Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. "8·7" دم گھٹنے کا حادثہ (کیس کا تجزیہ)

Thread Content

(1) حادثے کا خلاصہ 1. حادثے کا تعارف 7 اگست 2013 کو تقریباً 8:00 بجے، ننگبو جیانگنگ کیمیکل کمپنی، لمیٹڈ کے ملازمین نے پایا کہ Hangzhou Huaan غیر تباہ کن ٹیسٹنگ ٹیکنالوجی کمپنی، لمیٹڈ کے تین ریڈیوگرافک معائنہ کرنے والے اہلکار اندرونی ٹیوب نمبر ہائیڈرو شاپ پلیٹ فارم پر گرے تھے۔ انہیں ہسپتال بھیجا گیا اور بے اثر ریسکیو کے بعد دم توڑ گئے۔ اس حادثے سے 3.51 ملین یوآن کا براہ راست معاشی نقصان ہوا۔ 2. وجہ کا تجزیہ (1) براہ راست وجہ یہ تھی کہ ری ایکٹر سے منسلک نائٹروجن پائپ لائن کو محفوظ طریقے سے الگ نہیں کیا گیا تھا۔ گیس فیز سائیڈ پر آپریٹر نے غلطی سے نائٹروجن پائپ لائن والو کھولا اور نائٹروجن کو نمبر 3 ری ایکٹر میں منتقل کر دیا جس کی وجہ سے بغیر لائسنس کے ریڈیو گرافک معائنہ کرنے والا آپریٹر غیر قانونی طور پر نمبر 3 ری ایکٹر میں داخل ہوا اور آکسیجن کی کمی اور دم گھٹنے سے مر گیا۔ (2) بالواسطہ وجوہات ① حفاظتی انتظام کی ذمہ داریوں کو نافذ کرنے میں ناکامی۔ Jiangning کمپنی نے Huayi کمپنی کے ساتھ حفاظتی انتظام کے معاہدے پر دستخط نہیں کیے ہیں، اور Jingsheng کمپنی نے Huaan کمپنی کے ساتھ حفاظتی انتظام کے معاہدے پر دستخط نہیں کیے ہیں۔ ； Mastery Company، Huayi کمپنی اور Jiangning کمپنی نے متعلقہ فریقوں کے لیے اپنی متحد سیفٹی مینجمنٹ اور کوآرڈینیشن کی ذمہ داریاں پوری طرح انجام نہیں دیں، اور حفاظتی انتظام کی ذمہ داریوں کو مؤثر طریقے سے نافذ نہیں کیا گیا۔ ②متعلقہ فریقوں کے حفاظتی انتظامات کا فقدان۔ جیانگنگ کمپنی نے ریڈیوگرافک معائنہ کرنے والے کارکنوں کے لیے تعلیم اور تربیت فراہم نہیں کی۔ ； Huayi کمپنی Mastery کمپنی کو Huaan کمپنی کے ساتھ ذیلی کنٹریکٹ اور سیفٹی مینجمنٹ کے معاہدے پر دستخط کرنے پر زور دینے میں ناکام رہی ； ماسٹری کمپنی نے ریڈیوگرافک معائنہ کے کام کی جگہ کے موثر انتظام کو نافذ کرنے کے لیے اہلکار نہیں بھیجے، اور ہوان کمپنی کے معائنہ کے معیار کی نگرانی نہیں کی۔ ③حفاظتی انتظام کے قوانین اور آپریٹنگ طریقہ کار کو لاگو نہیں کیا گیا ہے۔ Hua'an کمپنی نے ریڈیوگرافک انسپکشن آپریشن پلان فراہم نہیں کیا، محدود خلائی آپریشنز کے لیے اجازت کے تقاضے تجویز نہیں کیے، محدود خلائی آپریشنز کے لیے آپریٹنگ طریقہ کار کو نافذ کرنے میں ناکام رہے، اور ریڈیوگرافک آپریٹرز کے پاس کام کرنے کے لیے سرٹیفکیٹ نہیں تھے۔ ； Jingzhi کمپنی ریڈیوگرافک انسپکشن آپریشن پلان کی درخواست کرنے اور اس کا جائزہ لینے میں ناکام رہی، اور سائٹ پر معائنہ کرنے والے اہلکاروں کی قابلیت کا جائزہ لینے میں ناکام رہی۔ ； Huayi کمپنی ریڈیوگرافک انسپکشن آپریشن پلان کی درخواست کرنے اور اس کا جائزہ لینے میں ناکام رہی، اور سائٹ پر معائنہ کرنے والے اہلکاروں کی قابلیت کا جائزہ لینے میں ناکام رہی۔ ； جیانگنگ کمپنی ریڈیوگرافک انسپکشن آپریشن پلان کی درخواست کرنے اور اس کا جائزہ لینے میں ناکام رہی، بیرونی پرسنل مینجمنٹ سسٹم کو نافذ کرنے میں ناکام رہی، اور ضابطوں کے مطابق آپریشن پرمٹ کے لیے درخواست دینے میں ناکام رہی۔ ④ملازمین کے لیے حفاظتی تعلیم اور تربیت ناکافی ہے۔ Huaan کمپنی نے Zhang Mengqing، Zhang Zhihu، اور Zhang Guodong کے لیے مناسب حفاظتی تعلیم اور تربیت فراہم نہیں کی، اور ان کی حفاظت سے متعلق آگاہی کمزور تھی۔ ； جیانگنگ کمپنی کے ملازمین کی تربیت میں معقولیت اور تاثیر کا فقدان ہے، اور آپریٹرز سائٹ پر عمل، آلات اور سہولیات سے ناواقف ہیں۔ ⑤جاب سائٹ کا انتظام اپنی جگہ نہیں ہے۔ جیانگنگ کمپنی نمبر 3 ری ایکٹر کی نائٹروجن پائپ لائن کو مؤثر طریقے سے الگ کرنے میں ناکام رہی، ضرورت کے مطابق سامان، سہولیات اور پائپ لائنوں کو نشان زد کرنے میں ناکام رہی، اور اہم پائپ لائن والوز کو فہرست میں رکھ کر ان کا انتظام کرنے میں ناکام رہی۔ (2) بنیادی معلومات 1. حادثے میں ملوث یونٹس کے بارے میں معلومات ① Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. (اس کے بعد اسے Jiangning کمپنی کہا جاتا ہے) 25 جون 2007 کو قائم کیا گیا تھا۔ یہ ایک محدود ذمہ داری کمپنی ہے جس کی مکمل ملکیت Zhejiang Jiangshan Chemical Co., Ltd. ہے، اور اس کا رجسٹرڈ پتہ Nbo ہے۔ نمبر 198، ہائیکسیانگ روڈ، پیٹرو کیمیکل اکنامک اینڈ ٹیکنولوجیکل ڈویلپمنٹ زون، بو سٹی، جس کا رجسٹرڈ سرمایہ 450 ملین یوآن ہے، قانونی نمائندے ماو زینگمو، اور جنرل منیجر ماو زیماؤ (کمپنی کے انچارج مرکزی شخص)۔ سالانہ اہم پیداوار 80,000 ٹن مالیک اینہائیڈرائڈ اور ڈیریویٹیوز اور 90,000 ٹن این بیوٹین ہے۔ کمپنی میں 227 افراد کی گنجائش ہے۔ 80,000 ٹن کی سالانہ پیداوار کے ساتھ مربوط مالیک اینہائیڈرائڈ اور ڈیریویٹوز کے منصوبے کو ننگبو میونسپل ڈویلپمنٹ اینڈ ریفارم کمیشن نے 17 اکتوبر 2011 کو منظوری دی تھی۔ تعمیر کا آغاز فروری 2012 میں چائنا ٹیانچین انجینئرنگ کمپنی لمیٹڈ (جنرل کنٹریکٹر) نے کیا تھا (مالک اینہائیڈرائڈ اور ڈیریویٹیو پیکج پر ڈیزائنر نے مینیرک اینہائیڈرائڈ اور ڈیریویٹیو پیکج فراہم کیا تھا۔ اسمبلی بذریعہ Huayi گروپ ایکوپمنٹ انجینئرنگ کمپنی لمیٹڈ)۔ مارچ 2013 میں، بنیادی طور پر آلات، پائپ لائنوں اور برقی آلات کی تنصیب اور کام مکمل ہو گیا تھا۔ 30 اپریل 2013 کو تعمیراتی منصوبے کے حوالے کر دیا گیا اور 14 مئی 2013 کو ٹرائل پروڈکشن پلان فائلنگ مکمل ہو گئی۔ ②Shanghai Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd. (اس کے بعد Huayi کمپنی کہا جاتا ہے) 30 نومبر 2005 کو قائم کیا گیا تھا۔ کمپنی کی قسم ایک فرد کی محدود ذمہ داری کمپنی ہے (صرف قانونی شخص کی ملکیت ہے)۔ پتہ نمبر 1188، کینگگونگ روڈ، فینگسیان ڈسٹرکٹ، شنگھائی ہے۔ رجسٹرڈ سرمایہ 90 ملین یوآن ہے۔ قانونی نمائندہ لی ہے۔ کاروباری دائرہ کار کیمیائی مشینری کی مصنوعات اور آلات کے مکمل سیٹوں کا ڈیزائن، مینوفیکچرنگ اور انسٹالیشن ہے۔ 2011 میں حاصل کیا گیا۔ * * عوامی جمہوریہ چین کا خصوصی سازوسامان مینوفیکچرنگ لائسنس (پریشر ویسل) جو کوالٹی سپرویژن، انسپیکشن اور قرنطینہ کی جنرل ایڈمنسٹریشن نے جاری کیا ہے، نمبر۔: TS1210428-2015。 مختلف قسم کی حد: ہائی پریشر والا برتن ； زمرہ III کم اور درمیانے دباؤ والے برتن ； کار ٹینکر، لمبی ٹیوب ٹریلر ； ٹینک کنٹینر۔ ③شنگھائی Jingjing Jiancheng Non Destructive Testing Co., Ltd. (اس کے بعد Jingsheng کمپنی کہا جاتا ہے) 4 جون 2004 کو قائم کیا گیا تھا۔ کمپنی کی قسم ایک محدود ذمہ داری کمپنی (گھریلو مشترکہ منصوبہ) ہے۔ پتہ بلڈنگ 1، نمبر 1188، کینگگونگ روڈ، فینگسیان ڈسٹرکٹ، شنگھائی ہے۔ رجسٹرڈ سرمایہ 3.5 ملین ہے۔ قانونی نمائندہ چن ہے۔ اس کے کاروباری دائرہ کار میں خصوصی آلات کے لیے غیر تباہ کن جانچ کے منصوبے شامل ہیں۔ 7 جنوری 2013 کو حاصل ہوا۔ * * کوالٹی سپرویژن، انسپیکشن اور قرنطینہ کی جنرل ایڈمنسٹریشن کی طرف سے جاری کردہ عوامی جمہوریہ چین کا خصوصی آلات کے معائنہ اور جانچ کے ادارے کی منظوری کا سرٹیفکیٹ (غیر تباہ کن ٹیسٹنگ ادارہ لیول B)۔: TS7310094-2017。 2012 میں شنگھائی ماحولیاتی تحفظ بیورو کی طرف سے جاری کردہ ریڈی ایشن سیفٹی لائسنس حاصل کیا، سرٹیفکیٹ نمبر: شنگھائی ماحولیاتی تابکاری سرٹیفکیٹ (22704)، قسم اور دائرہ کار: کلاس II، کلاس IV تابکار ذرائع اور کلاس II تابکاری کے آلات استعمال کریں۔ ④Hangzhou Huaan غیر تباہ کن ٹیسٹنگ ٹیکنالوجی کمپنی، لمیٹڈ (اس کے بعد Huaan کمپنی کہا جاتا ہے) 25 فروری 2002 کو قائم کیا گیا تھا۔ کمپنی کی قسم ایک محدود ذمہ داری کمپنی ہے۔ اس کا پتہ فیکٹری بلڈنگ 1، نمبر 56 Liuhe روڈ، Xihu ڈسٹرکٹ، Hangzhou ہے۔ رجسٹرڈ سرمایہ 10.556489 ملین یوآن ہے۔ قانونی نمائندہ ژانگ ہے۔ اس کا کاروباری دائرہ دھاتی مواد کی غیر تباہ کن جانچ، خصوصی آلات کی جانچ، تابکاری کی جانچ وغیرہ ہے۔ 17 فروری 2012 کو حاصل ہوا۔ * * کوالٹی سپرویژن، انسپیکشن اور قرنطینہ کی جنرل ایڈمنسٹریشن کی طرف سے جاری کردہ عوامی جمہوریہ چین کا خصوصی آلات کے معائنہ اور جانچ کے ادارے کی منظوری کا سرٹیفکیٹ (غیر تباہ کن ٹیسٹنگ ادارہ لیول A)۔: TS7310181-2016 ； 2009 میں ژیجیانگ کے صوبائی محکمہ برائے ماحولیاتی تحفظ کی طرف سے جاری کردہ تابکاری حفاظت کا لائسنس حاصل کیا، سرٹیفکیٹ نمبر: Zhejiang Environmental Radiation Certificate [A0009] (00445)، قسم اور دائرہ کار: کلاس II اور کلاس IV کے تابکار ذرائع استعمال کریں، اور کلاس II کے تابکاری کے آلات استعمال کریں۔ 2. پروجیکٹ شروع کرنے کی بنیادی صورت حال 29 ستمبر 2011 کو، جیانگنگ کمپنی نے Huayi کمپنی کے ساتھ مالیک اینہائیڈرائڈ ری ایکٹر پیکج آرڈر کرنے کے معاہدے پر دستخط کیے۔ ； 3 جون، 2013 کو، جیانگنگ کمپنی اور ہوای کمپنی نے مالیک اینہائیڈرائڈ ری ایکٹر کے اوپری سر کو جدا کرنے اور اسمبل کرنے کے لیے خرید و فروخت کے معاہدے پر دستخط کیے تھے۔ ； 16 دسمبر، 2011 کو، ہوای کمپنی اور ماسٹر کمپنی نے ایک غیر تباہ کن ٹیسٹنگ پروجیکٹ کے معاہدے پر دستخط کیے (ہوای کمپنی کے تمام غیر تباہ کن ٹیسٹنگ پروجیکٹ ماسٹر کمپنی نے شروع کیے تھے)۔ معاہدہ یکم جنوری 2012 سے 31 دسمبر 2017 تک درست ہے۔ ； 5 اگست 2013 کو، Jingshan کمپنی نے Jiangning کمپنی کی maleic anhydride ورکشاپ میں چار ری ایکٹرز کے اوپری ہیڈ ویلڈز کے آن سائٹ ریڈیوگرافک معائنہ کے منصوبے کا زبانی طور پر ہوان کمپنی سے معاہدہ کیا۔ 3. مالیک اینہائیڈرائڈ پلانٹ کی بنیادی صورتحال۔ ننگبو جیانگنگ کیمیکل کمپنی لمیٹڈ کا مالیک اینہائیڈرائڈ پروڈکشن پلانٹ ریاستہائے متحدہ کی ہنٹس مین کمپنی کے پروسیس پیکج کو اپناتا ہے۔ یہ ایک فکسڈ بیڈ این بیوٹین آکسیکرن عمل ہے۔ یعنی خام مال این بیوٹین اور ہوا ایک خاص تناسب میں مکمل طور پر مکس ہوتے ہیں اور پھر ری ایکٹر میں داخل ہوتے ہیں۔ میلک اینہائیڈرائڈ پیدا کرنے کے لیے ایک خاص مقدار میں کیٹیلیسٹ سے بھری ہوئی ٹیوب میں ایک ردعمل ہوتا ہے۔ ری ایکشن ہاٹ اسپاٹ کا درجہ حرارت عام طور پر 440-470 °C ہوتا ہے۔ امریکن ہنٹس مین کے لیے ضروری ہوتا ہے کہ اوپری سر کو کھلا کاٹا جائے اور اسے اتپریرک سے بھرا جائے۔ رد عمل کی مساوات: C4H10+7/2O2→C4H2O3+4H2O http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.pnghttp://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png نمبر 3 مالیک اینہائیڈرائیڈ ری ایکٹر کا سکیمیٹک خاکہ (3) حادثے کی تاریخ اور وقت کی تفصیل 25 جولائی کو 23:00 بجے، مالیک اینہائیڈرائیڈ ورکشاپ کے نمبر 3 ری ایکٹر (اس کے بعد اسے نمبر 3 دی ری ایکٹر کہا جاتا ہے) نے کیٹلسٹ لوڈ کرنا شروع کیا۔ چونکہ اتپریرک کو خشک رکھنا ضروری ہے، اس لیے آلہ کی ہوا کو ری ایکٹر میں داخل کرنے کی ضرورت ہے۔ جیانگنگ کمپنی کے آپریٹرز ژیانگ اور چانگ نے کنکشن ری ایکٹر کھولا کیونکہ آلہ ایئر ڈکٹ والو ری ایکٹر میں داخل نہیں ہو سکتا تھا، ربڑ کی نلی عارضی طور پر آلے کی ایئر ڈکٹ کو ہوز سٹیشن سے نمبر 3 ری ایکٹر سے جوڑنے کے لیے استعمال کی گئی تھی (26 جولائی کو پتہ چلا کہ انسٹرومنٹ ایئر ڈکٹ کے چاروں شارٹ ری ایکٹر کو منسلک کیا گیا تھا۔ مالیک اینہائیڈرائیڈ ورکشاپ، جس نے اہلکاروں کے لیے نمبر 1، 2، اور 4 ری ایکٹر کے آلے کی ہوا کی نالیوں کو شارٹ سرکٹ کرنے اور انہیں تبدیل کرنے کا انتظام کیا)۔ یکم اگست کو ری ایکٹر نمبر 3 کی کیٹلسٹ فلنگ مکمل ہو گئی۔ 2 اگست کو، Huayi کمپنی نے نمبر 3 ری ایکٹر کے اوپری سر کو لہرانے اور ویلڈ کرنے کے لیے اہلکاروں کا بندوبست کیا۔ 5 اگست کو 15:00 بجے ری ایکٹر نمبر 3 کے اوپری سر پر ویلڈنگ کا کام مکمل ہو گیا۔ 4 اگست کو، Huayi کمپنی کے Jiangning maleic anhydride پروجیکٹ کے سائٹ مینیجر Lv نے Zhengzheng کمپنی کے جنرل مینیجر چن سے رابطہ کیا اور maleic anhydride ورکشاپ میں چار ری ایکٹرز پر ہیڈ ویلڈز کی غیر تباہ کن جانچ کی درخواست کی۔ 4 اگست کو، چن نے جیانگنگ کمپنی کے ری ایکٹر پر ہیڈ ویلڈ کے ریڈیوگرافک معائنہ کے بارے میں بات کرنے کے لیے، ماسٹری کمپنی کے دفتر کے ڈائریکٹر زینگ کے موبائل فون کے ذریعے ہوان کمپنی کے جنرل مینیجر ژانگ سے رابطہ کیا۔ ژانگ نے چن کو ہوان کمپنی کے ننگبو انجینئرنگ ڈیپارٹمنٹ کے مینیجر لینگ سے رابطہ کرنے کو کہا اور اسے اپنے رابطہ نمبر سے آگاہ کیا۔ چن نے Lv کو لینگ کے رابطہ نمبر سے آگاہ کیا اور Lv سے براہ راست لینگ سے رابطہ کرنے کو کہا۔ 4 اگست کی دوپہر کو، لو نے لینگ سے رابطہ کیا اور 5 اگست کو 8:00 بجے جائے وقوعہ کا معائنہ کرنے کے لیے جیانگنگ کمپنی جانے پر رضامندی ظاہر کی۔ 5 اگست کو 8:30 بجے، ہوان کمپنی کے لینگ اور ژینگ ہانگ، Lv کی قیادت میں، نمبر 2 اور نمبر 3 کے ری ایکٹرز کا معائنہ کرنے کے لیے مالیک اینہائیڈرائڈ ورکشاپ گئے۔ لینگ نے 50 یوآن میں تصویر لینے کی پیشکش کی، اور Lv نے اتفاق کیا۔ فوری طور پر، لینگ، زینگ ہانگ، اور ایل وی جیانگنگ کمپنی کے پروڈکشن ڈیپارٹمنٹ کے ڈپٹی مینیجر زینگ کے دفتر گئے، اور 5 تاریخ کو 20:00 سے 6:00 بجے تک نمبر 2 اور 3 ری ایکٹر پر ہیڈ ویلڈز کے ریڈیوگرافک معائنہ کے لیے درخواست دی۔ ژینگ نے اتفاق کیا اور کسی نے مرکزی کنٹرول روم ڈسپیچر اور دیگر متعلقہ اہلکاروں کو ریڈیوگرافک معائنہ کے لیے وقت، مقام اور احتیاطی تدابیر سے آگاہ کرنے کے لیے ایک نوٹس تیار کیا۔ 5 اگست کو 20:00 بجے، Zheng Hong (غیر تباہ کن ٹیسٹنگ اہلکار، انعقاد RT (رے معائنہ) انٹرمیڈیٹ سرٹیفکیٹ، سرٹیفکیٹ نمبر: 330821198412190014) ژانگ مینگ (معاون کارکن)، ژانگ گوومو (معاون کارکن) اور ژانگ زیمو (معاون کارکن) کے ساتھ مل کر جیانگنگ کمپنی کی مالیک اینہائیڈرائیڈ ورکشاپ میں ہیڈ ویلڈز کا ریڈیوگرافک معائنہ کرنے گئے ریڈیوگرافک معائنہ آپریشن 6 اگست کو 4:00 بجے مکمل ہوا۔ 6 اگست کی صبح، ژینگ ہانگ نے Lv کو بتایا کہ ویلڈ کے نقائص سے متعلق 11 منفی ہیں جن کی مرمت اور دوبارہ فوٹوگرافی کی ضرورت ہے (بشمول نمبر 3 ری ایکٹر کے 6)۔ Lv نے فوری طور پر اہلکاروں کی مرمت کا بندوبست کیا اور ژینگ ہانگ اور پروڈکشن ڈیپارٹمنٹ کے ڈپٹی مینیجر ژینگ کو مطلع کیا کہ ریڈیوگرافک معائنہ کا وقت 6 تاریخ کو 20:00 سے 7 تاریخ کو 6:00 تک مقرر ہے۔ ； پروڈکشن ڈیپارٹمنٹ کے ڈپٹی مینیجر زینگ نے کسی سے ریڈیوگرافک انسپکشن آپریشن نوٹس تیار کرنے کو کہا اور مرکزی کنٹرول روم کے جنرل شیڈیولر اور متعلقہ اہلکاروں کو مطلع کیا۔ 6 اگست کو 15:00 بجے، Huayi کمپنی کے ویلڈنگ کے اہلکاروں نے ویلڈز کی مرمت کا کام مکمل کیا۔ 6 اگست کو 17:30 بجے، جیانگنگ کمپنی کی مالیک اینہائیڈرائڈ ورکشاپ کے ڈائریکٹر کیو نے، مالیک اینہائیڈرائیڈ ورکشاپ کے گیس فیز سائیڈ آپریٹر کو، مالیک اینہائیڈرائڈ ری ایکٹر کے آلے کے ہوا کے بہاؤ کو چیک کرنے کے لیے تفویض کیا۔ آلہ کی ہوا کا بہاؤ 320 (یونٹ: Kg/H، 1.25Kg/Nm3)۔ 6 اگست کو 18:26 پر، اس نے گیس فیز سائیڈ آپریٹر لیو سے کہا کہ وہ ری ایکٹر کے آلے کے ہوا کے بہاؤ کو چیک کرنے کے لیے مالیک اینہائیڈرائیڈ ورکشاپ میں جائیں۔ دونوں ری ایکٹر کی تیسری منزل پر گئے لیکن آلہ ایئر فلو میٹر نہیں مل سکا۔ وہ پہلی منزل پر گئے اور دیکھا کہ ری ایکٹر نمبر 1 اور 2 کے آلے کا ہوا کا بہاؤ 320 سے زیادہ ہے۔ دونوں ری ایکٹر نمبر 3 پر آئے اور دیکھا کہ فلو میٹر 0 دکھا رہا ہے۔ لیو نے اپنے ننگے ہاتھوں سے والو کھولنے کی کوشش کی۔ ناکام ہونے کے بعد، وہ قریب ہی ایک رنچ تلاش کرنے گئے۔ جب لیو رینچ (تقریباً 2 منٹ) کی تلاش میں تھا، اس نے اپنے ننگے ہاتھوں سے والو (دراصل نائٹروجن پائپ لائن والو) کھولا، بہاؤ کی شرح کو 320 سے زیادہ پر ایڈجسٹ کیا، اور لیو کو مطلع کیا کہ ایڈجسٹمنٹ ہو گئی ہے۔ دونوں آدمی فوری طور پر نمبر 4 ری ایکٹر پر گئے تاکہ آلے کی ہوا کے بہاؤ کو چیک کریں۔ جب انہیں معلوم ہوا کہ بہاؤ کی شرح بہت زیادہ ہے تو انہوں نے والو کو ٹھکرا دیا۔ معائنہ مکمل کرنے کے بعد دونوں مرکزی کنٹرول روم میں واپس آگئے۔ 6 اگست کو 20:01 بجے، ہوان کمپنی کے ژانگ نے ژانگ گوومو اور ژانگ زیمو کو میلک اینہائیڈرائڈ ری ایکٹر کی جگہ پر ریڈیوگرافک معائنہ کے آپریشنز کرنے کے لیے لے گئے۔ 7 اگست کو 7:40 پر، اپنے کام پر جاتے ہوئے، Qiu کو چائنا کیمیکل انجینئرنگ نمبر 14 کنسٹرکشن کمپنی لمیٹڈ کے ایک رکن کے کی طرف سے ایک کال موصول ہوئی، جو جیانگنگ کمپنی میں لہرانے کے آپریشنز انجام دے رہا تھا، جس سے ظاہر ہوتا ہے کہ ریڈیوگرافک معائنہ کی کارروائیوں کے لیے قائم کردہ کورڈن ابھی تک ہٹایا نہیں گیا ہے۔ ； کیو نے مرکزی کنٹرول روم کے چیف ڈسپیچر تانگ کو فون کیا اور معلوم ہوا کہ جانچ کرنے والے اہلکاروں سے رابطہ نہیں ہو سکا۔ 7 اگست کو 7 بج کر 50 منٹ پر کیو مرکزی کنٹرول روم میں پہنچنے کے بعد، اسے معلوم ہوا کہ جانچ کرنے والے اہلکاروں سے ابھی تک رابطہ نہیں ہوا ہے، اس لیے اس نے تانگ سے کہا کہ وہ پروڈکشن ڈیپارٹمنٹ کے ڈپٹی مینیجر زینگ سے رابطہ کرے، اور وہ فوری طور پر چیک کرنے کے لیے مالیک اینہائیڈرائڈ ورکشاپ کے ری ایکٹر کی جگہ پر پہنچا۔ 7 اگست کی صبح 8:01 پر، میں زینگ سے نیچے میلک اینہائیڈرائیڈ ورکشاپ میں ملا۔ وہ مالیک اینہائیڈرائیڈ ورکشاپ کی تیسری منزل پر واقع ری ایکٹر کے اوپری سر پر گئے اور انہوں نے Zhang Meng، Zhang Guomou اور Zhang Zhimou کو نمبر 3 ری ایکٹر کے اندرونی ٹیوب پلیٹ پلیٹ فارم پر پڑے ہوئے پایا۔ کیو نے فوری طور پر مرکزی کنٹرول روم کے ڈسپیچر کو فون کیا اور ایئر ریسپیریٹر کو جائے وقوعہ پر بھیجنے کو کہا۔ پروڈکشن ڈپارٹمنٹ کے ڈپٹی مینیجر زینگ نے فوری طور پر قریبی کارکنوں کو اطلاع دی کہ وہ انہیں بچانے میں مدد کریں۔ 7 اگست کو 8:16 پر جیانگنگ کمپنی کے ملازمین نے تین افراد کو پکڑ کر زنہائی ریفائننگ اینڈ کیمیکل ہسپتال بھیج دیا۔ تاہم امدادی کوششوں میں ناکامی کے بعد ان کی موت ہو گئی۔ (4) حادثے کے نقصانات حادثے کے نتیجے میں 3 افراد ہلاک اور 3.51 ملین یوآن کا براہ راست معاشی نقصان ہوا۔ http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg شکل 2 نمبر 3 مالیک اینہائیڈرائڈ ری ایکشن کیتلی کے اوپر کا جائزہ http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg تصویر 3 نمبر 3 مالیک اینہائیڈرائڈ ری ایکشن کیتلی میں تقسیم کے مرکز کا جائزہ (5) حادثے کی وجہ کا تجزیہ 1. براہ راست وجہ کا تجزیہ ری ایکٹر سے منسلک نائٹروجن پائپ لائن کو محفوظ طریقے سے الگ نہیں کیا گیا تھا۔ گیس فیز سائیڈ پر آپریٹر نے غلطی سے نائٹروجن پائپ لائن والو کھول دیا اور نائٹروجن کو نمبر 3 ری ایکٹر میں منتقل کر دیا۔ نتیجے کے طور پر، بغیر لائسنس کے ریڈیوگرافک معائنہ کرنے والا آپریٹر غیر قانونی طور پر نمبر 3 ری ایکٹر میں داخل ہوا اور ہائپوکسیا اور دم گھٹنے سے مر گیا۔ 2. بالواسطہ وجوہات کا تجزیہ ① حفاظتی انتظام کی ذمہ داریوں کو نافذ کرنے میں ناکامی۔ Jiangning کمپنی نے Huayi کمپنی کے ساتھ حفاظتی انتظام کے معاہدے پر دستخط نہیں کیے ہیں، اور Jingsheng کمپنی نے Huaan کمپنی کے ساتھ حفاظتی انتظام کے معاہدے پر دستخط نہیں کیے ہیں۔ ； Mastery Company، Huayi کمپنی اور Jiangning کمپنی نے متعلقہ فریقوں کے لیے اپنی متحد سیفٹی مینجمنٹ اور کوآرڈینیشن کی ذمہ داریاں پوری طرح انجام نہیں دیں، اور حفاظتی انتظام کی ذمہ داریوں کو مؤثر طریقے سے نافذ نہیں کیا گیا۔ ②متعلقہ فریقوں کے حفاظتی انتظامات کا فقدان۔ جیانگنگ کمپنی نے ریڈیوگرافک معائنہ کرنے والے کارکنوں کے لیے تعلیم اور تربیت فراہم نہیں کی۔ ； Huayi کمپنی Mastery کمپنی کو Huaan کمپنی کے ساتھ ذیلی کنٹریکٹ اور سیفٹی مینجمنٹ کے معاہدے پر دستخط کرنے پر زور دینے میں ناکام رہی ； ماسٹری کمپنی نے ریڈیوگرافک معائنہ کے کام کی جگہ کے موثر انتظام کو نافذ کرنے کے لیے اہلکار نہیں بھیجے، اور ہوان کمپنی کے معائنہ کے معیار کی نگرانی نہیں کی۔ ③حفاظتی انتظام کے قوانین اور آپریٹنگ طریقہ کار کو لاگو نہیں کیا گیا ہے۔ Hua'an کمپنی نے ریڈیوگرافک انسپکشن آپریشن پلان فراہم نہیں کیا، محدود خلائی آپریشنز کے لیے اجازت کے تقاضے تجویز نہیں کیے، محدود خلائی آپریشنز کے لیے آپریٹنگ طریقہ کار کو نافذ کرنے میں ناکام رہے، اور ریڈیوگرافک آپریٹرز کے پاس کام کرنے کے لیے سرٹیفکیٹ نہیں تھے۔ ； Jingzhi کمپنی ریڈیوگرافک انسپکشن آپریشن پلان کی درخواست کرنے اور اس کا جائزہ لینے میں ناکام رہی، اور سائٹ پر معائنہ کرنے والے اہلکاروں کی قابلیت کا جائزہ لینے میں ناکام رہی۔ ； Huayi کمپنی ریڈیوگرافک انسپکشن آپریشن پلان کی درخواست کرنے اور اس کا جائزہ لینے میں ناکام رہی، اور سائٹ پر معائنہ کرنے والے اہلکاروں کی قابلیت کا جائزہ لینے میں ناکام رہی۔ ； جیانگنگ کمپنی ریڈیوگرافک انسپکشن آپریشن پلان کی درخواست کرنے اور اس کا جائزہ لینے میں ناکام رہی، بیرونی پرسنل مینجمنٹ سسٹم کو نافذ کرنے میں ناکام رہی، اور ضابطوں کے مطابق آپریشن پرمٹ کے لیے درخواست دینے میں ناکام رہی۔ ④ملازمین کے لیے حفاظتی تعلیم اور تربیت ناکافی ہے۔ Huaan کمپنی نے Zhang Meng، Zhang Zhimou، اور Zhang Guomou کو مناسب حفاظتی تعلیم اور تربیت فراہم نہیں کی، اور ان کی حفاظت سے متعلق آگاہی کمزور تھی۔ ； جیانگنگ کمپنی کے ملازمین کی تربیت میں معقولیت اور تاثیر کا فقدان ہے، اور آپریٹرز سائٹ پر عمل، آلات اور سہولیات سے ناواقف ہیں۔ ⑤جاب سائٹ کا انتظام اپنی جگہ نہیں ہے۔ جیانگنگ کمپنی نمبر 3 ری ایکٹر کی نائٹروجن پائپ لائن کو مؤثر طریقے سے الگ کرنے میں ناکام رہی، ضرورت کے مطابق سامان، سہولیات اور پائپ لائنوں کو نشان زد کرنے میں ناکام رہی، اور اہم پائپ لائن والوز کو فہرست میں رکھ کر ان کا انتظام کرنے میں ناکام رہی۔ 2. حادثہ ہنگامی ریسکیو 8:01 پر، میں نے مالیک اینہائیڈرائڈ ورکشاپ میں نیچے کی طرف پروڈکشن ڈیپارٹمنٹ کے ڈپٹی مینیجر زینگ سے ملاقات کی۔ وہ مالیک اینہائیڈرائیڈ ورکشاپ کی تیسری منزل پر واقع ری ایکٹر کے اوپری سر پر گئے اور انہوں نے Zhang Meng، Zhang Guomou اور Zhang Zhimou کو نمبر 3 ری ایکٹر کے اندرونی ٹیوب پلیٹ پلیٹ فارم پر پڑے ہوئے پایا۔ کیو نے فوری طور پر مرکزی کنٹرول روم کے ڈسپیچر کو فون کیا اور ایک ایئر ریسپریٹر کو جائے وقوعہ پر بھیجنے کے لیے کہا۔ پروڈکشن ڈیپارٹمنٹ کے ڈپٹی منیجر زینگ نے فوری طور پر قریبی کارکنوں کو ریسکیو میں مدد کے لیے مطلع کیا۔ 8:16 پر جیانگنگ کمپنی کے ملازمین نے تینوں افراد کو باہر نکالا اور انہیں زنہائی ریفائننگ اینڈ کیمیکل ہسپتال بھیج دیا، جہاں امدادی کوششوں میں ناکامی کے بعد وہ دم توڑ گئے۔ 8:22 پر، مالیک اینہائیڈرائیڈ ورکشاپ کے اسکواڈ لیڈر سونگ نے نمبر 3 ری ایکٹر کا نائٹروجن پائپ والو بند کر دیا جب پروڈکشن مینیجر شوائی نے اس سے پوچھا کہ آیا ری ایکٹر میں نائٹروجن نکل رہی ہے۔ 7 کی شام کو، Qiu نے نمبر 3 ری ایکٹر کے نائٹروجن پائپ لائن اور ہوز اسٹیشن کے آلے کے ایئر والو پر ممانعت کے اضافی نشانات لگائے۔ 3. عکاسی اور تجاویز تمام اکائیوں کو اس حادثے کے اسباق سے سبق سیکھنا چاہیے، ایک مثال سے اندازہ لگانا چاہیے، پروڈکشن سیفٹی مینجمنٹ کی کمزوریوں پر جامع غور کرنا چاہیے، پروڈکشن سیفٹی کے قوانین، ضوابط اور معیارات پر سختی سے عمل درآمد کرنا چاہیے، اور ایسے ہی حادثات کو دوبارہ ہونے سے روکنے کے لیے اصلاحی اقدامات پر عمل درآمد کرنا چاہیے۔ (1) جیانگنگ کمپنی 1. ہر سطح پر مینیجرز اور ملازمین کے لیے پیداواری حفاظتی ذمہ داری کے نظام کو قائم، بہتر اور سختی سے نافذ کریں۔ 2. پروڈکشن سیفٹی قوانین، ضوابط، معیارات، کارپوریٹ سیفٹی مینجمنٹ سسٹمز اور سیفٹی آپریٹنگ طریقہ کار پر سختی سے عمل درآمد کریں، اور عمل درآمد کو یقینی بنانے کے لیے اقدامات کریں۔ 3. مزید خصوصی آپریشنز کے حفاظتی انتظام کو مزید مضبوط کریں جیسے کہ محدود جگہوں میں داخل ہونا، آپریٹنگ پرمٹ کو سختی سے نافذ کرنا، اور تعمیراتی کاموں کے دوران حفاظت کو یقینی بنانے کے لیے سائٹ پر نگرانی کے اقدامات کو نافذ کرنا۔ 4. متعلقہ فریقوں سمیت حفاظتی پیداوار کی تشہیر اور تعلیم کو مضبوط بنائیں، حفاظتی تربیت کو مضبوط کریں، اور تمام سطحوں اور تمام ملازمین کے مینیجرز کے حفاظتی علم اور مہارتوں کو بہتر بنائیں۔ 5. متعلقہ جماعتوں کے نظم و نسق کو جامع طور پر مضبوط کرنا، متعلقہ پارٹی کے انتظامی ضوابط پر نظر ثانی اور بہتری، تمام سطحوں، محکموں، اور متعلقہ جماعتوں کے لیے ورکشاپس پر رہنماؤں کی انتظامی ذمہ داریوں کو واضح کرنا، متعلقہ جماعتوں کے پورے تعمیراتی عمل کی حفاظت کی نگرانی کو مضبوط بنانا، کام کی جگہ پر حفاظتی انکشافات کو نافذ کرنا، ہنگامی تعمیراتی منصوبہ بندی کے عمل کا جائزہ لینا، کام کی جگہ پر حفاظتی انکشافات پر عمل درآمد کرنا۔ فریقین، اور متعلقہ فریقوں کو ایک محفوظ اور قابل اعتماد آپریٹنگ ماحول فراہم کرتے ہیں۔ 6. کام کی جگہ پر حفاظتی انتظام کو مضبوط بنائیں، آلات، سہولیات، پائپ لائنز، اور خطرناک جگہوں کی نشانیوں کو بہتر بنائیں، اہم والوز کی ٹیگنگ مینجمنٹ کو نافذ کریں، اور سائٹ پر انتظام کی تطہیر کو بہتر بنائیں۔ 7. تمام سطحوں پر اہلکاروں کو اپنی متعلقہ حفاظتی ذمہ داریوں کو سختی سے انجام دینا چاہیے، کام کی جگہوں کی نگرانی اور معائنہ میں اچھا کام کرنا چاہیے، اور ہر قسم کی "تین خلاف ورزیوں" کو ختم کرنا چاہیے۔ (2) Huaan کمپنی 1. مینیجرز اور ملازمین کے لیے پروڈکشن سیفٹی ذمہ داری کے نظام کو ہر سطح پر قائم، بہتر اور سختی سے نافذ کریں۔ 2. پروڈکشن سیفٹی قوانین، ضوابط اور معیارات کو سختی سے نافذ کریں، کمپنی کے حفاظتی انتظام کے نظام اور سیفٹی آپریٹنگ طریقہ کار کو مزید بہتر بنائیں، اور عمل درآمد کو یقینی بنانے کے لیے اقدامات کریں۔ 3. حفاظتی پیداوار کی تشہیر اور تعلیم کو مضبوط بنائیں، حفاظتی تربیت کو مضبوط کریں، اور تمام سطحوں اور تمام ملازمین کے مینیجرز کے حفاظتی علم اور مہارتوں کو بہتر بنائیں۔ 4. سائٹ پر غیر تباہ کن ٹیسٹنگ آپریشن پلان کو بہتر بنائیں۔ آپریٹرز کے پاس کام کرنے کے لیے سرٹیفکیٹ ہونا چاہیے اور غیر لائسنس یافتہ اہلکاروں کو متعلقہ کاموں میں مشغول ہونے سے روکنا چاہیے۔ 5. تمام سطحوں پر مینیجرز، سائٹ پر نگرانی کرنے والے اہلکار، آپریشن کے رہنما اور مخصوص آپریٹنگ اہلکاروں کو اپنی متعلقہ حفاظتی ذمہ داریوں کو سختی سے انجام دینا چاہیے، آپریشن سائٹ کی نگرانی اور معائنہ میں اچھا کام کرنا چاہیے، اور ہر قسم کی "تین خلاف ورزیوں" کو ختم کرنا چاہیے۔ (3) ماہر کمپنی حفاظتی پیداوار کی بنیادی ذمہ داری کو سختی سے نافذ کرتی ہے، متعلقہ فریقوں کے ساتھ ضوابط کے مطابق سیفٹی پروڈکشن مینجمنٹ کے معاہدوں پر دستخط کرتی ہے، ان کی متعلقہ حفاظتی پیداوار کے انتظام کی ذمہ داریوں کو واضح کرتی ہے، اور کنٹریکٹنگ یونٹس کے حفاظتی پیداواری کام کے متحد کوآرڈینیشن اور انتظام کو مضبوط کرتی ہے۔ (4) Huayi کمپنی ایمانداری کے ساتھ جنرل کنٹریکٹنگ یونٹ کی حفاظتی پیداوار کے انتظام کی ذمہ داریوں کو انجام دیتی ہے اور کنٹریکٹنگ یونٹ کے حفاظتی پیداواری کام کے متحد کوآرڈینیشن اور انتظام کو مضبوط کرتی ہے۔ (5) ننگبو پیٹرو کیمیکل زون مینجمنٹ کمیٹی کو حادثے سے سبق سیکھنا چاہیے، تعمیراتی مدت کے دوران خطرناک کیمیکلز کے کاروباری اداروں کی حفاظت کے انتظام کی خصوصیات کی بنیاد پر جلد از جلد حفاظتی نگرانی کے ذمہ داری کے نظام کو بہتر بنانا چاہیے، متعلقہ محکموں کی حفاظتی نگرانی کی ذمہ داریوں کو واضح کرنا چاہیے، تعمیراتی مدت کے دوران حفاظتی نگرانی کی مطابقت اور تاثیر کو بہتر بنانا چاہیے، اور اسی طرح کے حادثے کو روکنے کے لیے۔