مشاركة حوادث الآخرين (حرائق) 3

Thread Content

　　شركة جيلين باويوانفنغ لتربية الدواجن، مدينة تشانغتشون، مقاطعة جيلين – تقرير التحقيق في حادثة الحريق والانفجار الخطيرة التي وقعت في 3 يونيو
في حوالي الساعة 6:10 من صباح يوم 3 يونيو 2013، وقع حريق وانفجار خطير في المصنع الرئيسي لشركة جيلين باويوانفنغ لتربية الدواجن، الواقع في مدينة ديهوي، مقاطعة جيلين. أدى الحادث إلى وفاة 121 شخصًا وإصابة 76 آخرين. كما تضرر مساحة 17,234 مترًا مربعًا من المصنع الرئيسي بالإضافة إلى المعدات الإنتاجية الموجودة فيه، وبلغت الخسائر المالية المباشرة 182 مليون يوان. 　　بعد وقوع الحادث، أولت **** ومجلس الدولة اهتمامًا كبيرًا، حيث أصدر رئيس الوزراء **** وغيره من القادة المركزيين توجيهات مهمة على الفور، مطالبين ببذل كل الجهود لتنظيم عمليات الإنقاذ، وبذل كل السبل لعلاج المصابين، والقيام بالإجراءات اللازمة لمساعدة ذوي الضحايا وتهدئتهم ； تحديد أسباب الحادث، ومحاسبة المسؤولين وفقًا للقانون، واستخلاص العبر بعمق، واتخاذ تدابير فعالة وحاسمة لمنع وقوع حوادث كبيرة وخطيرة. في عصر يوم 3 يونيو، وبتكليف من **** ومجلس الدولة، توجه الرفيق غوو شينغكون، عضو مجلس الدولة، برفقة المسؤولين في الإدارات المعنية التابعة لمجلس الدولة إلى موقع الحادث، لنقل رسائل وتوجيهات القادة المركزيين مثل ** و**، ولتوجيه جهود البحث والإنقاذ والتعامل مع الآثار الناتجة عن الحادث، بالإضافة إلى تقديم الدعم للمصابين. في 4 يونيو، وضع **رئيس الوزراء متطلبات واضحة عبر نظام الفيديو لتحسين أعمال الإنقاذ والتحقيق في الحوادث والتعامل مع الآثار المترتبة عليها. خلال تلك الفترة، قام القادة مثل زانغ جاولي وما كاي ومنغ جيانزهو ويانغ جينغ ووانغ يونغ بالتعرف على الوضع في الموقع من خلال وسائل مختلفة، وقدموا التوجيهات اللازمة لعمليات الإنقاذ وعلاج المصابين والتعامل مع الآثار الناتجة عن الحادث، بالإضافة إلى التحقيق في أسبابه. 　　وفقًا للتوجيهات الهامة من القيادات المركزية، وبناءً على “لوائح الإبلاغ عن حوادث الإنتاج والسلامة والتحقيق فيها ومعالجتها” (قرار مجلس الدولة رقم 493) وغيرها من **القوانين واللوائح ذات الصلة، وبموافقة مجلس الدولة، تم في 5 يونيو تشكيل فريق التحقيق في حادث الحريق والانفجار الجسيم الذي وقع في 3 يونيو بمصنع “باويوانفنغ” للدواجن المحدود في مدينة تشانغتشون، مقاطعة جيلين، برئاسة يانغ دونغليانغ، رئيس الإدارة العامة للإشراف على السلامة، ويضم في عضويته مسؤولين معنيين من **الإدارة العامة للإشراف على السلامة، ووزارة الرقابة، ووزارة الأمن العام، و**الإدارة العامة لمراقبة الجودة، والاتحاد العام للعمال، وحكومة شعب مقاطعة جيلين. (يشار إلى هذا الفريق فيما يلي باسم “فريق التحقيق”). ويتولى الفريق مهمة التحقيق في الحادث. دعت لجنة التحقيق في الحادث النيابة العامة العليا لإرسال ممثلين للمشاركة، كما استعانت بخبراء من المجالات المحلية مثل الإطفاء والتبريد والانفجارات والمعدات الخاصة والكيماويات والمواد والبناء والكهرباء لتشكيل فريق خبراء يشارك في عملية التحقيق طوال الوقت. 　　قامت مجموعة التحقيق في الحوادث، وفقًا لمبادئ “عدم التساهل” و“الدقة العلمية والالتزام بالقوانين واللوائح، والتعامل مع الأمور بناءً على الحقائق، والتركيز على النتائج الفعلية”， بإجراء فحوصات ميدانية وجمع الأدلة وإجراء الاختبارات والتحليلات، بالإضافة إلى إجراء تجارب تقليدية واستشارة الخبراء. ومن خلال ذلك، تمكنت المجموعة من تحديد كيفية وقوع الحادث وأسبابه المباشرة وغير المباشرة، بالإضافة إلى حجم الخسائر في الأرواح والممتلكات. كما تم تحديد طبيعة الحادث والجهات المسؤولة عنه، وتم تقديم توصيات بشأن كيفية التعامل مع الأشخاص والجهات المسؤولة. في الوقت نفسه، تم تقديم اقتراحات لتدابير الوقاية من الحوادث، استنادًا إلى أسباب الحوادث والمشاكل البارزة التي ظهرت. يُرفع التقرير التالي بشأن الوضع: أولاً، المعلومات الأساسية (أ) حالة الوحدة المتسببة في الحادث. 　　1. نبذة عن الشركة. 　　شركة باويوانفنغ هي شركة ذات ملكية فردية، تقع في بلدة ميشازي بمدينة ديهوي، وتأسست في 9 مايو 2008، والممثل القانوني لها هو جيا يوشان. يبلغ إجمالي أصول الشركة 62.27 مليون يوان، وتتمثل أنشطتها في ذبح الدواجن ولحم الدجاج وتقطيعه وتجميده ومعالجته وبيعه. ويبلغ عدد موظفيها حالياً 430 موظفاً، حيث تنتج سنوياً 36 ألف طن من لحم الدجاج، ويبلغ متوسط إيرادات المبيعات السنوية حوالي 300 مليون يوان. حصلت هذه الشركة في 1 أكتوبر 2009 على “رخصة تصنيع وذبح الماشية والدواجن”، والتي أصدرتها مكتب لجنة إدارة منتجات اللحوم في مدينة ديهوي. في 18 سبتمبر 2012، تم الحصول على “شهادة المطابقة لمعايير الوقاية من الأمراض الحيوانية”، والتي أصدرتها إدارة تربية الحيوانات في مدينة ديهوي. 　　2. حالة بناء المبنى الرئيسي. 　　(1) تقسيم الوظائف في المبنى الرئيسي. يحتوي القسم الرئيسي للمصنع على ثلاث ممرات رئيسية تمتد من الجنوب إلى الشمال، وهذه الممرات تقسم القسم الرئيسي إلى أربع مناطق. من الشمال إلى الجنوب، تأتي أولاً غرف التخزين المبردة، ثم ورشة التجميد السريع، ثم الورشة الرئيسية (الجانب الشرقي يحتوي على ورشة واحدة، والجانب الغربي يحتوي على ورشة أخرى، أما الجزء الأوسط فيحتوي على حوض تبريد مؤقت)، وأخيراً المناطق الملحقة (غرف تغيير الملابس، الحمامات، المكاتب، غرف توزيع الكهرباء، ورشة الصيانة، وغرف التحليل وغيرها). 　　(2) حالة هيكل المبنى الرئيسي. يتكون هيكل المبنى الرئيسي من إطار فولاذي خفيف أحادي الطابق على شكل بوابة، أما هيكل السقف فيتكون من عوارض فولاذية على شكل حرف I مغطاة بألواح مشكلة؛ ويُطلى السطح الداخلي برغوة البولي يوريثان كمادة عازلة للحرارة (ووفقًا لعينات أخذت من الموقع، تم تقييم خصائص احتراق المادة، حيث تراوح مؤشر الأكسجين بين 22.9% و23.4%). يوجد سقف معلق أسفل السقف الرئيسي، ومصنوع من لوحات الرغوة البوليسترين ذات الوجه المعدني (ووفقًا لعينات أخذت من الموقع، فإن خصائص احتراق المادة تم تقييمها، حيث بلغ مؤشر الأكسجين 33%). يتراوح ارتفاع السقف المعلق عن السقف الرئيسي بين 2 و3 أمتار. 　　أسفل الجدار الخارجي للمبنى الرئيسي بمقدار متر واحد، يوجد جدار من الطوب، أما الجزء العلوي في الجانب الجنوبي فهو مصنوع من ألواح بوليسترين معدنية، أما الأجزاء الأخرى فهي مصنوعة من ألواح إسفنج حجري معدنية. يتم فصل أجزاء الثلاجات وغرف التجميد بواسطة جدران حقيقية، كما يتم طلاء السطوح الداخلية لجدران الثلاجات وأسقفها برغوة البولي يوريثان كمادة عازلة للحرارة (ووفقًا لعينات تم أخذها من الموقع، فإن خصائص احتراق هذه المادة ممتازة، حيث بلغ مؤشر الأكسجين 23.8%)، أما المناطق الملحقة فهي مصنوعة من ألواح بوليسترين مع طبقة معدنية في الوسط، أما الأجزاء الأخرى فهي مكونة من جدران طوبية على ارتفاع أقل من 2 متر، وألواح من الصوف الصخري مع طبقة معدنية فوق ذلك الارتفاع. يتم حماية الجزء السفلي من الأعمدة الفولاذية الذي يقل طوله عن 4 أمتار بطبقة من الإسمنت مع شبكة أسلاك فولاذية. 　　تم استخدام الرغوة الصخرية (مادة غير قابلة للاشتعال، من الفئة A) كمادة عازلة في تصميم سقف المبنى الرئيسي، لكن في الواقع تم استخدام رغوة البولي يوريثان (ذات خصائص اشتعال من الفئة B3)، وهو ما لا يتوافق مع متطلبات “معايير الحماية من الحرائق في التصميم المعماري” (GB50016-2006) التي تشترط أن تكون الخصائص من الفئة B2 على الأقل ； يتم استخدام رغوة البولي يوريثان كمادة عازلة لأسقف وجدران المخازن المبردة (بمعدل اشتعال من الدرجة B3)، وهو ما لا يتوافق مع متطلبات “مواصفات تصميم المخازن المبردة” (GB50072-2001) التي تشترط ألا يكون معدل الاشتعال أقل من الدرجة B1. 　　(3) حالة مناطق مكافحة الحرائق في المبنى الرئيسي، ومخارج الطوارئ، ومعدات الإطفاء. تصنيف خطر الحريق في المبنى الرئيسي هو من الفئة د وهـ، ودرجة مقاومة الحريق للمبنى هي الدرجة الثانية، كما أن المبنى الرئيسي يُعتبر منطقة واحدة لمكافحة الحرائق، وهو ما يتوافق مع الأحكام ذات الصلة في “معايير تصميم المباني لمكافحة الحرائق”. 　　يوجد مخرجان للطوارئ على كل جانب من الممر الرئيسي في المبنى الرئيسي، بالإضافة إلى 5 مخارج للطوارئ على الجانب الشمالي للمستودع تؤدي مباشرة إلى الخارج. كما يوجد 4 مخارج للطوارئ على الجدار الخارجي الجنوبي للمنطقة الملحقة تؤدي أيضًا إلى الخارج، ويوجد مخرج واحد للطوارئ على الجدار الخارجي الغربي للورشة الثانية يؤدي إلى الخارج. تم تصميم مخارج الطوارئ وفقًا للأحكام ذات الصلة في «معايير التصميم المعماري لمكافحة الحرائق». وقت وقوع الحادث، كان مخرج الطوارئ الواقع على الجانب الغربي من الممر الرئيسي في الجنوب، بالإضافة إلى مخرج الطوارئ المؤدي مباشرة إلى الخارج على الجانب الغربي للورشة رقم 2، مغلقين، بينما كانت باقي مخارج الطوارئ في حالة طبيعية. 　　يحتوي المبنى الرئيسي على شبكات إمداد مياه الإطفاء الداخلية والخارجية وصنابير الحريق، كما يوجد داخله مصابيح إضاءة طوارئ للحوادث، ولافتات توجيهية لمخارج الطوارئ، وأجهزة إطفاء الحرائق. تحتوي الشركة على غرفة لمضخات الإطفاء وخزان مياه للإطفاء سعته 1500 متر مكعب، كما تمتلك مصدر طاقة احتياطي للإطفاء، وذلك بما يتوافق مع المتطلبات المنصوص عليها في “معايير التصميم المتعلقة بالوقاية من الحرائق”. 　　(4) حالة عملية الإنتاج. تتكون عملية التصنيع هذه بشكل أساسي من تعليق الدجاج (منصة تعليق الدجاج)، والذبح، وإزالة الريش، وتنظيف الأحشاء (الورشة الأولى، المعروفة أيضًا باسم المنطقة الملوثة)، والتبريد المسبق (حوض التبريد المسبق)، والتقطيع (الورشة الثانية، المعروفة أيضًا باسم المنطقة النظيفة)، والتجميد السريع (ورشة التجميد السريع)، والتغليف (غرفة التغليف بالصناديق)، والتخزين (المستودع البارد). 　　(5) حالة توزيع الكهرباء داخل المصنع. يتم توصيل الأسلاك الكهربائية للمخازن المبردة وورش التجميد من الجانب الشرقي للممر الرئيسي في الجزء الشمالي من المبنى الرئيسي، ويتم تمديدها في الهواء، حيث يتم توصيلها على التوالي بخزانة التوزيع الكهربائية في المخازن المبردة وخزانة التوزيع الكهربائية في ورش التجميد. 　　يتم توصيل خطوط الكهرباء لورشة رقم 1 من الجانب العلوي الشرقي للممر الرئيسي في الجنوب من المبنى الرئيسي؛ حيث تُوضع الكابلات في قنوات كابلات، وتمر عبر السقف المعلق لتصل إلى غرفة التوزيع الكهربائي في الورشة. 　　يتم إدخال خطوط الكهرباء لورشة العمل الثانية من الجانب العلوي الشرقي للممر الرئيسي في الجنوب من المبنى الرئيسي، حيث يتم تركيبها بشكل ظاهر على عوارض الفولاذ على السقف (دون استخدام أنابيب للحماية)، باتجاه شرق-غرب، ثم تمر عبر السقف المعلق إلى غرفة التوزيع الكهربائي في ورشة العمل الثانية. 　　تم تركيب وتوصيل الأسلاك الكهربائية في القاعة الرئيسية بطريقة غير صحيحة، حيث تم توصيل الكابلات بشكل مكشوف، كما يوجد في الورشة الثانية مشكلة عدم استخدام الألواح الخاصة بتوصيل الأسلاك أو الصناديق المخصصة لذلك. 　　3. حالة نظام التبريد بالأمونيا. 　　(1) المعلومات الأساسية عن نظام التبريد. تستخدم الشركة المتضررة نظام تبريد بالأمونيا، ويتكون النظام بشكل أساسي من معدات التبريد الموجودة في غرفة التبريد في الجزء الشمالي الشرقي من المبنى الرئيسي، بالإضافة إلى معدات التبريد الموجودة داخل المبنى الرئيسي نفسه، وأنابيب نقل الأمونيا السائلة وإعادة تدويرها. 　　تشمل معدات التبريد 10 وحدات ضغط تبريدية من نوع البرغي، و3 خزانات تخزين للأمونيا عالية الضغط بسعة 15.4 متر مكعب لكل منها، و10 براميل دورانية أفقية منخفضة الضغط بسعة 7 أمتار مكعب لكل منها (مرقمة من 1 إلى 10 من الشمال إلى الجنوب)، وغيرها. 　　تشمل معدات التبريد أنابيب التبخير في الثلاجات والمجمدات السريعة وحوض التبريد المسبق، والمجمدات الحلزونية، ومبردات الهواء لغرف المراوح وغرف الحفظ للمنتجات الطازجة، وغيرها. كل من آلة التجميد الحلزونية ومراوح التبريد تحتويان على عدد كبير من المكونات المصنوعة من الألومنيوم. 　　تقوم 10 خزانات تبريد أفقية ذات ضغط منخفض، عبر خطوط نقل الأمونيا السائلة وخطوط استرجاع الأمونيا، بتوفير التبريد للمخازن المبردة ومخازن التجميد السريع وحوض التبريد المسبق وآلات التجميد الحلزونية ومخازن المراوح ومخازن المنتجات الطازجة، مما يشكل 6 أنظمة تبريد مستقلة نسبيًا. 　　(2) حالة تلف نظام التبريد. من بين أنظمة التبريد الستة، لا توجد فتحات مفتوحة في أنابيب أنظمة التبريد الخاصة بآلات التجميد الحلزونية وغرف المراوح وغرف المنتجات الطازجة، لكن هناك العديد من الأضرار في الأجزاء المصنوعة من الألومنيوم داخل المعدات، بالإضافة إلى بعض الأجزاء التي تعرضت للحرق ； هناك 23 نقطة تلف في أنابيب نظام التبريد الخاص بمستودعات التبريد والمجمدات ； لا توجد فتحات مفتوحة في أنابيب نظام التبريد الخاص بحوض التبريد المسبق. 　　في غرفة تبريد الآلات، تشقق الطبقة العازلة المحيطة بخزان التدوير أفقيًا رقم 1 ذو الضغط المنخفض، كما تشقق مضخة تدوير الأمونيا السائلة الموجودة أسفله، مما أدى إلى تسرب الأمونيا السائلة داخل الخزان. لم تُلاحظ أي علامات على احتراق الأمونيا أو الانفجار الكيميائي داخل غرفة المعدات، وجميع المعدات الأخرى سليمة. 　　اشترت الشركة المتسببة في الحادث ما مجموعه 45 طنًا من الأمونيا السائلة. بعد وقوع الحادث، تم استخراج ما مجموعه 30 طنًا من الأمونيا السائلة من نظام التبريد بالأمونيا، وبناءً على ذلك، يُقدّر أن الكمية القصوى المحتملة لتسرب الأمونيا السائلة في الحادث هي 15 طنًا. 　　(3) حالة تصميم وتنفيذ نظام التبريد. تم شراء معدات وأنابيب نظام التبريد من قبل الشركة المتضررة، ودون إجراء تصميم هندسي للنظام، قامت شركة داليان شوانشوي لتصنيع معدات التبريد بمنح لو وينتشنغ الترخيص اللازم لإتمام أعمال التركيب. بعد اكتمال التركيب، قام غو تشانغيونغ، وهو أحد المصممين الأصليين في شركة داليان شوانشوي لتصنيع معدات التبريد المحدودة، بالإضافة إلى تشانغ شينغشيانغ، وهو موظف متقاعد من معهد داليان لتصميم الصناعات الكيميائية، بتعديل الرسومات والوثائق التصميمية. كما قام يانغ شيانوي، مدير مكتب معهد داليان لتصميم الصناعات الكيميائية، بختم الوثائق باسم المعهد دون الحصول على إذن من الجهة المختصة. 　　4. حالة توظيف العمال. 　　وقعت شركة باويوانفنغ عقود عمل مع 120 عاملاً، وتم تسجيلها لدى الإدارات المحلية المختصة بشؤون العمل، بينما لم يتم إبرام عقود عمل مع العمال الآخرين. لا تتم دفع مساهمات التأمين على المعاشات للعمال (التأمين الاجتماعي) بشكل كافٍ، ويرفض بعض العمال دفع الجزء الذي يقع على عاتقهم من التكاليف. 　　5. حالة إدارة المعدات الخاصة ومؤهلات العاملين عليها. 　　حصلت شركة باويوانفنغ بشكل غير قانوني على “شهادة تسجيل استخدام المعدات الخاصة”， كما أنها لم تقم بإنشاء سجلات فنية لضمان سلامة هذه المعدات وفقًا للوائح المعمول بها، ولم تقم بإجراء فحوصات دورية شهريًا وتدوين نتائجها، ولم تتقدم إلى مؤسسات فحص واختبار المعدات الخاصة قبل انتهاء مدة صلاحية الفحص بشهر واحد لطلب إجراء فحص دوري، كما أنها لم تقم بتنظيم أي أنشطة توعوية أو تدريبية لضمان سلامة هذه المعدات. لدى الشركة 8 عمال متخصصين (منهم 4 عمال تبريد، و2 كهربائي، و2 عاملون في المراجل). وبناءً على سجلات محادثات تشاو تشانغجيانغ والمستندات المتعلقة بطلبه للحصول على شهادة الكفاءة من إدارة الرقابة على الجودة والتقنية في مدينة تشانغتشون، يتضح أن استمارة طلب تشاو تشانغجيانغ لم تحمل توقيعه، كما أن المعلومات المذكورة في الاستمارة غير صحيحة، وأن الأسئلة في اختباره لم يجب عليه هو بنفسه، وأن الشهادة التي يمتلكها حصل عليها بطريقة مزورة. 　　(ثانياً) حالة إقرار المشروع وبنائه والفحص النهائي لإتمامه. 　　الخطوات الأساسية لمشروع شركة باويوانفنغ، مثل إقرار المشروع والموافقة عليه وتنفيذه وإتمام أعمال الاختبار النهائي، هي كالتالي: في نوفمبر 2007، وافقت دائرة التنمية والإصلاح في مدينة ديهوي على إقرار مشروع شركة باويوانفنغ. في ديسمبر، أصدرت إدارة حماية البيئة في مدينة ديهوي قرارًا بشأن التقييم البيئي. في مارس 2008، وافق أهالي بلدة ميشازي ** على طلب شركة باويوانفنغ بشأن اختيار موقع المشروع الإنشائي. بعد ذلك، حصلت شركة باويوانفنغ على خمس قطع أراضٍ تباعًا من خلال إجراءات العطاءات. في مارس 2008، قدمت شركة ديهوي للاستشارات والتصميم الهندسي للمشاريع (ذات التصنيف من الدرجة ج) تقرير استكشاف الهندسة الجيولوجية (الاستكشاف المفصل) لورشة عمل شركة باويوانفنغ. في شهر أبريل، أصدر مركز مراجعة رسومات المشاريع الإنشائية في مدينة تشانغتشون “تقرير مراجعة الوثائق التصميمية” الخاص بمصنع شركة باويوانفنغ. في مايو، وقعت شركة باويوانفنغ على التوالي عقد “عقد تشييد المشاريع الإنشائية” مع شركة تشانغتشون للإنشاءات المحدودة (حيث تضمن العقد أعمال البناء والتشييد والهياكل الفولاذية، وكان تاريخ بدء العمل هو 3 مايو 2008، وتاريخ الانتهاء هو 30 أكتوبر 2008، بقيمة عقد قدرها 8.37 مليون يوان)، وعقد “عقد تكليف الإشراف على مشاريع البناء” مع شركة تيلينغ رويتشنغ للإشراف على مشاريع البناء المحدودة (حيث نص العقد على أن يبدأ تنفيذه اعتبارًا من 16 مايو 2008 ويستمر حتى 16 يوليو 2009). في شهر مايو، أصدرت محطة الإشراف على جودة المشاريع الإنشائية في مدينة ديهوي “تقرير الإشراف على جودة المشاريع الإنشائية”. وفي قسم “هيكل تنظيم مشروع مبنى المكاتب والسكن التابع لشركة جيلين باويوانفنغ لتربية الدواجن”， كان المدير التنفيذي للمشروع هو جيا تيجين، وكانت الشركة المنفذة للمشروع هي شركة تشانغتشون للإنشاءات المحدودة. في نوفمبر 2009، أصدرت الشركات المسؤولة عن البناء والإشراف والمسح والتصميم والتنفيذ تقرير اختتام أعمال المشروع الخاص بشركة باويوانفنغ. في ديسمبر، أصدرت فرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة ديهوي “تقرير فحص السلامة من الحرائق للمباني الإنشائية”， وجاء في التقرير أن المبنى يستوفي معايير السلامة من الحرائق” ； أصدرت إدارة حماية البيئة في مدينة ديهوي تقرير التفتيش على البيئة ； أصدرت إدارة الإسكان والبناء في مدينة ديهوي “شهادة إتمام أعمال البناء”， وذلك لتسجيل انتهاء أعمال البناء في شركة باويوانفنغ ； منح سكان بلدة ميشازي في مدينة ديهوي ** شهادات ملكية للمصانع والمخازن الباردة. 　　(ثالثاً) حالة الوحدات ذات الصلة. 　　الجهة المسؤولة عن التصميم المعماري لشركة باويوانفنغ هي مركز لياونينغ لتطوير تقنيات الأقمشة غير المنسوجة في صناعة النسيج (حاصل على تصنيف الدرجة أ في تصميم المباني والهندسة، والذي تحول لاحقًا إلى شركة لياونينغ تيانوي للأبحاث النسيجية والتصميم المعماري المحدودة). 　　الجهة المنفذة للأعمال هي شركة تشانغتشون للبناء المحدودة (التي تمتلك تصنيفًا خاصًا في مجال تنفيذ مشاريع البناء، ويُشار إليها فيما يلي باسم شركة تشانغتشون للبناء)، أما الجهة المشرفة على الأعمال فهي شركة تييلينغ رويتشنغ للإشراف على المشاريع المحدودة (التي تمتلك تصنيفًا من الدرجة الثالثة في مجال الإشراف على مشاريع البناء، ويُشار إليها فيما يلي باسم شركة رويتشنغ للإشراف). وبعد التحقيق، تبين أن الجهات المذكورة المسؤولة عن التصميم والبناء والإشراف هي جهات استخدمت تراخيص مزورة لإتمام إجراءات بناء المشاريع بشكل غير قانوني. الواقع هو: 1. حالة الجهة المصممة. 　　قام جيا تيه جين، المدير العام لشركة لياونينغ داهي للصلب الثقيل المحدودة، وهي الجهة المسؤولة عن تصميم مشاريع شركة باويوانفنغ، بتكليف أشخاص غير مؤهلين للتصميم داخل شركته بالقيام بهذه المهمة، ثم تم التعامل مع الإجراءات الخاصة بالبناء من خلال مركز شنيانغ لتطوير تقنيات الأقمشة غير المنسوجة في قطاع النسيج. لم تُرسل الوحدة التصميمية المسجلة أي أشخاص للمشاركة في أعمال قبول التصميم وغيرها، كما أنها لم تتقاضَ أي رسوم تصميم. 　　2. حالة الجهة المنفذة. 　　الطرف المنفذ لمشروع شركة باويوانفنغ هو ليو شينغ، أحد موظفي مجموعة تشانغتشون للإنشاءات، الذي تعرف على جيا يوشان بوساطة جيا تيجين. بعد ذلك، وقعت شركة باويوانفنغ عقدًا تعاقديًا مع مجموعة تشانغتشون للإنشاءات، مستفيدةً من مؤهلات المجموعة لإتمام الإجراءات ذات الصلة. تولى جيا يوشان تنظيم العمال لتنفيذ الأعمال المدنية في المشروع، بينما كان جيا تيجين مسؤولاً عن بناء الهيكل الفولاذي. تلقت مجموعة تشانغتشون للبناء وليو شينغ رسوم إدارية. 　　3. حالة الجهة الرقابية. 　　المشرف على مشروع شركة باويوانفنغ هو زانغ شينمينغ، وهو عاطل عن العمل من تيلينغ. لقد حاز زانغ شينمينغ على عقد الإشراف على مشروع شركة باويوانفنغ من جيا يوشان، وقامت شركة رويتشنغ للإشراف بتوقيع العقد مع شركة باويوانفنغ، حيث قام زانغ شينمينغ بتمثيل شركة رويتشنغ للإشراف في أداء مهام الإشراف. ليس لدى زانغ شينمين المؤهلات اللازمة للإشراف، كما أنه لا يفهم أساسيات عمل الإشراف، وفي الوقت نفسه يقوم بإدارة الجانب التقني للمشروع نيابة عن جيا يوشان، ويتقاضى أجرًا من كلتا الشركتين. 　　ثانيًا: مجريات وقوع الحادث، وإجراءات الإنقاذ الطارئ والتدابير المتخذة بعد ذلك
(أ) مجريات وقوع الحادث. 　　في الفترة من الساعة 5:20 إلى حوالي الساعة 5:50 صباح يوم 3 يونيو، بدأ موظفو شركة باويوانفنغ بالدخول تدريجياً إلى المصنع للعمل (وتحت تأثير عوامل النقل ودرجة الحرارة، يبدأ العمل في هذه الشركة عادةً في الساعة 6 صباحاً). كان من المخطط ذبح وتجهيز 37,900 دجاجة في ذلك اليوم، وبلغ عدد العاملين في موقع الورشة 395 شخصاً (منهم 113 في الورشة الأولى، و192 في الورشة الثانية، و20 عند منصات تعليق الدواجن، و70 في المستودع البارد). 　　حوالي الساعة 6:10، لاحظ بعض الموظفين وجود دخان ونيران في الجزء العلوي من غرفة تبديل الملابس النسائية في الورشة رقم 1 والمناطق المحيطة بها. كما لاحظ أشخاص خارج المبنى الرئيسي أن الدخان الأسود الكثيف بدأ يتصاعد أولاً من النوافذ العلوية في الجزء الأوسط من الجهة الجنوبية للمبنى. قام بعض الأشخاص الذين اكتشفوا الحريق مبكرًا بمحاولة إخماده في المراحل الأولى، لكن لم يتم السيطرة على النيران بشكل فعال. انتشر الحريق تدريجياً داخل السقف المعلق من الجنوب إلى الشمال، وفي الوقت نفسه انتشر لأسفل إلى المنطقة الملحقة بأكملها، ثم انتشر من تلك المنطقة نحو ورشة العمل الرئيسية وورشة التجميد السريع والمستودعات في الاتجاه الشمالي. أدت درجات الحرارة العالية الناتجة عن الاحتراق إلى حدوث انفجارات ميكانيكية في خطوط نقل الأمونيا السائلة وخطوط استرجاع الأمونيا في المستودع رقم 1 وآلة التجميد الحلزونية رقم 1، الواقعة في الجزء الشمالي الغربي من المبنى الرئيسي، مما أدى إلى تمزق سقف تلك المنطقة وتسرب كميات كبيرة من الأمونيا، والتي انضمت إلى النيران، مما جعل الحريق ينتشر إلى باقي أجزاء المبنى الرئيسي. 　　(ثانياً) حالة إخماد الحرائق وعمليات الإنقاذ والتعامل في موقع الحادث. 　　في الساعة 6:30:57، بعد تلقي بلاغ من مركز القيادة 110، حشدت فرقة الإطفاء والشرطة في مدينة دههوي قواتها على الفور وتوجهت إلى موقع الحادث للتعامل معه. بعد تلقي التقارير، بادر سكان مقاطعة جيلين ومدينة تشانغتشون بتفعيل خطط الطوارئ على الفور. وتوجه كبار المسؤولين في الحزب والحكومة على مستوى المقاطعة والمدينة، بالإضافة إلى مسؤولين آخرين، إلى موقع الحادث فورًا، لتنظيم جهود الإنقاذ والتعامل مع الحادث. وتم استدعاء أكثر من 800 رجل إطفاء، وأكثر من 300 شرطي، وأكثر من 800 جندي، بالإضافة إلى أكثر من 150 طبيبًا، كما تم إرسال 113 سيارة إطفاء و54 سيارة إسعاف للمشاركة في عمليات الإنقاذ والتعامل مع الحادث. خلال عمليات الإنقاذ، تم تنظيم 10 عمليات بحث وإنقاذ في الموقع، وتم إنقاذ 25 شخصًا كانوا عالقين، كما تم إخلاء ما يقرب من 3000 شخص من المنطقة والمناطق المحيطة بها، وتم إخماد الحريق في الساعة 11 من نفس اليوم. 　　نظرًا لوجود كميات كبيرة من الأمونيا السائلة في خزانات الضغط العالي داخل ورشة التبريد وفي الخزانات الأفقية ذات الضغط المنخفض، اتخذت قوات الإطفاء تدابير تقنية وتكتيكية تهدف إلى “ضمان عدم انفجار خزانات الأمونيا السائلة ومنع حدوث كوارث ثانوية”، وذلك من خلال رش مواد لتخفيف غاز الأمونيا المتسرب، واستخدام رشاشات المياه لتبريد خزانات الأمونيا، بالإضافة إلى تدمير أنظمة تصريف الدخان وغاز الأمونيا في المبنى الرئيسي. كما تم تشكيل فريق خاص بالتعاون مع الفنيين في شركة باويوانفنغ، وتمكن هذا الفريق من إغلاق الصمامات ذات الصلة بنجاح. 　　في الحادث، تسرب الأمونيا السائلة من خزان التدوير الأفقي منخفض الضغط رقم 1 في غرفة التبريد، ولا يزال هناك 30 طنًا من الأمونيا السائلة مخزنة في الخزانات الثلاثة الأخرى عالية الضغط للأمونيا، و9 خزانات تدوير أفقية منخفضة الضغط، بالإضافة إلى خطوط نقل الأمونيا السائلة واسترجاع غاز الأمونيا. تحت إشراف المسؤولين والخبراء في **مركز قيادة الطوارئ للسلامة في الإنتاج**، وبعد 8 أيام من العمل المتواصل ليلًا ونهارًا، تم استخراج كامل كمية الأمونيا السائلة التي بلغت 30 طنًا ونقلها إلى مكان آمن. 　　لقد تم التخلص بطريقة آمنة من أكثر من 2600 طن من منتجات الدواجن التي تعفنت وذابت في موقع الحادث، كما تم تطهير الموقع مرارًا وتكرارًا لمنع انتشار الأمراض وتجنب التلوث الثانوي للتربة ومصادر المياه. 　　(ثالثاً) حالة التعامل مع الآثار اللاحقة. 　　قامت اللجنة الحزبية المحلية **بأداء مهامها على أكمل وجه، من خلال استقبال أسر الضحايا وتقديم الدعم لهم، بالإضافة إلى تحديد هويات الضحايا وتقديم التعويضات لهم. وقد تم تشكيل 121 فريقًا لتقديم الدعم لأسر الضحايا، وذلك للحفاظ على استقرار المجتمع. تم التعرف على هويات جميع الضحايا البالغ عددهم 121 شخصًا من خلال فحص الحمض النووي، كما تم حرق جثثهم جميعًا، وتم إتمام جميع إجراءات التعويض للضحايا. 　　عند وقوع الحادث، تم نقل 77 مصابًا إلى المستشفيات لتلقي العلاج (من بينهم 15 في حالة خطيرة). وشكلت الإدارة الصحية فرقًا طبية مخصصة لكل حالة. كما أرسلت لجنة الصحة والتخطيط الأسري فريقًا من الخبراء الطبيين إلى تشانغتشون، وضم الفريق 18 خبيرًا من المستوى العالي، و52 خبيرًا من المستوى المحلي، بالإضافة إلى 370 من العاملين في المجال الطبي، وبلغ عدد الزيارات الطبية 392 زيارة. في الوقت نفسه، تم تقديم الدعم النفسي لأسر الضحايا والمصابين وأفراد عائلاتهم على مراحل، مع تطبيق تدخلات للتعامل مع الأزمات النفسية. من بين الـ77 مصابًا، وباستثناء شخص واحد توفي رغم محاولات الإنقاذ بسبب خطورة إصابته، فإن باقي المصابين قادرون على استعادة حياتهم وقدرتهم على العمل. 　　ثالثًا: أسباب الحادث وطبيعته (أ) الأسباب المباشرة. 　　حدث قصر في الدوائر الكهربائية في الجزء العلوي من غرفة التوزيع الكهربائي بالورشة الثانية المجاورة، والواقعة غرب غرفة تبديل الملابس للنساء في الورشة الأولى بمصنع شركة باويوانفنغ، مما أدى إلى اشتعال المواد القابلة للاحتراق المحيطة. عندما انتشر الحريق إلى منطقة معدات الأمونيا وأنابيبها، أدى الحرارة العالية الناتجة عن الاحتراق إلى حدوث انفجارات في هذه المعدات والأنابيب، مما تسبب في تسرب كميات كبيرة من غاز الأمونيا وانضمامها إلى عملية الاحتراق. 　　الأسباب الرئيسية لانتشار الحريق بسرعة: أولاً، استخدام كميات كبيرة من مواد العزل الرغوية البولي يوريثان وألواح البوليسترين المركبة داخل المصنع الرئيسي (فنقطة اشتعال رغوة البولي يوريثان منخفضة وسرعة احتراقها عالية جداً، كما أن القطرات الناتجة عن احتراق ألواح البوليسترين المركبة قابلة للاشتعال). ثانيًا، يوجد في خزائن الملابس والملابس وأدوات المكتب وغيرها من المواد القابلة للاشتعال كمية كبيرة داخل غرف مثل غرفة تبديل ملابس النساء في الورشة الثانية والمناطق الملحقة بها، وهي مفصولة عن الورشة الرئيسية التي يتواجد فيها الكثير من الأفراد بواسطة ألواح عازلة من البوليستيرين. ثالثًا، معظم المساحات داخل السقف المعلق متصلة ببعضها، وبعد نشوب الحريق، انتشر الحريق بسرعة من الجنوب إلى الشمال. رابعًا، عندما ينتشر الحريق إلى منطقة معدات الأمونيا وأنابيبها، فإن درجة الحرارة العالية الناتجة عن الاحتراق تؤدي إلى انفجار ميكانيكي لهذه المعدات والأنابيب، مما يسبب تسرب كميات كبيرة من غاز الأمونيا ويساهم في استمرار الاحتراق. 　　الأسباب الرئيسية لوقوع خسائر بشرية كبيرة: أولاً، بعد نشوب الحريق، انتشر اللهب بسرعة من مكان الاشتعال، مما أدى إلى احتراق كميات كبيرة من مواد مثل رغوة البولي يوريثان ورغوة البوليسترين، وتكوّن دخان سام ذو درجة حرارة عالية، بالإضافة إلى تسرب مواد سامة أخرى مثل غاز الأمونيا. ثانيًا، ممرات الهروب داخل المبنى الرئيسي معقدة، كما أن مخرج الطوارئ الواقع في الجانب الغربي من الممر الرئيسي في الجزء الجنوبي، وكذلك مخرج الطوارئ المؤدي مباشرة إلى الخارج في الجانب الغربي من الورشة الثانية، مغلقان، مما يمنع الأشخاص من الهروب في حالة نشوب حريق. ثالثًا، لا توجد أجهزة إنذار داخل القاعة الرئيسية، مما جعل بعض الأشخاص يعلمون بالحريق في وقت متأخر. بالإضافة إلى ذلك، لم يتمكن الأشخاص الذين اكتشفوا الحريق أولاً من إبلاغ العاملين في الورشة الثانية والمناطق الأخرى للخروج، مما جعل بعض الأشخاص يفقدون أفضل فرصة للهروب. رابعًا، لم تقم شركة باويوانفنغ بتدريب الموظفين على السلامة، كما أنها لم تنظم تدريبات للإخلاء في حالات الطوارئ، مما يؤدي إلى نقص معرفة وقدرة الموظفين على الهروب ومساعدة بعضهم البعض. 　　(ثانياً) الأسباب غير المباشرة. 　　1. لم تتم تنفيذ المسؤولية الأساسية لشركة باويوانفنغ في مجال السلامة الإنتاجية على الإطلاق. 　　(1) ليس لدى مساهمي الشركة، أي الممثلين القانونيين لها، أي وعي بأهمية احترام حقوق الإنسان والسلامة أولاً؛ فهم يخالفون بشكل خطير سياسات الحزب المتعلقة بالسلامة في العمل والقوانين واللوائح ذات الصلة. إنهم يركزون على الإنتاج والقيمة المضافة والمكاسب المادية، ولا يهتمون بالسلامة، ويتجاهلون حياة العمال من أجل مصلحة الشركة ومصالحهم الشخصية. 　　(2) خلال عملية بناء مباني الشركات، وسعيًا لتقليل التكاليف، لم يتم الالتزام بالتصميم الأصلي، حيث تم استبدال مواد العزل غير القابلة للاشتعال مثل الإسفنج الصخري برغوة البولي يوريثان القابلة للاشتعال، مما أدى إلى انتشار الحريق بسرعة عند نشوبه، وإنتاج كميات كبيرة من الغازات السامة، مما تسبب في وفيات وإصابات كثيرة. 　　(3) لم تقم الشركة أبدًا بتنظيم أي أنشطة توعوية في مجال السلامة، كما لم تقم بتدريب الموظفين على معرفة السلامة. ويفتقر مديرو الشركة والعاملون فيها إلى المعرفة الأساسية في مجال السلامة من الحرائق، بالإضافة إلى القدرة على إخماد الحرائق في مراحلها الأولى ； على الرغم من وجود خطة للتعامل مع الحوادث، إلا أنه لم يتم تنفيذ أي تدريبات للتعامل مع الطوارئ على الإطلاق ； تم منع الخروج الآمن الموجود على الجانب الغربي للممر الرئيسي في الجزء الجنوبي، بالإضافة إلى الخروج الآمن الموجود على الجدار الخارجي للورشة رقم 2 والذي يؤدي مباشرة إلى الخارج، وذلك بشكل مخالف للقواعد، مما أدى إلى عجز عدد كبير من الأشخاص عن الهروب بعد نشوب الحريق. 　　(4) لم تُنشئ الشركة نظامًا فعّالًا للإدارة الآمنة، ناهيك عن تطبيقه، رغم وضعها لبعض أنظمة الإدارة الداخلية وإجراءات التشغيل الآمن، وذلك بشكل أساسي لمواجهة عمليات التفتيش واحتياجات إعداد الملفات، دون أن يتم الإعلان عنها أو تطبيقها أو تنفيذها ； المدير العام، ومدير المصنع، ورؤساء الفرق في الورش لا يعرفون وجود أي قواعد أو لوائح، ناهيك عن تطبيقها ； بعد توظيف المديرين، يتم الإعلان عنهم فقط في الاجتماعات؛ ولا توجد وثائق تعيين، أما الإدارة اليومية فهي ترتيب عشوائي ； منذ بدء التشغيل، لم يتم تنظيم أي فحوصات أمان على مستوى المصنع بأكمله. 　　(5) لم يتم تحديد مسؤوليات إدارة السلامة على مختلف المستويات، ولم يتم توقيع اتفاقيات المسؤولية الأمنية بما في ذلك السلامة من الحرائق على كل مستوى؛ ولا يعرف الممثل القانوني للشركة والمدير العام ومدير المكتب الشامل ومسؤولو الورش والفرق مسؤولياتهم وواجباتهم الأمنية. 　　(6) قامت الشركة بتركيب المعدات والأسلاك الكهربائية بطريقة مخالفة للقواعد؛ حيث تم توصيل الكابلات في القاعة الرئيسية بشكل مكشوف، كما أن أسلاك الغرفة الثانية لم تُوضع داخل صناديق حماية، ولم يتم تغليفها بأنابيب واقية، مما يشكل خطرًا كبيرًا على حدوث حوادث. 　　(7) عدم القيام بمراقبة المصادر الخطرة الكبيرة وفقًا للوائح ذات الصلة، وعدم فحص المخاطر الكبيرة الموجودة وتصحيحها أو إزالتها. وخاصة بعد وقوع العديد من حوادث الحرائق في عام 2010، لم يتم استخلاص الدروس بجدية، ولم يتم تعزيز أعمال السلامة من الحرائق وإصلاح المخاطر الموجودة بشكل كامل. 　　2. لم تؤدِّ وحدات الشرطة والإطفاء مهام الإشراف والرقابة على الإطفاء بشكل فعّال. 　　(1) لم تؤدّ مركز شرطة بلدة ميشازي واجباته على النحو الواجب في الإشراف على السلامة من الحرائق في البلدة بأكملها؛ فبعد أن اكتشف أن شركة باويوانفنغ تستوفي "معايير تحديد الوحدات ذات الأولوية في السلامة من الحرائق في مقاطعة جيلين"، لم يقم المركز بالإبلاغ عن الشركة كوحدة ذات أولوية ثانوية في السلامة من الحرائق إلى فرقة الإطفاء والشرطة العامة في مدينة ديهوي، ولم يقم بمراقبتها وتتبع أنشطتها ； كانت الرقابة والتفتيش على الأماكن التي تتجمع فيها أعداد كبيرة من الأشخاص، مثل مؤسسات الإنتاج والتصنيع كثيفة العمالة، ضعيفة؛ كما تم إهمال الرقابة اليومية على السلامة من الحرائق. ولم يتم إجراء تفتيش ميداني على الشركة، مما أدى إلى عدم الكشف في الوقت المناسب عن المخاطر الكبيرة المحتملة للحوادث، وعدم إصدار "إشعار تصحيح" لإلزامها بإجراء التصحيحات اللازمة. وعلى وجه الخصوص، لم تقم بالتحقيق بجدية وصرامة، بالتعاون مع فرقة الإطفاء في مدينة ديهوي، في حوادث الحرائق المتعددة التي وقعت في شركة باويوانفنغ عام 2010، مما أدى إلى عدم استيعاب الشركة لدروس تلك الحوادث وتعزيز إدارة السلامة والوقاية من الحرائق لديها. بعد وقوع الحادث، قام الأشخاص المرتبطون بالشركة معًا بتزوير سجلات فحوصات الإطفاء. 　　(2) قامت وحدة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة ديهوي بخرق القواعد، حيث تم اعتبار طلب شركة باويوانفنغ لمراجعة تصميم المبنى كأحد مشاريع الفحص العشوائي. وقد تم إصدار “شهادة الموافقة على مراجعة السلامة من الحرائق للمبنى” بشكل غير قانوني، دون إجراء أي مراجعة لتصميم المبنى أو فحص للسلامة من الحرائق ； لم يتم اكتشاف أو متابعة تصحيح مشكلة قيام وحدات البناء بتغيير مواد البناء التي لا تتوافق مع معايير السلامة من الحرائق بشكل تعسفي ； لم يتم تصنيف شركة باويوانفنغ ضمن الوحدات ذات الأولوية في مجال السلامة من الحرائق وفقًا لـ «معايير تحديد الوحدات ذات الأولوية في مجال السلامة من الحرائق في مقاطعة جيلين»، وبالتالي لم يتم وضعها تحت رقابة خاصة ； لم يتم توجيه مركز شرطة بلدة ميشازي لإجراء دورات تدريبية دورية في مجال السلامة من الحرائق لشركة باويوانفنغ ； لم يتم التعامل بجدية وحزم مع حوادث الحرائق المتكررة التي وقعت في شركة باويوانفنغ عام 2010، مما أدى إلى عدم قيام الشركة بتعلم الدروس من تلك الحوادث، وتعزيز إجراءات السلامة من الحرائق، وإصلاح المخاطر الكبيرة المتعلقة بالحرائق. 　　(3) لم تقم مديرية الأمن العام في مدينة ديهوي بالإشراف والتوجيه الفعّال لتنفيذ أعمال فحص ومعالجة مخاطر الحرائق في المؤسسات الإنتاجية والتصنيعية التي تعتمد على العمالة الكثيفة في منطقتها ； الفشل في تحديد الوحدات ذات الأهمية الخاصة في مجال السلامة من الحرائق ； هناك إهمال في الإشراف على أعمال السلامة من الحرائق في مركز شرطة بلدة ميشازي. 　　(4) لم تتمكن وحدة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة تشانغتشون من اكتشاف وتصحيح المشاكل التي ارتكبتها وحدة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة ديهوي، مثل اعتبار مشروع شركة باويوانفنغ كمشروع يخضع للفحص الروتيني، بالإضافة إلى إجراء إجراءات الموافقة على السلامة من الحرائق بشكل غير قانوني ； الإشراف والتوجيه غير كافيين لفرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة ديهوي فيما يتعلق بإجراء عمليات تفتيش أمنية شاملة في الأماكن المزدحمة بالناس ； إغفال مشكلة التقصير لدى فرقة الإطفاء والشرطة في مدينة ديهوي. 　　(5) لم تقم مديرية الأمن العام في مدينة تشانغتشون بالإشراف والتوجيه الفعّال لمدينة ديهوي فيما يتعلق بالكشف عن مخاطر الحرائق في المؤسسات الإنتاجية والتصنيعية التي تعتمد على العمالة الكثيفة ； عدم كفاية عمل تحديد الوحدات ذات الأهمية في مجال السلامة من الحرائق ； هناك إهمال في الإشراف والرقابة على أعمال الإدارة العامة للأمن في مدينة ديهوي وفرق الإطفاء التابعة لها فيما يتعلق بالسلامة من الحرائق. 　　(6) عدم التزام الإدارة العامة للإطفاء في مقاطعة جيلين بتنفيذ قوانين مثل “قانون الإطفاء” و“أحكام الرقابة على السلامة من الحرائق في المشاريع الإنشائية” (المرسوم رقم 106 الصادر عن وزارة الأمن العام)، بالإضافة إلى “أحكام التفتيش على السلامة من الحرائق” (المرسوم رقم 107 الصادر عن وزارة الأمن العام) ； إغفال ملاحظة المشاكل الموجودة في فرقة الإطفاء والشرطة بمدينة تشانغتشون وفرقة الإطفاء والشرطة بمدينة دههوي ； توجد نقاط ضعف في مجالات التدريب الوظيفي، وبناء الفريق، والإشراف على الموظفين للعمل وفقاً للقانون. 　　(7) لم تقم دائرة الأمن العام بمقاطعة جيلين بفحص والإشراف على أعمال الإشراف والإدارة للسلامة من الحرائق في جميع أنحاء المقاطعة بشكل كافٍ، كما أغفلت الإشراف على أعمال الإشراف والإدارة للسلامة من الحرائق التي تقوم بها السلطات الأمنية وجهاز الإطفاء في مدينة تشانغتشون. 　　3. هناك نقص شديد في الرقابة من قبل قطاع البناء أثناء تنفيذ المشاريع الهندسية. 　　(1) لا يمتلك موظفو الرقابة في فرع البناء ببلدة ميشازي شهادات الأهلية للإنفاذ، كما أنهم يفتقرون إلى الحس بالمسؤولية ومستوى الرقابة لديهم ضعيف. إهمال جسيم في أداء الواجبات، والتهاون في الرقابة على السلامة والجودة أو عدم القيام بها إطلاقًا ； لم يتم فحص مؤهلات الأطراف المسؤولة عن تنفيذ مشروع شركة باويوانفنغ بدقة، ولم يتم الكشف عن مشاكل مثل استخدام الشركة لشركات أخرى في التصميم والبناء والإشراف أو استعارة المؤهلات منهم، ولم يتم حل هذه المشاكل ； في عملية البناء، لم يتم اكتشاف ومعالجة مشاكل مثل قيام شركة باويوانفنغ بتغيير التصميم المعماري وتبديل المواد المقاومة للاشتعال دون تصريح. 　　(2) أخفق مركز الإشراف على جودة مشاريع البناء في مدينة دههوي بشكل خطير في أداء مهامه في الإشراف على أعمال بناء شركة باويوانفنغ. لم تقم هذه الإدارة بفحص أهلية الجهات المسؤولة عن تنفيذ مشروع شركة باويوانفنغ وفقًا للوائح المعمول بها، كما فشلت في اكتشاف وتصحيح المشاكل المتعلقة بتورط وحدات التصميم والبناء والإشراف التابعة لشركة باويوانفنغ في استخدام تراخيص غير خاصة بها ； أثناء فحص مشاريع شركة باويوانفنغ، لم يتم العثور على أي مشاكل مثل عدم امتلاك موظفي الإشراف على المشاريع للمؤهلات اللازمة، أو عدم اكتمال سجلات الإشراف والتقارير الشهرية وغيرها من الوثائق المتعلقة بالمشروع، أو تعدي الجهة المنفذة للبناء على التصميم الأصلي للمبنى أو استخدام مواد بناء غير مناسبة ； لم يتم التحقق بشكل صارم من مرحلة الاختتام والفحص، حيث تم إتمام إجراءات الاختتام بشكل غير قانوني في مشروع شركة باويوانفنغ، نظرًا لعدم اكتمال مستندات البناء وعدم وضوح سلوكيات الأطراف المعنية فيما يتعلق بجودة البناء، مما أدى إلى استخدام مبانٍ تحتوي على مخاطر أمنية كبيرة ； الرقابة اليومية على أعمال البناء في المنطقة غير فعّالة وغير مُطبَّقة بشكل صحيح، كما أن فحوصات الجودة في الموقع غير دقيقة وغير شاملة. مسؤولو المواقع لا يؤدون واجباتهم بشكل كافٍ، وعدد المرات التي يشاركون فيها في فحوصات الموقع قليل جداً. بالإضافة إلى ذلك، فإنهم لا يعرفون تفاصيل الرقابة على المشاريع التي يتولون مسؤوليتها ولا مستوى تقدمها، كما أن عملهم يفتقر إلى التخطيط ويتسم بالعشوائية. 　　(3) لم تقم إدارة الإسكان والتنمية الحضرية في مدينة ديهوي بمراقبة صارمة للخطوات الأساسية في مشروع شركة باويوانفنغ، مثل عملية المناقصات وفحص جودة الأعمال المنفذة، مما أدى إلى ظهور مشاكل تتعلق بتورط وحدات التصميم والبناء والإشراف، بالإضافة إلى الأفراد، في استخدام تراخيص غير خاصة بهم ； ضعف التوجيه والإشراف والمتابعة والتفتيش على أعمال محطة مراقبة جودة المشاريع الإنشائية في مدينة ديهوي من قبل الرؤساء ； تم التغاضي بشكل خطير عن مشاكل السلامة والجودة في مشروع بناء شركة باويوانفنغ. 　　4. لا تقوم الجهات المسؤولة عن الرقابة الأمنية بأداء مهامها في الإشراف الشامل على السلامة في الإنتاج بشكل كافٍ. 　　(1) لا يوجد وضوح في مسؤوليات موظفي محطة الرقابة على السلامة في بلدة ميشازي، كما أن الرقابة اليومية غير منتظمة، وسجلات التفتيش ناقصة ； كانت عمليات التفتيش والرقابة على السلامة في شركة باويوانفنغ شكلية فقط، حيث لم يتم فحص مؤهلات العاملين في المناصب الخاصة بالشركة وأدائهم في أداء مهامهم. كما لم يتم الضغط بشكل جاد على الشركة وإدارة الإطفاء في البلدة لإجراء فحوصات دقيقة ومعالجة مخاطر الحرائق ； لم يقم الجهات المعنية في البلدة بالإشراف الفعّال على تنفيذ الإجراءات الخاصة بمكافحة الحرائق في مقاطعة جيلين ومدينة تشانغتشون، كما أنهم لم يتخذوا إجراءات فعّالة بعد اكتشاف أن شركة باويوانفنغ لم تقم بتنظيم دورات تدريبية حول السلامة في العمل. 　　(2) يوجد نقص في الرقابة من قبل إدارة السلامة والإشراف على الإنتاج في مدينة ديهوي على تأكد حمل العاملين في المهن الخاصة للشهادات اللازمة للعمل ； تبين أن شركة باويوانفنغ استخدمت الأمونيا المخزنة، دون أن تقوم بفحص وضع حاملي التراخيص للعاملين في المهام الخاصة لدى الشركة أو معاقبتهم على ذلك ； ضعف الرقابة على أعمال مراقبة المصادر الخطرة الكبيرة ； الإشراف والتوجيه للشركات وأقسام الإطفاء في المنطقة، لضمان تنفيذ الإجراءات الخاصة بمكافحة الحرائق وأعمال فحص ومعالجة المخاطر التي تقوم بها مقاطعة جيلين ومدينة تشانغتشون بشكل جاد وفعّال ； الإشراف والتوجيه غير كافٍ لضمان قيام الإدارات التابعة للمدينة بأداء مسؤولياتها في مجال الرقابة على السلامة الصناعية. 　　5. ضعف تنفيذ مسؤوليات الرقابة على السلامة الإنتاجية على المستوى المحلي. 　　(1) يولي أهالي بلدة ميشازي أهمية كبيرة لسرعة النمو الاقتصادي والإيرادات المالية وجذب الاستثمارات؛ وفيما يتعلق ببناء شركة باويوانفنغ، يؤكدون بشكل أحادي على “التعامل مع الحالات الخاصة بطريقة خاصة وتسهيل الإجراءات”، ويسعون وراء “الإنجازات السياسية” متجاهلين السلامة الإنتاجية. يتولى مكتب الاقتصاد والتجارة في البلدة أيضًا مهام مكتب سلامة الغذاء ومحطة الرقابة على السلامة، كما أن رئيس محطة الرقابة على السلامة والعاملين فيها لا يمتلكون المعرفة الأساسية في مجال الرقابة على السلامة في بيئة العمل، ولا يدركون مسؤولياتهم ； ضعف الإرشاد والرقابة على الأقسام المعنية في البلدة في أداء مهام السلامة الإنتاجية والإشراف والرقابة المحلية ； لم يتم القيام بأعمال مكافحة المخالفات ومعالجتها بجدية وبشكل شامل كما هو مطلوب، بل إن بعض الأفراد قاموا بأفعال مخالفة للقوانين، مما أدى إلى وجود العديد من المخالفات الإنشائية في شركة باويوانفنغ ； لم يتم تنفيذ توجيهات ومتطلبات مقاطعة جيلين ومدينة تشانغتشون بشأن إجراء عمليات تفتيش خاصة على مرافق التجمعات الكبيرة من أجل مكافحة الحرائق بشكل جاد؛ كما أن الإجراءات المتخذة للإشراف والرقابة لم تكن فعالة، ولم يتم اكتشاف أو مراقبة العديد من مصادر الخطر الكبيرة الموجودة في تلك المنطقة ； لم يتم القيام بأعمال فحص ومعالجة المخاطر بجدية أو بشكل صارم أو كامل، كما أن عمليات الفحص كانت عشوائية، دون وجود خطة أو سجلات. وعند اكتشاف المخاطر، لم يتم متابعة تصحيحها أو إجراء زيارات للتحقق من ذلك، مما أدى إلى عدم التخلص من المخاطر الكبيرة والمشاكل الخطيرة في الوقت المناسب وبشكل فعال. 　　(2) لم يتمكن سكان مدينة ديهوي من ترسيخ وتطبيق مفهوم التنمية المستدامة ومفهوم التنمية الآمنة بشكل فعال، حيث ركزوا بشكل أحادي على زيادة الناتج المحلي الإجمالي، وأعطوا الأولوية لإتاحة الفرص للمشاريع الاستثمارية، متجاهلين في الوقت نفسه أهمية السلامة في الإنتاج. عدم التنفيذ الفعال للقوانين واللوائح والسياسات المتعلقة بالسلامة في الإنتاج، بالإضافة إلى متطلبات توجيهات الإدارة العليا في هذا المجال، كما أنه لا يتم الإشراف الكافي على الشركات والوحدات الأساسية والأقسام ذات الصلة لضمان تطبيق نظام المسؤولية في مجال السلامة والجودة، مما يؤدي إلى ضعف الرقابة على السلامة والجودة. منذ عام 2012، وفي إطار الجهود المبذولة لتحسين سلامة الحرائق في الأماكن المزدحمة بالناس، وخلال حملات مكافحة الحرائق في فصلي الشتاء والربيع، بالإضافة إلى جهود التحقق من المخاطر الأمنية بعد حادثة الانفجار الكبير لغاز الفحم الذي وقع في شركة باباو للفحم التابعة لمجموعة جيلين للفحم في تونغهوا في تاريخ 29 مارس، وحادثة الانفجار الكبير الأخرى التي وقعت في تاريخ 1 أبريل، قامت السلطات المحلية فقط بوضع الترتيبات اللازمة، دون أن تقوم بالإشراف على تنفيذ تدابير السلامة الإنتاجية والتحقق من المخاطر الأمنية على المستويات المختلفة ； لم تكن عمليات التفتيش الشامل والإصلاحات المتعلقة بالسلامة في الإنتاج كافية أو شاملة أو كاملة، مما أدى إلى وجود مناطق مغفلة لم يتم اكتشافها، وبالتالي لم يتم التعامل مع المخاطر الأمنية الكبيرة التي تواجه شركة باويوانفنغ ； التقصير في تنفيذ أعمال مكافحة المخالفات أدى إلى حدوث أفعال بناء غير قانونية ومخالفات جسيمة من قبل شركة باويوانفنغ، بالإضافة إلى مخالفات إدارية من قبل الجهات المعنية على المستوى المحلي ； بعد نقل صلاحيات الموافقة على مشاريع البناء إلى شعب بلدة ميشازي والمنطقة الصناعية في ميشازي، لم يتم الإشراف على قيامهم بأعمال التفتيش على السلامة وجودة البناء، مما أدى إلى عدم تنفيذ أعمال الإشراف على السلامة والجودة على المستوى المحلي، وبالتالي لم يتم اكتشاف المخاطر الكبيرة المتعلقة بالسلامة في المؤسسات في الوقت المناسب وتصحيحها. 　　(3) لم يتعامل شعب مدينة تشانغتشون بشكل صحيح مع العلاقة بين السلامة والتنمية، ولم ينفذ بجدية وثبات وفعالية القوانين واللوائح والسياسات والأوامر المتعلقة بالسلامة الإنتاجية في مقاطعة جيلين ； لم يتم القيام بالرقابة الكافية على أعمال الإشراف على السلامة والجودة في الأقسام المعنية وعلى المستوى المحلي، كما أن المتطلبات المتعلقة بمكافحة المخالفات والتعامل مع المخاطر لم تكن صارمة بما فيه الكفاية، ولم يتم التعامل معها بجدية ； لم تقم الجهات المعنية التابعة لمدينة تشانغتشون وشعب مدينة ديهوي بواجباتهم على النحو الواجب في الإشراف والتوجيه لتنفيذ مسؤوليات الرقابة على السلامة الإنتاجية وفقاً للقانون. 　　(4) لم يتم ترسيخ مفهوم التنمية المستدامة ومفهوم التنمية الآمنة لدى شعب مقاطعة جيلين بشكل كافٍ ； عدم التنفيذ الكامل للقوانين واللوائح المتعلقة بالسلامة الإنتاجية، والسياسات والتوجيهات ذات الصلة، ومتطلبات الترتيبات العملية؛ وعدم الإشراف والتوجيه الكافيين على المناطق والإدارات المعنية للقيام بواجباتها على أكمل وجه في مجال السلامة الإنتاجية ； ضعف القيادة والإرشاد والرقابة على أعمال السلامة من الحرائق في جميع أنحاء المقاطعة. 　　(ثالثاً) طبيعة الحادث. 　　وبعد التحقيق، تبين أن حادثة الحريق والانفجار الخطيرة التي وقعت في شركة “باويوانفنغ لتربية الدواجن” في مدينة تشانغتشون بمقاطعة جيلين في تاريخ 3 يونيو، كانت نتيجة إهمال في مجال السلامة الإنتاجية. 　　رابعاً: اقتراحات بشأن التعامل مع الأشخاص المسؤولين والوحدات المسؤولة عن الحادث
(أ) الأشخاص الذين لقوا حتفهم في الحادث، يجب عدم محاسبتهم. 　　1. جيانغ تييويو، مدير مصنع شركة باويوانفنغ، والمسؤول عن إدارة الإنتاج في المصنع. لم يتم الوفاء بشكل جاد بالمسؤوليات المتعلقة بالسلامة من الحرائق، كما هو محدد في قانون الإطفاء وقانون السلامة في أماكن العمل وغيرها من القوانين ذات الصلة. لم يتم وضع نظام لتحديد المسؤوليات في مجال السلامة، كما أنه لا توجد إجراءات فعالة للحماية من المخاطر، بالإضافة إلى عدم إجراء أي فحوصات أمان ； لم يتم توفير التدريب الأساسي للموظفين حول كيفية التصرف في حالات الطوارئ، كما لم يتم إجراء تدريبات على الإخلاء في حالات الطوارئ، وهو ما يعد سببًا في وقوع الحوادث. 　　2. زهو شاويان، مدير قسم الطاقة في مصنع شركة باويوانفنغ، والمسؤول عن إدارة الأنظمة الكهربائية في ورش الإنتاج بالمصنع. لم يتم الوفاء بالمسؤوليات المتعلقة بالسلامة من الحرائق وفقًا لأحكام “قانون الإطفاء” و“قانون السلامة في الإنتاج”، كما لم يتم فحص الأسلاك الكهربائية والمعدات وصيانتها وفحصها وفقًا للوائح المعمول بها، وبالتالي فإنهم مسؤولون عن حدوث الحوادث. 　　(ثانياً) اتخذت السلطات القضائية تدابير بشأن الأفراد. 　　1. جيا يوشان، **عضو في الحزب، رئيس شركة باويوانفنغ، وهو المساهم الوحيد في الشركة. المخالفة الجسيمة للواجبات المتعلقة بالسلامة من الحرائق، كما هي محددة في قوانين مثل “قانون الإطفاء” و“قانون السلامة في الإنتاج” و“قانون البناء”، وذلك سعيًا وراء المصالح الاقتصادية للشركة وأصحابها، مع تجاهل سلامة حياة العمال. خرق الإجراءات القانونية الأساسية للبناء خلال فترة تنفيذ المشروع ； التقليل من جودة العمل لتوفير التكاليف، واستبدال مواد العزل في المصانع دون إذن ； إدارة السلامة اليومية في الشركة غير منظمة، حيث لم يتم إنشاء نظام مسؤولية السلامة الإنتاجية وفقًا للقانون وتطبيقه على جميع المستويات، كما لم يتم إجراء أي فحوصات أمان ； لم يتم التعرف على المصادر الخطرة الكبيرة للمواد الكيميائية الخطرة وتقييمها وتسجيلها وحفظ سجلاتها والإبلاغ عنها وفقاً لللوائح ； لم تُتخذ تدابير للحفاظ على ممرات الإخلاء ومخارج الطوارئ في الورشة مفتوحة ； لم يتم توفير التدريب الأساسي للموظفين حول كيفية التصرف في حالات الطوارئ، كما لم يتم تنظيم تدريبات لهم على كيفية الهروب في مثل هذه الحالات. تمت الموافقة على الاعتقال في 14 يونيو. 　　2. زانغ يوشن، المدير العام لشركة باويوانفنغ، شغل أيضًا منصب مدير المصنع من أبريل 2011 إلى مارس 2013. بصفته المدير العام، هناك إهمال جسيم في أداء واجباته. عدم الوفاء بالواجبات المنصوص عليها في القوانين واللوائح مثل «قانون مكافحة الحرائق» و«قانون السلامة الإنتاجية» ； لم يتم تنظيم وإنشاء نظام المسؤولية عن السلامة في العمل، ولم يتم تطبيقه على جميع المستويات ； لم يتم تنظيم أعمال الفحص الأمني والكشف عن المخاطر ومعالجتها ； لم يتم التعرف على المصادر الخطرة الكبيرة للمواد الكيميائية الخطرة وتقييمها وتسجيلها وحفظ سجلاتها والإبلاغ عنها وفقاً لللوائح ； لم يتم تنظيم تعليم المعرفة الأساسية حول الوقاية من الطوارئ والإنقاذ للعاملين، كما لم تُنظم تمارين إخلاء وهروب في حالات الطوارئ. تمت الموافقة على الاعتقال في 14 يونيو. 　　3. جيا تيجين، مدير في شركة لياونينغ داهه للهندسة الفولاذية المحدودة. شغل منصب المدير العام لشركة لياونينغ داهي للصلب الثقيل المحدودة في الفترة ما بين عام 2005 وعام 2011. عرض حالة شركة باويوانفنغ التي استخدمت بشكل غير قانوني مؤهلات مجموعة تشانغتشون للبناء لإتمام إجراءات البناء ； نظم الأفراد لتنفيذ أعمال الهياكل الفولاذية في مشروع شركة باويوانفنغ، وعيّن أشخاصًا غير مؤهلين من داخل الشركة لتصميم المشروع، كما تم التعامل بشكل غير قانوني مع مركز لياونينغ لتطوير تقنيات الأقمشة غير المنسوجة في الصناعة النسيجية وإتمام الإجراءات اللازمة ； المشاركة في تغييرات غير قانونية لمواد مقاومة الاشتعال في مشروع شركة باويوانفنغ. تمت الموافقة على اعتقاله في 20 يونيو. 　　٤. ليو شينغ، موظف في مجموعة تشانغتشون للبناء. التواصل مع الجهة المسؤولة لإبرام عقد بناء مع شركة باويوانفنغ، والاستيلاء بشكل غير قانوني على صلاحيات مجموعة تشانغچون للبناء لإتمام إجراءات البناء لمشاريع شركة باويوانفنغ، مع استخلاص رسوم إدارية من ذلك. تمت الموافقة على اعتقاله في 20 يونيو. 　　5. ليو زينجيانغ، **عضو في الحزب، تولى منصب مدير شركة جيشينغ للإدارة التابعة لمجموعة تشانغتشون للبناء في يوليو 2005، وأخذ إجازة مرضية في مارس 2012. بموافقة ليو زينجيانغ، استعارت شركة باويوانفنغ مؤهلات مجموعة تشانغتشون للإنشاءات لتوقيع عقد مقاولة أعمال البناء، وأتمت الإجراءات الإنشائية ذات الصلة. تمت الموافقة على اعتقاله في 20 يونيو. 　　6. زهانغ شينمينغ، عاطل عن العمل. الاتصال بالمسؤول للتعامل مع قيام شركة باويوانفنغ بتسجيل نفسها بشكل مخالف لدى شركة رويتشنغ للإشراف، وإبرام عقد الإشراف، وإتمام الإجراءات ذات الصلة وغيرها. يقوم بالإشراف على مشروع بناء شركة باويوانفنغ نيابة عن شركة رويتشنج للإشراف، كما يقوم بالإدارة الفنية نيابة عن شركة باويوانفنغ، ويتقاضى أجرًا من كلا الطرفين. تمت الموافقة على اعتقاله في 20 يونيو. 　　7. ياو غايتشنغ، **عضو في الحزب، مدير مكتب الشؤون الشاملة في شركة باويوانفنغ، مسؤول عن أعمال الإطفاء والسلامة خارج المصانع الإنتاجية. لم يؤدِ واجباته في مجال السلامة المهنية بجدية، كما لم يساعد رئيس الشركة في إنشاء نظام للمسؤولية عن السلامة المهنية وتطبيقه على جميع المستويات، مما أدى إلى فوضى في إدارة السلامة داخل الشركة. تمت الموافقة على اعتقاله في 20 يونيو. 　　٨. لينغ شويفي، رئيس قسم الأمن في شركة باويوانفنغ، تمت الموافقة على اعتقاله في ٢٠ يونيو بتهمة تزوير الأدلة. 　　٩. لو ياندونغ، **عضو في الحزب، قائد فرقة الإطفاء في منطقة جينغيوه التابعة لقوات الإطفاء في مدينة تشانغتشون، وكان سابقًا قائد فرقة الإطفاء في مدينة ديهوي. في 24 يونيو 2013، تم فتح تحقيق من قبل نيابة مدينة ديهوي ضده بتهمة إساءة استخدام السلطة، وتم اتخاذ إجراءات احتجازه جنائيًا. تم الإبلاغ عنه للشرطة في 27 يونيو. 　　10. ليو غويتساي، **عضو في الحزب، ضابط استشاري في فرقة الإطفاء بمدينة تشانغتشون، وكان نائب قائد فرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة ديهوي سابقًا. في 24 يونيو 2013، تم فتح تحقيق من قبل نيابة مدينة ديهوي ضده بتهمة إهمال الواجبات، وتم اتخاذ إجراءات احتجازه جنائيًا. تم الإبلاغ عنه للشرطة في 27 يونيو. 　　11. غاو وي، **عضو في الحزب، مستشار للوقاية من الحرائق في فرقة الشرطة والإطفاء بمدينة ديهوي. في 24 يونيو 2013، تم فتح تحقيق من قبل نيابة مدينة ديهوي ضده بتهمة إساءة استخدام السلطة، وتم اتخاذ إجراءات احتجازه جنائيًا. تم الإبلاغ عنه للشرطة في 27 يونيو. 　　12. لان تيان، **عضو في الحزب، ضابط استشاري في فرقة الإطفاء في مدينة تشانغتشون، وكان سابقًا ضابط استشاري لمكافحة الحرائق في فرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة ديهوي. في 24 يونيو 2013، تم فتح تحقيق من قبل نيابة مدينة ديهوي ضده بتهمة إهمال الواجبات، وتم اتخاذ إجراءات احتجازه جنائيًا. تم الإبلاغ عنه للشرطة في 27 يونيو. 　　13. تشاو جين، **عضو في الحزب، رئيس مركز شرطة بلدة ميشازي التابع لمكتب الأمن العام في مدينة ديهوي. في 18 يونيو 2013، تم فتح تحقيق من قبل نيابة مدينة ديهوي ونيابة المنطقة التكنولوجية العالية في مدينة تشانغتشون ضده بتهمة إهمال الواجبات، وتم اتخاذ إجراءات احتجازه جنائيًا. تمت الموافقة على الاعتقال في 27 يونيو. 　　14. سون زونغقوانغ، **عضو في الحزب، ضابط في مركز شرطة بلدة ميشازي التابع لمكتب الأمن العام في مدينة ديهوي. في 18 يونيو 2013، تم فتح تحقيق من قبل نيابة مدينة ديهوي ونيابة المنطقة التكنولوجية العالية في مدينة تشانغتشون ضده بتهمة إهمال الواجبات، وتم اتخاذ إجراءات احتجازه جنائيًا. تمت الموافقة على الاعتقال في 27 يونيو. 　　١٥. فنغ تيانمينغ، **عضو في الحزب، ضابط في مركز شرطة بلدة ميشازي التابع لمكتب الأمن العام في مدينة ديهوي. في 18 يونيو 2013، تم فتح تحقيق من قبل نيابة مدينة ديهوي ونيابة المنطقة التكنولوجية العالية في مدينة تشانغتشون ضده بتهمة إهمال الواجبات، وتم اتخاذ إجراءات احتجازه جنائيًا. تمت الموافقة على الاعتقال في 27 يونيو. 　　١٦. سونغ ليمين، **عضو في الحزب، مدير فرع البناء في بلدة ميشازي بمدينة ديهوي. كان هناك ضعف في الرقابة على تنفيذ مشاريع شركة باويوانفنغ، كما لم يتم فحص مؤهلات الأطراف المسؤولة عن تنفيذ تلك المشاريع بشكل صارم، ولم يتم اكتشاف أو تصحيح مشكلة استخدام الشركة لمؤهلات الجهات المسؤولة عن التصميم والبناء والإشراف في تنفيذ مشاريعها ； أصبحت عمليات المراقبة والتفتيش في مجال البناء شكلية، ولم يتم اكتشاف أو معالجة مشاكل مثل تغيير شركة باويوانفنغ لتصميم المبنى بشكل تعسفي أو استبدال مواد البناء دون إذن. تم فتح قضية ضده من قبل النيابة العامة في 30 يونيو بتهمة الإخلال بالواجبات. 　　17. ليو شووي، **عضو في الحزب، نائب مدير محطة ديهوي للإشراف على جودة مشاريع البناء؛ يشرف على قسم البناء المدني وقسم التدفئة والصرف الصحي وقسم الكهرباء، كما يساعد المدير في الإشراف على جودة المشاريع الجديدة. لم يتم فحص أهلية الأطراف المسؤولة عن مشروع شركة باويوانفنغ وفقًا للوائح المعمول بها، كما لم يتم اكتشاف وتصحيح المشاكل المتعلقة بتورط وحدات التصميم والبناء والإشراف في المشروع أو استخدامها للمؤهلات المزورة. خلال فترة بناء مشروع شركة باويوانفنغ، لم يتم إجراء فحوصات دقيقة، ولم يتم اكتشاف أو معالجة مشاكل مثل عدم امتلاك موظفي الإشراف على المشروع للمؤهلات اللازمة، وعدم اكتمال الوثائق الخاصة بالمشروع، بالإضافة إلى تعدي الجهة المنفذة للبناء على التصميم الأصلي واستبدال مواد البناء. لم يتم التحقق بشكل صارم من جودة أعمال المشروع التابع لشركة باويوانفنغ عند اكتماله، كما كان هناك إهمال كبير في الرقابة، مما خلق مخاطر أمنية جسيمة. تم فتح قضية ضده من قبل النيابة العامة في 30 يونيو بتهمة الإخلال بالواجبات. 　　18. لي يونلونغ، **عضو في الحزب، مدير مكتب الاقتصاد والتجارة في بلدة ميشازي بمدينة ديهوي، ورئيس محطة الإشراف على السلامة. لم يتم القيام بأعمال الرقابة على السلامة في بلدة ميشازي بشكل كامل وصحيح، وفقًا لمتطلبات قوانين ولوائح السلامة في مكان العمل ； لم يتم مراقبة مصادر الخطر الكبيرة لدى شركة باويوانفنغ ； لم يتم الإشراف والتفتيش على حملة الشهادات ومدى التزامهم بالعمل في الأعمال المتخصصة في التبريد بشركة باويوانفنغ ； لم يتم تنفيذ إجراءات المتابعة والتصحيح بخصوص المشاكل التي تم اكتشافها أثناء عمليات التفتيش، مثل عدم قيام شركة باويوانفنغ بتنظيم دورات تدريبية في مجال السلامة الإنتاجية. تم فتح قضية ضده من قبل النيابة العامة في 30 يونيو بتهمة الإخلال بالواجبات. 　　19. ليو جينشيانغ، نائب سكرتير لجنة الحزب في بلدة ميشازي بمدينة ديهوي، وعمدة البلدة. الفشل في تنفيذ القوانين واللوائح المتعلقة بالسلامة الإنتاجية وتنظيم أعمال “مكافحة الأنشطة غير القانونية والتصدي للمخالفات”， بل والقيام بأعمال إدارية مخالفة للقانون واللوائح ； ضعف القيادة والرقابة على أعمال السلامة في مدينة ميشازي ； الإهمال الشديد في ملاحظة المشاكل الموجودة في أعمال التفتيش على السلامة الإنتاجية والبحث عن المخاطر ومعالجتها في البلدة بأكملها، بالإضافة إلى المشاكل القائمة في أعمال الرقابة على السلامة والجودة من قبل مركز شرطة بلدة ميشازي، وقسم البناء، ومحطة الإشراف على السلامة. تم فتح قضية ضده من قبل النيابة العامة في 30 يونيو بتهمة الإخلال بالواجبات. 　　أما الأشخاص المذكورون أعلاه الذين هم **أعضاء في الحزب أو خاضعون للرقابة الإدارية، فبعد أن تبت السلطات القضائية في قضاياهم، تقوم الجهات المحلية المعنية بالانضباط الحزبي والإداري أو الجهات ذات الاختصاص بفرض العقوبات الحزبية والإدارية المناسبة في الوقت المناسب.** بخلاف الأشخاص المذكورين أعلاه، تقوم السلطات القضائية حالياً بإجراء تحقيق مستقل ووفقاً للقانون لمعرفة ما إذا كان هناك أشخاص آخرون متورطون في الحادث مشتبه بهم في ارتكاب جرائم. يُنصح الجهات المعنية بتسريع عمليات التحقيق والبحث، والإعلان عن النتائج في أسرع وقت ممكن. 　　(٣) الأشخاص المقترح فرض عقوبات انضباطية حزبية وإدارية عليهم. 　　1. تنغ جيبينغ، **عضو في الحزب، نائب رئيس مركز شرطة بلدة ميشازي بمدينة دههوي. لم يتم تنفيذ قوانين ولوائح السلامة في العمل، بالإضافة إلى المستندات الصادرة عن الجهات العليا ومتطلبات التوجيهات المتعلقة بهذا الموضوع، بشكل جاد ； لم يتم تنظيم عمليات تفتيش ومراقبة السلامة من الحرائق في الأماكن المزدحمة ضمن النطاق الجغرافي بشكل جاد. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وفصله من منصبه. 　　2. وانغ زو، نائب الأمين العام لفرع الحزب وقائد فرقة الإطفاء والشرطة في مدينة دههوي. لم يتم تطبيق الأحكام ذات الصلة في «قانون الحرائق» و«معايير تحديد الوحدات الرئيسية للوقاية من الحرائق في مقاطعة جيلين» بشكل فعال، ولم يتم الإشراف على شركة باويوانفنغ باعتبارها وحدة رئيسية للسلامة من الحرائق ； الإشراف غير الفعّال على أعمال الرقابة والإدارة في مركز شرطة بلدة ميشازي في مجال السلامة من الحرائق ； إهمال في فحص ومعالجة مخاطر الحرائق الكبيرة لدى شركة باويوانفنغ. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإعفائه من مناصبه داخل الحزب وفصله من وظيفته. 　　٣. سونغ زينيو، **عضو في الحزب، رئيس قسم مكافحة الحرائق في فرقة الشرطة والإطفاء بمدينة تشانغتشون. لم يتم الترويج لتنفيذ «قانون الإطفاء» و«أحكام الإشراف والإدارة على السلامة من الحرائق في مشاريع البناء» و«معايير تحديد الوحدات ذات الأهمية الخاصة من حيث السلامة من الحرائق في مقاطعة جيلين» وغيرها من القوانين واللوائح والأنظمة بشكل كافٍ، كما أن الإشراف والتوجيه المتعلقين بأعمال الرقابة والتفتيش على السلامة من الحرائق التي تقوم بها فرق الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة ديهوي، بالإضافة إلى تحديد الوحدات ذات الأهمية الخاصة من حيث السلامة من الحرائق، لم يكن فعالاً. نظرًا لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وتخفيض رتبته. 　　٤. تشاو ليزهي، **عضو في الحزب، نائب قائد فرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة تشانغتشون، مسؤول عن الإشراف على أعمال الوقاية من الحرائق. ضعف تطبيق قوانين مثل “قانون الإطفاء”، و“أحكام الرقابة على السلامة من الحرائق في المشاريع الإنشائية”， و“معايير تحديد الوحدات الهامة من ناحية السلامة من الحرائق في مقاطعة جيلين”، بالإضافة إلى اللوائح والقواعد الأخرى ； خلال فترة توليه منصب رئيس قسم الوقاية من الحرائق في فرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة تشانغتشون، ونائب رئيس الفرقة، كان أداؤه ضعيفًا في تقديم الإرشادات المتعلقة بأعمال الإشراف والإدارة في مجال الإطفاء في مدينة ديهوي ； إهمال إدارة أعمال فرقة الإطفاء والشرطة في مدينة ديهوي ； تجاهل مسألة التقصير والإهمال من قبل الموظفين المعنيين في فرقة الإطفاء والشرطة في مدينة ديهوي. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وفصله من منصبه. 　　5. وانغ شي تشون، نائب سكرتير لجنة الحزب وقائد فرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة تشانغتشون. ضعف تنفيذ القوانين واللوائح والأنظمة المتعلقة بالإطفاء ； ضعف الإرشاد الفني لأعمال الإشراف والإدارة للدفاع المدني في مدينة دههوي ； إهمال إدارة أعمال فرقة الإطفاء والشرطة في مدينة ديهوي ； تم التغاضي عن مشكلة عدم قيام الأفراد المعنيين في فرقة الإطفاء والشرطة بمدينة ديهوي بأداء واجباتهم بجدية. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإعفائه من مناصبه داخل الحزب وفصله من وظيفته. 　　6. تشاو زيكوي، سكرتير لجنة الحزب والمفوض السياسي في فرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة تشانغتشون. الإهمال في التربية والإشراف والإدارة على الأقسام الوظيفية ذات الصلة وقادة الإدارة في فرقة الإطفاء والشرطة بمدينة تشانغتشون ； تم التغاضي عن مشكلة عدم قيام الأفراد المعنيين في فرقة الإطفاء والشرطة بمدينة ديهوي بأداء واجباتهم بجدية. نظرًا لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وتخفيض رتبته. 　　7. ليو جون، عضو لجنة الحزب ونائب قائد الفرقة العامة للإطفاء في مقاطعة جيلين، مسؤول عن أعمال الوقاية من الحرائق. عدم تنفيذ القوانين واللوائح المتعلقة بالإطفاء بشكل فعال، بالإضافة إلى عدم القيام بمهام الإشراف والرقابة على الوحدات التابعة في مجال السلامة من الحرائق، كما أن الإرشادات المقدمة لفرق الإطفاء التابعة لقوات الشرطة في مدينة تشانغتشون غير كافية. نظرًا لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وتخفيض رتبته. 　　8. لي شوتيان، سكرتير لجنة الحزب وقائد الفرقة العامة للإطفاء في مقاطعة جيلين. إغفال المشاكل المتعلقة بعدم تطبيق فرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة تشانغتشون للسياسات واللوائح بشكل صحيح، وضعف الرقابة على الموافقات الإدارية، بالإضافة إلى ضعف الإشراف على أعمال الإطفاء ； هناك قصور في العمل في مجالات التدريب المهني، وبناء الفرق، وحث الموظفين على التصرف وفقًا للقانون. نظراً لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بفرض عقوبة تأديبية شديدة عليه. 　　٩. زو هايتشون، سكرتير فرع الحزب ومدير محطة الإشراف على جودة المشاريع الإنشائية في مدينة ديهوي. ضعف الرقابة على أداء الموظفين في محطة الإشراف على جودة المشاريع الإنشائية في المدينة ； كان هناك إهمال جسيم في الرقابة على مشاريع شركة باويوانفنغ الإنشائية، وذلك بسبب مشاكل مثل استخدام وحدات التصميم والبناء والإشراف لمؤهلات غير خاصة بها، أو إجراء تغييرات في التصاميم بشكل غير قانوني، أو عدم التحقق الصارم من جودة المشاريع، مما أدى إلى وجود مخاطر أمنية كبيرة. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإعفائه من مناصبه داخل الحزب وفصله من وظيفته. 　　10. ليو غوانغتشون، **عضو في الحزب**، شغل منصب نائب مدير إدارة الإسكان والتنمية الحضرية في مدينة ديهوي من أغسطس 2005 حتى ديسمبر 2011، وكان مسؤولاً عن إدارة سوق البناء ومشاريع البنية التحتية البلدية وإدارة بناء القرى والبلدات. ومنذ ديسمبر 2011، يشغل منصب نائب مدير الإدارة الاقتصادية في مدينة ديهوي بمقاطعة جيلين. خلال فترة توليه منصب نائب مدير إدارة الإسكان والتنمية الحضرية في مدينة رن ديهوي، كان أداؤه في الإشراف على محطة الرقابة على جودة المشاريع الإنشائية في المدينة والأشخاص المسؤولين عن ذلك ضعيفًا ； الإهمال في الرقابة على مشاكل مثل تبعية الجهة المنفذة للمشروع للغير واستخدام الأهلية بشكل غير قانوني، والتغييرات التصميمية المخالفة للقواعد، وعدم الصرامة في عمليات القبول والفحص، والتي ظهرت خلال تنفيذ مشروع شركة باويوانفنغ. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وفصله من منصبه. 　　11. سونغ يانتشانغ، **عضو في الحزب، رئيس قسم الإشراف على المواد الخطرة في إدارة السلامة والإنتاج بمدينة ديهوي. خلال فترة تنفيذ الحملة التصحيحية لضمان عمل العاملين في الأعمال الخاصة بتراخيص، كان مسؤولاً عن منطقة بلدة ميشازي. بعد اكتشاف أن شركة باويوانفنغ تخزن الأمونيا السائلة، لم يتم فحص مدى حصول العاملين في هذه الشركة على التراخيص اللازمة لأداء مهامهم ； لم يُطلب من فنيي التبريد بالأمونيا السائلة الخضوع للتدريب ； لم يتم حث الشركات على مراقبة المصادر الخطرة الكبيرة. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وفصله من منصبه. 　　12. لي زينوو، **عضو في الحزب**، شغل منصب رئيس قسم الرقابة في إدارة السلامة والإنتاج بمدينة ديهوي من ديسمبر 2003 حتى مايو 2013، ومنذ مايو 2013 وهو يشغل منصب قائد فريق الرقابة في نفس الإدارة. عدم وضوح البيانات المتعلقة بالمشاريع ضمن نطاق المسؤولية ； لم يتم الإشراف على تدريب العاملين في المهام الخاصة لدى شركة باويوانفنغ ； لم يتم حث الشركات والجهات المعنية على إجراء تدريبات للطوارئ في مجال السلامة المهنية ； لم يتم القيام بعمل جاد في مجال الرقابة والإشراف على تطبيق قواعد السلامة في الإنتاج. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وفصله من منصبه. 　　١٣. تشن فوتشيانغ، عضو في مجموعة قيادة إدارة السلامة في الإنتاج بمدينة ديهوي، ونائب المدير. لم يقم قادة الأقسام التي يشرف عليها بالإبلاغ في الوقت المناسب عن مصدر الخطر الكبير المتمثل في المواد الكيميائية الخطرة لدى شركة باويوانفنغ، كما لم يتحققوا من حيازة عمال التبريد بالأمونيا للشهادات اللازمة، ولم يطلبوا تنظيم دورات تدريبية لهم ； الإشراف والتوجيه على أعمال الإدارة والرقابة على السلامة في محطة الرقابة على السلامة في بلدة ميشازي غير كافٍ ； عدم كفاية الرقابة والتفتيش على أداء الجهات المعنية في مدينة ديهوي في تنفيذ مسؤوليات السلامة الإنتاجية ； إغفال المشاكل الموجودة في عملية الرقابة على السلامة الإنتاجية. نظرًا لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وتخفيض رتبته. 　　14. فان بو، سكرتير مجموعة الحزب ومدير إدارة السلامة في الإنتاج بمدينة ديهوي. لم يتم الاضطلاع بأعمال الرقابة الشاملة على السلامة الإنتاجية على النحو المطلوب، ولم يتم الإشراف والتفتيش على مدى قيام الجهات المعنية في مدينة ديهوي بمسؤولياتها في مجال الرقابة على السلامة ； الرقابة على تنفيذ المهام المحددة من قبل إدارة السلامة والإشراف في المدينة، مثل إجراء التفتيشات الأمنية واكتشاف المخاطر وتدريب العاملين، غير كافية ； هناك نقص في الرقابة والإشراف على أعمال مراقبة المصادر الخطرة الكبيرة، بالإضافة إلى ضعف الإشراف على أعمال السلامة الإنتاجية في محطة الرقابة الأمنية في بلدة ميشازي. نظراً لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بفرض عقوبة تأديبية شديدة عليه. 　　15. وانغ زونغفنغ، عضو لجنة الحزب في بلدة ميشازي بمدينة ديهوي، ونائب رئيس البلدة؛ يتولى قيادة فريق العمل المعني بالسلامة من الحرائق، كما يتولى التواصل مع مراكز الشرطة وغيرها من المهام ذات الصلة. القيادة غير فعّالة في تنظيم أعمال السلامة من الحرائق في المدينة بأكملها ； ضعف الرقابة والتفتيش على أداء مركز الشرطة في البلدة لواجباته ； ضعف تنظيم أعمال مكافحة المخالفات والتصدي لها، بالإضافة إلى فشل في الكشف عن المخاطر ومعالجتها. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإعفائه من مناصبه داخل الحزب وفصله من وظيفته. 　　١٦. بي تيانجي، سكرتير لجنة الحزب في بلدة ميشازي بمدينة ديهوي، وسكرتير لجنة عمل المنطقة الصناعية في ميشازي، ورئيس لجنة إدارة المنطقة الصناعية في ميشازي؛ يتولى قيادة الأعمال الخاصة بلجنة الحزب في بلدة ميشازي والمنطقة الصناعية فيها. الفشل في تنظيم وإدارة أعمال السلامة الإنتاجية في البلدة بأكملها ； ضعف الرقابة والتفتيش على أداء الأجهزة المعنية مثل الأمن العام والبناء والرقابة على السلامة في أداء مهامها الرقابية ； عدم القيام بعمل فعّال في مكافحة المخالفات والتصرفات غير القانونية، بل وارتكاب مخالفات إدارية ； كان هناك ضعف في الإشراف والمتابعة الموجهة لأقسام الأمن العام والرقابة على السلامة من أجل إجراء فحوصات للكشف عن المخاطر ومعالجتها. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإعفائه من مناصبه داخل الحزب وفصله من وظيفته. 　　17. وانغ تاو، عضو اللجنة الحزبية لمدينة ديهوي**، نائب رئيس المدينة. الرقابة والتفتيش على تنفيذ أعمال السلامة في مجال البناء الحضري في مدينة ديهوي غير كافية ； التقصير في مراقبة المشاكل الجسيمة التي وقعت في أعمال إنفاذ القانون والإشراف والرقابة التي قام بها مكتب الإسكان والتنمية الحضرية والريفية في مدينة دههوي، وهو القسم التابع له، خلال مراحل البناء اللاحقة لشركة باويوانفنغ. نظرًا لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وتخفيض رتبته. 　　١٨. وانغ هوا آن، عضو مجموعة الحزب في مدينة ديهوي، نائب رئيس المدينة، سكرتير لجنة الحزب في مكتب الأمن العام، ومدير المكتب نفسه. ضعف تنظيم ومتابعة وتوجيه جهود فحص مخاطر الحرائق في المؤسسات الإنتاجية والتصنيعية ذات الكثافة العمالية داخل الولاية، بالإضافة إلى تحديد الوحدات التي تتطلب اهتمامًا خاصًا من ناحية السلامة من الحرائق ； هناك إهمال في الإشراف على أعمال الإدارة والرقابة على الإطفاء في مركز شرطة بلدة ميشازي. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإعفائه من مناصبه داخل الحزب وفصله من وظيفته. 　　19. ليو تشانغتشون، نائب سكرتير لجنة الحزب في مدينة ديهوي، وعمدة المدينة. ضعف تنفيذ قوانين ولوائح السلامة في العمل، بالإضافة إلى متطلبات التوجيهات الصادرة عن الجهات العليا في مجال السلامة في العمل ； ضعف القيادة والتنظيم في أعمال السلامة المهنية بمدينة ديهوي، وكذلك ضعف جهود مكافحة المخالفات ； ضعف الرقابة والتفتيش على تنفيذ أعمال السلامة في مدينة ديهوي ； إغفال المشاكل التي تواجه أقسام الإطفاء والإسكان والسلامة في مدينة ديهوي في أداء مهامها المتعلقة بالتفتيش على السلامة في أماكن العمل والكشف عن المخاطر ومعالجتها. نظراً لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بإعفائه من مناصبه داخل الحزب وفصله من وظيفته. 　　20. زهانغ ديشيانغ، سكرتير لجنة الحزب في مدينة ديهوي. ضعف القيادة وتنظيم أعمال السلامة في مكان العمل، بالإضافة إلى ضعف جهود مكافحة المخالفات ； عدم كفاية الرقابة والتفتيش على أعمال الإشراف على السلامة في مدينة ديهوي ； تجاهل المشاكل الموجودة في أعمال التفتيش على الامتثال لقواعد السلامة في الإنتاج، وكذلك في أعمال تحديد ومعالجة المخاطر، من قبل الجهات المعنية في مدينة ديهوي. نظرًا لتحمله المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث، يُوصى بفرض عقوبة إعفائه من منصبه داخل الحزب. 　　21. لي شيانغ، عضو مجموعة الحزب في مدينة تشانغتشون، نائب رئيس المدينة، سكرتير لجنة الحزب في مكتب الأمن العام بتشانغتشون، ومدير ذلك المكتب. عدم القيام بمهمة الإشراف والتوجيه لمدينة ديهوي فيما يتعلق بفحص مخاطر الحرائق في المؤسسات الإنتاجية والتصنيعية التي تعتمد على العمالة الكثيفة، بالإضافة إلى تحديد الوحدات ذات الأهمية الخاصة من ناحية السلامة من الحرائق ； كان هناك إهمال في الإشراف على أداء مديرية الأمن العام في مدينة تشانغتشون ووحدات الإطفاء التابعة لها فيما يتعلق بمهام الإشراف والرقابة على السلامة من الحرائق. نظرًا لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بإصدار تحذير شديد داخل الحزب وتخفيض رتبته. 　　22. جيانغ زهي يينغ، نائب سكرتير لجنة الحزب في مدينة تشانغتشون، وعمدة المدينة. عدم التنفيذ الكافي لقوانين ولوائح السلامة في الإنتاج، والأنظمة والتعليمات المتعلقة بها، بالإضافة إلى متطلبات التوجيهات الصادرة من الجهات العليا ； عدم كفاية الإشراف والتوجيه لأجهزة الشرطة والإطفاء في مدينة تشانغتشون، وكذلك للسلطات الشعبية في مدينة ديهوي، في تنفيذ أعمال الإشراف والرقابة على السلامة وفقًا للقانون ； الإغفال في مراقبة عدم قيام هيئات الأمن العام والإطفاء في مدينة تشانغتشون وشعب مدينة ديهوي بواجباتهم بشكل جاد ووفقاً للقانون. نظراً لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بفرض عقوبة تأديبية شديدة عليه. 　　23. هوانغ غوانتشون، نائب حاكم مقاطعة جيلين ورئيس دائرة الأمن العام بالمقاطعة. عدم التنفيذ الكامل لقوانين ولوائح الإطفاء، والأنظمة والتوجيهات المتعلقة بالعمل ； عدم كفاية الإشراف والتوجيه للهيئات الأمنية والإطفائية في مقاطعة جيلين في أداء مهام الرقابة والإدارة المتعلقة بالإطفاء ； عدم الكشف عن حالات عدم أداء هيئات الشرطة والإطفاء لواجباتها بجدية وفقًا للقانون، وتقصير وإهمال الموظفين على المستوى المحلي. نظراً لتحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع الحادث، يُوصى بفرض عقوبة تأديبية شديدة عليه. 　　(٤) العقوبات ذات الصلة وتوصيات المساءلة. 　　وفقًا لأحكام «قانون السلامة في الإنتاج» و«لوائح الإبلاغ عن حوادث الإنتاج والتحقيق فيها ومعالجتها» وغيرها من القوانين واللوائح الإدارية ذات الصلة، يُوصى بأن تطلب حكومة مقاطعة جيلين من إدارة السلامة في الإنتاج التابعة للمقاطعة فرض عقوبة مالية على شركة باويوانفنغ، وفقًا للحدود المحددة قانونًا. 　　2. يُوصى بأن يطلب شعب مقاطعة جيلين من الجهات المعنية أن تتخذ الإجراءات اللازمة، وفقًا للقوانين واللوائح ذات الصلة، لإغلاق شركة باويوانفنغ قانونيًا. 　　3. يُوصى بأن يطلب شعب مقاطعة جيلين من الجهات المعنية فرض عقوبات إدارية على الأفعال غير القانونية التي ارتكبتها وحدات تصميم وبناء والإشراف على المشاريع المعنية. 　　٤. يُوصى بتوجيه انتقادات رسمية إلى شعب مقاطعة جيلين، وذلك في ضوء حادثة الانفجار الخطير لغاز الميثان الذي وقع في شركة باباو للفحم التابعة لمجموعة جيلين للفحم في منطقة تونغهوا بتاريخ ٢٩ مارس، كما يجب عليهم تقديم تقرير مفصل إلى مجلس الدولة. 　　خامساً: توصيات بشأن تدابير الوقاية من الحوادث
(أ) يجب ترسيخ مفهوم التنمية المستدامة وتطبيقه بشكل فعال. 　　يجب على شعب مقاطعة جيلين ومدن تشانغتشون ودهوي على مختلف المستويات، والجهات المعنية بهم، بالإضافة إلى جميع أنواع وحدات الإنتاج والتشغيل، أن يستخلصوا العبر العميقة من الدرس المؤلم لحادث الحريق والانفجار الجسيم الذي وقع في 3 يونيو بمصنع "باويوانفنغ" للدواجن؛ وأن يتأملوا في ما حدث بعمق، ويتخذوا قرارات حازمة، ويطبقوا الدروس المستفادة على حالات أخرى، وأن يبذلوا جهوداً كبيرة لتعزيز السلامة الإنتاجية، وخاصة العمل في مجال الوقاية من الحرائق. يجب الالتزام بالقرارات والتوجيهات الهامة لمجلس الدولة، وكذلك بالتعليمات المهمة التي أصدرها رئيس الوزراء وغيره من قادة الحزب في الحكومة المركزية. يجب ترسيخ مفهوم التنمية المستدامة ومفهوم الإنجازات الصحيحة بشكل فعال، ومنع وتصحيح الاتجاهات التي تركز فيها بعض المناطق والأقسام والوحدات على السرعة والنمو والفوائد، مع إهمال الجودة والسلامة، بل وحتى التضحية بالسلامة من أجل تحقيق نمو اقتصادي مؤقت. يجب تنفيذ استراتيجية التنمية الآمنة بجدية، مع التركيز على الإنسان والتنمية المستدامة والتنمية الآمنة، والتأكيد على أن التنمية يجب أن تتم في ظل ظروف آمنة، ولا يمكن التنمية بدون سلامة. يجب دائمًا وضع سلامة حياة الناس في المقام الأول، والتمسك بالخط الأحمر الذي لا يمكن تجاوزه، وهو ألا تتم التنمية على حساب حياة الناس. يجب دمج مسألة السلامة في التخطيط الشامل للتنمية الاقتصادية والاجتماعية في المنطقة، واتخاذ تدابير أكثر حزمًا وفعالية، من خلال تحسين الأنظمة وتعزيز الآليات وتقوية المسؤوليات والإدارة والرقابة، وتطبيق القوانين بصرامة وتقييم الأداء بدقة ومحاسبة المسؤولين. يجب تطبيق مسؤوليات السلامة في الإنتاج بشكل فعال، خاصة في المستويات الأساسية والشركات، وتعزيز أسس السلامة في الإنتاج والرقابة عليها. في الوقت نفسه، يجب التعامل بشكل جيد مع العلاقات بين الأمان والتنمية، والأمان والفوائد، والسرعة والجودة، والنمو والمستوى النوعي، وذلك من خلال تعزيز الرقابة الكلية، وتقوية الإرشادات السياسية، وتعزيز الرقابة والتفتيش. كما يجب تصحيح المفاهيم المتعلقة بالتنمية، وتوضيح الخطط الخاصة بها، وتغيير أساليب التنمية، وتعديل الهيكل الصناعي، وتعزيز التقدم التكنولوجي، ورفع مستوى التنمية، وضمان الإنتاج الآمن. 　　(ثانياً) يجب تعزيز تنفيذ المسؤولية الأساسية للشركات في مجال السلامة الإنتاجية بشكل فعّال. 　　يجب على جميع وحدات الإنتاج والأعمال أن تعزز من وعيها بالسلامة من الأساس، وأن تطبق بشكل فعلي مبدأ المسؤولية القانونية للمسؤولين في الشركات عن السلامة في مكان العمل، كما يجب عليها تطبيق القوانين واللوائح المتعلقة بالسلامة في الإنتاج والبناء وإدارة الجودة. يجب أيضًا إنشاء نظم وإجراءات صارمة لضمان السلامة، والتغلب على الفكرة التي تركز على الإنتاج والتوسع والسرعة والربح على حساب الجودة والسلامة. يجب تحديد مكانة السلامة في علاقتها بالإنتاج والربح والتنمية بشكل صحيح، والتمسك بمبادئ التنمية المستدامة، ومبدأ “السلامة أولاً، الوقاية أساسًا، الإدارة الشاملة”. كما يجب عدم التضحية بحياة الناس من أجل زيادة الإنتاج والربح للشركة. يجب إنشاء هياكل فعّالة لإدارة السلامة ونظام واضح لتحديد المسؤوليات في مجال السلامة، بالإضافة إلى تطبيق معايير صارمة لتقييم أداء العمل في مجال السلامة ومحاسبة من يخالف تلك المعايير، وتطبيق مبدأ “الرفض الفوري” في مثل هذه الحالات” ； ضمان الاستثمار في السلامة الإنتاجية وفقًا للقانون، والقضاء على ممارسات تقليل المواد أو خفض المعايير، والتمسك بتطوير السلامة من خلال التكنولوجيا، لرفع مستوى الأمان الجوهري ； تعزيز التدريب والتوعية في مجال السلامة، وتقوية بناء معايير الإنتاج الآمن، وتحسين إدارة السلامة في المواقع، بالإضافة إلى تشديد الرقابة على العاملين في المهن الخاصة ； مواصلة مكافحة الأنشطة الإنتاجية والتشغيلية غير القانونية بحزم، والتعامل مع ظواهر الأوامر غير القانونية والعمل غير القانوني وخرق قواعد العمل ； القيام بفحص ومعالجة المخاطر الأمنية بجدية وبشكل مستمر وشامل، مع تعزيز المراقبة على المصادر الخطرة الكبيرة وإدارة المواد الخطرة ； يجب تعزيز إدارة الطوارئ، وخاصة من خلال تطوير خطط الطوارئ وإجراء التدريبات المتعلقة بها، بهدف رفع القدرة على التعامل مع الحوادث والكوارث. يجب من خلال الجهود المستمرة، تحسين مستوى السلامة في الإنتاج بشكل فعّال ومستدام، ورفع قدرات الشركة على ضمان السلامة بشكل شامل، ومنع وقوع أي نوع من الحوادث بحزم. 　　(ثالثاً) يجب تعزيز أعمال السلامة من الحرائق بشكل فعّال، مع التركيز على تطبيق معايير السلامة من الحرائق. 　　يجب على السلطات الشعبية في مقاطعة جيلين ومدينتي تشانغتشون وديهوي، بالإضافة إلى الإدارات المعنية ومختلف وحدات الإنتاج والأعمال، تعزيز أعمال السلامة في مكان العمل، وخاصة فيما يتعلق بالسلامة من الحرائق. كما يجب دراسة سبل تحسين ظروف السلامة من الحرائق في المؤسسات التي تعتمد على العمالة الكثيفة، ويجب أخذ متطلبات السلامة من الحرائق في الاعتبار أثناء تصميم وبناء المباني، والسعي لرفع مستوى الحماية، بالإضافة إلى تعزيز عمليات المراجعة والفحص والقبول، لضمان توفير مرافق السلامة، بما في ذلك مرافق مكافحة الحرائق، في نفس الوقت. يجب فرض قيود صارمة على استخدام المواد العازلة القابلة للاشتعال في ورش التصنيع التابعة للمؤسسات التي تعتمد بشكل كبير على العمالة، وذلك لضمان خصائص المقاومة للحريق في مواد البناء ； يجب تحديد ممرات الإخلاء ومخارج الطوارئ بشكل مناسب، وتحسين علامات التحذير وأنظمة الإنذار، لتوفير ضمانات أمان كافية للعاملين ； يجب إجراء فحص شامل وتصحيحات جذرية في جميع الشركات المماثلة بالمقاطعة، وخاصة الوحدات والأماكن التي تستخدم هذا النوع من مواد العزل، بالإضافة إلى تحسين وتعزيز تدابير الوقاية والسيطرة. في الوقت نفسه، يجب تنفيذ نظام المسؤولية عن السلامة من الحرائق على مختلف المستويات، وخاصة على المستوى الأساسي؛ والقيام بشكل شامل ومعمق برفع قدرات الجمهور، وخاصة العاملين، في مجال الوقاية من الحرائق؛ وتنفيذ حملات تصحيحية شاملة ومعمقة للسلامة من الحرائق؛ وتعزيز الإدارة والرقابة الأمنية بشكل كامل ومعمق في جميع مراحل الأنشطة التي تتم في الأماكن المزدحمة وإنتاج المواد القابلة للاشتعال والانفجار وبيعها ونقلها وتخزينها؛ وإغلاق ومنع تشغيل المصانع والورش من نوع "ثلاثة في واحد" أو "عدة أنشطة في مكان واحد" التي يسهل نشوب الحرائق فيها وفقاً للقانون؛ وتعزيز بناء "مشروع الجدار الناري"؛ وتقوية الإدارة "الشبكية" للسلامة من الحرائق، والعمل على الوقاية من الحرائق وغيرها من حوادث الإنتاج والسلامة من المصدر. 　　(٤) يجب تعزيز الإشراف والإدارة الأمنية بشكل فعال على الشركات التي تستخدم أنظمة التبريد بالأمونيا. 　　يجب على حكومة مقاطعة جيلين ومدن تشانغتشون ودهوي على مختلف المستويات والجهات المعنية تعزيز الإشراف والإدارة الأمنية على الشركات والوحدات التي تستخدم أنظمة التبريد بالأمونيا. وعلى أساس تحديد الجهة المسؤولة، يجب تحديد الجهة الرائدة، وإنشاء آلية تنسيق بين الجهات ذات الصلة، وتحسين نظام إدارة السلامة في القطاع، وتوحيد المعايير واللوائح ذات الصلة، وتعزيز عمليات التفتيش والرقابة اليومية ومراقبة المصادر الخطرة الكبيرة، وكذلك تعزيز أعمال الوقاية من الحوادث ومكافحتها. في الوقت نفسه، يجب اتخاذ تدابير فعالة لتعزيز الدعاية والتوعية والتدريب المهني، بهدف مساعدة الشركات التي تستخدم أنظمة التبريد بالأمونيا وجميع الموظفين في هذه الوحدات على فهم الخصائص الفيزيائية والكيميائية للأمونيا، كما يجب وضع إجراءات تشغيلية آمنة لمواجهة مخاطرها، وتطبيق هذه الإجراءات بجدية ； يجب تعزيز الرقابة والمراقبة في مواقع الشركات، والقيام بشكل فعّال بأعمال الوقاية من التسربات وغيرها ； يجب تركيب أجهزة إنذار لقياس تركيز غاز الأمونيا في الأماكن التي يتواجد فيها عدد كبير من العمال، بالإضافة إلى أنظمة تهوية في حالات الطوارئ. كما يجب تزويد خزانات تخزين الأمونيا بأجهزة رش الماء، بالإضافة إلى خزانات تجميع المياه وأنظمة تصريف المياه في حالات الطوارئ. ويجب أيضًا تزويد أجهزة تفريغ الأمونيا في حالات الطوارئ بخزانات تصريف مغلقة بإحكام. على هذا الأساس، يجب العمل بجد على تعزيز تحول الشركات وترقيتها، وخاصة الترويج بقوة لوحدات التبريد الآمنة والصديقة للبيئة. 　　(٥) يجب تعزيز أعمال الإشراف على السلامة والجودة في بناء المشاريع الهندسية بشكل فعال. 　　يجب على السلطات الشعبية في مقاطعة جيلين ومدينتي تشانغتشون وديهوي، بالإضافة إلى الإدارات المعنية، أن تراقب جميع أصحاب المشاريع الإنشائية والمصممين والمقاولين ووحدات الإشراف لضمان التزامهم الصارم بالقوانين واللوائح ذات الصلة بالبناء، وتنفيذ مسؤوليات السلامة والجودة من قبل جميع الأطراف، والالتزام بإجراءات إدارة البناء. كما يجب الالتزام بإجراءات مثل تحديد مشاريع البناء وتصميمها والحصول على التراخيص اللازمة للبناء وتنظيم أعمال البناء وإجراء الفحوصات النهائية. يُحظر بشكل قاطع التسرع في إنجاز المشاريع أو الضغط على الفرق المعنية لتسريع العمل، أو التخفيف من الرقابة على الجودة والسلامة. يجب ضمان استثمارات معقولة في المشاريع، خاصة في مجال السلامة، وكذلك ضمان تنفيذ الأعمال وفقًا للجداول الزمنية المحددة، مع التنظيم الدقيق لأعمال البناء لضمان جودة وسلامة المشاريع. يجب على الإدارات والهيئات المسؤولة عن الإشراف والتنظيم في مجال البناء أن تؤدي واجباتها بجدية، وأن تتصرف وفقًا للقوانين واللوائح. كما يجب عليها تعزيز الرقابة اليومية والإنفاذ القانوني، والتمسك بالمبادئ وتطبيق القانون بعدالة وصرامة، مع الحرص على التحكم الصارم في جميع المراحل، ومنع إصدار أي تصاريح بشكل غير قانوني أو مخالف للإجراءات المعمول بها. في الوقت نفسه، يجب تعزيز جهود مكافحة المخالفات والأنشطة غير القانونية، وإجراء فحوصات شاملة للكشف عن المشاكل البارزة في مجال البناء، ومعالجتها بشكل فعّال. كما يجب معاقبة من يقومون بالموافقة على المشاريع دون الحصول على التصاريح اللازمة، أو من يقومون بالبناء قبل الحصول على الموافقات، أو من لا يمتلكون المؤهلات اللازمة للتصميم أو البناء أو الإشراف، بالإضافة إلى من يقومون بتحويل المشاريع بشكل غير قانوني أو إعارة المؤهلات الخاصة بهم. يجب اتخاذ تدابير فعّالة لضمان المنافسة العادلة في السوق، وضمان جودة المشاريع، وتحقيق السلامة في أثناء البناء. 　　(٦) يجب تعزيز مسؤوليات الرقابة الأمنية لـ ** والإدارات ذات الصلة به بشكل فعّال. 　　يجب على السلطات الشعبية في مقاطعة جيلين ومدينتي تشانغتشون وديهوي، بالإضافة إلى الإدارات المعنية، تطبيق نظام المسؤولية الشخصية للقادة عن السلامة في العمل بشكل صارم، وكذلك نظام “المسؤولية المزدوجة لكل قائد”. كما يجب على الإدارات المسؤولة عن الصناعات أن تتحمل مسؤولية الرقابة المباشرة، وعلى الإدارات المسؤولة عن السلامة أن تتحمل مسؤولية الرقابة الشاملة، بالإضافة إلى مسؤولية السلطات المحلية عن الرقابة في مناطقها. يجب تطبيق نظام صارم للتراخيص الإدارية ونظام مسؤولية الموافقة. وبشكل خاص فيما يتعلق بالإجراءات الإدارية، يجب الالتزام بمبادئ “من يتولى الإشراف، هو المسؤول”، و“من يمنح الترخيص، هو المسؤول”، و“من يصدر الشهادات، هو المسؤول”. يجب إجراء فحص دقيق قبل الموافقة، وضمان الرقابة الصارمة أثناء عملية الموافقة، وتعزيز الرقابة بعد الموافقة. يجب على الجهات المسؤولة عن الإشراف على القطاعات المختلفة أن تلتزم بمبدأ أن من يدير القطاع يجب أن يتحمل مسؤولية السلامة، ومن يدير الأنشطة التجارية يجب أن يتحمل مسؤولية السلامة أيضًا، ومن يدير عمليات الإنتاج والبناء يجب أن يتحمل مسؤولية السلامة أيضًا. يجب عليهم أداء مهام الإشراف على السلامة في القطاعات بجدية، وتعزيز آليات الرقابة على السلامة، وتشديد الإجراءات الإدارية، ومكافحة الأنشطة الإنتاجية والبنائية غير القانونية بشكل صارم، ومعالجة المشاكل المتعلقة بالمخالفات بشكل كامل، وإغلاق جميع المصانع والمناجم الصغيرة التي لا تلتزم بمعايير السلامة في الإنتاج، وفقًا للقانون. يجب إجراء تحليل دقيق لعوامل الخطر في المؤسسات التي تعتمد بشكل كبير على العمالة، وتعزيز الرقابة على سلامة الحرائق في هذه المؤسسات بشكل مستهدف. في الوقت نفسه، يجب على أجهزة الرقابة على السلامة في جميع المستويات أن تعزز من رقابتها الشاملة على الإنتاج الآمن، وتحت قيادة اللجان الحزبية والسلطات المختصة، أن تعزز الرقابة والإشراف والتنسيق مع السلطات المحلية في المستويات الأدنى والأقسام ذات الصلة في نفس المستوى، بهدف تحفيز جميع الأطراف على العمل معًا من أجل تحقيق السلامة في الإنتاج. على أساس تعزيز الرقابة الأمنية والوقاية من الحوادث بشكل شامل، يجب تعزيز جهود التعامل مع الكوارث والحوادث، وإنشاء آلية عمل موحدة للقيادة والتنسيق الفعّال. كما يجب توجيه الجهات المعنية ومختلف وحدات الإنتاج والأعمال، خاصة تلك التي تعتمد على العمالة الكثيفة، لوضع خطط طوارئ فعّالة للتعامل مع الكوارث. بالإضافة إلى ذلك، يجب إجراء تدريبات طوارئ على مستويات مختلفة وبأشكال متنوعة، وإنشاء نظام فعّال لفرق الإنقاذ، وتعزيز تجهيزات الإنقاذ وتوفير المواد اللازمة لذلك. في حالة وقوع حادث، يجب التنظيم والقيادة بفعالية، والتعامل معه بطريقة علمية وآمنة، وإجراء عمليات الإنقاذ بشكل منظم وفعال وقوي، مع الحفاظ على مسرح الحادث خلال عملية الإنقاذ. 　　(٧) يجب تعزيز القيادة على عمل السلامة الإنتاجية بفعالية. 　　يجب على شعب مقاطعة جيلين ومدن تشانغتشون ودهوي على مختلف المستويات أن يولوا أهمية كبيرة لعمل السلامة الإنتاجية، وأن يعززوا بفعالية القيادة والتنظيم، لضمان تحقق الوعي الفكري والقيادة الفعالة والهياكل التنظيمية المناسبة وتدابير العمل الكافية وتنفيذ السياسات على النحو المطلوب. يجب تحسين نظام العمل وبناء هيكل فعّال، بحيث يتعاون الحزب والحكومة معاً وتتحمل جميع الأطراف المسؤولية المشتركة ； يجب الاستماع بشكل دوري إلى تقارير الأطراف المعنية حول أعمال السلامة في مكان العمل، ودراسة وتحليل وضع السلامة بشكل دوري، من أجل اكتشاف المشاكل في الوقت المناسب وحلها ； يجب الالتزام بالإدارة وفقًا للقانون وبفرض النظام وفقًا للقانون، والقيام بشكل مستمر ومكثف بتنفيذ أعمال “مكافحة المخالفات وتصحيحها”， ومحاربة بحزم أنشطة الشركات غير القانونية في مجال البناء والإنتاج والأعمال التجارية، كما يجب التصدي بحزم للمشاكل الإدارية غير القانونية في المناطق المحلية، خاصة على المستوى المحلي، وفي الإدارات ذات الصلة ； يجب تنظيم فحوصات وتفتيشات أمنية دورية، وخاصة تنظيم عمليات التفتيش الشاملة على السلامة في الإنتاج التي أمر بها مجلس الدولة حاليًا، لضمان عدم الاكتفاء بالإجراءات الشكلية وتحقيق نتائج فعلية ； يجب اعتبار السلامة في الإنتاج مؤشرًا مهمًا لقياس فعالية التنمية الاقتصادية المحلية والإدارة الاجتماعية وبناء الحضارة. وعلى أساس فهم صحيح للوضع، يجب التركيز على ربط السلامة في الإنتاج بالتنمية العلمية وتعزيز التحول الاقتصادي، وتحقيق المتطلبات المتعلقة بخدمة الشعب والعمل بجدية، بالإضافة إلى تحسين قدرات الحكم. ويجب التخطيط بشكل شامل وتحقيق التنمية المتوازنة ； يجب مواصلة تعزيز بناء النظام القانوني للسلامة، وبناء الآليات طويلة الأمد، وبناء نظام المسؤولية، وبناء فرق الرقابة، وبناء آلية التمويل، بهدف الارتقاء المستمر بقدرات ومستوى السلامة الإنتاجية للشركات و**الرقابة على السلامة** ； يجب الإصرار على الاعتماد على الوقاية، ومعالجة الأسباب والعلامات معًا، مع التركيز على معالجة الجذور، والتركيز على نقاط البداية، وتعزيز التنفيذ والإنفاذ، وتقوية الأساسات، وتعزيز القواعد، من أجل تغيير حالة السلامة في الإنتاج من الجذور. من خلال القيادة الحازمة والعمل الفعال والمتين، يتم كبح حدوث جميع أنواع الحوادث، وخاصة الحوادث الكبيرة والجسيمة في مجال الإنتاج، وتعزيز التنمية المتناسقة والمتزامنة للإنتاج الآمن والاقتصاد والمجتمع. 　　شركة باويوانفنغ لتربية الدواجن، مدينة تشانغتشون، مقاطعة جيلين، التابعة لمجلس الدولة – فريق التحقيق في حادثة الحريق والانفجار الخطيرة التي وقعت في 3 يونيو. من الأفضل أن نتعلم من حوادث الآخرين كما لو كانت حوادثنا نحن.