【Analyse eines Unfallfalls】Unfall durch Erstickung und Vergiftung beim Umweltforschungsprojekt zur Entsulfurierung von Abwässern vom 06. „11·11“

Thread Content

I. Unfalluntersuchung und -analyse (I) Übersicht über den Unfall 1. Kurzbeschreibung des Unfalls Am 11. November 2012 gegen 2 Uhr morgens führte das Forschungs- und Entwicklungsvorhaben zur Entschwefelung von Abwässern der Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. bei der Reinigung eines Behälters für gefärbte Flüssigkeiten dazu, dass drei Personen an Erstickung starben. Der direkte wirtschaftliche Schaden betrug 3,5 Millionen Yuan. 2. Ursachen des Unfalls: (1) Die unmittelbare Ursache war, dass der Teamleiter Mao, während er Aktivkohle aus dem Tank zur Entfärbung des Lösungsmittels entfernte, ohne Gasmessung, ohne Genehmigung für die Arbeit sowie ohne angemessene Schutzmaßnahmen in einen eingeschränkt zugänglichen Raum eintrat. Dadurch kam es zu einer Vergiftung durch Schwefelwasserstoffgas. Zhang und Yang wurden ebenfalls vergiftet, da sie keine Sicherheitskenntnisse hatten, keine Schutzausrüstung trugen und versuchten, blindlings zu helfen. Dadurch kamen alle drei ums Leben. (2) Indirekte Ursachen: ① Die Regeln und Vorschriften des Unternehmens Beijing Aishihézhong Umweltschutztechnologiegesellschaft sind unvollständig. Die Verantwortlichkeiten der Managementebenen bei der Sicherheitsverwaltung sind unklar, wodurch die Sicherheitsverwaltung chaotisch ist ； ②Bei der Beijing Aishihézhong Umweltschutztechnologie GmbH ist die Sicherheitsschulung unzureichend. Einige Mitarbeiter haben keine dreistufige Sicherheitsschulung erhalten, und den Mitarbeitern wurden die Gefahrenfaktoren an ihren Arbeitsplätzen nicht mitgeteilt. Die Mitarbeiter verfügen über nicht ausreichende Sicherheitskenntnisse und -fähigkeiten. Ihr Sicherheitsbewusstsein ist schwach, und ihre Qualifikationen sind unzureichend ； ③Das Unternehmen Beijing Aishihézhong Umweltschutztechnologie besitzt keine notwendigen Einrichtungen für Notfallmaßnahmen und stellt seinen Mitarbeitern nicht die vorgeschriebenen Schutzausrüstungen zur Verfügung ； ④Das Unternehmen Beijing Aishihézhong Umweltschutztechnologie hat keine Übungen zu Notfallmaßnahmen durchgeführt, es gibt keine Pläne für die Handhabung solcher Situationen vor Ort. Im Falle eines Notfalls fehlen geeignete Maßnahmen und Strategien zur Bewältigung der Situation. In Notfällen gibt es niemanden, der vor Ort die Leitung übernimmt – es kommt zu unkoordinierten Rettungsversuchen ； ⑤Die Shenhua Mengxi Company und die Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology Company haben in ihrem Kooperationsvertrag lediglich Sicherheitsbestimmungen festgelegt, es gibt jedoch kein spezielles Sicherheitsabkommen ； Die Managementebenen auf allen Ebenen erbringen keine angemessene Aufsicht in Bezug auf die Sicherheit des Unternehmens ； ⑥Die Shenhua Mengxi Company hat die Vorschriften bezüglich der sicheren Produktion nicht eingehalten ； ⑦Die Verwaltungsbehörde von Eqi Mengxi, das Wirtschafts- und Informationsbüro von Eqi, die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit von Eqi sowie die Umweltschutzbehörde von Eqi in Mengxi haben keine angemessene Überwachung des Projekts zur Entschwefelung der Abwässer von Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. gewährleistet. (II) Grundlegende Informationen 1. Informationen über die betroffenen Einheiten: Beijing Aishezhonghong Umweltschutztechnologie GmbH (im Folgenden als Beijing Aishe-Unternehmen bezeichnet) wurde im Juni 2011 gegründet. Der gesetzliche Vertreter ist Herr Chen; das Unternehmen verfügt über die notwendige Rechtsfähigkeit. Die Haupttätigkeitsbereiche umfassen technologische Entwicklung, technische Dienstleistungen, Technologietransfer, technische Beratung, technische Ausbildung sowie die Förderung von Technologien ； Verkauf von selbst entwickelten Produkten usw. Organisationscode: 57685549-0. Unternehmensart: Privates Aktiengesellschaft. Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. (im Folgenden als Shenhua Mengxi Company bezeichnet) wurde im Jahr 2002 gegründet. Der gesetzliche Vertreter des Unternehmens ist Jiang. Zu den Haupttätigkeitsbereichen gehören der Abbau von Kohle, die Aufbereitung von Kohle, die Herstellung von Kokskohle sowie die Produktion von Produkten aus der Kohlechemie. Jährliche Produktion von 1,7 Millionen Tonnen Kokskohle und 100.000 Tonnen Methanol; alle Genehmigungen vorliegen. Organisationscode: 74013317-5. Unternehmensart: Staatsbesitztes Aktiengesellschaft. Gemäß den Anforderungen der örtlichen Umweltbehörden muss es bei Shenhua Mengxi zu keinerlei Emissionen von Industrieabfällen kommen. Deshalb hat Shenhua Mengxi nach gründlicher Prüfung entschieden, dass Beijing Aisi Technology Co., Ltd. mit seinen patentierten Technologien die Entschwefelung der Industrieabfälle übernehmen soll. Um eine bessere Zusammenarbeit mit Shenhua Mengxi zu ermöglichen, wurde außerdem das Unternehmen Beijing Aisi Hezhong Environmental Protection Technology Co., Ltd. gegründet, das für den Auftrag der Entschwefelung der Abfälle von Shenhua Mengxi verantwortlich ist. Das Projekt wurde von der Wirtschafts- und Informationsbehörde der Region Ehe errichtet. Es werden täglich 80 Tonnen Abwässer verarbeitet. Die Gesamtinvestition beträgt 16,5 Millionen Yuan. Das Projekt wird von der Firma Beijing AIS betrieben. Die Firma Shenhua Mengxi stellt der Firma Beijing AIS kostenlos Büroflächen zur Verfügung – deren Wert 2,5 Millionen Yuan beträgt. Beijing AIS ist für die Verarbeitung der Abwässer sowie die Rückgewinnung der Produkte verantwortlich. Nach Ablauf der vereinbarten Betriebsdauer werden diese Rechte kostenlos an die Firma Shenhua Mengxi übertragen. Bauplatz des Projekts: Südseite des Verwaltungsgebäudes der Zweiten Kokereifabrik der Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd., in der Stadt Mengxi, Bezirk Ejin Horo, Region Innere Mongolei. Das Unternehmen Beijing AIS und das Unternehmen Shenhua Mengxi unterzeichneten am 25. Mai 2011 eine Kooperationsvereinbarung und begannen mit dem Bau. Im März 2012 wurden die Arbeiten zur Testphase gestartet. Derzeit gibt es 48 Mitarbeiter im Unternehmen. (III) Zeitablauf des Unfalls – Beschreibung des Datums und der Uhrzeit: Am 10. November um 20:00 Uhr rief Mao, der diensthabende Leiter des Unternehmens Beijing Ai Si, den Vorstandsvorsitzenden Tong an, um zu berichten, dass die Entfärbung der Abwässer im Produktionsprozess nicht effektiv ablief und somit die Anforderungen der Produktionsverfahren nicht erfüllt wurden. Wahrscheinlich lag das daran, dass es Lecks in den Rohrleitungen gab, die mit dem Tank für das entfärbte Wasser verbunden waren. Dadurch sammelte sich Aktivkohle im Tank an, was wiederum die Entfärbung beeinträchtigte. Anschließend begann Mao, den Tank zu reinigen. Von dem 11. November bis 01:00 Uhr hat der Teamleiter Mao den Tank mit der Entfärbungslösung dreimal gereinigt. Gegen zwei Uhr kam Mao Huhu in die Werkstatt und bat den Arbeiter Guo, der gerade dort arbeitete, um zwei Webbeutel. Anschließend setzte sich Mao eine Schutzmaske auf und ging in den Tank, um den Aktivkohlefilter zu reinigen. Am 11. November um 01:05 kletterte Guo in den Tank mit der Entfärbungslösung. Er sah, dass Mao regungslos auf dem Boden des Tanks lag. Daraufhin rief er den Mitarbeiter Zhang herbei, der für die Zentrifugierprozesse zuständig war. Zhang band sich ein Seil um die Taille und stieg in den Tank hinab. Zu diesem Zeitpunkt zeigte Mao keine Reaktion mehr. Als Zhang versuchte, Mao herauszuholen, wurde er selbst ohnmächtig. Guo konnte Zhang nicht herausziehen. Er stieg sofort wieder aus dem Tank und rief die Notrufe 110, 119 und 120 an. Gleichzeitig bat er auch andere Mitarbeiter im Werk um Hilfe. Die Arbeiter Wang und Yang hörten die Rufe und eilten zum Tank mit der entfärbten Flüssigkeit. Yang bat Wang, mit dem Handy Licht zu machen, während er selbst in den Tank stieg, um zu helfen. Als Wang sah, wie Yang Zhang hochhob, begann sein Körper zu zucken, anschließend brach er zusammen. Zu diesem Zeitpunkt traf die Feuerwehr des Unternehmens Shenhua Mengxi am Einsatzort ein und ging mit Atemschutzgeräten in den Tank, um zu retten. Die Rettungskräfte von Mengxi kamen ebenfalls zum Ort des Geschehens. Gleichzeitig traf auch die Spezialeinheit aus Wuhai ein. Mit speziellen Geräten konnten die drei Personen gerettet werden. Laut den Ärzten zeigten die drei Personen keine Lebenszeichen mehr. (IV) Umfang des Schadens durch den Unfall: Der Unfall führte zum Tod von 3 Personen. Der direkte wirtschaftliche Schaden betrug 3,5 Millionen Yuan. (5) Analyse der Unfallursachen 1. Analyse der unmittelbaren Ursachen: Bei der Aufgabe, Abwässer der Shenhua Mengxi Company zu entsalzen, handelt es sich bei der Beijing Aisi Company um einen physikalischen Trennprozess. Dabei wird Natriumthiosulfat aus den Desulfurisierungsabfällen und Natriumthiocyanat aus diesen Abfällen gewonnen. Dabei findet keine chemische Reaktion statt, und es entstehen auch keine neuen Stoffe. Doch in den Schwefelentfernungsabfällen ist Schwefelwasserstoff enthalten. Wenn die Flüssigkeit ruht oder abgekühlt wird, muss der Schwefelwasserstoff aus dem Aktivkohlematerial freigesetzt werden. Schwefelwasserstoff hat eine größere Dichte als Luft; daher sinkt er beim Austritt der Flüssigkeit auf den Boden des Behälters. An der Oberfläche des Behälters kann Schwefelwasserstoff möglicherweise nicht nachgewiesen werden. Das Unternehmen Beijing AIS verfügt über keine wirksame Sicherheitsverwaltung bei der Herstellung von Salzen aus Abwässern sowie während der Wartungsarbeiten. Beim Reinigen des Aktivkohlebehälters für die Entfärbungslösung betrat der Teamleiter Mao ohne Durchführung einer Gasuntersuchung, ohne Genehmigung für die Arbeiten sowie ohne angemessene Schutzausrüstung und ohne Aufsicht einen eingeschränkt zugänglichen Raum – den Behälter selbst. Dadurch kam es zu einer Vergiftung durch Schwefelwasserstoffgas. Zhang und Yang erlitten ebenfalls eine Vergiftung, da sie keinerlei Sicherheitskenntnisse besaßen, keine Schutzausrüstung trugen und versuchten, blindlings zu helfen. Infolgedessen kamen alle drei ums Leben. 2. Analyse der indirekten Ursachen: ① Bei der Beijing Aishihézhong Umweltschutztechnologiegesellschaft sind die Regeln und Vorschriften unvollständig. Die Verantwortlichkeiten der Managementebenen bei der Sicherheitsverwaltung sind unklar, wodurch die Sicherheitsverwaltung chaotisch ist ； ②Bei der Beijing Aishihézhong Umweltschutztechnologie GmbH ist die Sicherheitsschulung unzureichend. Einige Mitarbeiter haben keine dreistufige Sicherheitsschulung erhalten, und den Mitarbeitern wurden die Gefahrenfaktoren an ihren Arbeitsplätzen nicht mitgeteilt. Die Mitarbeiter verfügen über nicht ausreichende Sicherheitskenntnisse und -fähigkeiten. Ihr Sicherheitsbewusstsein ist schwach, und ihre Qualifikationen sind unzureichend ； ③Das Unternehmen Beijing Aishihézhong Umweltschutztechnologie besitzt keine notwendigen Einrichtungen für Notfallmaßnahmen und stellt seinen Mitarbeitern nicht die vorgeschriebenen Schutzausrüstungen zur Verfügung ； ④Das Unternehmen Beijing Aishihézhong Umweltschutztechnologie hat keine Übungen zu Notfallmaßnahmen durchgeführt, es gibt keine Pläne für die Handhabung solcher Situationen vor Ort. Im Falle eines Notfalls fehlen geeignete Maßnahmen und Strategien zur Bewältigung der Situation. In Notfällen gibt es niemanden, der vor Ort die Leitung übernimmt – es kommt zu unkoordinierten Rettungsversuchen ； ⑤Die Shenhua Mengxi Company und die Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology Company haben in ihrem Kooperationsvertrag lediglich Sicherheitsbestimmungen festgelegt, es gibt jedoch kein spezielles Sicherheitsabkommen ； Die Managementebenen auf allen Ebenen erbringen keine angemessene Aufsicht in Bezug auf die Sicherheit des Unternehmens ； ⑥Die Shenhua Mengxi Company hat die Vorschriften bezüglich der sicheren Produktion nicht eingehalten ； ⑦Die Verwaltungsbehörde von Eqi Mengxi, das Wirtschafts- und Informationsbüro von Eqi, die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit von Eqi sowie die Umweltschutzbehörde von Eqi in Mengxi haben keine angemessene Überwachung des Projekts zur Entschwefelung der Abwässer von Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. gewährleistet. Zweitens: Notfallmaßnahmen nach dem Unfall. Guo kletterte in den Tank mit der Entfärbungslösung und sah, dass Mao regungslos am Boden des Tanks lag. Daraufhin rief er den Mitarbeiter Zhang herbei, der sich mit einem Seil um die Taille band und in den Tank stieg. Zu diesem Zeitpunkt zeigte Mao keine Reaktion mehr. Als Zhang versuchte, Mao herauszuziehen, wurde er selbst ohnmächtig. Guo konnte Zhang nicht herausziehen. Er stieg sofort wieder aus dem Tank und rief die Nummern 110, 119 und 120 an. Gleichzeitig bat er auch andere Mitarbeiter im Werk um Hilfe. Die Arbeiter Wang und Yang hörten die Rufe und eilten zum Tank mit der entfärbten Flüssigkeit. Yang bat Wang, mit dem Handy Licht zu machen, während er selbst in den Tank stieg, um zu helfen. Als Wang sah, wie Yang Zhang hochhob, begann sein Körper zu zucken, anschließend brach er zusammen. Zu diesem Zeitpunkt traf die Feuerwehr des Unternehmens Shenhua Mengxi am Einsatzort ein und ging mit Atemschutzgeräten in den Tank, um zu retten. Die Rettungskräfte von Mengxi kamen ebenfalls zum Ort des Geschehens. Gleichzeitig traf auch die Spezialeinheit aus Wuhai ein. Mit speziellen Geräten konnten die drei Personen gerettet werden. Laut den Ärzten zeigten die drei Personen keine Lebenszeichen mehr. Drei, Reflexion und Empfehlungen (1) Unternehmen sollten die Lehren aus Unfällen sorgfältig zusammenfassen und daraus Nutzen ziehen. Sie müssen alle potenziellen Unfallrisiken identifizieren und beseitigen sowie interne Anpassungen vornehmen. Zudem sollten die sicheren Arbeitsbedingungen für jeden Mitarbeiter gewährleistet werden, und die Verantwortlichkeiten bezüglich der Arbeitssicherheit auf jeder Position klar definiert werden. Die Sicherheitsvorschriften am Bauplatz müssen weiter verbessert werden. Die Leitung des Unternehmens muss ihre Verantwortung für die Arbeitssicherheit ernst nehmen. So kann eine Unternehmenskultur entstehen, in der die Sicherheit wirklich geschätzt wird und alle Mitarbeiter aktiv dazu beitragen, die Sicherheit zu gewährleisten. (II) Unternehmen müssen für Arbeiten in räumlich eingeschränkten Bereichen Verfahren zur Genehmigung solcher Arbeiten, Sicherheitsvorschriften sowie Notfallpläne festlegen. Zudem müssen die Aufgaben der Personen, die für die Durchführung der Arbeiten verantwortlich sind, sowie der Aufsichtspersonen klar definiert werden, um zu verhindern, dass ähnliche Unfälle erneut auftreten. (III) Unternehmen sollten die Risikomanagement-Praktiken sowie die Ausbildung im Umgang mit Notfallsituationen verbessern. Dadurch kann das Risikobewusstsein der Mitarbeiter sowie ihre Fähigkeit zur Selbstrettung gesteigert werden. Im Falle eines Unfalls müssen die Mitarbeiter über die gefährlichen Faktoren sowie die möglichen Folgen informiert sein. Zudem sollten sie über Maßnahmen zum Schutz sowie über Methoden zur Selbst- und gegenseitigen Rettung Bescheid wissen. So kann verhindert werden, dass in Situationen, in denen die Gefahrenfaktoren unbekannt sind oder die Schutzmaßnahmen unzuverlässig sind, riskantes Handeln oder blindes Eingreifen stattfindet – was wiederum zu Unfällen und mehr Opfern führen könnte. (IV) Unternehmen müssen die Beschäftigten in Bezug auf die sichere Arbeitsweise ausreichend schulen, damit diese über die notwendigen Kenntnisse verfügen. Sie sollen außerdem mit den geltenden Vorschriften und Richtlinien bezüglich der sicheren Arbeitsweise vertraut sein und diese einhalten. Zudem sollten sie die Sicherheitsvorschriften für ihre jeweilige Tätigkeit gut beherrschen. (5) Die zuständigen Behörden müssen gemäß dem Gesetz die Überwachung und Kontrolle der Produktions- und Betriebsunternehmen verstärken. Sie sollen die Unternehmen dazu anhalten, ihre Sicherheitsmaßnahmen ständig zu verbessern, die Verantwortlichkeiten der Unternehmen klar zu definieren, potenzielle Unfallgefahren beseitigen und so eine sichere Produktion gewährleisten.