Videoaufnahmen von einem Explosionsunfall in einem Heizofen

Es liegen keine Videoaufnahmen vor. Falls benötigt, siehe: Analyse des Flashovers im Destillationssystem der Jinzhou Petrochemical Company vom 12. September 2003. Am 12. September 2003 wurde das Destillationssystem mit einer Kapazität von 3 Millionen Tonnen pro Jahr nach Wartungsarbeiten wieder in Betrieb genommen. Um 17:10 Uhr kam es beim Anzünden des Destillationsofens zu einem Flashover. Der Unfall führte zu schwerwiegenden Folgen: 3 Menschen kamen ums Leben, 1 Person wurde schwer verletzt und 5 Personen erlitten leichte Verletzungen. Zudem wurden die Wände sowie das Gerüst des Ofens stark beschädigt; der gesamte Druckofen musste daher zerstört werden ； Der direkte wirtschaftliche Schaden durch den Unfall beträgt 450.000 Yuan. Dieser Unfall ereignete sich in einem Prozessschritt, der eigentlich einfach ist – einen solchen Schritt haben wir bereits tausendfach durchgeführt. Es handelt sich dabei um einen Bereich, in dem Unfälle überhaupt nicht auftreten sollten. Der Unfall entstand aufgrund von Verstößen gegen die Vorschriften sowie aufgrund von chaotischer Verwaltung. Dadurch kamen Mitarbeiter ums Leben, und ihre Familien wurden schwer getroffen. Zudem geriet das Unternehmen in eine sehr schwierige wirtschaftliche Situation. Drei Jahre sind vergangen, und wenn man sich an den Verlauf und die Ursachen des Unfalls erinnert, bleibt das in Erinnerung – die Lektionen daraus sind äußerst ernst zu nehmen. I. Verlauf des Unfalls: Am 25. August 2003 begannen die regulären Wartungsarbeiten an der Anlage mit einer Kapazität von 3 Millionen Tonnen pro Jahr. Am 11. September um 8:00 Uhr ist die Wartung abgeschlossen und die Anlage kann in Betrieb genommen werden. Vom 11. September von 8:00 bis 17:00 Uhr wurde die Anlage zur Druckprüfung geblasen. Um 17:00 Uhr wurde der Dampf abgestellt, und die Blindplatten an den Eingängen und Ausgängen für Öl wurden entfernt, um die Inbetriebnahme vorzubereiten. Um 20:00 Uhr wurden Kraftstofföl und Hochdruckgasabdeckplatten entfernt. 12. September, 8:30 Uhr: Start des Diesel-Zyklus, Prüfung der Geräte auf Trockenheit ； Um 14:00 Uhr wird der Heizofen zum Anzünden vorbereitet. Der Heizer Lei Zhigang wurde vom Produktionsleiter der Werkstatt, Li Zhongling, beauftragt, den Sicherheitsbeauftragten Cui Baoxian zu kontaktieren, damit dieser im zentralen Labor Proben aus dem Atmosphärendruck- und Vakuumofen entnehmen und analysieren ließ. Die Ergebnisse zeigten, dass die Analyse zufriedenstellend war. Um 16:00 Uhr wird die Rohölkreislaufanlage in Betrieb genommen. Um 16:30 beauftragte der Leiter der Produktionsabteilung, Li Zhongling, die Schmiedearbeiter Zhang Liqun, Lei Zhigang und Wang Jian damit, die Vorbereitungen für das Anzünden des Ofens sowie die letzten Überprüfungen vor dem Anzünden durchzuführen. Zudem beauftragte er den Teamleiter Pan Jianzhong damit, die Mitarbeiter anzuführen, die das Gassystem in Betrieb nehmen sollten, um das Anzünden vorzubereiten. Nachdem um 16:55 Uhr die Zündung des Atmosphärenofens abgeschlossen war, begab sich der Heizer Wang Jian direkt zur Plattform im ersten Stock des Reduzierofens, um die Vorbereitungen zum Öffnen der Ventile zu treffen. Als Lei Zhigang zum Boden des Ofens ging, um den 9#-Brenner des Reduzierofens zu zünden, kam es zu einer Explosion im Reduzierofen. II. Analyse der Unfallursachen 1. Fehlende Einhaltung der Vorschriften bei der Anweisung der Arbeiter. Am 12. September um 14:00 Uhr ging der Leiter der Produktionsstätte davon aus, dass der Prozess im Gassystem des Ofens bereits korrekt eingestellt sei – ohne vorher eine Überprüfung vor Ort durchzuführen. Er beauftragte daher den Sicherheitsbeauftragten damit, im Labor Proben von den Brennstoffen im Normaldruckofen sowie im Vakuumofen entnehmen zu lassen, um diese analysieren zu können. Tatsächlich ist der Gasfluss im Entlastungsofen noch nicht richtig eingestellt, die Absperrplatten wurden noch nicht entfernt, und der Ofen befindet sich weiterhin im Wartungszustand. Wenn die Abdeckplatten noch nicht entfernt wurden und der Prozess noch nicht richtig eingestellt ist, wird vom Labor verlangt, dass es Gas aus dem Ofen entnimmt, um den Gehalt an brennbaren Gasen im Ofen zu analysieren. Wenn die Analyseergebnisse als positiv ausfallen, handelt es sich dabei um eine völlige Täuschung. Nachdem die Proben aus dem Ofenraum entnommen worden waren, wies der Leiter der Produktionsabteilung widersprüchlich darauf hin, dass die Arbeiter den Gasfluss regulieren sollten. 2 Stunden und 40 Minuten nach der Probenentnahme wurde der Bediener beauftragt, den Ofen in Betrieb zu nehmen. Gemäß Vorschrift: Es muss sichergestellt werden, dass die Ventile der Brenner geschlossen sind. Das Gas soll vor dem Ofen geleitet werden, und die Blindplatten müssen entfernt werden. Probenentnahmen zur Analyse sind innerhalb von 1 Stunde vor dem Anzünden zulässig. Diese Aktion überschreitet die vorgeschriebene Zeit und wurde nicht von jemandem bestätigt. Falsche Probenergebnisse und unsachgemäße Anweisungen legten den Grund für den Unfall. 2. Fehlbedienung. Um 16:55 Uhr wurden aufgrund falscher Messergebnisse der Normaldruckofen sowie der Vakuumofen in Betrieb genommen. Um 17:10 Uhr kam es beim Betreiben des Vakuumofens zu einer Explosion. Nach dem Unfall erfolgte eine Untersuchung vor Ort: Es wurde festgestellt, dass im Gassystem des Entlastungsofens vier Ventile in unterschiedlichem Grad geöffnet waren – ein Ventil vom Typ DN80 sowie drei Ventile vom Typ DN50. Es stellte sich heraus, dass das DN80-Ventil das Ventil ist, das den Hochdruckgasstrom mit dem Niedrigdruckgasstrom verbindet. Nach der Anpassung des Prozesses sollte dieses Ventil als Schließventil fungieren und mit einer Abdeckplatte verschlossen werden. Die drei DN50-Ventile sind hingegen Ventile für den Niedrigdruckgasstrom; auch sie sollten nach der Anpassung des Prozesses als Schließventile fungieren. Die Öffnungsgrade dieser vier Ventile sind wie folgt: Das DN80-Verbindungsventil ist zu 10 % geöffnet (6 Stufen), die DN50-Gasbrennerventile sind jeweils zu 40 % geöffnet (7 Stufen), zu 40 % geöffnet (7 Stufen) bzw. zu 50 % geöffnet (8 Stufen). Nach Analyse der vor Ort gemachten Beobachtungen war der Unfall darauf zurückzuführen, dass der Bediener des Entlastungsofens bei den Vorbereitungen und Überprüfungen vor dem Anzünden des Ofens keine sorgfältigen und gründlichen Kontrollen durchführte. Dadurch wurden nicht festgestellt, dass die Ventile für den Hochdruckgasfluss sowie die drei Ventile der Niedrigdruckgasbrenner geöffnet waren. Infolgedessen konnte das Hochdruckgas bereits vor dem Anzünden über die Leitungen zum Niedrigdruckgas in den Ofen gelangen, was zu einer Explosion beim Anzünden führte. Dass der Bediener vor dem Anzünden die Ventile für das Gasbrenner im Niedrigdruckbereich sowie die Verbindungsventile zwischen Hoch- und Niedrigdruckgas nicht nach den richtigen Vorgehensweisen geschlossen hat, war die direkte Ursache für diesen Unfall. 3. Der Arbeitsprozess wird nicht überwacht. Gemäß den Anforderungen der neuen Betriebsanleitung soll der Schmelzer nach Verbesserung des Gasflusses und Nachprüfung auf Probleme die Ventile für den direkten Durchfluss sowie für die Vorheizung mit Luft öffnen, die Lufterzeuger sowie die Absauggeräte einschalten, um einen negativen Druck im Ofenraum zu erzeugen. Nach der Entwässerung des Dampfs soll der Ofenraum sowie die Brenner gereinigt werden; anschließend sollen alle Geräte nach zehn Minuten wieder ausgeschaltet werden. Bei der Untersuchung nach dem Unfall stellte sich jedoch heraus, dass der Antriebsventilator des Druckentlastungsofens nicht lief und der Gebläseventilator nicht lief. Durch das Auslassen dieses wichtigen Vorgangs und das Fehlen einer Überwachung wurde verhindert, dass das Gas im Ofen rechtzeitig abgeleitet werden konnte. Das war die Hauptursache für den Unfall. 4. Die Verwaltung der Blindplatten ist nicht überprüft worden. Bei der Unfalluntersuchung stellte sich heraus, dass im Startplan für die Werkhalle keine Liste der zu verschließenden Ventile enthalten war; stattdessen wurden die Ventile nach der Liste aus dem Stilllegungsplan verschlossen. Die gesamte Arbeit bezüglich des Ein- und Aushängens der Abdeckplatten obliegt ausschließlich der Person, die für diese Abdeckplatten verantwortlich ist. Am 26. August entfernte diese Person die Abdeckplatten an den Ventilen für Hoch- und Niedrigdruckgas, um den Ofen entzünden zu können. Vor Beginn der Arbeiten vergaß sie jedoch, die Abdeckplatten wieder anzubringen. Gemäß der Aufgabenverteilung für die Reinigung der Leitungen im Werk waren ein Vorarbeiter und ein Heizer dafür verantwortlich, die Hochdruck- und Niederdruckgasleitungen zu reinigen, zu durchspülen sowie auf Dichtigkeit zu prüfen. In der Praxis arbeiteten beide jedoch nachlässig und unachtsam; die Reinigung, Durchspülung sowie Druckprüfung wurden nicht gründlich durchgeführt. So wurde übersehen, dass das Verbindungsventil zwischen den Hochdruck- und Niederdruckgasleitungen geöffnet war. Ohne dass an den vorhergehenden Kontrollpunkten etwas bemerkt wurde, konnte so ein potenzielles Sicherheitsrisiko ungehindert zu einer katastrophalen Realität werden. Zunächst war der Unfall vom 9.12 ein tödlicher Unfall, der durch schwerwiegende Verstöße gegen die Vorschriften bei der Anweisung und Durchführung der Arbeiten verursacht wurde. Die Bediener arbeiten unachtsam und nachlässig, sind ungeschickt und haben keine ausreichende Fachkenntnis; vor dem Anzünden wurde der Gasfluss nicht sorgfältig überprüft. Zweitens wurden Schritte übersprungen: Die Lüftungsanlagen und Gebläse wurden nicht gemäß den Vorschriften in Betrieb genommen ； Vor dem Zünden wurden die Ventile im Prozessablauf nicht überprüft oder geprüft. Es wurde nicht festgestellt, dass die drei Steuerventile für die Niedrigdruck-Gasbrenner sowie die Verbindungsventile zwischen Hoch- und Niedrigdruckgas offen waren. Dadurch gelangte Hochdruckgas in den Ofen – es handelte sich dabei um eine fehlerhafte Zündvorgehensweise ； Drittens überwacht und kontrolliert die Werkstatt nicht effektiv die Vorgehensweisen der Bediener während des Betriebsprozesses ； Viertens: Die in der Werkstatt festgelegten Verfahren zur Probenentnahme und Analyse im Ofen waren nicht korrekt – es wurden keine den Vorschriften entsprechenden Verfahren angewandt, wodurch Unfälle nicht rechtzeitig verhindert werden konnten. Fünftens handeln die Werkstattfachleute unverantwortlich, indem sie Blindplatten vergessen einzubauen. Es handelt sich somit um einen Unfall, der durch eine schwere Verstöße gegen die Vorschriften verursacht wurde. III. Maßnahmen gegen die Verantwortlichen für den Unfall Der „9.12“-Unfall ist ein Pflichtverletzungsunfall. Gemäß den Vorschriften zur sicheren Produktion sowie den Richtlinien des Konzerns bezüglich der Handhabung von Unfällen haben wir unter Berücksichtigung des Prinzips der klaren Zuordnung der Verantwortlichkeiten sowie strenger Maßnahmen gegen die direkt und indirekt Verantwortlichen auf allen Ebenen insgesamt 21 Personen disziplinarisch bestraft. Dabei wurden 6 Personen öffentlich kritisiert, 3 Personen erhielten eine administrative Warnung, 4 Personen eine administrative Rüge, 1 Person eine schwerwiegende administrative Rüge, 1 Person wurde in ihrem Dienstgrad herabgestuft, 2 Personen wurden aus dem Unternehmen entlassen und müssen weiterhin im Unternehmen bleiben, um ihre Leistung zu überprüfen. IV. Lektionen aus dem Unfall
Der Unfall vom 12.9 führte zu drei Todesfällen und sechs Verletzten – das hatte ernste Folgen für das Unternehmen. Zudem verursachte er große Schäden für die betroffenen Mitarbeiter sowie deren Familien. Aus diesen schmerzhaften Erfahrungen müssen wir folgende sechs Lektionen ziehen. 1. Bei den Führungskräften auf allen Ebenen – von der Firma bis zu den Werkstätten – ist das Konzept „Mensch an erster Stelle, Sicherheit vor allem“ nicht fest verankert. Das Sicherheitsbewusstsein ist schwach, der Arbeitsstil unzureichend, die Managementmethoden ungenau, die Vorschriften unvollständig und die Verantwortlichkeiten nicht klar definiert. “Obwohl der Unfall am 9.12. in der Werkstatt stattfand und sich auf der Ebene der Bedienung zeigte, liegt seine Wurzel bei der Führung – im Grunde handelt es sich um ein Managementproblem. Der Unfall hat aufgezeigt, dass das Unternehmen sowie die Produktionsstätten bei wichtigen Produktionsvorgängen wie dem Inbetriebnehmen der Hauptanlagen und dem Anzünden der Entlastungsöfen eine strenge Organisation und Kontrolle fehlen. Die Zuständigkeiten für die Inbetriebnahme und Stilllegung der Anlage sind unklar; Führungskräfte vernachlässigen ihre Aufsichtspflichten. Selbst bei Vorgängen wie dem Anheizen der Anlage erscheinen sie nicht vor Ort, um zu überprüfen, ob die Sicherheitsmaßnahmen umgesetzt werden. Infolgedessen führten unverantwortliche Führungskräfte, nachlässige und sorglose Mitarbeiter, mangelhafte Managementstrukturen sowie wirkungslose Regelungen zu diesem schweren Unfall. 2. Im Betrieb der Anlage, insbesondere bei Start- und Stilllegungsvorgängen, fehlt es an einer strengen Verwaltung und Kontrolle in Bezug auf das Regelwerk, Änderungsverfahren, Prozessdisziplin, Verhalten der Mitarbeiter sowie die Vor-Ort-Überwachung. “Zu dem Unfall am 9.12” kam es aufgrund von fehlerhaften Anweisungen sowie mangelnder Kontrolle in der Führung. Dadurch zeigte sich, dass die Disziplin bei den Arbeitsabläufen in den Produktionsräumen schwach war, die Vorschriften unvollständig waren und es zu Schwachstellen in deren Umsetzung kam. Zudem wurden die Arbeitsabläufe willkürlich geändert – all das führte schließlich zum Unfall. Die Verantwortung für eine sichere Produktion in den Produktionsräumen wird nicht umgesetzt. Auch in Bezug auf die Verfahrensvorschriften für den Start und Stopp der Anlagen, die Betriebsabläufe sowie die Sicherheitsmaßnahmen gelten bei uns strenge Vorgaben. Wenn diese Vorgaben ordnungsgemäß umgesetzt werden, können Unfälle vollständig vermieden werden. Da jedoch die Umsetzung der Sicherheitsvorschriften bei uns nur auf dem Papier stattfindet und nicht konsequent durchgeführt wird, gibt es viele Mängel in der Umsetzung der Regeln. Einige Sicherheitsprozesse werden absichtlich vereinfacht oder übergangen. Es wird nicht an die geltenden Vorschriften gehalten – dadurch entsteht eine Gewohnheit, gegen die Regeln zu verstoßen. Dadurch wird die Sicherheitsverwaltung immer schwächer. Dies sind schmerzhafte Lehren, die die Mitarbeiter mit ihrem Blut und Leben erkauft haben. Insbesondere im Zusammenhang mit der derzeit von der Aktiengesellschaft angewandten Arbeitsmethode „Vier Vorhandenheiten und eine Karte“ sowie durch den vergleichenden Analyse der alten und neuen Betriebsanweisungen haben wir ein tieferes Verständnis für die Ursachen von Unfällen gewonnen. Bei dem Unfall vom „9.12“ hatten wir keines der „Vier, die erforderlich sind“ gemäß der Vorgehensweise „Vier haben, eine Karte“. Auch bei der Probenentnahme und -analyse gab es zwar Anweisungen – doch es handelte sich um falsche Anweisungen; im Grunde genommen gab es also keine Anweisungen ； Obwohl es Vorschriften für den Betrieb des Ofens gibt, sind diese äußerst allgemein und unpräzise, wodurch eine Umsetzung schwierig ist ； Der Heizer hat die Gaszündung durchgeführt, ohne dies zu bestätigen ； Der Startvorgang wird nicht überwacht ； Für die Arbeitsabläufe der Mitarbeiter gibt es keine Bedienungsanleitungen. “Der Unfall vom 9.12. zeigt, dass es bei der Bedienung der Produktionsanlagen keine organisatorische, managementbezogene oder personelle Überwachung gibt. Zudem fehlen Schritte zur Überprüfung der Betriebsabläufe, wodurch die Produktionsprozesse unkontrolliert ablaufen und erhebliche Sicherheitsrisiken entstehen. 3. Die Change-Management-Prozesse sind unzureichend. Change Management umfasst Anweisungsänderungen, Prozessänderungen, Ausrüstungsänderungen und Personaländerungen. Mit dem Start dieser Anlage wurden Änderungen im Produktionsprozess vorgenommen; zum Brennsystem des Entdruckofens wurden Hochdruck-Gasbrenner hinzugefügt. Nach den Prozessänderungen fehlte es in der Werkstatt an ausreichendem Verständnis. Es wurde nicht sorgfältig dafür gesorgt, dass die Mitarbeiter mit dem Startplan und den Abläufen vertraut gemacht wurden. Die Änderungen wurden den Operateuren nicht erläutert, und es fand keine Schulung der Mitarbeiter zu den Änderungen statt. Der Start des Betriebs erfolgte willkürlich vorzeitig; zusätzlich kam es zu einer chaotischen Organisation. Infolgedessen befolgten die Operateure den Startplan nicht gemäß den technischen Anforderungen und Verfahrensweisen, sondern arbeiteten nach eigenem Ermessen. 4. Die Erstellung der Betriebsanleitungen ist wissenschaftlich nicht fundiert, wodurch ihre Anwendbarkeit eingeschränkt ist. In Punkt 3.3.1 der ursprünglichen Betriebsanleitung sind die Anforderungen an das Anzünden des Heizofens festgelegt, wie beispielsweise „Eine gründliche Überprüfung darauf, dass Rohre, Aufhängungen, Biegungen, Explosionsschutztüren, Brenner, Rauchrohrklappen, Druckmesser, Thermoelemente, Ventile, Lüfter sowie Vorheizer in gutem Zustand sind und alle Ventile geschlossen sind“. Die Vorgaben sind ziemlich vage ； Ungenaue Lokalisierung ； Kein Konzept von Reihenfolge ； Es gibt auch keine Bestätigungsanforderungen ； Nur Mitarbeiter, die mit dem Prozess vertraut sind, können ihn bedienen; Unbekannte neigen dazu, Fehler zu machen oder durch Nachlässigkeit etwas zu übersehen. Die Vorgehensschritte sind nicht detailliert, die Verantwortlichkeiten unklar. Es fehlen prozedurale, quantitative Vorgaben, und es ist nicht klar, innerhalb welcher Zeit nach der Probenentnahme das Ofenbetrieb beginnen muss. Dies führt dazu, dass die vorgeschriebenen Abläufe unklar, unpräzise und unvollständig sind, wodurch ihre Umsetzbarkeit eingeschränkt wird. 5. Die Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit den Geräten ist unzureichend. “Der Unfall am 9.12 zeigte, dass es bei unserer Ausbildung für den Arbeitseinsatz ernsthafte Probleme gibt; es wurde nicht wirklich umgesetzt, dass man „das lernt und beherrscht, was man zu tun hat“” ； Es wurde nicht erreicht, alles zu 100 Prozent zu beherrschen. Die beiden Heizer, die in der Werkstatt mit dem Anzünden des Ofens beauftragt wurden, erzielten bei der Einstellungprüfung 61 bzw. 63 Punkte – gerade so die Mindestpunktzahl. Dies zeigt, dass unsere Ausbildungs- und Prüfverfahren nicht streng genug sind, wodurch die Mitarbeiter im Betrieb ungeschickt agieren und ihre Grundkenntnisse nicht ausreichend beherrschen. 6. Die Steuerung des Baubetriebs ist unzureichend. Während der Arbeiten werden die Abschlussarbeiten durchgeführt; es kommt zu Überlappungen der Arbeitsschritte. Die Betriebsanleitung für das Anzünden der Anlage legt klar fest, dass vor dem Anzünden unverzüglich alle Personen, die nichts mit dem Anzündvorgang zu tun haben, vom Ort entfernt werden müssen. Am 12. September jedoch wurde beim Anzünden die Werkstatt nicht gemäß den Vorschriften gründlich überprüft und die Evakuierung unbeteiligter Personen nicht organisiert. Drei Arbeiter des bestehenden Unternehmens-Ingenieurteams führten Reparatur- und Ventilaustauscharbeiten am Entspannungsofen durch, während drei von einem externen Auftragnehmer gestellte Bauarbeiter des Shihua-Bauteams in 15 Metern Entfernung vom Entspannungsofen Erdarbeiten verrichteten. Als es zu einer plötzlichen Explosion am Entspannungsofen kam, starb eine der sechs betreffenden Personen und fünf wurden verletzt. Dadurch erhöhte sich die Zahl der Unfallopfer, was zur Verschlimmerung des Unfallgeschehens führte.

Bei dem Unfall unterließ es der Heizer des Druckreduzierofens, vor dem Anzünden des Ofens eine sorgfältige und gründliche Überprüfung durchzuführen. Dadurch wurden die geöffneten Ventile, die den Hochdruckgas- mit dem Niederdruckgassystem sowie die drei Ventile der Niederdruckgasbrenner verbanden, nicht entdeckt. Infolgedessen gelangte das Hochdruckgas vor dem Anzünden über die Niederdruckgasleitung in die Ofenkammer, was zu einer plötzlichen Explosion beim Anzünden führte