
(1) ภาพรวมของอุบัติเหตุ
1. คำอธิบายโดยสังเขปของอุบัติเหตุ
เมื่อเวลา 04.26 น. ของวันที่ 18 ตุลาคม 2013 เกิดเหตุการณ์สารรั่วไหลขึ้นที่โรงงานผลิตสารกึ่งสำเร็จรูปสำหรับยาของบริษัท กวางเหร่อวี่หรุนเฮง เคมีคอล จำกัด ซึ่งตั้งอยู่ในพื้นที่ ** ตำบลเฉินกวน อำเภอกวางเหร่อ อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้มีผู้ได้รับสารพิษจำนวน 3 คน ซึ่งแม้จะได้รับการช่วยเหลือแล้วก็ยังเสียชีวิต ส่วนความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงอยู่ที่ประมาณ 2.706 ล้านหยวน 2. การวิเคราะห์สาเหตุ (1) สาเหตุโดยตรงคือ พนักงานที่ทำหน้าที่ดูแลกระบวนการฟลูออไรซ์ ชื่อนายจาง ปฏิบัติงานผิดขั้นตอน โดยไม่สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันอันตรายที่จำเป็น ในขณะที่ถังฟลูออไรซ์ยังมีแรงดันอยู่ เขาก็ใช้เครื่องมือบีบเพื่อปิดวาล์ว ทำให้สลักเกลียวที่เชื่อมต่อวาล์วได้รับแรงมากเกินไป จนทำให้โครงสร้างของวาล์วเสียสมดุล และส่งผลให้สารพิษที่มีฟลูออรีนเป็นส่วนประกอบรั่วออกมา (2) สาเหตุทางอ้อม ① บริษัท รุนเฮง 1) การผลิตโดยผิดกฎหมาย ไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนการขอใบอนุญาตด้านความปลอดภัยในการผลิต สิ่งแวดล้อม และการป้องกันอัคคีภัยตามกฎหมาย รวมถึงการผลิตสารเคมีอันตรายโดยผิดกฎหมาย การซื้อก๊าซคลอรีนซึ่งเป็นสารเคมีอันตรายอย่างผิดกฎหมาย และการใช้ถังที่ไม่ได้รับการจดทะเบียนอย่างถูกต้อง ； ปฏิเสธที่จะปฏิบัติตามคำสั่งให้หยุดการผลิตจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และยังคงดำเนินการผลิตโดยพลการ 2) ไม่มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัยในการผลิต ระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน และข้อบังคับด้านการจัดการความปลอดภัยนั้นไม่สอดคล้องกับสภาพจริงของบริษัท และยังไม่มีการประกาศออกมาเป็นลายลักษณ์อักษร นอกจากนี้ ขั้นตอนการปฏิบัติงานเพื่อความปลอดภัยก็ยังไม 3) ไม่มีเงื่อนไขพื้นฐานด้านความปลอดภัยในการผลิต การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ พนักงานขาดคุณสมบัติด้านความปลอดภัย และมีความตระหนักด้านความปลอดภัยที่น้อยเกินไป นอกจากนี้ ผู้บริหารระดับสูงและพนักงานที่ปฏิบัติงานในสาขาพิเศษก็ยังไม่มีใบอนุญาตในการปฏิบัติงาน ； การจัดการอุปกรณ์ไม่เหมาะสม การบำรุงรักษาไม่ทันเวลา ； ภายในโรงงานไม่มีเครื่องตรวจจับก๊าซพิษ และไม่มีป้ายเตือนความปลอดภัยสำหรับสารอันตราย ดังนั้นเงื่อนไขด้านความปลอดภัยในการผลิตจึงไม่เป็นไปตามมาตรฐาน ②หน่วยงานกำกับดูแล 1) คณะกรรมการพรรคประจำหมู่บ้านเฉินกวน มีการดำเนินการ “ปราบปรามสิ่งผิดกฎหมาย” ที่ไม่มีประสิทธิภาพ การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยก็ไม่เข้มงวดเพียงพอ และการตรวจสอบความเสี่ยงด้านความปลอดภัยก็ไม่ละเอียดถี่ถ้วน ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดใน “หนังสือแจ้งของสำนักงานประชาชนเขตกว่างเหรา เกี่ยวกับการออกแผนปฏิบัติการเพื่อปราบปรามการกระทำผิดในด้านสารอันตรายทั่วทั้งเขต” (หนังสือเลขที่ กว่างเจิ้งบัณฑิต [2013] 37) โดยไม่ได้ดำเนินการปราบปรามการกระทำผิดและตรวจสอบหาจุดเสี่ยงอย่างจริงจัง นอกจากนี้ ยังไม่มีการควบคุมกิจกรรมการผลิตและจำหน่ายที่ผิดกฎหมายของบริษัทเหล่านั้นอย่างเข้มงวด และไม่ได้ดำเนินการยุติกิจกรรมดังกล่าวตามกฎหมาย ไม่ได้ให้คำแนะนำ กำกับดูแล และตรวจสอบบริษัทตามหลักการบริหารจัดการในพื้นที่ และหลักการที่ว่าพรรคและรัฐบาลต้องรับผิดชอบร่วมกันอย่างเคร่งครัด นอกจากนี้ยังขาดการกำกับดูแลและควบคุมด้านความปลอดภัยในการผลิตของบริษัทรุ่นเฮงอีกด้วย นับตั้งแต่ปี 2008 เป็นต้นมา หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในเขตเฉินกวนเซียงได้เข้าไปตรวจสอบบริษัทรุนเหิงเคมิคอลหลายครั้ง แต่ก็ไม่ได้กดดันให้บริษัทดำเนินการขอใบอนุญาตด้านความปลอดภัยในการผลิต หรือดำเนินการตรวจสอบด้านสิ่งแวดล้อมอย่างเพียงพอ 2) สำนักงานควบคุมความปลอดภัยของเขตกว่างเหรา ในฐานะหน่วยงานที่มีหน้าที่กำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตโดยรวม และดูแลอุตสาหกรรมที่เกี่ยวข้องกับสารอันตราย ไม่สามารถกำกับ ประสานงาน และกระตุ้นให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องปฏิบัติหน้าที่ด้านการจัดการความปลอดภัยได้อย่างมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ ยังไม่สามารถดำเนินการอย่างจริงจังในการปราบปรามการกระทำที่ผิดกฎหมายและการตรวจสอบด้านความปลอดภัยในการผลิตได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่วนกรณีที่บริษัทต่างๆ ปฏิเสธที่จะปฏิบัติตามคำสั่งให้หยุดการผลิตนั้น ก็ไม่มีการดำเนินมาตรการใดๆ เพิ่มเติมเลย การตรวจสอบบริษัทต่างๆ ไม่รอบคอบและไม่จริงจัง ทำให้ไม่สามารถค้นพบโครงการปรับปรุงหรือขยายกิจการที่บริษัทเหล่านั้นดำเนินการในปีนี้ได้ทันเวลา นอกจากนี้ ยังมีการดำเนินการตรวจสอบต่อกรณีที่บริษัทเหล่านั้นไม่มีใบอนุญาตในการผลิตสารอันตรายอย่างถูกต้อง หรือมีการดำเนินการผลิตโดยผิดกฎหมาย อย่างไม่เพียงพอ และการดำเนินการแก้ไขปัญหาก็ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ 3) สำนักงานควบคุมคุณภาพและเทคโนโลยีของเขตกวางเหรา ในฐานะหน่วยงานที่รับผิดชอบดูแลความปลอดภัยของอุปกรณ์พิเศษในพื้นที่นั้น ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยของอุปกรณ์พิเศษตามที่กฎหมายกำหนด และไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นตามแผนการดำเนินงานโดยรวมของเขตนั้นด้วย จากการตรวจสอบ ไม่พบว่ามีถังความดันที่เชื่อมต่อโดยตรงกับวาล์วที่เกิดอุบัติเหตุนั้นได้รับการจดทะเบียนไว้ และถังความดันดังกล่าวก็ไม่ได้อยู่ภายใต้การกำกับดูแลด้วย บริษัท รุ่นเฮง มีพนักงานที่ควบคุมอุปกรณ์พิเศษทำงานโดยไม่มีใบอนุญาต และข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการใช้อุปกรณ์พิเศษก็ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ยังไม่มีการกำกับดูแลให้มีการแก้ไขปัญหาเหล่านี้อย่างจริงจัง 4) สถานีตำรวจเฉินกวน ของสำนักงานตำรวจเขตกวางเหร่า ไม่ได้ทำการตรวจสอบความเสี่ยงจากสารเคมีอันตรายอย่างเพียงพอ จึงไม่สามารถค้นพบและดำเนินการกับการกระทำผิดของบริษัทรุนเหิงที่ซื้อ ใช้ หรือเก็บรักษาสารเคมีอันตรายโดยผิดกฎหมายได้ 5) ประชาชนในอำเภอกว่างเหรา ** ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตในพื้นที่อย่างครบถ้วน การจัดให้มีการดำเนินงาน “ปราบปรามการกระทำผิดและแก้ไขการละเมิดกฎหมาย” ก็ไม่ลึกซึ้งและไม่สมบูรณ์ รวมถึงการเร่งรัดและให้คำแนะนำแก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ให้ปฏิบัติหน้าที่ด้านการกำกับดูแลความปลอดภัยก็ยังไม่เพียงพอ (ข) ข้อมูลพื้นฐาน 1. ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ บริษัท กว่างเหรา เรินเหิง เคมิคัล จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “บริษัท เรินเหิง”) เป็นบริษัทที่มีโครงสร้างเป็นบริษัทมีหุ้นส่วน มีทุนจดทะเบียน 10 ล้านหยวน มีสินทรัพย์ถาวรประมาณ 25 ล้านหยวน และมีพนักงานประมาณ 40 คน บริษัทนี้มีต้นกำเนิดมาจากบริษัท กว่างเหรา เขียนหง อุตสาหกรรมและการค้า จำกัด ซึ่งก่อตั้งขึ้นในเดือนกรกฎาคม ปี 2005 ในเดือนสิงหาคม ปี 2008 ชื่อของบริษัท กวางเหร่า เจียน รุนเหิง กงเม่า จำกัด ได้เปลี่ยนเป็น บริษัท กวางเหร่า เจียน รุนเหิง เคมิคัล จำกัด โดยขอบเขตการดำเนินธุรกิจก็เปลี่ยนจากการรับซื้อ แปรรูป และจำหน่ายผลิตภัณฑ์ทางการเกษตร มาเป็นการแปรรูปและจำหน่ายผลิตภัณฑ์ทางเคมีแทน (ไม่รวมสารเคมีที่มีความอันตรายสูง สารที่ไวไฟ หรือสารที่อาจก่อให้เกิดการระเบิดได้ ยกเว้นสารที่ถูกจำกัดหรือห้ามไว้ รวมถึงสารที่ต้องได้รับอนุญาตตามกฎหมายก่อนจึงจะสามารถดำเนินธุรกิจได้) หลังจากนั้น บริษัทดังกล่าวก็มีการเปลี่ยนแปลงตัวผู้มีส่วนได้เสีย ผู้ถือหุ้น โครงสร้างหุ้น และทุนจดทะเบียนอีกหลายครั้ง ในเดือนกุมภาพันธ์ ปี 2013 ที่ประชุมผู้ถือหุ้นของบริษัทได้มีมติให้ผู้ถือหุ้นประกอบด้วย นายตง นายกู นายหวัง และบริษัท ดงยิงไป๋ฮวาหลวนกงกงเซิงโยวคุณจำกัด โดยสัดส่วนการลงทุนคือ 19%, 20%, 10% และ 51% ตามลำดับ ผู้แทนตามกฎหมายและกรรมการผู้บริหารคือนายตง ผลิตภัณฑ์หลักของโครงการสารกลางทางเภสัชกรรมของบริษัทคือ 2-คลอโร-5-ไตรฟลูออโรเมทิลไพริดีน (มีกำลังการผลิต 150 ตัน/ปี) ส่วนผลพลอยได้ได้แก่ กรดไฮโดรคลอริก กรดไฮโดรฟลูออริก และโซเดียมไฮโปคลอไรต์ ส่วนวัตถุดิบที่ใช้คือ 2-คลอโร-5-เมทิลไพริดีน โซดาไล์ ก๊าซคลอรีน และไฮโดรเจนฟลูออไรด์ โครงการนี้ ตัวอุปกรณ์เดิมได้รับการออกแบบโดยบริษัท ซานตง ลู่ซิน เภสัชเคมีและวิศวกรรม จำกัด ส่วนกระบวนการผลิตนั้นได้รับการจัดหาโดยนายหวัง ซึ่งเป็นบุคคลจากสถาบันวิจัยเคมีภัณฑ์ฟูซิน เมืองเสิ่นหยาง โดยเริ่มก่อสร้างในเดือนมีนาคม ปี 2008 และแล้วเสร็จในเดือนสิงหาคม ปีเดียวกัน หลังจากสร้างเสร็จแล้ว ด้วยเหตุผลต่างๆ เช่น การปรับเปลี่ยนกระบวนการผลิต ขาดแคลนเงินทุน และการปรับโครงสร้างหุ้นภายใน ทำให้โครงการนี้ไม่สามารถเริ่มดำเนินการผลิตได้อย่างปกติ (ระหว่างเดือนสิงหาคม ปี 2008 ถึงเดือนมีนาคม ปี 2013 มีการทดลองใช้อุปกรณ์และทดลองผลิตหลายครั้ง) ระหว่างเดือนมีนาคมถึงตุลาคม ปี 2013 บริษัท รุ่นเฮง ได้ทำการปรับปรุงอุปกรณ์บางส่วนของโครงการ โดยเปลี่ยนถังสำหรับผลิตก๊าซคลอรีน และถังกักเก็บก๊าซคลอรีน โดยความจุของถังสำหรับผลิตก๊าซคลอรีนก็เพิ่มขึ้นจาก 1 ลูกบาศก์เมตร เป็น 2 ลูกบาศก์เมตร มีการขยายอุปกรณ์สำหรับการกลั่นและการดูดซับก๊าซเสีย โดยในอุปกรณ์การกลั่นนั้นมีการเพิ่มถังสำหรับการระเหยและถังสำหรับรับผลิตภัณฑ์ที่ได้จากการกลั่น ส่วนอุปกรณ์สำหรับการดูดซับก๊าซเสียนั้นก็ถูกเปลี่ยนเป็นหอดูดซับแบบแผ่นฟิล์ม ทำให้ความสามารถในการประมวลผลเพิ่มขึ้นจาก 45 ลูกบาศก์เมตร เป็น 120 ลูกบาศก์เมตร ในช่วงที่บริษัท รุ่นเหิง ดำเนินการปรับปรุงและขยายโรงงาน บริษัทได้มีการผลิตสินค้าในเดือนเมษายน มิถุนายน สิงหาคม และกันยายน ปี 2013 โดยแต่ละครั้งจะมีการผลิตเป็นเวลา 5 ถึง 14 วัน เมื่อวันที่ 10 ตุลาคม 2556 การปรับปรุงอุปกรณ์ได้เสร็จสมบูรณ์ และในวันที่ 13 ก็เริ่มนำวัตถุดิบมาใช้ในการผลิต 2. สถานะการขึ้นทะเบียนโครงการ การอนุมัติ การอนุญาต การจดทะเบียนอุปกรณ์ และการบังคับใช้กฎหมาย วันที่ 8 มกราคม 2551 สำนักงานพัฒนาและปฏิรูปเขตกวงเหราได้ให้ความเห็นชอบในการขึ้นทะเบียนโครงการ ในเดือนเมษายน ปี 2008 สำนักงานก่อสร้างและที่อยู่อาศัยของเขตกว่างเหราได้อนุมัติหนังสือแนะนำสถานที่สำหรับโครงการดังกล่าว ในเดือนสิงหาคม ปี 2008 สำนักงานคุ้มครองสิ่งแวดล้อมเมืองตงอิงได้ลงโทษบริษัท รุนเหิง เนื่องจากโครงการผลิตสารกลางทางการแพทย์กำลังการผลิต 600 ตัน/ปี ได้เริ่มก่อสร้างและเริ่มการผลิตทดลองโดยไม่ได้รับการอนุมัติเอกสารประเมินผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม โดยมีคำสั่งให้ระงับการผลิตและปรับเป็นเงิน 50,000 หยวน เมื่อวันที่ 5 กรกฎาคม ปี 2009 สำนักงานอนามัยสิ่งแวดล้อมของเมืองตงหยิงได้ออกความเห็นในการอนุมัติรายงานผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมของโครงการก่อสร้างที่บริษัทรุนเหิงส่งมา โดยกำหนดให้บริษัทดำเนินการแก้ไขปัญหาต่างๆ ให้เสร็จสมบูรณ์ภายในระยะเวลา 3 เดือน จากนั้นบริษัทต้องยื่นคำขอเพื่อรับการตรวจสอบด้านสิ่งแวดล้อมอีกครั้ง และเมื่อผ่านการตรวจสอบแล้ว บริษัทจึงจะสามารถเริ่มดำเนินการผลิตได้อย่างเป็นทางการ โครงการนี้ยังไม่ได้รับการตรวจรับเสร็จสมบูรณ์จากหน่วยงานด้านสิ่งแวดล้อมจนถึงปัจจุบัน ในเดือนมีนาคม ปี 2009 สำนักงานความปลอดภัยในการทำงานเมืองตงอิงได้จัดการประชุมผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณารายงานการประเมินเบื้องต้นของโครงการดังกล่าว และได้รายงานความเห็นจากการตรวจสอบตามขั้นตอนไปยังหน่วยงานระดับเมือง** แต่หลังจากนั้น บริษัทดังกล่าวไม่ได้ดำเนินการตามขั้นตอนต่างๆ เช่น การตรวจสอบการออกแบบสิ่งอำนวยความปลอดภัย การแจ้งการผลิตทดลอง และการตรวจรับงานก่อสร้าง ขั้นตอนการจัดตั้งอย่างปลอดภัยหมดอายุลงในเดือนมีนาคม ปี 2011 ในเดือนมีนาคม ปี 2013 ขณะที่มีการปรับปรุงและขยายโรงงานผลิตสินค้าดังกล่าว ก็ยังไม่ได้ดำเนินการตามขั้นตอน “สามข้อพร้อมกัน” เพื่อความปลอดภัยในการผลิต และยังไม่ได้รับใบอนุญาตในการผลิตสารอันตรายอีกด้วย เมื่อวันที่ 11 กรกฎาคม 2013 สำนักงานควบคุมความปลอดภัยของเขตกวางเหร่าได้ตรวจพบว่าบริษัทรุ่นเหิงกำลังสร้างโรงงานผลิตสารกึ่งสำเร็จรูปสำหรับอุตสาหกรรมยา ด้วยกำลังการผลิต 600 ตันต่อปี โดยไม่ได้รับการตรวจสอบด้านมาตรฐานความปลอดภัยก่อน ดังนั้นจึงมีการออกคำสั่งให้บริษัทหยุดการผลิตทันที และให้ดำเนินการขออนุมัติด้านความปลอดภัยภายในวันที่ 30 กันยายน โดยจะสามารถเริ่มการผลิตได้อีกครั้งก็ต่อเมื่อดำเนินการขออนุมัติเสร็จสิ้นแล้วเท่านั้น เมื่อวันที่ 16 พฤษภาคม 2555 สำนักงานควบคุมคุณภาพของเขตกวางเหราได้ตรวจสอบพบว่า บริษัทรุ่นเหิงมีเตาไอน้ำจำนวน 2 เครื่องที่ไม่ได้รับการตรวจสอบตามกำหนดเวลา และถังเก็บก๊าซคลอรีนก็ไม่ได้รับการจดทะเบียน ดังนั้นจึงมีคำสั่งให้บริษัทดังกล่าวแก้ไขสถานการณ์ภายในระยะเวลาที่กำหนด แต่เนื่องจากบริษัทไม่ยอมแก้ไข จึงถูกปรับเป็นเงิน 10,000 หยวน ถังกักเก็บคลอรีนใหม่ที่บริษัท รุนเฮง เปลี่ยนมาใช้ ได้มีการแจ้งการติดตั้งต่อสำนักงานกำกับดูแลคุณภาพและมาตรฐานของเมืองเมื่อวันที่ 25 กรกฎาคม 2556 แต่ขณะนี้ยังไม่ได้ดำเนินการจดทะเบียน เตาฟลูออไรด์ 2 เครื่องยังไม่ได้รับการจดทะเบียน นับตั้งแต่เดือนสิงหาคม ปี 2008 เป็นต้นมา หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในเขตเฉินกวน อำเภอกว่างเรา ได้เข้าไปตรวจสอบโรงงานแห่งนี้หลายครั้ง เพื่อเร่งให้โรงงานดำเนินการขอใบอนุญาตต่างๆ ให้เรียบร้อย และยังกำหนดให้โรงงานห้ามดำเนินการผลิตจนกว่าจะได้รับใบอนุญาตมาก่อน บริษัท รุ่นเหิง ไม่ได้ดำเนินการขออนุญาตในการซื้อสารเคมีอันตรายชนิดร้ายแรง โดยได้ซื้อก๊าซคลอรีนมาอย่างผิดกฎหมายจากนายเติ้ง (ชาวเมืองชิงโจว มณฑลซานตง) เจ้าหน้าที่ตำรวจได้เริ่มตรวจสอบคดีนี้แล้ว และขณะนี้กำลังติดตามจับกุมนายเติ้ง (ชาวเมืองชิงโจว มณฑลซานตง) ผู้เกี่ยวข้องในคดีนี้ผ่านทางออนไลน์ 3. การจัดวางโครงสร้างภายในโรงงาน รวมถึงกระบวนการผลิตและอุปกรณ์ที่ใช้ ① การจัดวางโครงสร้างของห้องผลิตและอุปกรณ์ต่างๆ โรงงานมีโครงสร้างจากแผ่นเหล็กสี มีการจัดวางในแนวตะวันออก-ตะวันตก มีความยาวจากทิศเหนือไปทิศใต้ 36 เมตร และมีความกว้างจากทิศตะวันออกไปทิศตะวันตก 12 เมตร อุปกรณ์หลักสำหรับการผลิตประกอบด้วย เครื่องหมักคลอไรด์ขนาด 1 ลูกบาศก์เมตรจำนวน 6 เครื่อง เครื่องหมักฟลูออไรด์ขนาด 1 ลูกบาศก์เมตรจำนวน 2 เครื่อง เครื่องกลั่นน้ำมันร้อนขนาด 1 ลูกบาศก์เมตรจำนวน 2 เครื่อง เครื่องกลั่นแบบสุญญากาศขนาด 1 ลูกบาศก์เมตรจำนวน 2 เครื่อง ถังกักเก็บขนาด 0.8 ลูกบาศก์เมตรจำนวน 2 ถัง และถังควบคุมอุณหภูมิ 1 ถัง อุปกรณ์ประกอบที่จำเป็น ได้แก่ เตาไอน้ำขนาด 2 ตัน/ชั่วโมง เตาน้ำมันที่ใช้สำหรับการถ่ายเทความร้อนขนาด 1.5 ตัน/ชั่วโมง และหน่วยทำความเย็นขนาด 200,000 กิโลแคลอรี/ชั่วโมง อย่างละหนึ่งเครื่อง ②กระบวนการผลิตและสถานการณ์ที่เกิดอุบัติเหตุในระหว่างกระบวนการผลิต กระบวนการผลิตของบริษัทนี้คือ การนำวัตถุดิบที่เป็น 2-คลอโร-5-มีทิลไพริดมาผ่านขั้นตอนการทำให้เกิดปฏิกิริยาคลอรีเนชัน การกลั่น การทำให้เกิดปฏิกิริยาฟลูออรีเนชัน และการกลั่นอีกครั้ง เพื่อให้ได้ผลิตภัณฑ์ที่มีความบริสุทธิ์สูง นั่นก็คือ 2-คลอโร-5-ไตรฟลูออโรมีทิลไพริดนั่นเอง ขั้นตอนการผลิตฟลูออรีนเป็นขั้นตอนที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ สมการการเกิดปฏิกิริยาคือ C6H3Cl4N + 3HF = C6H3ClF3N + 3HCl↑ โดยขั้นตอนการผลิตคือการนำผลิตภัณฑ์กึ่งสำเร็จรูปที่ได้รับการทำให้บริสุทธิ์แล้ว นั่นคือ 2-คลอโร-5-ไตรเมทิลไพริดีน มาใส่ลงในถังสำหรับการทำปฏิกิริยากับฟลูออรีน จากนั้นจึงปล่อยก๊าซฟลูออรีนไฮดรอกไซด์เข้าไป และเพิ่มอุณหภูมิเพื่อให้เกิดปฏิกิริยาแทนที่ ซึ่งจะทำให้ได้ผลิตภัณฑ์คือ 2-คลอโร-5-ไตรฟลูออรอโมเมทิลไพริดีน ฟลูออรีนไฮโดรเจนที่เหลือจากการทำปฏิกิริยา และไฮโดรเจนคลอไรด์ที่เกิดขึ้น จะถูกส่งไปยังเครื่องดูดซับแบบใยน้ำ จากนั้นจะละลายในน้ำ ก่อให้เกิดสารละลายผสมของกรดไฮโดรฟลูออริกและกรดไฮโดรคลอริก ซึ่งจะถูกเก็บไว้ในถังสำหรับเก็บกรดไฮโดรฟลูออริก ③กระบวนการฟลูออไรด์ พารามิเตอร์ของอุปกรณ์ และโครงสร้างของวาล์วกดวัสดุและท่อนำทางที่เชื่อมต่อ 1) พารามิเตอร์ของกระบวนการฟลูออไรด์: อุณหภูมิในการทำปฏิกิริยาอยู่ที่ 185–190 องศาเซลเซียส (คงที่เป็นเวลา 8 ชั่วโมง), ความดันในการทำงานอยู่ที่ 0–1.5 MPa, ปริมาตรอยู่ที่ 1 ลูกบาศก์เมตร ส่วนวิธีการถ่ายเทความร้อนนั้นคือการใช้น้ำมันที่มีคุณสมบัติในการนำความร้อน ขณะที่เกิดอุบัติเหตุ การทำปฏิกิริยาของวัสดุได้เสร็จสิ้นแล้ว โดยถังมีสภาพอยู่ในช่วงการลดอุณหภูมิและความดัน โดยอุณหภูมิภายในถังอยู่ที่ 150 องศาเซลเซียส และความดันอยู่ที่ 0.6 MPa 2) พารามิเตอร์ทางเทคนิคหลักของถังฟลูออไรด์ แรงดันออกแบบ: ตัวหม้อไอน้ำ 10 MPa, แจ็คเก็ต 0.6 MPa อุณหภูมิการออกแบบ: ตัวถังเครื่อง 200 องศาเซลเซียส, ชั้นหุ้ม 200 องศาเซลเซียส. สื่อที่ใช้ในการทำงาน: เมทานอลในถัง ไฮโดรเจนฟลูออไรด์ที่ไม่มีน้ำ (ในรูปแบบก๊าซ) ； น้ำมันนำความร้อนสำหรับแจ็คเก็ต ความดันทำงานสูงสุด: ภายในถัง 7 MPa, บริเวณซับเมนต์ 0.4 MPa. 3) โครงสร้างของวาล์วควบคุมแรงดันและท่อนำทางที่เชื่อมต่อกับถังฟลูออไรด์ วาล์วควบคุมการป้อนวัสดุที่เชื่อมต่อกับหม้อปฏิกรณ์ฟลูออรีนมีทั้งหมดสองตัว ซึ่งเป็นวาล์วที่ติดตั้งเรียงกัน ได้แก่ วาล์วปิด-เปิดหนึ่งตัว และวาล์วลูกบอลหนึ่งตัว โดยทั้งสองตัวนี้ทำหน้าที่เป็นวาล์วควบคุมการนำวัสดุออกมาหลังจากการเกิดปฏิกิริยาฟลูออรีน วาล์วปิดเชื่อมต่อโดยตรงกับสลักเกลียวของฝาถังสำหรับการผลิตสารฟลูออไรด์ ซึ่งเป็นจุดที่อาจเกิดอุบัติเหตุได้ ระหว่างวาล์วทั้งสองตัวเชื่อมต่อกันด้วยโบลต์ ท่อนำไหลที่ออกมาจากวาล์วลูกบอลนั้น เชื่อมต่อกับถังแบบมีชั้นที่มีปากเปิดอยู่ รูปที่ 1 แผนผังโรงงานของบริษัท หุ่นเหิง เคมิคัล จำกัด ในเขตกว่างเหรา (3) ลำดับเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ วันที่/เวลา/คำอธิบาย 13 ตุลาคม หลังจากที่บริษัทดำเนินการปรับปรุงอุปกรณ์การผลิตเสร็จสิ้น ก็เริ่มนำวัตถุดิบมาใช้ในกระบวนการทำให้วัตถุดิบเป็นสารคลอไรด์และการกลั่น เพื่อเตรียมวัตถุดิบสำหรับกระบวนการผลิตสารฟลูออรีนในขั้นต่อไป วันที่ 15 ตุลาคม ถึง 17 ตุลาคม ดำเนินการผลิตในขั้นตอนการผลิตสารฟลูออรีนครั้งแรก วันที่ 17 ตุลาคม เวลา 9:45 จะเริ่มป้อนวัตถุดิบเพื่อดำเนินการผลิตในขั้นตอนฟลูออโรเคมีครั้งที่สอง เมื่อเวลา 04:22 น. วันที่ 18 ตุลาคม หยู จินชิง ผู้ปฏิบัติงานในแผนกคลอรีน ตรวจพบว่าวาล์วกันการไหลที่เชื่อมต่อกับหม้อปฏิกรณ์ฟลูออไรด์หมายเลข 1 มีความผิดปกติ โดยมีการรั่วไหลเล็กน้อย จึงแจ้งให้จาง ผู้ปฏิบัติงานในแผนกฟลูออไรด์ไปตรวจสอบและยืนยันสถานการณ์ในพื้นที่ วันที่ 18 ตุลาคม เวลา 4:25 น. นายจางนำเครื่องมือซ่อมบำรุงไปซ่อมแซมวาล์วปิด-เปิด ส่วนนายอวี้ยืนดูอยู่บริเวณหม้อปฏิกรณ์คลอรีน นายจางยึดเครื่องมือให้อยู่กับที่ จากนั้นใช้ทั้งสองมือจับท่อที่อยู่เหนือหม้อปฏิกรณ์ฟลูออรีน แล้วใช้เท้าเหยียบลงบนเครื่องมือ เพื่อสร้างแรงกดโดยให้ตัวเองยืนอยู่บนเครื่องมือนั้น วันที่ 18 ตุลาคม เวลา 4:26 น. นายจางได้ใช้ประแจปากตัดมาจับมุมหกเหลี่ยมของฝาปิดวาล์วปิด-เปิด เพื่อขันให้แน่นอีกครั้ง ในขณะนั้น ส่วนที่เป็นตัวควบคุมการเปิด-ปิดของวาล์วก็แยกออกจากตัววาล์วอย่างกะทันหัน และถูกดันออกมาภายใต้แรงดัน ส่งผลให้สารที่อยู่ภายในถังฟลูออไรด์พุ่งออกมาจำนวนมากจากรอยเชื่อมระหว่างตัววาล์วกับฝาปิดวาล์ว สารเหล่านี้กระแทกเข้าใส่นายวู ซึ่งกำลังอยู่บนชั้นสองเพื่อตรวจสอบสถานการณ์ (อยู่ตรงหน้าแกนวาล์วพอดี) จนเขาตกลงมายังพื้นโรงงาน ในขณะเดียวกัน สารในถังฟลูออไรด์ก็แพร่กระจายไปทั่วโรงงานอย่างรวดเร็ว (๔) สถานการณ์ความเสียหายจากอุบัติเหตุ เกิดผู้เสียชีวิตรวม 3 ราย ความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงอยู่ที่ประมาณ 2.706 ล้านหยวน สถานที่เกิดเหตุ รูปที่ 2 สถานที่เกิดอุบัติเหตุ รูปที่ 3 วาล์วที่เกิดปัญหา http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg รูปที่ 4 แกนวาล์วที่หลุดออกมา (๕) การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ ๑. การวิเคราะห์สาเหตุโดยตรง พนักงานปฏิบัติงานในแผนกฟลูออรีนชื่อ นายจาง ได้ปฏิบัติงานโดยไม่เป็นไปตามระเบียบ โดยไม่สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันภัยส่วนบุคคลที่จำเป็น ในขณะที่หม้อต้มฟลูออรีนยังอยู่ภายใต้แรงดัน ได้ใช้ประแจขันฝาครอบวาล์วที่ปิดสนิทไว้แล้ว ทำให้เกลียวเชื่อมต่อของวาล์วรับแรงกระทำมากเกินไปจนโครงสร้างไม่มั่นคง (เกลียวหลุด) ส่งผลให้สารพิษที่มีส่วนประกอบของไฮโดรเจนฟลูออไรด์พวยพุ่งออกมา 2. การวิเคราะห์สาเหตุโดยอ้อม ① บริษัท รุนเฮง 1) การผลิตโดยผิดกฎหมาย ไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนการขอใบอนุญาตด้านความปลอดภัยในการผลิต สิ่งแวดล้อม และการป้องกันอัคคีภัยตามกฎหมาย รวมถึงการผลิตสารเคมีอันตรายโดยผิดกฎหมาย การซื้อก๊าซคลอรีนซึ่งเป็นสารเคมีอันตรายอย่างผิดกฎหมาย และการใช้ถังที่ไม่ได้รับการจดทะเบียนอย่างถูกต้อง ； ปฏิเสธที่จะปฏิบัติตามคำสั่งให้หยุดการผลิตจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และยังคงดำเนินการผลิตโดยพลการ 2) ไม่มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัยในการผลิต ระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน และข้อบังคับด้านการจัดการความปลอดภัยนั้นไม่สอดคล้องกับสภาพจริงของบริษัท และยังไม่มีการประกาศออกมาเป็นลายลักษณ์อักษร นอกจากนี้ ขั้นตอนการปฏิบัติงานเพื่อความปลอดภัยก็ยังไม 3) ไม่มีเงื่อนไขพื้นฐานด้านความปลอดภัยในการผลิต การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ พนักงานขาดคุณสมบัติด้านความปลอดภัย และมีความตระหนักด้านความปลอดภัยที่น้อยเกินไป นอกจากนี้ ผู้บริหารระดับสูงและพนักงานที่ปฏิบัติงานในสาขาพิเศษก็ยังไม่มีใบอนุญาตในการปฏิบัติงาน ； การจัดการอุปกรณ์ไม่เหมาะสม การบำรุงรักษาไม่ทันเวลา ； ภายในโรงงานไม่มีเครื่องตรวจจับก๊าซพิษ และไม่มีป้ายเตือนความปลอดภัยสำหรับสารอันตราย ดังนั้นเงื่อนไขด้านความปลอดภัยในการผลิตจึงไม่เป็นไปตามมาตรฐาน ②หน่วยงานกำกับดูแล 1) คณะกรรมการพรรคประจำหมู่บ้านเฉินกวน มีการดำเนินการ “ปราบปรามสิ่งผิดกฎหมาย” ที่ไม่มีประสิทธิภาพ การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยก็ไม่เข้มงวดเพียงพอ และการตรวจสอบความเสี่ยงด้านความปลอดภัยก็ไม่ละเอียดถี่ถ้วน ไม่ได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดใน “หนังสือแจ้งของสำนักงานประชาชนเขตกว่างเหรา เกี่ยวกับการออกแผนปฏิบัติการเพื่อปราบปรามการกระทำผิดในด้านสารอันตรายทั่วทั้งเขต” (หนังสือเลขที่ กว่างเจิ้งบัณฑิต [2013] 37) โดยไม่ได้ดำเนินการปราบปรามการกระทำผิดและตรวจสอบหาจุดเสี่ยงอย่างจริงจัง นอกจากนี้ ยังไม่มีการควบคุมกิจกรรมการผลิตและจำหน่ายที่ผิดกฎหมายของบริษัทเหล่านั้นอย่างเข้มงวด และไม่ได้ดำเนินการยุติกิจกรรมดังกล่าวตามกฎหมาย ไม่ได้ให้คำแนะนำ กำกับดูแล และตรวจสอบบริษัทตามหลักการบริหารจัดการในพื้นที่ และหลักการที่ว่าพรรคและรัฐบาลต้องรับผิดชอบร่วมกันอย่างเคร่งครัด นอกจากนี้ยังขาดการกำกับดูแลและควบคุมด้านความปลอดภัยในการผลิตของบริษัทรุ่นเฮงอีกด้วย นับตั้งแต่ปี 2008 เป็นต้นมา หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในเขตเฉินกวนเซียงได้เข้าไปตรวจสอบบริษัทรุนเหิงเคมิคอลหลายครั้ง แต่ก็ไม่ได้กดดันให้บริษัทดำเนินการขอใบอนุญาตด้านความปลอดภัยในการผลิต หรือดำเนินการตรวจสอบด้านสิ่งแวดล้อมอย่างเพียงพอ 2) สำนักงานควบคุมความปลอดภัยของเขตกว่างเหรา ในฐานะหน่วยงานที่มีหน้าที่กำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตโดยรวม และดูแลอุตสาหกรรมที่เกี่ยวข้องกับสารอันตราย ไม่สามารถกำกับ ประสานงาน และกระตุ้นให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องปฏิบัติหน้าที่ด้านการจัดการความปลอดภัยได้อย่างมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ ยังไม่สามารถดำเนินการอย่างจริงจังในการปราบปรามการกระทำที่ผิดกฎหมายและการตรวจสอบด้านความปลอดภัยในการผลิตได้อย่างมีประสิทธิภาพ ส่วนกรณีที่บริษัทต่างๆ ปฏิเสธที่จะปฏิบัติตามคำสั่งให้หยุดการผลิตนั้น ก็ไม่มีการดำเนินมาตรการใดๆ เพิ่มเติมเลย การตรวจสอบบริษัทต่างๆ ไม่รอบคอบและไม่จริงจัง ทำให้ไม่สามารถค้นพบโครงการปรับปรุงหรือขยายกิจการที่บริษัทเหล่านั้นดำเนินการในปีนี้ได้ทันเวลา นอกจากนี้ ยังมีการดำเนินการตรวจสอบต่อกรณีที่บริษัทเหล่านั้นไม่มีใบอนุญาตในการผลิตสารอันตรายอย่างถูกต้อง หรือมีการดำเนินการผลิตโดยผิดกฎหมาย อย่างไม่เพียงพอ และการดำเนินการแก้ไขปัญหาก็ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ 3) สำนักงานควบคุมคุณภาพและเทคโนโลยีของเขตกวางเหรา ในฐานะหน่วยงานที่รับผิดชอบดูแลความปลอดภัยของอุปกรณ์พิเศษในพื้นที่นั้น ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการดูแลความปลอดภัยของอุปกรณ์พิเศษตามที่กฎหมายกำหนด และไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นตามแผนการดำเนินงานโดยรวมของเขตนั้นด้วย จากการตรวจสอบ ไม่พบว่ามีถังความดันที่เชื่อมต่อโดยตรงกับวาล์วที่เกิดอุบัติเหตุนั้นได้รับการจดทะเบียนไว้ และถังความดันดังกล่าวก็ไม่ได้อยู่ภายใต้การกำกับดูแลด้วย บริษัท รุ่นเฮง มีพนักงานที่ควบคุมอุปกรณ์พิเศษทำงานโดยไม่มีใบอนุญาต และข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการใช้อุปกรณ์พิเศษก็ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ยังไม่มีการกำกับดูแลให้มีการแก้ไขปัญหาเหล่านี้อย่างจริงจัง 4) สถานีตำรวจเฉินกวน ของสำนักงานตำรวจเขตกวางเหร่า ไม่ได้ทำการตรวจสอบความเสี่ยงจากสารเคมีอันตรายอย่างเพียงพอ จึงไม่สามารถค้นพบและดำเนินการกับการกระทำผิดของบริษัทรุนเหิงที่ซื้อ ใช้ หรือเก็บรักษาสารเคมีอันตรายโดยผิดกฎหมายได้ 5) ประชาชนในอำเภอกว่างเหรา ** ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตในพื้นที่อย่างครบถ้วน การจัดให้มีการดำเนินงาน “ปราบปรามการกระทำผิดและแก้ไขการละเมิดกฎหมาย” ก็ไม่ลึกซึ้งและไม่สมบูรณ์ รวมถึงการเร่งรัดและให้คำแนะนำแก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ให้ปฏิบัติหน้าที่ด้านการกำกับดูแลความปลอดภัยก็ยังไม่เพียงพอ ข้อสอง การช่วยเหลือผู้ประสบภัยในกรณีเกิดอุบัติเหตุ หลังจากที่เกิดเหตุขึ้น พนักงานที่ทำงานในช่วงเวลาเดียวกันอย่าง นายลี, นายลี และคนอื่นๆ ก็รีบไปช่วยนายวู ซึ่งนอนอยู่ใกล้ประตูทางเข้าด้านใต้ของโรงงานออกมา นายอวี้และนายจางจึงอพยพออกจากโรงงานผ่านบันไดเฉียงด้านใต้ของโรงงาน นายหลี่และคนอื่นๆ ได้ช่วยกันพาสามคนไปที่ท่อน้ำ แล้วทำการล้างตัวให้กับพวกเขา นายหลี่รีบโทรหาหมายเลขฉุกเฉิน 120 ทันที ประมาณเวลา 5 นาฬิกา เจ้าหน้าที่กู้ชีพของโรงพยาบาลได้เดินทางถึงที่เกิดเหตุ นำผู้บาดเจ็บส่งไปยังโรงพยาบาลประชาชนอำเภอกวางเหรา และได้ให้การปฐมพยาบาลทั้งบนรถพยาบาลและภายในโรงพยาบาล ทั้งสามคนเสียชีวิตหลังจากได้รับการช่วยเหลือแล้ว โดยโรงพยาบาลประชาชนเขตกว่างเหราวินิจฉัยว่าเป็น “อาการพิษจากไฮโดรเจนฟลูออไรด์ จนเสียชีวิต” หัวหน้างาน นายจาง มาถึงที่เกิดเหตุในเวลา 5:20 และสั่งให้คนงานระบายสารที่อยู่ในถังปฏิกิริยาและระบบต่างๆ ออกมา พร้อมทั้งดำเนินมาตรการฉุกเฉิน เช่น หยุดการทำงานของเตาผิง หยุดจ่ายไฟ และหยุดจ่ายน้ำ โดยสามารถจัดการเรื่องนี้ได้เสร็จสิ้นในเวลาประมาณ 6:30 อุบัติเหตุครั้งนี้ไม่ได้สร้างผลกระทบอย่างชัดเจนต่อสภาพแวดล้อมโดยรอบ ขณะนี้ การดำเนินการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นได้เสร็จสิ้นแล้ว。 สาม การทบทวนและข้อเสนอแนะ (1) ควรเรียนรู้บทเรียนจากอุบัติเหตุอย่างลึกซึ้ง และดำเนินการปราบปรามการกระทำผิดอย่างต่อเนื่อง หน่วยงานทุกระดับและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรนำบทเรียนอันลึกซึ้งจากอุบัติเหตุ “10.18” มาใช้อย่างจริงจัง ตระหนักให้ได้ถึงความสำคัญอย่างยิ่งของการดูแลความปลอดภัยในการผลิตและการดำเนินงาน รวมถึงสถานการณ์ที่ร้ายแรงในปัจจุบัน จำเป็นต้องดำเนินมาตรการที่เด็ดขาด มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อป้องกันไม่ให้โครงการผลิตและการดำเนินงานต่างๆ เริ่มต้นขึ้นทั้งที่ยังมีข้อบกพร่อง และเพื่อยกระดับความสามารถในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของหน่วยงานต่างๆ ให้ดียิ่งขึ้น ； ควรถือการปราบปรามกิจกรรมที่ผิดกฎหมายเป็นส่วนสำคัญในงานด้านความปลอดภัยในการผลิต โดยต้องทำให้เป็นระบบและเกิดขึ้นอย่างสม่ำเสมอ ต้องปราบปรามการดำเนินกิจกรรมการผลิต การบริหาร หรือการก่อสร้างที่ผิดกฎหมายอย่างเด็ดขาด และต้องปฏิบัติตามหลัก “สี่ข้อห้าม” อย่างเคร่งครัด เพื่อยกระดับคุณภาพในการปราบปรามกิจกรรมที่ผิดกฎหมาย โดยต้องมีการตรวจสอบอย่างละเอียดและมีการแก้ไขอย่างจริงจัง ； จำเป็นต้องสร้างกลไกความร่วมมือในการดำเนินการปราบปรามและแก้ไขปัญหาที่ผิดกฎหมายอย่างต่อเนื่อง โดยต้องให้มีการบริหารจัดการในระดับท้องถิ่นอย่างจริงจัง จัดตั้งหน่วยงานพิเศษขึ้นมา และมีเจ้าหน้าที่ประจำ เพื่อจัดประชุมร่วมกันเป็นประจำ เพื่อเสริมสร้างการประสานงาน และแลกเปลี่ยนข้อมูลกัน ทั้งนี้เพื่อให้แน่ใจว่าแต่ละหน่วยงานและองค์กรจะปฏิบัติหน้าที่ของตนอย่างมีประสิทธิภาพ และหลีกเลี่ยงไม่ให้การดำเนินการดังกล่าวกลายเป็นเพียงรูปแบบเท่านั้น จะต้องดำเนินการให้เกิดผลอย่างจริงจังต่อความรับผิดชอบของทั้งระดับเขตและระดับหมู่บ้าน สำหรับผู้ที่ปฏิบัติหน้าที่ในการปราบปรามสิ่งผิดกฎหมายได้ไม่ดีพอ จะต้องถูกลงโทษตามกฎเกณฑ์ที่กำหนดไว้อย่างเข้มงวด (2) ดำเนินการให้เกิดผลอย่างจริงจังเพื่อให้บริษัทมีความรับผิดชอบในด้านความปลอดภัยในการผลิต และเสริมสร้างระบบการจัดการด้านความปลอดภัยภายในบริษัทให้มีประสิทธ ทุกระดับจำเป็นต้องเสริมสร้างการบริหารจัดการด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง โดยเพิ่มการลงทุนในการพัฒนาบุคลากรและอุปกรณ์ของหน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในระดับพื้นฐาน นอกจากนี้ยังควรใช้วิธีการต่างๆ เช่น “สี่ไม่สองตรง” การตรวจสอบอย่างละเอียด การตรวจสอบแบบกะทันหัน และการตรวจสอบร่วมกัน เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการกำกับดูแลตามกฎหมายในชีวิตประจำวัน ในขณะเดียวกันก็ควรเพิ่มความเข้มงวดในการลงโทษทางกฎหมาย เพื่อให้หน่วยงานที่ดำเนินกิจการผลิตปฏิบัติตามกฎหมายและนโยบายด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างเคร่งครัด หน่วยงานประกอบการต้องปฏิบัติตามแนวทาง “ความปลอดภัยเป็นอันดับแรก การป้องกันเป็นหลัก และการจัดการอย่างครบวงจร” เพื่อดูแลงานด้านความปลอดภัยในการผลิตให้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ จะต้องดำเนินการอย่างเคร่งครัดตามกฎหมายและข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการผลิต การอนุรักษ์สิ่งแวดล้อม รวมถึงอุปกรณ์พิเศษต่างๆ ห้ามดำเนินกิจกรรมผลิตหรือให้บริการโดยเด็ดขาด หากยังไม่ได้รับใบอนุญาต การอนุมัติ หรือการจดทะเบียนที่จำเป็น ； สร้างระบบและกฎเกณฑ์ต่างๆ ให้มีประสิทธิภาพ และดำเนินการตามขั้นตอนความปลอดภัยอย่างเคร่งครัด ； สร้างระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงานให้มีประสิทธิภาพ กำหนดหน้าที่ด้านความปลอดภัยในการทำงานสำหรับแต่ละตำแหน่งให้ชัดเจน และบังคับใช้ระบบการประเมินผลและการถือผิดตามหน้าที่ด้านความปลอดภัยอย่างเข้มงวด ； เสริมสร้างการฝึกอบรม เพื่อยกระดับความตระหนักด้านความปลอดภัยและทักษะการปฏิบัติงานของผู้ประกอบวิชาชีพ ； ควบคุมผู้ปฏิบัติงานในงานพิเศษอย่างเข้มงวด เพื่อป้องกันไม่ให้มีการทำงานโดยไม่มีใบอนุญาต ； ตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างครอบคลุมและเชิงรุก ； ต้องเสริมสร้างการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉินให้ดีขึ้น โดยเฉพาะการวางแผนรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉิน และการฝึกซ้อมเพื่อเพิ่มความสามารถในการรับมือกับอุบัติเหตุและภัยพิบัติต่างๆ (3) เสริมสร้างการจัดการตั้งแต่ต้นทางให้มากขึ้น และดำเนินการให้เกิดผลอย่างจริงจังตามหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง หน่วยงานที่เกี่ยวข้องในทุกระดับจำเป็นต้องดำเนินการตรวจสอบเงื่อนไขด้านความปลอดภัยสำหรับโครงการก่อสร้างที่เกี่ยวข้องกับสารอันตรายอย่างเข้มงวด รวมถึงการตรวจสอบการออกแบบสิ่งอำนวยความสะดวกต่างๆ การจดทะเบียนการผลิตทดลอง และการตรวจรับงานเมื่อเสร็จสมบูรณ์ สำหรับโครงการใหม่ โครงการที่มีการปรับปรุง หรือโครงการที่มีการขยายกำลังการผลิต จำเป็นต้องปฏิบัติตามหลัก “สามพร้อมกัน” นั่นคือ การออกแบบสิ่งอำนวยความสะดวกด้านความปลอดภัยให้พร้อมกับการก่อสร้างโครงสร้างหลัก การก่อสร้างสิ่งอำนวยความสะดวกเหล่านั้นให้พร้อมกัน และการนำสิ่งอำนวยความสะดวกเหล่านั้นมาใช้ในการผลิตพร้อมกันด้วย ； ต้องดำเนินการตรวจสอบและประเมินโครงการก่อสร้างอย่างต่อเนื่อง และต้องดำเนินการลงโทษอย่างเด็ดขาดกับโครงการที่ก่อสร้างโดยไม่ได้รับอนุญาต โดยเฉพาะโครงการที่เกี่ยวข้องกับสารเคมีอันตราย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการก่อสร้างที่ผิดกฎหมายขึ้นอีก นอกจากนี้ ยังต้องควบคุมให้มั่นใจว่าโครงการต่างๆ มีเงื่อนไขด้านความปลอดภัยที่เหมาะสม และมีเทคโนโลยีการผลิตที่ทันสมัย รวมถึงต้องมีการควบคุมอย่างเข้มงวดในการอนุญาตให้มีการก ； จะต้องดำเนินการอย่างเข้มงวดตามระบบความรับผิดชอบของผู้บริหารด้านความปลอดภัยในการทำงาน และระบบ “หน้าที่คู่ขนาน” โดยให้หน่วยงานที่กำกับดูแลอุตสาหกรรมมีหน้าที่กำกับดูแลโดยตรง หน่วยงานด้านความปลอดภัยมีหน้าที่กำกับดูแลอย่างครอบคลุม และหน่วยงานท้องถิ่นมีหน้าที่กำกับดูแลในพื้นที่ของตน เพื่อให้เกิดสภาพแวดล้อมที่ดีในการปฏิบัติหน้าที่อย่างครบถ้วน โดยมีทั้งฝ่ายรัฐบาลและพรรคการเมืองมีหน้าที่ร่วมกัน และมีการกำกับดูแลอย่างครอบคลุม
การผลิตโดยผิดกฎหมาย การซื้อสารเคมีอันตรายที่มีพิษสูงอย่างก๊าซคลอรีนโดยผิดกฎหมาย และการใช้อุปกรณ์ที่มีแรงดันโดยไม่ได้รับการจดทะเบียนตามกฎหมาย； ไม่ปฏิบัติตามคำสั่งของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้หยุดการผลิต และดำเนินการผลิตโดยพลการ ； มีขั้นตอนมากมายที่ควบคุมไม่ได้ หากในตอนแรกหน่วยงานกำกับดูแลหลายแห่งของเรามีอย่างน้อยหนึ่งแห่งที่ปฏิบัติหน้าที่อย่างแท้จริง ก็น่าจะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุขึ้นได้ 2. การที่พนักงานปฏิบัติงานโดยละเมิดกฎระเบียบ ถือเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของอุบัติเหตุมาโดยตลอด ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการที่องค์กรเองให้ความสำคัญกับด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ การฝึกอบรมพนักงานไม่เพียงพอ ระบบการจัดการไม่ได้รับการปฏิบัติตามอย่างจริงจัง และคุณภาพของแรงงานในองค์กรยังอยู่ในระดับต่ำ