Dari siasatan tanggungjawab hingga siasatan masalah —— Renungan dan cadangan berdasarkan teori sistem dan teori keselamatan sistem
Thread Content
Bahagian sebelumnya: Siasatan dan pengendalian insiden keselamatan pengeluaran merupakan unsur penting dalam usaha memastikan keselamatan semasa proses pengeluaran. Inovasi dalam dasar dan kaedah penyiasatan insiden ini memainkan peranan penting dalam menyempurnakan sistem dan mekanisme yang digunakan untuk memastikan keselamatan di negara kita. Berdasarkan keadaan keselamatan pengeluaran di negara kita serta status semasa dalam penyiasatan dan penyelesaian insiden yang berlaku, artikel ini menganalisis trend dan punca-punca insiden yang sangat serius yang berlaku di negara kita sejak tiga tahun kebelakangan ini. Ia juga merumuskan pola-pola asas serta masalah-masalah umum yang berkaitan dengan berlakunya insiden tersebut. Berdasarkan konsep keselamatan sistem, penulis berpendapat bahawa keselamatan merupakan ciri asas bagi sesebuah sistem. Kerentanan sistem pula merupakan punca utama yang menyebabkan berlakunya insiden. Oleh itu, kita tidak seharusnya menyalahkan individu tertentu atau faktor tertentu sebagai penyebab berlakunya insiden tersebut. Sejak sistem pengawasan keselamatan pengeluaran di negara kita ditubuhkan pada tahun 2001, keadaan keselamatan pengeluaran telah menunjukkan peningkatan yang konsisten. Namun, risiko berlakunya kemalangan serius masih tinggi, jadi keadaan keselamatan pengeluaran masih lagi tegang. Jika kita melihat sejarah usaha keselamatan pengeluaran di negara kita, terdapat banyak pengalaman dan pengajaran yang patut diringkaskan dan diambil kira, agar kita dapat memperbaiki dan mencipta inovasi dalam kerja kita. Pertama, keadaan keselamatan pengeluaran yang serius merupakan cabaran besar dalam pembangunan ekonomi dan sosial negara kita. Kekerapan berlakunya kemalangan yang teruk semakin menurun, namun turun naik data tersebut masih ketara. Pada masa kini, risiko berlakunya kemalangan yang sangat teruk di negara kita masih tinggi. Walaupun kemalangan-kemalangan serius yang berlaku dalam beberapa tahun kebelakangan ini berbeza dari segi masa, lokasi, sektor industri, punca langsung, dan tindakan yang menyebabkan bencana tersebut, namun terdapat beberapa ciri-ciri umum yang dapat dikenal pasti. Siri masalah serupa ini menunjukkan adanya kelemahan sistemik yang umum berlaku dalam kerja-kerja keselamatan pengeluaran. Kita harus menjadikan isu berkaitan sifat keseluruhan sistem sebagai fokus utama dalam kerja kita, dan berusaha untuk meningkatkan tahap pengurusan risiko kemalangan besar dalam sistem tersebut, serta keupayaannya untuk bertindak balas terhadap bencana. Sejak dasar pembaharuan dan pembukaan dilaksanakan, kejadian kemalangan serius berkaitan keselamatan pengeluaran yang berlaku secara berulang-ulang telah menjadi masalah yang mengganggu perkembangan ekonomi dan sosial negara kita. Pada awal abad ini, negara kita telah mewujudkan sistem pengawasan keselamatan pengeluaran yang masih digunakan hingga kini. Parti dan pihak berkuasa telah mengambil pelbagai langkah penting untuk memperkukuh usaha keselamatan pengeluaran, dan hasilnya sangat memuaskan. Antara pencapaian yang paling ketara ialah penurunan jumlah kemalangan di tempat kerja secara berterusan (lihat gambar di bawah). Dari tahun 2005 hingga 2015, jumlah kematian akibat kemalangan di tempat kerja di negara kita terus menurun. Pada tahun 2005, jumlah kematian ialah 127,089 orang, manakala pada tahun 2015, angka tersebut menurun kepada 66,182 orang. Namun, seperti yang dapat dilihat daripada graf di bawah, walaupun kekerapan berlakunya kemalangan yang sangat serius juga menunjukkan trend penurunan, namun variasi data tersebut masih agak besar. Koefisien variasi bagi kekerapan berlakunya kemalangan yang sangat serius setiap tahun adalah sebanyak 0.5. Ini menunjukkan bahawa kemalangan yang sangat serius berlaku secara rawak dan dengan kebarangkalian yang rendah. Pada masa yang sama, ini juga menunjukkan bahawa risiko berlakunya kemalangan yang sangat serius di negara kita masih tinggi. Mencegah dan mengurangkan kejadian kemalangan yang serius telah menjadi keutamaan dalam usaha keselamatan pengeluaran di negara kita pada masa kini. Pada sekitar tahun 2005, terdapat kira-kira 10 kejadian kemalangan yang sangat serius setiap tahun. Walaupun angka ini menurun kepada sekitar 5 kejadian setahun dalam lima tahun terakhir, namun dari tahun 2013 hingga 2015, masih berlaku satu kejadian kemalangan yang sangat serius setiap tahun, di mana ramai orang terbunuh. Kejadian-kejadian ini sangat serius dan memberi kesan yang buruk. Mencegah dan mengurangkan kejadian kemalangan yang serius telah menjadi keutamaan utama dalam usaha keselamatan pengeluaran di negara kita pada masa kini. Sebenarnya, berlakunya kemalangan yang sangat serius bukanlah sesuatu yang tidak mempunyai pola tertentu. Namun masalahnya sekarang bukanlah kerana kita tidak tahu punca-punca kemalangan tersebut, tetapi kerana banyak pengetahuan yang ada hanyalah anggapan semata-mata. Berdasarkan kaedah analisis kes dan penilaian perbandingan yang berlandaskan pemikiran sistemik, penulis telah menganalisis insiden-insiden serius yang pernah berlaku. Hasilnya mungkin dapat memberikan panduan baru dalam usaha mengurus risiko insiden-insiden serius tersebut. Penulis telah melakukan analisis ringkas terhadap 12 insiden serius yang berlaku dari tahun 2013 hingga 2015. Daripada 12 insiden serius ini, hanya 4 daripadanya merupakan insiden kemalangan pengeluaran yang klasik. Manakala 8 insiden yang lain mempunyai ciri-ciri berkaitan keselamatan awam. Kesemua 12 insiden serius ini telah menyebabkan kematian sebanyak 860 orang dan 1218 orang cedera. Selepas berlakunya 12 insiden serius ini, sebanyak 845 orang telah dikenakan tindakan undang-undang. Selain itu, dalam laporan siasatan dan tindakan yang dibuat berkenaan 12 insiden serius ini, walaupun setiap insiden mempunyai sebab langsung yang berbeza, namun semuanya dianggap sebagai insiden yang disebabkan oleh kelalaian. Oleh itu, tindakan tegas telah diambil terhadap pihak-pihak yang bertanggungjawab atas insiden-insiden serius ini. Siri masalah yang serupa ini menunjukkan adanya kelemahan sistemik dalam usaha memastikan keselamatan pengeluaran. Kemalangan yang berlaku dalam masyarakat moden biasanya bersifat sangat kompleks. Fenomena bencana dan kelemahan sistemik ini wujud di semua bidang, dari alam semula jadi hingga masyarakat manusia. Ia juga saling berkaitan dan bercampur antara satu sama lain. Kelemahan sistemik ini wujud pada setiap peringkat pengurusan keselamatan, serta sepanjang proses persiapan, tindak balas, dan pemulihan daripada insiden kecemasan. Kelemahan sistem merupakan keadaan objektif yang sudah wujud sebelum berlakunya insiden, dan ia hanya “muncul” semasa proses berlakunya insiden tersebut. Menurut pandangan teori sistem, sifat kerentanan sesuatu sistem boleh menunjukkan tingkah laku yang berbeza, bergantung pada ciri-ciri dan perubahan yang berlaku dalam sistem tersebut. Sebelum berlakunya kemalangan, kelemahan sistem tersebut mempunyai potensi untuk menyebabkan masalah. Ciri ketidakpastian ini akan meningkatkan “kecenderungan” berlakunya kemalangan. Kemunculan sistem seperti ini bukan sahaja bergantung pada sama ada risiko tersebut dapat dikesan atau dikenal pasti sebelum berlakunya insiden, tetapi yang lebih penting ialah adakah langkah kawalan yang sesuai diambil setelah risiko tersebut dikenal pasti. Hanya dengan mengenal pasti, menilai, dan mengawal kelemahan sistem yang berpotensi menyebabkan kemalangan sebelum ia berlaku, barulah daya tahan seluruh masyarakat dalam menghadapi risiko kemalangan dapat ditingkatkan sepenuhnya. Sepanjang tahun-tahun ini, setiap kali berlaku kemalangan serius, pihak berkuasa di negara kita akan menjalankan siasatan dan tindakan yang serius. Mereka juga akan mengambil pengajaran daripada insiden tersebut, memperkuat langkah-langkah pencegahan, serta menuntut tanggungjawab yang lebih ketat daripada pihak yang terlibat. Langkah-langkah ini memang berjaya mendorong pelaksanaan kerja-kerja keselamatan yang lebih efektif, namun risiko berlakunya kemalangan serius masih belum dapat dikawal dengan baik. Dari tahun 2013 hingga 2015, terjadi 12 insiden serius di negara kita. Walaupun dari segi masa kejadian, lokasi, sektor yang terlibat, punca langsung, serta tindakan yang menyebabkan insiden tersebut, nampaknya terdapat perbezaan yang ketara antara insiden-insiden tersebut. Namun, jika dianalisis dengan lebih mendalam, dapat dilihat bahawa terdapat beberapa ciri umum yang boleh digunakan untuk menerangkan punca dan faktor-faktor yang menyebabkan insiden-insiden tersebut. Antara ciri-ciri tersebut ialah tanggungjawab syarikat dalam aspek keselamatan kerja tidak dipenuhi, pihak berkuasa tempatan tidak memberi perhatian yang cukup terhadap keselamatan kerja, pengawasan terhadap aspek keselamatan kerja tidak efektif, masalah berkaitan risiko kemalangan besar tidak ditangani dengan baik, tindak balas terhadap insiden tidak efektif, serta kualiti keselamatan pekerja yang rendah. Siri masalah serupa ini menunjukkan adanya kelemahan sistemik yang umum berlaku dalam kerja-kerja keselamatan pengeluaran. Kelemahan sistem pada dasarnya merupakan risiko struktur sistem tersebut. Kelemahan sistem merupakan ciri yang wujud pada keseluruhan sistem tersebut, bukannya ciri yang khusus untuk komponen atau unit tertentu sahaja. Oleh itu, dalam proses kawalan risiko sebelum berlakunya kemalangan, serta penyiasatan dan penyelesaian masalah yang timbul selepas kemalangan, perlu memberi perhatian kepada ciri-ciri keseluruhan sistem tersebut. Usaha harus dilakukan untuk meningkatkan tahap pengurusan risiko kemalangan yang serius pada keseluruhan sistem, serta meningkatkan daya tahan sistem tersebut untuk menghadapi bencana. Kedua, keselamatan pengeluaran merupakan ciri penting dalam sistem ekonomi dan sosial yang sangat kompleks pada masa kini. Teori dan kaedah pengurusan keselamatan pengeluaran tradisional semakin sukar untuk digunakan untuk memenuhi keperluan situasi baru ini. Teori keselamatan sistem moden menyatakan bahawa keselamatan merupakan sifat yang wujud pada sesuatu sistem. Pada masa kini, masalah-masalah yang timbul akibat situasi keselamatan kerja yang serius di negara kita bukan sekadar masalah pengurusan di beberapa unit tertentu sahaja. Punca utamanya ialah kelemahan asas yang meluas, sistem dan mekanisme yang tidak efektif, serta kekurangan dalam pembinaan sistem perundangan. Kepentingan pengurusan risiko dan keselamatan sistem terletak pada usaha untuk mengenal pasti serta mengawal risiko-risiko yang boleh menyebabkan kecelakaan serius, sebelum kejadian tersebut berlaku. Dengan cara ini, kecelakaan serius dapat dielakkan. Pengalaman menunjukkan bahawa terhadap fenomena yang berulang-ulang, kita perlu mencari penjelasannya berdasarkan pola-pola tertentu. Manakala bagi masalah-masalah yang sering berlaku, kita perlu menganalisis punca-puncanya dari segi struktur sistem, termasuk sistem dan mekanisme yang digunakan. Kini, usaha untuk memastikan keselamatan pengeluaran di negara kita sedang berhadapan dengan tekanan dan cabaran yang belum pernah terjadi sebelum ini. Dengan perkembangan reformasi yang semakin mendalam dan proses urbanisasi yang berterusan, cara-cara pengeluaran yang baru terus muncul. Selain itu, latar belakang integrasi ekonomi global yang kompleks juga menyebabkan timbulnya pelbagai masalah yang sangat rumit dalam aspek keselamatan pengeluaran. Hal ini menyebabkan teori dan kaedah pengurusan keselamatan pengeluaran tradisional semakin sukar untuk digunakan dalam situasi yang baru ini. Penulis berpendapat bahawa model rantai kejadian Heinrich yang telah lama dianggap sebagai model klasik, teori membuat keputusan pengurusan oleh Bird, model “keju Switzerland” yang dikemukakan oleh Reichen untuk menerangkan punca-punca kejadian, serta kaedah penentuan hubungan sebab-akibat dan teori rantai kejadian yang telah digunakan selama bertahun-tahun, sudah tidak lagi sesuai untuk digunakan dalam usaha pencegahan, tindak balas terhadap kejadian serius, serta analisis penyebab kejadian tersebut dalam konteks pembangunan ekonomi dan sosial yang semakin kompleks. Keselamatan merupakan sifat sistem, bukan sifat individu atau komponen tertentu. Teori keselamatan sistem moden berpendapat bahawa keselamatan adalah ciri yang wujud pada sistem secara keseluruhan, bukan pada individu atau komponen tertentu. Sama ada dari segi keselamatan mahupun risiko kemalangan, semuanya merupakan fenomena yang timbul daripada sistem itu sendiri. Hasil analisis terhadap beberapa insiden serius yang berlaku dalam beberapa tahun kebelakangan ini menunjukkan bahawa berlakunya insiden-insiden tersebut melibatkan proses yang kompleks dalam bidang ekonomi, sosial, budaya, dan teknologi. Oleh itu, perlu dianalisis bagaimana fungsi keseluruhan sistem tersebut menyebabkan berlakunya insiden dan kerugian yang timbul. Tidak boleh sekadar menyalahkan seseorang atau faktor tertentu sebagai penyebab insiden tersebut. Kebanyakan kemalangan serius berlaku akibat interaksi bukan linear dan hubungan antara pelbagai unsur dalam sistem yang kompleks. Model rantaian kemalangan yang mudah dan kaedah penentuan hubungan sebab-akibat berpendapat bahawa kemalangan merupakan hasil daripada berlakunya beberapa peristiwa secara berurutan mengikut urutan masa. Oleh itu, dipercayai bahawa dengan memutuskan rantaian kegagalan tersebut, kemalangan dapat dielakkan. Teori keselamatan sistem moden menyatakan bahawa kemalangan berlaku akibat interaksi antara pelbagai komponen dalam sistem tersebut. Ia biasanya tidak boleh dikaitkan dengan satu pembolehubah atau kegagalan tertentu di bahagian tertentu sahaja. Sebaliknya, kemungkinan besar wujud risiko struktural (risiko sistemik). Kemalangan besar bukanlah hasil daripada berlakunya beberapa peristiwa berasingan pada masa yang sama, sebaliknya ia merupakan proses di mana sistem tersebut bergerak ke arah keadaan yang lebih berisiko seiring berlalunya waktu. Sistem yang kompleks pada dasarnya mempunyai ciri untuk beransur-ansur beralih ke arah risiko. Kecenderungan ini boleh dikesan dan diramalkan. Ia boleh dikawal melalui reka bentuk sistem yang sesuai serta petunjuk pengesanan risiko yang ditetapkan terlebih dahulu, agar kejadian buruk dapat dielakkan. Di sebalik setiap kemalangan, hampir selalu terdapat sebab-sebab yang sangat rumit. Secara zahirnya, nampaknya faktor tanggungjawab individu atau jabatan tertentu memainkan peranan yang penting. Itulah sebabnya setiap kali berlaku kemalangan serius, ia hampir selalu digelar sebagai “kemalangan akibat kecuaian”. Pandangan yang seragam seperti ini mungkin terlalu simplistik dan tidak menyeluruh. Dari segi teori keselamatan sistem, dalam proses perkembangan kemalangan yang serius, tanggungjawab dan kewajipan individu tidak ditekankan secara mendalam. Ini kerana, kecuali jika seseorang itu mempunyai niat untuk menyebabkan kemalangan tersebut, atau terlibat dalam tindakan cuai atau penyelewengan yang boleh memberi kesan besar terhadap berlakunya dan perkembangan kemalangan tersebut. Sebenarnya, hanya dengan kesetiaan para pegawai terhadap tugas mereka sahaja tidak cukup untuk mengelakkan berlakunya kemalangan. Sebagai contoh, di bawah tekanan perniagaan yang besar, risiko berlakunya kemalangan dalam proses pengeluaran akan meningkat dengan ketara. Usaha individu sahaja sukar untuk mengubah keadaan ini. Tadbir urus risiko dan keselamatan sistem tidak dapat dicapai hanya dengan mematuhi undang-undang dan peraturan sahaja. Undang-undang dan peraturan hanyalah ukuran asas untuk keselamatan, bukan syarat yang ketat untuk mencegah berlakunya kemalangan. Terdapat ruang yang luas antara tahap asas ini dengan standard yang lebih tinggi. Hasil siasatan terhadap banyak kemalangan telah menunjukkan bahawa pengurusan keselamatan yang berdasarkan pematuhan terhadap peraturan undang-undang sahaja adalah tidak mencukupi untuk sistem yang sangat kompleks. Ini kerana pematuhan terhadap peraturan undang-undang biasa tidak dapat mengatasi ketidakpastian yang timbul akibat kerumitan dan sifat dinamik sistem tersebut. Selain itu, butiran operasi yang spesifik juga sukar untuk digariskan melalui peraturan undang-undang yang ada. Ancaman-ancaman baru yang timbul akibat teknologi dan keadaan semasa juga tidak dapat dimasukkan ke dalam peraturan undang-undang dan standard yang sedia ada. Kemalangan serius berlaku disebabkan oleh kegagalan dalam batasan sistem atau kesilapan dalam mekanisme maklum balas. Dalam konteks pengeluaran yang selamat, yang merupakan sistem yang kompleks dan terbuka, pemikiran pengurusan keselamatan sistem perlu memberi penekanan bukan sahaja pada aspek keseluruhan sistem (di mana keseluruhan tidak sama dengan jumlah bahagian-bahagiannya), tetapi juga pada aspek hierarki sistem. Hierarki merupakan ciri asas dalam teori sistem, kejuruteraan sistem, serta pengurusan keselamatan sistem. Berdasarkan teori keselamatan sistem, sistem pengurusan keselamatan seharusnya dibahagikan kepada beberapa peringkat struktur atau organisasi. Keselamatan dapat dicapai melalui pengawalan yang dilakukan oleh peringkat atasan terhadap peringkat bawahannya. Tidak kira bagaimanapun struktur hierarkinya, ia tetap merupakan rangkaian sistem pengurusan keselamatan yang berbentuk tiga dimensi dan menyeluruh, dengan adanya sekatan-sekatan dari tahap atas ke tahap bawah. Peranan lapisan bawah terhadap lapisan atas bukanlah untuk membatasi, tetapi sebagai mekanisme pelaksanaan pembatasan serta mekanisme maklum balas, iaitu untuk merefleksikan masalah dengan tepat pada waktunya dan memastikan pertukaran maklumat yang efektif. Lapisan bawah juga tidak mempunyai kuasa untuk mengawal sistem. Apabila kuasa pengawalan yang dikenakan oleh lapisan atas terhadap lapisan bawah adalah stabil dan berkesan, maka sistem tersebut akan memiliki tahap keselamatan yang tinggi. Dan apabila daya pengawalan lapisan atas terhadap lapisan bawah menjadi tidak berkesan, atau maklum balas yang diberikan oleh lapisan bawah kepada lapisan atas adalah salah, ia boleh menyebabkan peningkatan risiko kemalangan dalam sistem tersebut. Inilah yang disebut sebagai kemunculan risiko dalam sistem. Dalam keadaan yang lebih teruk, ia boleh menyebabkan kegagalan keseluruhan sistem, seterusnya membawa kepada berlakunya kemalangan yang serius. Dari perspektif teori keselamatan sistem, berlakunya kemalangan serius disebabkan oleh kegagalan dalam batasan-batasan sistem atau kesilapan dalam mekanisme maklum balas. Proses ini tidak bergantung semata-mata pada satu pembolehubah atau faktor tertentu sahaja. Walaupun subsistem tertentu atau bahagian tertentu dalam sistem tersebut dioptimumkan, ia tidak akan menjadikan keseluruhan sistem itu optimum. Sebenarnya, kesilapan individu dan kerosakan setempat sukar untuk dielakkan sepenuhnya. Namun, adanya redundansi dalam struktur sistem serta mekanisme pengurangan ralat, serta persekitaran sistem yang sesuai, dapat mengurangkan risiko berlakunya kemalangan dengan ketara. Sebagai contoh, melalui analisis terperinci terhadap insiden letupan yang berlaku pada saluran paip penghantaran minyak Sinopec di Qingdao, Shandong pada 22 November, didapati punca kejadian tersebut ialah tumpahan lebih daripada 3,000 tan minyak mentah ringan dari saluran paip Sinopec ke dalam saluran pembuangan air bawah tanah di kawasan perindustrian tersebut. Gas petroleum yang terhasil akibat penyejatan minyak tersebut membentuk gas mudah meletup di ruang bawah tanah yang tertutup. Selepas insiden tumpahan berlaku, tiada langkah kawalan risiko yang efektif diambil untuk mengelakkan letupan. Akhirnya, selepas 10 jam berlalu, letupan besar pun berlaku. Sebab-sebab yang lebih mendalam bagi berlakunya insiden ini ialah: kawasan pembangunan serta sistem penyimpanan dan pengangkutan minyak mentah tidak mempunyai perancangan jangka panjang; saluran paip penghantaran minyak yang dibina lebih dari 20 tahun lalu sudah usang dan memerlukan pembaikan ； Tidak ada peraturan keselamatan yang ketat untuk sumber bahaya yang serius; tindak balas kecemasan tidak diambil dengan segera setelah berlaku kebocoran, dan langkah-langkah perlindungan untuk orang awam juga tidak diambil serta-merta. Secara ringkas, punca teknikal berlakunya insiden tersebut ialah pengurusan risiko yang tidak mencukupi serta persiapan untuk menghadapi kecemasan yang tidak memadai. Dari sudut teori keselamatan sistem pula, ia boleh dianggap sebagai risiko struktur sistem yang secara beransur-ansur berkembang menjadi insiden yang serius. Daripada mengatakan bahawa punca kemalangan tersebut adalah kerana kecuaian dan ketidakcekapan pegawai peringkat bawahan serta pekerja syarikat, lebih tepat untuk menganggapnya sebagai kelemahan sistemik yang wujud pada tahap yang bersesuaian. Sebenarnya, sukar untuk mengesahkan siapakah pegawai yang melakukan kesalahan jenayah, atau dalam tugas apa kesalahan tersebut berlaku. Lebih-lebih lagi, mustahil untuk menentukan adakah tindakan-tindakan individu ini mempunyai hubungan sebab-akibat yang langsung dan pasti dengan berlakunya insiden tersebut. Perlu diberi perhatian yang lebih kepada usaha mencari masalah yang wujud dalam diri sendiri. Ini sangat penting untuk mencegah berlakunya insiden serupa pada masa akan datang. Pengalaman bertahun-tahun dalam aspek keselamatan kerja menunjukkan bahawa dengan hanya menyalahkan individu tertentu, walaupun ia dapat mengurangkan tekanan dari masyarakat buat sementara waktu dan menyelesaikan beberapa masalah yang bersifat lokal atau permukaan sahaja, namun ia tidak dapat mengenal pasti punca sebenar insiden tersebut. Ia juga tidak dapat menyelesaikan masalah-masalah yang bersifat sistemik, asas, dan berkaitan dengan struktur institusi secara menyeluruh. Kemungkinan berlakunya kemalangan serius disebabkan oleh faktor peribadi atau faktor tunggal adalah sangat rendah, dan daya pendorongnya juga terhad. Sebaliknya, kecacatan struktur sistem yang berpunca daripada faktor organisasi, sosial, dan budaya itulah yang menjadi penyebab utama berlakunya kemalangan secara berterusan, malah kemalangan yang sama boleh berulang kali berlaku. Pada masa kini, masalah-masalah yang timbul akibat situasi keselamatan kerja yang serius di negara kita bukan sekadar masalah pengurusan di beberapa unit tertentu sahaja. Punca utamanya ialah kelemahan asas yang meluas, sistem dan mekanisme yang tidak efektif, serta kekurangan dalam pembinaan sistem perundangan. Ini mempunyai kepentingan yang menyeluruh dan bersifat umum dalam bidang keselamatan pengeluaran di negara kita. Pengalaman sejarah menunjukkan bahawa selepas berlakunya kemalangan besar, jika punca kemalangan tersebut dikaitkan sepenuhnya dengan “tanggungjawab”, walaupun pembahagian tanggungjawab dilakukan secara adil dan tindakan yang diambil juga sederhana, ia hanyalah usaha untuk menyedari betapa seriusnya masalah tersebut. Ia hanyalah cara untuk mengambil pengajaran daripada kejadian tersebut serta mencari sebahagian daripada punca-puncanya sahaja. Dalam teori keselamatan sistem, terdapat satu prinsip penting: Jika risiko yang wujud dalam sesuatu sistem tidak difahami dengan baik, atau langkah kawalan yang sesuai untuk mengatasi risiko tersebut tidak diambil, ini sama saja dengan “menerima risiko tersebut atau menunggu sehingga insiden berlaku”. Dari perspektif pengurusan risiko, setiap kemalangan di tempat kerja sebenarnya boleh dikenal pasti dan dicegah. Bagi insiden yang berlaku dalam sistem yang kompleks dan penuh ketidakpastian, memang sukar untuk membuat penilaian yang tepat dari segi masa dan ruang sebelum kejadian berlaku. Semakin kompleks sesebuah sistem, semakin tinggi risiko berlakunya kegagalan sistem, sehingga menyebabkan insiden yang serius. Secara relatifnya, sistem yang mempunyai tahap kerumitan yang tinggi dan saling berkait rapat mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kerosakan. Sistem yang kompleks boleh menimbulkan ketidakpastian yang lebih tinggi, dan dalam keadaan di mana pelbagai faktor saling berkait rapat, akan wujud interaksi bukan linear yang seterusnya meningkatkan risiko berlakunya kemalangan. Seperti yang pernah dinyatakan oleh pakar keselamatan terkenal, James Lason, “Sistem yang kompleks dan saling berkait rapat boleh menyebabkan berlakunya kejadian tidak dijangka yang serius secara tiba-tiba.” Pada 1 Jun 2015, berlaku insiden kapal penumpang “Eastern Star” terbalik di kawasan Sungai Yangtze di Jianli, Hubei. Insiden tersebut menyebabkan kematian 442 orang. Bencana ini merupakan contoh klasik bagi “kejadian tidak dijangka yang serius yang berlaku secara tiba-tiba”. Sifat sebenar kejadian ini tidak seharusnya dikaitkan sepenuhnya dengan ketinggian ombak atau kekuatan angin, tetapi lebih disebabkan oleh ketidakandalan prestasi keselamatan struktur kapal itu sendiri. Dalam reka bentuk dan pengubahsuaian badan kapal, terdapat kecacatan dari segi keselamatan, manakala sistem pengurusan keselamatan pelayaran pula mempunyai kelemahan dan risiko yang ketara. Pihak pengurusan kapal penumpang mempunyai kesedaran risiko dan persiapan untuk menghadapi kecemasan yang tidak mencukupi, dan terdapat juga masalah serius dalam cara mereka menangani situasi berbahaya yang tiba-tiba berlaku. Dalam kes seperti ini, kita harus lebih memberi perhatian untuk mengenal pasti masalah yang wujud dalam diri kita sendiri. Kita juga perlu memperhatikan kelemahan sistem yang muncul semasa berlakunya sesuatu insiden. Ini sangat penting untuk mencegah berlakunya insiden serupa pada masa akan datang. Kepentingan pengurusan risiko dan keselamatan sistem terletak pada usaha untuk mengenal pasti serta mengawal risiko-risiko yang boleh menyebabkan kecelakaan serius, sebelum kejadian tersebut berlaku. Dengan cara ini, kecelakaan serius dapat dielakkan.
Bahagian seterusnya: Negara kita sentiasa mengenakan tindakan tegas terhadap mereka yang bertanggungjawab secara langsung atas kemalangan keselamatan pengeluaran yang serius. Pengesanan tanggungjawab dalam insiden keselamatan pengeluaran memainkan peranan yang sangat penting dalam melindungi keselamatan dan kesihatan orang ramai, mengekalkan disiplin undang-undang, meningkatkan rasa tanggungjawab di kalangan para pegawai di semua peringkat, serta mencegah berlakunya insiden keselamatan pengeluaran yang serius. Namun, melalui analisis mendalam terhadap proses penyiasatan dan penyelesaian pelbagai insiden serius, penulis mendapati bahawa sekiranya tindakan untuk menentukan tanggungjawab dilakukan secara tidak tepat dari segi intensiti, skop, dan kaedahnya, ia akan membawa kesan negatif. Penulis berpendapat bahawa seiring dengan perkembangan ekonomi dan sosial negara kita, beberapa kandungan serta keperluan yang terkandung dalam Perintah No. 493 oleh Dewan Negara sudah tidak lagi sesuai untuk digunakan pada masa kini. Oleh itu, adalah perlu untuk membuat beberapa perubahan dan inovasi dalam sistem pelaporan, penyiasatan, dan pengendalian insiden keselamatan pengeluaran. Enam cadangan untuk meminda Perintah No. 493 yang dikeluarkan oleh Kabinet Negara: ★ Sistem pengawasan keselamatan di negara kita perlu menentukan dengan lebih jelas fungsi utama pihak yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan undang-undang, sambil mengurangkan peranan mereka dalam pengurusan. Selain itu, perlu ada sistem yang jelas agar jabatan-jabatan yang bertanggungjawab dalam pengawasan keselamatan dapat beroperasi mengikut garis panduan yang ditetapkan. ★ Semasa menentukan tahap keparahan sesuatu kemalangan, kerugian ekonomi tidak seharusnya dijadikan kriteria utama untuk menilai tahap keparahan tersebut. ★ Perlu ada had masa yang lebih tepat untuk penyiasatan kemalangan. ★ Kita boleh belajar daripada pengalaman negara-negara lain yang mempunyai agensi khusus untuk menyiasat dan menganalisis kemalangan, di mana agensi-agensi ini melibatkan pakar-pakar serta individu dari pelbagai bidang untuk melakukan penyiasatan secara bebas. ★ Perlu ada prosedur kerja yang lebih teratur dan boleh dilaksanakan dengan mudah. Sebagai contoh, peraturan berkaitan cara menguruskan temu bual media dan arah panduan pendapat umum boleh diperketatkan. Peraturan khusus perlu ditetapkan untuk platform dalam talian dan media baru. Selepas siasatan berlakunya insiden, adalah penting untuk memastikan pengalaman dan pelajaran yang diperoleh digunakan secepat mungkin dalam amalan harian, agar kesilapan serupa tidak berulang. Ketiga, mekanisme akauntabiliti boleh menjadi alat yang berguna untuk meningkatkan keselamatan, namun jika cara pelaksanaannya tidak betul, ia boleh menimbulkan kesan negatif. Tuntutan tanggungjawab yang berlebihan terhadap insiden-insiden tersebut secara tidak langsung meningkatkan kos pengawasan keselamatan. Ini seterusnya menghalang usaha untuk mencari kebenaran sebenar tentang insiden tersebut serta mengenal pasti punca-puncanya. Selain itu, ia juga boleh menimbulkan kekeliruan di kalangan orang awam dan media. Masalah-masalah ini bukan sahaja akan mengurangkan semangat kerja para pegawai yang bertanggungjawab dalam pengawasan keselamatan, malah ia juga menghalang usaha untuk merumuskan pengalaman dan pelajaran daripada insiden-insiden yang berlaku. Ini seterusnya menyukarkan usaha untuk memperbaiki sistem yang ada, dan sangat merugikan usaha untuk meningkatkan keselamatan di seluruh masyarakat serta pembinaan infrastruktur keselamatan awam. Undang-undang merupakan langkah yang paling penting dan asas dalam usaha memastikan keselamatan pengeluaran. Hukuman terhadap tindakan pelanggaran undang-undang serta penentuan tanggungjawab atas kemalangan serius merupakan cara penting untuk melaksanakan prinsip undang-undang dalam aspek keselamatan pengeluaran. Hal ini berlaku di seluruh dunia. Negara kita sentiasa mengenakan tindakan tegas terhadap mereka yang bertanggungjawab secara langsung atas kemalangan keselamatan pengeluaran yang serius. Pada 27 Februari 1950, berlaku letupan gas di lombong arang batu Yiluo di wilayah Henan, yang menyebabkan kematian 174 orang. Pada masa itu, Majlis Urusan Kerajaan telah mengambil tindakan tegas terhadap insiden tersebut. Para pegawai di wilayah Henan serta pihak-pihak yang berkaitan dengan lombong arang batu telah dikenakan tanggungjawab jenayah dan pentadbiran. Pada 25 November 1979, kapal gerudi Bohai 2 terbalik di Teluk Bohai, menyebabkan kematian 72 orang serta kerugian harta benda yang besar. Selepas siasatan, didapati bahawa para pemimpin Kementerian Industri Minyak bertanggungjawab sepenuhnya atas insiden ini. Para pemimpin di Dewan Negara pula gagal menguruskan situasi serius ini dengan baik. Menteri Industri Minyak pada masa itu telah diberhentikan daripada jawatannya, manakala Timbalan Perdana Menteri yang bertanggungjawab ke atas industri minyak pula dikenakan hukuman disiplin kerana turut bertanggungjawab dalam insiden ini. Pada 21 April 2001, “Peraturan Dewan Negara mengenai Tindakan Undang-Undang Terhadap Pelanggaran Keselamatan yang Serius” (Perintah Dewan Negara No. 302) telah dikeluarkan dan dilaksanakan. Peraturan ini bertujuan untuk memperketatkan tanggungjawab para pemimpin dalam hal-hal keselamatan. Pada bulan April 2007, Dewan Negara telah mengeluarkan “Peraturan Mengenai Pelaporan, Penyiasatan, dan Pengendalian Insiden Keselamatan Pengeluaran” (Perintah Dewan Negara No. 493, yang seterusnya disebut sebagai Perintah No. 493). Peraturan ini menetapkan prosedur pelaporan insiden keselamatan pengeluaran, cara penyiasatan dan pengendalian insiden tersebut, klasifikasi insiden keselamatan pengeluaran, serta penentuan tanggungjawab pihak yang terlibat. Dengan adanya peraturan ini, sistem asas untuk menyiasat dan mengendalikan insiden keselamatan pengeluaran dapat dibentuk, sekaligus memainkan peranan penting dalam mengatur proses penyiasatan dan pengendalian insiden keselamatan pengeluaran di negara kita. Berdasarkan pengalaman bertahun-tahun, tindakan menuntut tanggungjawab atas kemalangan di tempat kerja memainkan peranan yang sangat penting dalam melindungi keselamatan dan kesihatan orang ramai, memelihara disiplin undang-undang, meningkatkan rasa tanggungjawab para pegawai di semua peringkat, serta mencegah berlakunya kemalangan serius di tempat kerja. Ia telah menjadi alat yang efektif untuk memajukan usaha pengurusan keselamatan di tempat kerja secara berlandaskan undang-undang. Namun, melalui analisis mendalam terhadap proses penyiasatan dan penyelesaian pelbagai insiden serius, penulis mendapati bahawa sekiranya tindakan untuk menentukan tanggungjawab dilakukan secara tidak tepat dari segi intensiti, skop, dan kaedahnya, ia akan membawa kesan negatif. Hal ini menjadikan proses penentuan tanggungjawab atas kemalangan sebagai sesuatu yang bermuka dua. Tuntutan tanggungjawab yang berlebihan akibat kemalangan secara tidak langsung meningkatkan kos pengawasan keselamatan. Pada masa kini, sistem penilaian prestasi dalam tugas pengawasan dan penguatkuasaan keselamatan di negara kita masih belum dibentuk. Dalam keadaan di mana keselamatan pengeluaran berada dalam situasi yang serius, adalah mustahil untuk mengelakkan tekanan yang tinggi dalam aspek penentuan tanggungjawab atas kemalangan yang berlaku. Dalam keadaan tekanan yang tinggi dan tindakan pengawalan yang ketat ini, tanggungjawab pegawai dalam memastikan keselamatan menjadi lebih berat. Kosnya juga meningkat, namun manfaat yang diperoleh tidak bertambah seiring dengannya. Ini menyebabkan ketidakseimbangan yang serius antara kos dan manfaat. Tidak kira seberapa berat tugas yang perlu dilakukan oleh para pegawai, atau seberapa gigih usaha mereka, mereka tidak semestinya akan dipuji atau dinaikkan pangkat jika tiada insiden berlaku. Namun, sekiranya berlaku insiden, tanpa mengira seberapa banyak usaha yang telah dilakukan, mereka tetap perlu bertanggungjawab (menghadapi akibatnya). Fenomena di mana tanggungjawab dan risiko wujud bersama secara buatan, serta ketidakseimbangan antara tanggungjawab dan keuntungan, menjadikan kerja-kerja keselamatan pengeluaran sebagai pekerjaan yang berisiko tinggi. Dalam keadaan seperti ini, ada kemungkinan para pegawai akan bertindak mengikut prinsip sentralisasi demi melindungi kepentingan diri mereka sendiri, atau untuk mengurangkan risiko kerugian yang mungkin dialami. Akibatnya, dasar-dasar yang keras akan diterapkan, sehingga apabila berlaku insiden di sesuatu kawasan, semua syarikat di kawasan tersebut terpaksa berhenti operasi dan menjalani proses penyesuaian. Jika seorang individu jatuh sakit dan semua orang perlu mengambil ubat, ini akan menyebabkan peningkatan kos bagi seluruh masyarakat. Keadaan ini seterusnya akan menjejaskan kelancaran ekonomi, mencipta konflik baru, dan membawa kepada masalah yang sering disebut sebagai “kegagalan sistem”. Selain itu, ciri risiko yang tinggi ini juga menghalang usaha untuk merekrut dan mengekalkan bakat-bakat terbaik dalam bidang pengeluaran yang selamat. Untuk mengelakkan tindakan kawalan yang diambil tanpa mempertimbangkan kos sosialnya, negara kita perlu mewujudkan sistem penilaian prestasi pengawasan keselamatan yang sesuai. Dengan cara ini, semangat para pegawai dapat digerakkan sepenuhnya, agar mereka, ketika melaksanakan tugas pengawasan keselamatan, turut mempertimbangkan bukan sahaja kerugian akibat kemalangan, tetapi juga kos yang diperlukan untuk mencegah kemalangan tersebut. Pada masa yang sama, walaupun tanggungjawab para pegawai semakin bertambah, mereka perlu mendapat manfaat yang lebih besar daripada usaha mereka dalam memastikan keselamatan kerja. Dengan cara ini, semua pihak akan menyedari bahawa walaupun tugas tersebut memerlukan tanggungjawab yang besar dan risiko yang tinggi, namun ia juga menawarkan prospek pembangunan yang baik. Dengan demikian, keseimbangan antara kos dan manfaat dapat dicapai oleh para pegawai dalam menjalankan tugas mereka. Sebenarnya, undang-undang dan peraturan berkaitan keselamatan pengeluaran di negara kita menetapkan dengan jelas bahawa syarikatlah yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pengeluaran tersebut. Jabatan pengawasan keselamatan hanya bertanggungjawab untuk memantau dan mengawal pematuhan syarikat-syarikat terhadap undang-undang dan peraturan yang berkaitan dengan aktiviti pengeluaran mereka. Mereka tidak bertanggungjawab secara langsung atas berlakunya kemalangan. Namun, di bawah tekanan yang tinggi akibat proses akauntabiliti ini, para pegawai merasa sangat tertekan, seolah-olah berjalan di atas ais yang nipis atau duduk di atas jarum. Tidak ada standard objektif untuk menentukan sama ada seseorang itu telah menjalankan tugasnya dengan baik atau sebaliknya, sehingga menyebabkan mereka bingung. Ada beberapa pegawai yang hanya boleh berharap agar mereka akan bernasib baik sepanjang tempoh perkhidmatan mereka. Keadaan ini menyukarkan usaha untuk mencegah kemalangan daripada dilaksanakan dengan berkesan. Oleh itu, dalam situasi semasa yang mencabar dari segi keselamatan pengeluaran, adalah perlu untuk mewujudkan mekanisme yang serupa dengan “Prinsip Hand” bagi menentukan tanggungjawab pihak yang terlibat serta para pegawai pengawasan. Dengan cara ini, tanggungjawab mereka dapat dikaitkan dengan usaha yang telah mereka lakukan dalam mencegah kemalangan, sekaligus membantu dalam mengurus risiko kemalangan di tempat kerja dan memupuk mekanisme pencegahan yang efektif. Oleh itu, perlu diperkuatkan pengawasan dan hukuman terhadap tindakan kelalaian, penyelewengan, dan pelanggaran undang-undang sebelum berlakunya insiden. Penekanan harus diberikan kepada usaha untuk menuntut tanggungjawab lebih awal. Penekanan yang berlebihan terhadap tindakan mempertanggungjawabkan pihak tertentu tidak membantu dalam mengenal pasti kebenaran sebenar tentang insiden tersebut serta mencari punca-puncanya. Tugas utama dalam penyiasatan insiden adalah untuk mengumpulkan pelbagai jenis bukti, menganalisis perkembangan insiden tersebut serta faktor-faktor kompleks yang berkaitan dengannya, agar dapat diketahui kebenaran sebenarnya. Perlu dielakkan campur tangan dan gangguan dari pihak luar. Sebenarnya, ancaman tindakan undang-undang, konflik kepentingan, serta tekanan daripada pihak-pihak yang terlibat dan pendapat umum, semuanya boleh mempengaruhi proses penyiasatan dan penentuan hasilnya. Ini menyebabkan siasatan tersebut mempunyai unsur politik dan moral yang lebih kuat, sehingga berisiko mengurangkan objektiviti dan keadilan dalam penyiasatan tersebut. Akibatnya, sukar untuk merumuskan pengalaman dan pelajaran yang berguna, dan juga sukar untuk mencari cara untuk memperbaiki sistem tersebut. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, pada peringkat awal siasatan terhadap bencana dan insiden serius, orang ramai kadangkala bingung sama ada sesuatu insiden tersebut merupakan peristiwa biasa atau bencana sebenar, adakah ia letupan atau kebakaran, dan adakah ia disebabkan oleh bencana alam atau kemalangan di tempat kerja. Kadangkala, pihak-pihak yang terlibat dalam siasatan kemalangan mempunyai perbezaan pendapat yang ketara mengenai punca berlakunya kemalangan tersebut. Salah satu sebab utama berlakunya fenomena ini ialah pembahagian tanggungjawab antara pelbagai jabatan, serta penentuan tanggungjawab khusus yang perlu dipikul oleh para pegawai dalam sistem tersebut. Pada tahun 2013, berlaku kebakaran di sebuah syarikat penternakan unggas di kawasan timur laut. Kejadian tersebut menyebabkan banyak kematian dan kerugian harta benda yang besar. Siasatan awal mendapati bahawa kebocoran gas ammonia yang menyebabkan letupan itulah yang memicu kebakaran. Berdasarkan penilaian ini, pihak berkuasa meminta unit-unit yang menggunakan ammonia untuk meningkatkan pengurusan keselamatan mereka. Di beberapa tempat, syarikat-syarikat terbabit bahkan diwajibkan untuk menghentikan operasi sementara bagi tujuan penambahbaikan. Seiring dengan penyiasatan yang diteruskan, didapati bahawa kejadian ini disebabkan oleh kerosakan pada peralatan elektrik yang menyebabkan kebakaran; gas amonia bukanlah punca utama kejadian tersebut. Namun, untuk tempoh yang berikutnya, masih terdapat beberapa kawasan yang menjalankan pemeriksaan menyeluruh berkaitan keselamatan pengeluaran ammonia. Hasil daripada usaha memperbaiki keadaan ini mungkin ialah kambing-kambing tersebut hilang, dan kandangnya juga tidak dapat diperbaiki. Dari segi metodologi, mengembalikan kebenaran berkenaan insiden tersebut dan menentukan punca sebenar insiden itu merupakan keutamaan utama dalam siasatan insiden. Kedua, barulah tindakan undang-undang diambil terhadap pelanggaran yang benar-benar berlaku, berdasarkan hasil siasatan kemalangan tersebut. Tujuan lain daripada siasatan kemalangan ini mungkin lebih penting, iaitu untuk mengubah penemuan-penemuan yang diperoleh, terutamanya kelemahan dalam struktur sistem tersebut, menjadi pengetahuan yang berguna. Pengetahuan tersebut kemudiannya boleh dijadikan asas untuk membentuk sistem yang lebih baik, seterusnya mengatasi kelemahan-kelemahan tersebut dan mewujudkan mekanisme jangka panjang yang efektif. Pada 20 November 1996, berlaku kebakaran di Bangunan Kali. Kejadian itu menyebabkan 41 orang terbunuh dan 80 orang cedera. Perlu diperhatikan bahawa, setelah siasatan terhadap insiden kebakaran “11·20” selesai, tiada individu yang dipertanggungjawabkan dari segi undang-undang. Sebaliknya, punca insiden tersebut dikaitkan dengan pelbagai masalah yang wujud dalam sistem dan mekanisme keselamatan awam pada masa itu. Insiden tersebut dianggap sebagai akibat daripada kelemahan struktur, dan hal ini mendorong pembentukan pelbagai sistem institusi dalam bidang keselamatan awam, termasuk bidang bomba. Kerja-kerja ini telah meningkatkan dengan ketara **keupayaan untuk menghadapi insiden yang serius dan besar. Satu lagi kelemahan daripada tindakan menuntut tanggungjawab yang berlebihan ialah ia boleh menimbulkan kekeliruan di kalangan orang awam dan media. Oleh kerana dalam semua kemalangan di tempat kerja, terdapat masalah berkaitan dengan pelaksanaan tanggungjawab yang tidak memadai, maka ia diklasifikasikan sebagai kemalangan akibat kecuaian. Ini mungkin menyebabkan orang awam beranggapan bahawa kemalangan tersebut berkaitan dengan prestasi kerja yang lemah serta kelalaian pegawai-pegawai yang bertanggungjawab. Ke cenderungan pemikiran seperti ini akan terus melemahkan kredibiliti pihak berkuasa di peringkat akar umbi. Pada masa yang sama, ia juga boleh menimbulkan ilusi di kalangan orang ramai, iaitu bahawa tugas mencegah kemalangan dan memberikan bantuan kecemasan merupakan tanggungjawab pihak berkuasa sahaja, dan tidak berkaitan dengan diri mereka sendiri. Kedua-dua kecenderungan pemikiran yang berpotensi ini sangat merugikan usaha untuk memastikan keselamatan di tempat kerja serta pembinaan keselamatan awam secara keseluruhan. IV. Untuk memperbaiki keadaan yang buruk, yang penting ialah adanya sistem yang efektif. Perlu ada keseimbangan antara hukuman dan ganjaran, serta penegakan peraturan yang tegas. Usaha negara kita untuk melaksanakan sistem tanggungjawab keselamatan kerja serta menuntut akauntabiliti atas insiden-insiden yang berlaku harus diperkuatkan, bukannya dikurangkan. Namun, hanya dengan melakukan penilaian dan refleksi secara berterusan sepanjang proses pelaksanaan sistem tersebut, serta mengenal pasti masalah yang wujud pada masa yang tepat dan terus memperbaikinya, barulah sistem itu dapat diperbaiki lagi, dan keberkesanannya akan semakin baik. Sepanjang tahun-tahun ini, keadaan ekonomi dan sosial negara kita telah berubah dengan ketara. Beberapa peruntukan dan syarat yang terkandung dalam Arahan No. 493 sudah tidak lagi sesuai untuk digunakan pada masa kini. Oleh itu, adalah perlu untuk membuat beberapa perubahan dan inovasi dalam sistem pelaporan, penyiasatan, serta pengendalian insiden keselamatan di tempat kerja. Dalam keadaan semasa di mana situasi keselamatan pengeluaran masih mencabar dan risiko berlakunya kemalangan serius masih tinggi, adalah penting untuk memperkukuh sistem tanggungjawab dalam aspek keselamatan pengeluaran serta memastikan akauntabiliti terhadap insiden yang berlaku. Ini merupakan langkah penting yang tidak boleh diabaikan dalam usaha menjaga keselamatan pengeluaran. Salah satu matlamat penting dalam strategi pembangunan ekonomi dan sosial negara kita ialah untuk membina masyarakat yang sejahtera sepenuhnya menjelang tahun 2020, di samping memastikan keadaan keselamatan kerja juga bertambah baik pada masa yang sama. Untuk mencapai matlamat ini, pelaksanaan sistem tanggungjawab keselamatan pengeluaran serta tindakan tegas terhadap mereka yang bertanggungjawab atas kemalangan perlu diperkukuhkan, bukannya dikurangkan. Negara kita menghadapi pelbagai masalah berkaitan inovasi dalam sistem dan mekanisme pengurusan. Penginstitusian prosedur untuk menyiasat dan menangani insiden merupakan keperluan mendesak. Pengalaman beberapa tahun kebelakangan ini menunjukkan bahawa dengan memperketatkan tanggungjawab dalam aspek keselamatan pengeluaran, ia bukan sahaja dapat memastikan pematuhan terhadap undang-undang dan peraturan, tetapi juga dapat memberi kesan yang kuat kepada mereka yang tidak serius dalam menjaga keselamatan pengeluaran. Selain itu, ia juga dapat meningkatkan semangat dan rasa tanggungjawab di kalangan para pegawai dan pekerja. Sesuatu sistem atau langkah yang menekankan aspek normatifnya, tidak boleh mengabaikan kesan panduan yang dihasilkannya. Hanya dengan sentiasa melakukan penilaian dan refleksi sepanjang proses pelaksanaan sistem tersebut, serta mengenal pasti masalah yang wujud pada masa yang tepat dan terus memperbaikinya, barulah sistem itu dapat diperbaiki lagi, dan keberkesanannya akan menjadi semakin baik. Kini, usaha untuk memastikan keselamatan pengeluaran di negara kita sedang berhadapan dengan pelbagai masalah berkaitan inovasi dalam sistem dan mekanisme yang digunakan. Oleh itu, pengwujudan sistem yang teratur untuk menyiasat dan menangani insiden merupakan keperluan mendesak. Tanggungjawab undang-undang berkaitan kemalangan di tempat kerja harus dikenakan dengan prinsip yang adil dan tegas; hukuman yang berat diperlukan untuk menunjukkan keberkesanan undang-undang, manakala sikap yang adil pula perlu dipertahankan. Sebenarnya, dalam usaha negara kita untuk menghukum mereka yang bertanggungjawab secara langsung terhadap kemalangan di tempat kerja, terdapat masalah di mana hukuman yang dikenakan kadangkala terlalu berat, dan kadangkala pula terlalu ringan. Dari segi matlamat reformasi dan inovasi dalam sistem penyiasatan serta pengendalian insiden di negara kita, ia bukanlah sekadar untuk menyesuaikan tahap hukuman atau memperkecil skop siasatan. Sebaliknya, tujuannya adalah untuk menjadikan proses penyiasatan dan pengendalian insiden lebih saintifik, efektif, dan meyakinkan. Dengan cara ini, peranan sistem tersebut dalam memberi amaran, motivasi, dan dorongan untuk penambahbaikan akan menjadi lebih ketara, sekaligus meningkatkan kredibiliti dalam mengendalikan insiden besar yang berlaku secara tiba-tiba. Terdapat keperluan mendesak untuk mengubah dan memperbaharui sistem pelaporan insiden serta prosedur penyiasatan dan penyelesaian masalah yang berkaitan. Untuk mencapai matlamat reformasi ini, penulis berpendapat bahawa tugas penting pada masa kini ialah mengubah “Peraturan Pelaporan dan Penyiasatan Insiden Keselamatan Pengeluaran”. Perintah No. 493 telah dilaksanakan sejak Jun 2007. Perintah ini memainkan peranan penting dalam mengatur proses penyiasatan dan penyelesaian insiden keselamatan di negara kita. Ia merupakan salah satu sistem asas dalam usaha pengawasan keselamatan. Sepanjang tahun-tahun ini, keadaan ekonomi dan sosial negara kita telah berubah dengan ketara. Beberapa peruntukan dan syarat yang terkandung dalam Arahan No. 493 sudah tidak lagi sesuai untuk digunakan pada masa kini. Oleh itu, adalah perlu untuk membuat beberapa perubahan dan inovasi dalam sistem pelaporan, penyiasatan, serta pengendalian insiden keselamatan di tempat kerja. Penulis telah menganalisis masalah-masalah yang terdapat dalam Perintah No. 493. Menurut penulis, perubahan berikut perlu dilakukan: Pertama, dalam Perintah No. 493, tidak ada pemisahan yang jelas antara pihak-pihak yang terlibat dalam insiden keselamatan pengeluaran, pengurus keselamatan pengeluaran, dan pegawai penguatkuasaan keselamatan pengeluaran. Akibatnya, sukar untuk menentukan siapa yang bertanggungjawab atas insiden tersebut; semuanya dianggap sebagai pihak yang bertanggungjawab. Sebenarnya, ini sama saja dengan menggabungkan atlet, pengadil, dan jurulatih (pengurus) menjadi satu. Fenomena ini menunjukkan bahawa sistem pengawasan keselamatan di negara kita perlu memperjelas lagi fungsi utamanya sebagai badan yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan undang-undang pentadbiran. Tugas pengurusan oleh badan tersebut perlu dikurangkan secara beransur-ansur, agar sistem pengawasan keselamatan dapat dibangunkan secara lebih moden. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kita sering menekankan keperluan untuk mempertanggungjawabkan mereka yang gagal menjalankan tugas dengan baik. Yang paling penting dalam dasar ini ialah menentukan dengan jelas apa yang dimaksudkan dengan “kegagalan”. Sistem yang sesuai perlu diwujudkan agar jabatan-jabatan yang bertanggungjawab dalam pengawasan keselamatan mempunyai garis panduan yang jelas untuk diikuti. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, ada rakan-rakan yang ingin menekankan konsep tanggungjawab sambil membebaskan diri daripada sebarang tanggungjawab. Sebenarnya, konsep tanggungjawab atas kecuaian sudah merangkumi maksud pengecualian tanggungjawab sekiranya seseorang telah menjalankan tugasnya dengan baik. Namun, jika hanya menekankan aspek pengecualian tanggungjawab sahaja, ia boleh menimbulkan beberapa masalah baru. Penulis berpendapat, yang penting ialah tidak boleh gagal dalam aspek sistem. Kedua, Peraturan No. 493, dalam Bab 1, Perkara 3, menetapkan bahawa berdasarkan jumlah korban jiwa atau kerugian ekonomi yang berlaku akibat kemalangan di tempat kerja, kemalangan tersebut dibahagikan kepada empat kategori: kemalangan yang sangat serius, serius, sederhana, dan biasa. Peraturan sebegini telah menimbulkan beberapa perdebatan semasa proses penyediaan Perintah No. 493. Pada masa itu, para pakar berpendapat bahawa kerugian ekonomi secara langsung dan korban jiwa bukanlah perkara yang serupa, dan tidak boleh disamakan begitu sahaja. Dalam Undang-Undang Keselamatan Pengeluaran yang baharu ini, prinsip keselamatan pengeluaran di negara kita telah diubah kepada “Kerja-kerja keselamatan pengeluaran harus berorientasikan kepentingan manusia, dengan menekankan pembangunan yang selamat. Prinsip utamanya ialah keselamatan diutamakan, pencegahan menjadi keutamaan, dan pendekatan pengurusan yang menyeluruh.” Jika kerugian ekonomi secara langsung juga dijadikan kriteria untuk mengklasifikasikan kemalangan, ia akan menimbulkan tanggapan yang salah bahawa harta benda dan nyawa mempunyai kepentingan yang sama. Ini boleh menyebabkan kesan negatif terhadap sistem tersebut. Menggunakan kerugian ekonomi secara langsung sebagai salah satu kriteria untuk mengklasifikasikan kemalangan merupakan cara berfikir tradisional, dan ia sudah tidak sesuai dengan nilai-nilai masyarakat China masa kini serta dasar dan peraturan yang berkuat kuasa. Ketiga, mengikut Perintah No. 493, Artikel 29, pasukan penyiasatan kemalangan perlu mengemukakan laporan penyiasatan dalam tempoh 60 hari dari tarikh berlakunya kemalangan tersebut ； Dalam keadaan khas, dengan kelulusan pihak yang bertanggungjawab untuk menyiasat insiden tersebut, tempoh penyerahan laporan siasatan insiden boleh dilanjutkan secara wajar. Namun, tempoh lanjutan tersebut tidak boleh melebihi 60 hari. Berbanding dengan amalan di negara-negara lain, syarat ini terlalu ketat. Menetapkan had masa yang ketat untuk kerja siasatan bukan sahaja memberi tekanan yang besar kepada pasukan penyiasat, malah ia juga boleh menjejaskan kualiti kerja siasatan tersebut. Akhirnya, ini boleh mempengaruhi kebolehpercayaan hasil siasatan. Secara umumnya, siasatan terhadap kemalangan serius di luar negara tidak mempunyai had masa yang ketat. Negara kita sepatutnya menetapkan had masa yang lebih saintifik untuk siasatan kemalangan tersebut. Keempat, mengikut peraturan yang terkandung dalam Arahan No. 493, pasukan penyiasatan kemalangan di negara kita terdiri terutamanya daripada pegawai-pegawai dari jabatan-jabatan yang berkaitan serta pakar-pakar dalam bidang tersebut. Dalam proses siasatan kemalangan, tidak wujud sistem yang ketat untuk mengelakkan konflik kepentingan. Banyak jabatan yang terlibat dalam siasatan tersebut kemungkinan besar merupakan jabatan yang bertanggungjawab atas insiden tersebut. Amalan ini sering kali sukar untuk memastikan hasil siasatan adalah objektif dan tidak berat sebelah, sekaligus memberi gambaran bahawa pengadil dan atlet merupakan satu entiti yang sama. Siasatan dan penyelesaian insiden mesti mengikut prinsip ketelusan, keadilan, dan kredibiliti yang tinggi. Jika hasil siasatan tidak diterima oleh masyarakat, ia bukan sahaja boleh menyebabkan kerugian ekonomi dan sosial yang lebih besar, tetapi juga boleh menjejaskan **reputasi**. Untuk memastikan siasatan terhadap insiden atau kemalangan serius dilakukan secara adil, telus, dan boleh dipercayai, negara-negara asing biasanya menubuhkan agensi khusus untuk menyiasat insiden tersebut mengikut undang-undang. Agensi-agensi ini akan melibatkan pakar-pakar serta individu dari pelbagai latar belakang untuk menjalankan siasatan secara bebas. Kelima, dicadangkan agar dalam pindaan Perintah No. 493, beberapa prosedur kerja yang terstandardisasi dan boleh dilaksanakan ditambahkan. Contohnya, pembahagian tugas di kalangan pasukan penyiasat, langkah-langkah penyiasatan di tapak kejadian, keperluan untuk pengumpulan bukti, kelayakan unit analisis teknikal, cara mangsa atau waris mereka mengemukakan tuntutan, cara campur tangan pihak kehakiman serta komunikasi yang berlaku, pengawasan dan bantahan oleh pihak ketiga semasa proses penyiasatan, serta peraturan berkaitan penerbitan hasil siasatan dan komunikasi dengan orang awam. Sebagai contoh, peraturan berkaitan cara menguruskan temu bual media dan arah panduan pendapat umum boleh diperketatkan. Perhatian khusus harus diberikan kepada peraturan yang berkaitan dengan rangkaian dan media baru. Dalam proses siasatan kemalangan, disarankan untuk melantik orang khusus yang bertanggungjawab memantau situasi awam. Terhadap pelbagai kebimbangan masyarakat, jawapan yang tepat perlu diberikan berdasarkan fakta, dengan respons yang berasaskan asas saintifik. Keenam, disarankan agar selepas siasatan kemalangan, perhatian khusus diberikan untuk memastikan pengalaman dan pengajaran yang diperoleh dapat dikongsi dan digunakan dalam amalan secepat mungkin. Kita perlu pandai belajar daripada kemalangan. Tujuan utama siasatan kemalangan adalah agar masyarakat kita dapat belajar daripadanya, dan mengelakkan kesilapan serupa daripada berulang. Sejak tahun 1967, Jawatankuasa Keselamatan Lalu Lintas Amerika Syarikat telah bertanggungjawab untuk menyiasat kemalangan lalu lintas secara bebas. Sehingga kini, jawatankuasa ini telah mengeluarkan 12,000 cadangan berkaitan keselamatan kepada 2,200 organisasi dan individu. Daripada jumlah tersebut, 58% daripadanya ditujukan khusus kepada agensi pengangkutan di Amerika Syarikat. Agensi-agensi ini diminta untuk memberikan penjelasan mengenai tindakan yang telah diambil berdasarkan setiap cadangan tersebut dalam tempoh 90 hari. Jika ada cadangan yang tidak diterima, mereka perlu memberikan alasan yang munasabah. Setelah laporan siasatan kemalangan disediakan dan cadangan-cadangan khusus dikemukakan, pihak berkuasa atau jabatan pengawasan yang berkaitan perlu memantau dan mengawal syarikat atau organisasi dalam bidang tersebut, agar cadangan-cadangan tersebut dapat dilaksanakan sepenuhnya. Dengan cara ini, pengalaman pahit akibat pelbagai kemalangan dapat dijadikan sebagai dorongan untuk kemajuan masyarakat. Hujan yang baik tahu masanya, ia turun pada musim bunga. Negara kita sedang berada dalam fasa penting untuk pembangunan ekonomi dan sosial. Inovasi dalam sistem dan mekanisme keselamatan pengeluaran semakin berkembang, dan oleh itu kita mempunyai alasan untuk mengharapkan lebih banyak inovasi dalam sistem penyiasatan insiden keselamatan pengeluaran.