من تقرير الحادث، ما هو الطريقة المناسبة لتحديد المسؤولية؟

Thread Content

في حوالي الساعة 15:00 من يوم 23 يوليو 2016، وقع حادث اعتداء نمر سيبيري على أشخاص في شركة بكين بادالينغ لعالم الحيوانات البرية المحدودة بمقاطعة يانتشينغ (يشار إليها فيما يلي باسم "عالم بادالينغ للحيوانات البرية")، مما أسفر عن وفاة شخص وإصابة آخر. أنشأ سكان منطقة يانتشينغ في نفس يوم وقوع الحادثة “فريق التحقيق في حادثة وفاة وإصابة السياح على يد نمر الشمال الشرقي المؤرخة 23 يوليو” (يُشار إليه فيما يلي باسم فريق التحقيق)، بقيادة مكتب الرقابة على السلامة في المنطقة، ويضم أعضاء من مكتب المراقبة، والاتحاد العام للعمال، وفرع الشرطة في يانتشينغ، ومكتب العمل والضمان الاجتماعي، ومكتب تنمية الحدائق والمناظر الطبيعية، ولجنة السياحة في المنطقة، بالإضافة إلى دعوة نيابة الشعب في المنطقة لإرسال ممثلين للمشاركة في التحقيق. وفقًا لمبادئ "الدقة العلمية، والالتزام بالقوانين واللوائح، والبحث عن الحقيقة، والتركيز على النتائج العملية"، قام فريق التحقيق بإجراء مسح ميداني لموقع الحادث في حديقة النمور السيبيرية بحديقة بادالينغ للحياة البرية، وأعد محضرًا تفصيليًا للمعاينة الميدانية. كما استعاد الفريق 78 وثيقة من الأدلة، تشمل مواد الموافقة على إنشاء حديقة بادالينغ للحياة البرية وعمليات المصادقة عليها والتصاريح الصادرة لها، بالإضافة إلى أنواع مختلفة من المستندات والمواد السمعية والبصرية ； تم إجراء تحقيقات مع 27 شخصًا من أطراف الحادثة والأشخاص المرتبطين بها، وتم إعداد محاضر استجواب تزيد عن 80 ألف كلمة ； تم الاطلاع على **معايير** تصنيف وتقييم جودة المناطق السياحية، وتربية النمور السيبيرية، و*غيرها* من المواد المرجعية الكثيرة. كما دعت فرقة التحقيق خبراء في علم الحيوان والطب والسياحة، وأنشأت فريقين من الخبراء، وعقدت ست جلسات متخصصة للبحث تباعاً. استنادًا إلى تجميع أقوال الأطراف المعنية، ومحاضر المعاينة في موقع الحادث، وشهادات الشهود، والمواد السمعية البصرية، والوثائق المكتوبة، وآراء الخبراء، تم تحديد مجريات الحادث وتحليل أسبابه وتحديد طبيعته. فيما يلي تقرير عن الحالة ذات الصلة: أولاً، المعلومات الأساسية (١) نبذة عامة عن حديقة بادالينغ للحياة البرية ١. معلومات التسجيل التجاري. تم تأسيس شركة عالم الحيوانات البرية في بادالينغ في بكين في 16 مارس 1998. العنوان: شويتشوانغو، قرية تشاداو، بلدة بادالينغ، منطقة يانتشينغ، مدينة بكين ； رأس المال المسجل 29.8 مليون يوان ； تشمل مجالات العمل تربية الحيوانات البرية، وتجارة الحيوانات البرية البرية، وعرض الحيوانات البرية وتربيتها، وتطوير المشاريع السياحية، وغير ذلك. 2. حالة الموافقات ذات الصلة. (1) في 3 ديسمبر 1997، وافقت لجنة التخطيط بمقاطعة يانتشينغ على بناء مشروع عالم الحيوانات البرية في بادالينغ. (2) في 27 يوليو 1998، أصدرت **إدارة الغابات وإدارة الغابات في مدينة بكين “ترخيص تربية وتكاثر الحيوانات البرية المحمية”**، ونص الترخيص بوضوح على أنه يجب على الشركة الخضوع للرقابة والتفتيش من قبل الجهات المسؤولة عن الحيوانات البرية. (3) في 9 أكتوبر 2007، قامت لجنة تقييم جودة المعالم السياحية في مدينة بكين بتصنيف هذا المعلم كمعلم سياحي من الدرجة AAA ； في 23 أبريل 2010، قامت اللجنة الوطنية لتقييم جودة المناطق السياحية بتصنيف هذه المنطقة السياحية كمنطقة سياحية من الدرجة AAA. (4) في 17 أبريل 2002، أطلق حديقة عالم الحيوانات في بادالينغ خدمة التنزه بالسيارة (**لم يتم وضع إجراءات رسمية للموافقة على هذه الخدمة، كما لا توجد معايير محددة في هذا المجال). 3. لوحات التحذير الأمنية في المنطقة وحالة المراقبة. (1) يحتوي حديقة عالم الحياة البرية في بادالينغ على 135 لوحة تحذيرية، و167 لوحة إرشادية. نص لوحة التحذير: عدم ترك الحيوانات أحرارًا، أغلقوا نوافذ السيارة، أغلقوا أبواب السيارة جيدًا، ممنوع النزول من السيارة ； لقد دخلتم منطقة الحيوانات المفترسة، يرجى إغلاق أبواب ونوافذ السيارة جيدًا، وقودوا بحذر ； احترموا الحياة، ويُمنع النزول من السيارة إلخ. تم تركيب لوحة تحذيرية واحدة على باب الأمان عند مدخل حديقة النمور الشمالية الشرقية، كما تم تركيب 11 لوحة تحذيرية داخل الحديقة (موزعة على طول مسارات الزيارة على جانبي الطريق في مواقع بارزة على مسافات تتراوح بين 30 و100 متر)، بالإضافة إلى 7 لوحات إرشادية. (2) تم تركيب 106 كاميرات مراقبة في عالم الحيوانات البرية في بادالينغ، حيث يوجد كاميرا مراقبة واحدة عند البوابة الشمالية الشرقية وأخرى عند البوابة الشمالية الغربية لحديقة النمور الشمالية الشرقية، وتعمل هذه الكاميرات بشكل جيد. (ثانياً) نبذة عن حديقة النمور الشمالية الشرقية حيث وقع الحادث 1. حالة موقع الحادث. يقع حديقة النمور الشرقية في منطقة الحيوانات المفترسة بحديقة بادالينغ للحياة البرية، وتحدها من الشرق حديقة النمور البنغالية، ومن الشمال حديقة الأسود الأفريقية. وتفصل بين حدائق منطقة الحيوانات المفترسة بوابتا أمان. يتكون حديقة النمور الشمالية الشرقية من منطقة لتربية النمور وأقفاص لها، وتنقسم أقفاص النمور بدورها إلى فناء خارجي وأقفاص حديدية داخلية. يتخذ مسار الجولة في هذه المنطقة شكل حرف U، وطوله حوالي 700 متر. البوابة الشمالية الشرقية للمنطقة هي المدخل، والبوابة الشمالية الغربية هي المخرج، ويتم التحكم في فتح وإغلاق الأبواب الأمنية من قبل موظفين اثنين. يحتوي الحديقة على سيارتين دورية. يبعد مكان الحادث 19 مترًا عن المخرج، وهو طريق أسفلتي بعرض 6 أمتار يمتد من الشمال إلى الجنوب. وعلى الجانب الغربي من الطريق توجد منحدر ترابي بارتفاع 9 أمتار وميلان يتراوح بين 40 و60 درجة، ويقع قمة هذا المنحدر مباشرة بجوار الجدار الشرقي لحظيرة النمور. 2. حالة نمور الشمال الشرقي في حديقة نمور الشمال الشرقي. يوجد في حديقة النمور الشمالية الشرقية 12 نمرًا شماليًا شرقيًا، يتم إطلاقهم في مجموعتين وفقًا للعشيرة، ويتم إعادتهم إلى الأقفاص حوالي الساعة 17 لتغذيتهم. في يوم وقوع الحادث، تم وضع 3 نمور في منطقة للعرض أمام الزوار، بينما تم وضع 7 نمور في الفناء الخارجي المحيط بأقفاص النمور، كما كانت هناك نمرة واحدة ونمر صغير داخل أقفاص النمور. النمور الثلاثة المتورطة في هذا الحادث هي نمور ذكور في منتصف العمر، من نفس الأب لكن من أمهات مختلفات، وحالتها الصحية جيدة وتتلقى غذاءها بشكل طبيعي. 3. إجراءات الاستلام اليومية للنمور. (1) بعد أن يتأكد العاملون في بوابة الأمان بالحديقة من عدم وجود أي مركبات سياحية داخل الحديقة، يُبلغون مربي النمور السيبيرية ومركبة الدورية لإعادة النمور إلى أماكنها ； (2) فتح العاملون باب القفص المعلق للنمور، وأطلقت سيارات الدورية أجهزة الإنذار واستخدمت المحركات لدفع النمور الموجودة في الفناء إلى داخل الأقفاص الحديدية، ثم أغلقوا الباب المعلق ； (3) بعد أن تأكد الحارس من دخول النمور إلى الفناء داخل القفص، تحركت سيارة الدورية إلى منطقة التحرر في الحديقة، وأطلقت إنذارًا وزمجر صوت المحرك لطرد النمور المتحررة نحو فناء مأوى النمور، حيث دخلت النمور تباعًا إلى المأوى. ثانيًا: مسار وقوع الحادث وإجراءات الإنقاذ الطارئ
(أ) مسار وقوع الحادث: في حوالي الساعة 2:00 مساءً من يوم 23 يوليو 2016، كانت تشاو تقود سيارة من نوع فولكسفاغن سيدان بيضاء (يُشار إليها فيما يلي باسم سيارة سيدان)، وكانت تحمل زوجها ليو، ووالدتها تشو، بالإضافة إلى ابنها البالغ من العمر عامين، في رحلة إلى عالم الحيوانات البرية في بادالينغ. اشترى السيد ليو 3 تذاكر للبالغين وتذكرة واحدة للقيادة الذاتية من نقطة التفتيش الموجودة بجانب السقيفة المصنوعة من الصلب على الجانب الجنوبي من البوابة الرئيسية. أبلغ موظفو التفتيش الزوار الذين جاءوا بسياراتهم، ومن ضمنهم عائلة تشاو، شفهيًا بالقواعد المتعلقة بالدخول إلى منطقة الحيوانات المفترسة، ومن بين هذه القواعد منع النزول من السيارة ومنع إطعام الحيوانات. كما تم توزيع نشرات توضح “القواعد الستة المحظورة”، وهي: منع فتح النوافذ، ومنع النزول من السيارة، ومنع إطعام الحيوانات، ومنع إحضار الحيوانات الأليفة، ومنع استخدام النار في البرية، ومنع القيادة في حالة السكر أو لدى من يعانون من أمراض القلب. كما وقع تشاو اتفاقية مع “عالم الحيوانات البرية في بادالينغ” تتعلق بمسؤولية أي أضرار قد تلحق بالسيارات أثناء الزيارة، وتنص هذه الاتفاقية على منع النزول من السيارة. في الساعة 14:17، مرت العربة عبر بوابة التفتيش الثانية وبدأت الجولة. ووفقًا لما ذكره كل من تشاو وليو، فعندما وصلت السيارة إلى حديقة “الطبيعة البرية” التي يمكن فيها النزول للتجول، تولى ليو قيادة السيارة بدلاً من تشاو ； في الساعة 14:56، دخلت هذه السيارة مع سيارتين أخريين تُستخدمان في الرحلات السياحية إلى حديقة النمور الشمالية الشرقية، من نقطة الدخول. في الساعة 15:00:07–33، أوقف ليو السيارة في منتصف الطريق المعبد، على بعد حوالي 19 مترًا من مخرج البوابة الشمالية الغربية لحديقة النمور الشمالية الشرقية، ثم خرج تشاو من مقعد الراكب الأمامي وتوجه نحو مقدمة السيارة. لاحظ سائق سيارة الدورية رقم 3، التي تقع على بعد حوالي 13 مترًا إلى اليمين وأمام سيارة سوتيرن، أن السيد تشاو قد نزل من السيارة، فاستخدم على الفور مكبر الصوت الموجود في السيارة ليحذره ويطلب منه الصعود مرة أخرى. في الوقت نفسه، أطلقت السيارتان الذاتيتان القيادة اللتان تقفان خلف الجهة اليسرى من سيارة سووتنغ أبواقهما كتحذير. ثم توجه تشاو إلى باب السائق في سيارة سوبيرب، ونظر نحو الخلف. في تلك اللحظة، اندفع أول نمر كان على المنصة الواقعة على بعد حوالي 13 مترًا غرب سيارة سوبيرب، وهاجم ظهر تشاو، وسحبه إلى تلك المنصة. أما النمر الآخر الموجود على نفس المنصة، فقد هاجم الجانب الأيمن من وجه تشاو. نزل ليو من السيارة، وركض بضع خطوات إلى الأمام ثم عاد. في الساعة 15:00:32، فتح زهو باب السيارة الخلفي الأيسر وتبع ليو إلى أسفل المنحدر. في الساعة 15:00:33، أطلقت سيارة الدورية رقم 3 إنذارها وانطلقت على الطريق المعبد لطرد النمر. في الوقت نفسه، استخدم جهاز الاتصال لاستدعاء سيارة الدورية رقم 8 لتقديم الدعم. صعد السيد تشو إلى تلك المنصة، وضرب النمر بيده اليمنى، فعضه أحد النمور هناك في الجانب الأيمن من ظهره. في هذه اللحظة، اندفع النمر الثالث من مسافة حوالي 8 أمتار إلى الجنوب الغربي من المنصة، وعضّ مؤخرة رأس زو اليسرى ثم هز رأسه، فتوقف زو عن المقاومة. (ثانياً) خلال عملية الإنقاذ والتعامل مع الحادث، في تمام الساعة 15:01:14، وصلت سيارة الدورية رقم 8 الموجودة أيضاً في حديقة النمور الشمالية الشرقية إلى مكان الحادث، لمساعدة بعضهم البعض في طرد النمر. طلب ليو من سائق سيارة الدورية رقم 3 النزول للمشاركة في عمليات الإنقاذ، لكن السائق، وفقًا لـ«مسؤوليات سلامة سائقي سيارات الدورية في المناطق التي تعيش فيها الحيوانات المفترسة» والقواعد التي تحظر النزول في تلك المناطق، أمر ليو بالعودة إلى السيارة فورًا ومغادرة مكان الحادث. في الساعة 15:02:26، قاد ليو السيارة خارج حديقة النمور الشمالية الشرقية. بعد ذلك، وصلت تباعًا 4 مركبات دورية من الحدائق المجاورة إلى موقع الحادث لتقديم الدعم، وقامت بتوجيه المركبات السياحية للابتعاد عن حديقة النمور السيبيرية. من الساعة 15:06:02 إلى الساعة 16:43، تعاون موظفو تربية النمور في أقفاص النمور مع سيارات الدورية لإعادة 7 نمور من فناء أقفاص النمور إلى الأقفاص المعدنية، ثم تم نقل 3 نمور من مكان وقوع الحادث إلى فناء أقفاص النمور ووضعها في الأقفاص المعدنية أيضًا. خلال ذلك، وصلت إلى داخل حديقة النمور السيبيرية سيارة إسعاف بيضاء من طراز جينبي. من الساعة 15:16:43 إلى الساعة 15:19:22، نزل رجال الإنقاذ لتقديم المساعدة، ولم يتم العثور على أي علامات للتنفس أو نبض لدى الشخص المعني ； تم العثور على تمزق في وجه تشاو، مصحوبًا بصراخ. اتصل رجال الإنقاذ برقم الطوارئ 120 في الساعة 15:17، وبما أن سيارات الإسعاف كانت بعيدة عن مكان الحادث، فقد قام رجال الإنقاذ بنقل تشاو وتشو إلى داخل سيارة جينبي بسرعة، من أجل كسب وقت ضروري لإنقاذهما. وفي الساعة 15:22:27، غادرت سيارة جينبي حديقة النمور الشمالية الشرقية. في الساعة 15:23، اتصل أحد موظفي المنطقة، واسمه ليو، بمدير قسم الطوارئ في مستشفى جامعة بكين الثالث في يانتشينغ (المشار إليه فيما يلي باسم مستشفى يانتشينغ)، طالبًا منه التحضير لعمليات الإنقاذ. تم نقله إلى مستشفى يانتشينغ في الساعة 15:44، وقام الطاقم الطبي على الفور بتقسيم أنفسهم إلى مجموعتين لإسعاف كل من تشاو وتشو في نفس الوقت. بعد الفحص الأولي في مستشفى يانتشينغ، تبين أن السيد زهو فاقد للوعي، وتوقف تنفسه، وكان تخطيط القلب خطًا مستقيمًا، وتوسعت حدقتا عينيه وثبتتا، واختفت استجابتهما للضوء، ولا توجد أي علامات للحياة. مكان الإصابة: جرح جلدي مائل في الجزء الأيسر من الرأس، بطول حوالي 15 سنتيمترًا؛ ويصل عمق الجرح إلى مستوى الفقرات العنقية، مما أدى إلى انفصال المفصل ； جرح جلدي مائل في الجزء الأيمن من الرقبة، بطول حوالي 5 سنتيمترات ； جرح سطحي في الجزء الخارجي من مرفق اليد اليمنى، بطول حوالي 3 سنتيمترات ； لا يوجد أصوات تنفس في كلا الرئتين. خلال عملية إنقاذ السيد تشو، تم اتخاذ تدابير مثل مراقبة نبض القلب، وحقن الأدرينالين عبر الوريد على دفعات، بالإضافة إلى إجراء إنعاش قلبي رئوي مستمر. حتى الساعة 17:12، لم يكن لدى السيد زهو أي تنفس ذاتي ولا نبض، كما كان مخطط القلب عبارة عن خط مستقيم. وبعد موافقة السيد ليو بتوقيعه، توقف المستشفى عن محاولات إنقاذه. تم تشخيص حالة السيد تشاو في البداية على أنها جرح تمزقي في الجانب الأيمن من الوجه، ويصل هذا الجرح إلى عظم الفك السفلي، كما يوجد نزيف مستمر ； جروح سطحية في جلد الرأس والعنق، خدوش سطحية في الظهر والصدر والأرداف، لا يوجد نزيف واضح، وهناك قليل من الدم يتسرب من الجروح ； معدل ضربات القلب 110 نبضة/دقيقة، الضغط الدموي 130/80 مم زئبق، معدل التنفس 23 نفساً/دقيقة، درجة الحرارة 36.8 درجة مئوية، والعلامات الحيوية مستقرة. نتائج التشخيص الأولي: إصابة مفتوحة في الوجه والفك الأيمن، كسور متعددة في الأنسجة الرخوة في جميع أنحاء الجسم، بالإضافة إلى كسور أخرى يجب فحصها. عقد أربعة أطباء من تخصصات طب الفم والأسنان، والجراحة العامة، وجراحة العظام، وجراحة الطوارئ اجتماعًا للتشاور. بعد الفحص، أوصى الأطباء بنقل السيد تشاو إلى المستشفى الثالث التابع لجامعة بكين لتلقي مزيد من العلاج ； قبل نقل المريض، اتخذ الأطباء تدابير علاجية مثل الضغط على الجرح لوقف النزيف، ووضع أنبوب في القصبة الهوائية، وإزالة الدم الموجود في مجرى الهواء، بالإضافة إلى إعطاء المريض مسكنات وأكسجين. في الساعة 17:40، تم نقل السيد تشاو بواسطة سيارة الإسعاف رقم 120 إلى المستشفى الثالث التابع لجامعة بكين. ثالثًا: حالة القتلى والمصابين
أدى هذا الحادث إلى وفاة شخص واحد، وإصابة شخص آخر. تفاصيل الضحايا كالتالي: السيدة زهو، أنثى، تبلغ من العمر 57 عامًا، رقم بطاقة الهوية: 34052119590810****، مسكنها في مقاطعة دانغتو بمقاطعة آنهوي، وهي والدة السيد تشاو. لقي حتفه في هذا الحادث. تشاو، أنثى، 32 عامًا، رقم الهوية: 34052119840621****، محل إقامتها في مقاطعة دانغتو بمقاطعة آنهوي. تعرض للعض من قبل نمر في هذا الحادث، وخضع للعلاج في المستشفى الثالث التابع لجامعة بكين، وقد خرج من المستشفى الآن. رابعاً، تحديد الأسباب: قام فريق التحقيق بتحديد أسباب الحادث على النحو التالي، وذلك من خلال التحقيق وجمع الأدلة وتحليل مختلف المواد الإثباتية، بالإضافة إلى مراعاة آراء الخبراء: الأسباب التي أدت إلى هذا الحادث هي: أولاً، لم يلتزم الشخص المذكور بالقاعدة التي تحظر النزول من السيارة في منطقة الحيوانات المفترسة بحديقة بادالينغ للحياة البرية، ولم يأخذ في الاعتبار التحذيرات الصادرة من موظفي الإدارة والزوار الآخرين، فنزل من السيارة من تلقاء نفسه، مما أدى إلى تعرضه للهجوم والإصابة من قبل النمر. ثانيًا، بعد أن رأى السيد تشو ابنته تُسحب من قبل النمر، أصابه القلق الشديد لإنقاذها، فلم يلتزم بقواعد منطقة الحيوانات المفترسة في عالم الحيوانات البرية في بادالينغ التي تمنع النزول من السيارة، وكانت طريقته في الإنقاذ خاطئة، مما أدى إلى هجوم النمر عليه ومقتله. خامساً، تحديد الطبيعة: قامت حديقة بادالينغ للحياة البرية بإبلاغ الزوار شفهياً قبل وقوع الحادث، ووزعت عليهم نشرة تحتوي على “ستة محظورات”. كما وقعت اتفاقية “اتفاقية المسؤولية عن أضرار السيارات عند دخولها الحديقة بقيادة السائق بنفسه” مع السيد تشاو. وقد تم وضع لافتات تحذيرية وإرشادية واضحة على طول مسار الجولة في منطقة الحيوانات المفترسة. وبعد وقوع الحادث، تم تنفيذ الأعمال بشكل منظم، وتم التعامل مع الموقع وتقديم الإنقاذ في الوقت المناسب. وبناءً على تحليل الأسباب، خلصت مجموعة التحقيق إلى أن حادثة وفاة وإصابة الزوار على يد نمر الشمال الشرقي في 23 يوليو لا تُعد حادثة ناتجة عن إهمال في مجال السلامة الإنتاجية. سادساً، التوصيات العملية: خلال التحقيق الصارم والموسع في الحادثة، اكتشف فريق التحقيق أن نظام تدريب ومقياس أداء الموظفين في حديقة بادالينغ للحياة البرية لم يُنفذ بشكل كامل، حيث توجد مشاكل مثل وجود تدريبات دون تقييم، بالإضافة إلى فقدان بعض مواد التدريبات على الاستجابة للطوارئ. يُقترح ما يلي كإجراءات للعمل: (أ) يجب على عالم الحيوانات البرية في بادالينغ أن يزيد من جهوده في توعية الزوار بشأن السلامة، وتعزيز وعيهم بهذا الموضوع، وتحسين طرق التوعية المستخدمة، ورفع مستوى وعي الزوار بالسلامة والمخاطر، حتى يظلوا في حالة يقظة طوال فترة زيارتهم. (ثانياً) يجب على عالم الحيوانات البرية في بادالينغ أن ينشئ سجلات إدارية فعّالة للسلامة، وأن يسجل بدقة حالة تدريب الموظفين، كما يجب عليه تحسين السجلات المتعلقة بالتدريبات الطارئة، ويجب على الجهات المختصة والسلطات المحلية مراقبة تنفيذ هذه الإجراءات. (ثالثاً) يجب على عالم الحيوانات البرية في بادالينغ أن يكلف جهة ثالثة مؤهلة لإجراء فحوصات دورية على معدات الأمان والتجهيزات الموجودة في المكان، بالإضافة إلى الإدارة اليومية وأنظمة الأمان وخطط الطوارئ. ويجب على هذه الجهة الثالثة أن تقدم تقريراً في هذا الشأن، وعلى الجهات المعنية أن تشرف على تصحيح الأخطاء والمشاركة في عمليات التفتيش. (٤) يُوصى بأن يتبع عالم الحياة البرية في بادالينغ أفضل الممارسات الأمنية المستخدمة في حدائق الحيوانات الأخرى في البلاد، وأن يزود نفسه بمعدات متطورة، من أجل تعزيز تدابير الحماية الأمنية. “فريق التحقيق في حادثة وفاة وإصابة السياح على يد نمر الشمال الشرقي، 24 أغسطس 2016