Runheng Chemical Co., Ltd., Landkreis Guangrao, Stadt Dongying, Provinz Shandong – Der größere Vergiftungsunfall vom 18.10

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Quelle: Chinesische Vereinigung für Chemiesicherheit
Hinzugefügt am: 26.12.2016, 19:32:51
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I. Untersuchung und Analyse des Unfalls
(1) Zusammenfassung des Unfalls
1. Kurzbeschreibung des Unfalls
Am 18. Oktober 2013 um 4:26 Uhr kam es in der Produktionshalle für pharmazeutische Zwischenprodukte der Firma Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd., die sich in Chenguan Township, Kreis Guangrao, befindet, zu einem Materialaustritt. Durch den Unfall wurden insgesamt 3 Personen vergiftet; trotz Rettungsversuchen starben sie. Der direkte wirtschaftliche Schaden betrug etwa 2,706 Millionen Yuan. 2. Ursachenanalyse (1) Direkte Ursache: Der Mitarbeiter im Fluoridierungsbereich, Herr Zhang, handelte gegen die Vorschriften. Er trug keine notwendigen Schutzausrüstungen. Während der Fluoridierungsprozess unter Druck stattfand, benutzte er einen Schraubendreher, um den bereits geschlossenen Ventildeckel festzuziehen. Dadurch kam es zu einer übermäßigen Belastung der Verbindungsverschraubungen des Ventils, was wiederum zur Strukturinstabilität führte – es kam zum Auseinanderbrechen der Verschraubungen. Infolgedessen spritzten giftige Stoffe, die Fluorwasserstoff enthielten, aus dem Ventil heraus. (2) Indirekte Ursachen: ① Unternehmen Runheng: 1) Illegale Produktion. Nicht ordnungsgemäße Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften bezüglich der Arbeitssicherheit, des Umweltschutzes und der Brandbekämpfung; illegale Herstellung von gefährlichen Chemikalien, illegale Beschaffung des hochgiftigen Stoffes Chlor sowie illegale Verwendung von Druckbehältern, die nicht registriert sind ； Weigerung, den Anordnungen der zuständigen Behörden zur Einstellung der Produktion nachzukommen, und fortgesetzte Produktion ohne Genehmigung. 2) Fehlende Systeme zur Sicherstellung der Arbeitssicherheit. Die Verantwortlichkeiten im Bereich der sicheren Produktion sowie die Vorschriften für die Sicherheitsverwaltung entsprechen nicht der Realität des Unternehmens und wurden auch nicht schriftlich veröffentlicht. Zudem sind die Vorschriften für sicheres Arbeiten unvollständig. 3) Es fehlen die grundlegenden Bedingungen für sichere Produktion. Die Sicherheitsschulungen sind unzureichend, die Sicherheitskompetenzen der Mitarbeiter sind schlecht, das Bewusstsein für Sicherheit ist gering. Die leitenden Angestellten sowie die Mitarbeiter, die mit speziellen Aufgaben betraut sind, arbeiten ohne die erforderlichen Zertifikate ； Unzureichende Geräteverwaltung, verspätete Wartung ； Im Werk sind weder Geräte zur Erkennung von giftigen Gasen vorhanden, noch gibt es Warnschilder für gefährliche Chemikalien. Die Bedingungen für eine sichere Produktion entsprechen nicht den Standards. ②Aufsichtsbehörden: 1) Das Parteikomitee von Chen Guan Xiang führt die Arbeit zur Bekämpfung illegaler Aktivitäten unzureichend durch; die Sicherheitsüberwachung ist schwach, und die Überprüfung auf Sicherheitsrisiken erfolgt nicht gründlich. Es wurden die Anforderungen der Mitteilung des Büros des Volkes des Kreises Guangrao bezüglich der Umsetzung von Maßnahmen zur Bekämpfung illegaler Aktivitäten im Bereich der gefährlichen Chemikalien (Guangzhengban Zi [2013] Nr. 37) nicht ernst genommen. Es fand keine ordnungsgemäße Überwachung der Unternehmen, die weiterhin illegal produzierten und handelten, und diese Unternehmen wurden nicht gesetzlich geschlossen. Es wurde nicht streng nach den Anforderungen der lokalen Verwaltung sowie der gemeinsamen Verantwortung von Partei und Regierung bei der Leitung, Überwachung und Kontrolle der Unternehmen vorgegangen. Bei der Arbeit des Unternehmens Runheng im Bereich der Arbeitssicherheit wurden keine angemessenen Anleitung, Überwachung und Kontrollmaßnahmen ergriffen. Seit 2008 haben die zuständigen Behörden in Chen Guan Xiang mehrfach Inspektionen bei der Runheng Chemiegesellschaft durchgeführt. Dabei wurde festgestellt, dass das Unternehmen keine Genehmigung für sicheres Arbeiten besaß und dass die Überprüfung hinsichtlich der Umweltauflagen nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde. 2) Die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit im Landkreis Guangrao ist für die allgemeine Überwachung der Arbeitssicherheit sowie für die Regulierung des Sektors der gefährlichen Chemikalien zuständig. Sie soll die entsprechenden Behörden bei der Erfüllung ihrer Pflichten in Bezug auf die Arbeitssicherheit anleiten, koordinieren und kontrollieren. Leider konnte sie die speziellen Aktionen zur Bekämpfung von Verstößen sowie die umfassenden Inspektionen zur Sicherstellung der Arbeitssicherheit nicht effektiv durchführen. Gegen das Verhalten der Unternehmen, die den Anordnungen zur Einstellung der Produktion nicht nachkamen, wurden keine weiteren Maßnahmen ergriffen. Bei den Überprüfungen der Unternehmen wurde nicht sorgfältig und gründlich vorgegangen; die in diesem Jahr durchgeführten Umbau- und Erweiterungsarbeiten wurden nicht rechtzeitig entdeckt. Zudem wurden die Fälle, in denen die Unternehmen keine Genehmigung für den sicheren Umgang mit gefährlichen Stoffen hatten oder illegal produzierten, nicht ausreichend geahndet – die Maßnahmen waren unangemessen und die Nachsorge unzureichend. 3) Die Behörde für Qualitätssicherung und technische Überwachung im Landkreis Guangrao, als zuständige Stelle für die Überwachung der Sicherheit von Sondergeräten in ihrem Zuständigkeitsbereich, hat ihre Aufgaben bei der Überwachung der Sicherheit dieser Geräte nicht ordnungsgemäß erfüllt. Zudem wurde die Arbeit zur Identifizierung und Beseitigung von Gefahrenquellen nicht entsprechend den allgemeinen Richtlinien zur Bekämpfung von Verstößen im ganzen Landkreis durchgeführt. Bei der Überprüfung wurde festgestellt, dass die mit der betroffenen Ventilsteuerung direkt verbundenen Druckbehälter nicht registriert waren und daher nicht unter die Aufsicht fallen. Bei der Runheng Company gibt es Mitarbeiter, die mit Spezialgeräten arbeiten, ohne über die erforderlichen Zertifikate zu verfügen. Zudem sind die Vorschriften für den sicheren Umgang mit diesen Geräten unzureichend. Es wird nicht ausreichend darauf hingewirkt, dass diese Mängel beseitigt werden. 4) Die Polizeistation Chen Guan der Kreispolizeibehörde von Guangrao hat keine angemessenen Maßnahmen ergriffen, um potenzielle Gefahren durch hochgiftige Chemikalien in ihrem Zuständigkeitsbereich zu überprüfen. Es wurden keine Verstöße seitens der Firma Runheng festgestellt – beispielsweise illegale Beschaffung, Verwendung oder Lagerung hochgiftiger Chemikalien. 5) Die Behörden des Kreises Guangrao erfüllen ihre Verpflichtungen zur Aufsicht in Bezug auf die Arbeitssicherheit nicht ordnungsgemäß. Sie führen Maßnahmen zur Bekämpfung von Sicherheitsverstößen nicht gründlich oder umfassend durch. Zudem überwachen und leiten sie die zuständigen Behörden in der Region nicht ausreichend bei der Erfüllung ihrer Sicherheitsaufsichtspflichten. (II) Grundlegende Informationen 1. Informationen über die betroffenen Unternehmen: Die Guangrao County Runheng Chemical Co., Ltd. (im Folgenden „Runheng Company“ genannt) ist ein privates Aktiengesellschaft. Das Stammkapital beträgt 10 Millionen Yuan, die Anlagewerte liegen bei etwa 25 Millionen Yuan. Das Unternehmen beschäftigt mehr als 40 Mitarbeiter. Sein Vorgänger war die im Juli 2005 gegründete Guangrao County Runheng Industry and Trade Co., Ltd. Im August 2008 wurde der Name der Firma Guangrao County Runheng Gongmao Co., Ltd. in Guangrao County Runheng Huahang Co., Ltd. geändert. Der Tätigkeitsbereich wechselte von dem Kauf, der Verarbeitung und dem Verkauf von landwirtschaftlichen Produkten zu der Verarbeitung und dem Verkauf von Chemikalien (ohne hochgiftige, brennbare oder explosive Gefahrstoffe – mit Ausnahme derjenigen, deren Handel eingeschränkt oder verboten ist, sowie solcher Produkte, für deren Handel eine Genehmigung nach geltendem Recht erforderlich ist). Danach änderte das Unternehmen mehrfach den Rechtsforminhaber, die Aktionäre, die Kapitalstruktur sowie das Stammkapital. Im Februar 2013 beschloss die Aktionärsversammlung des Unternehmens, dass die Aktionäre aus Dong, Gu, Wang sowie der Dongying Baihua Gartenbau GmbH bestehen. Die Anteile an den Kapitalien liegen bei 19 % für Dong, 20 % für Gu, 10 % für Wang und 51 % für die Dongying Baihua Gartenbau GmbH. Der gesetzliche Vertreter sowie geschäftsführende Direktor ist Dong. Das Hauptprodukt des Unternehmens in der Produktion von Pharmazeutischen Zwischenprodukten ist 2-Chlor-5-trifluormethylpyridin (Produktionskapazität: 150 Tonnen/Jahr). Zu den Nebenprodukten gehören Salzsäure, Fluorsäure sowie Natriumhypochlorit. Die Rohstoffe sind 2-Chlor-5-methylpyridin, Flüssigalkali, Chlorgas sowie Wasserstofffluorid. Die ursprüngliche Anlage für dieses Projekt wurde von der Shandong Luxin Pharmaceutical and Chemical Design Co., Ltd. entworfen; die Prozessführung wurde von Herrn Wang vom Shenyang Fuxin Chemical Research Institute bereitgestellt. Der Bau begann im März 2008 und war im August 2008 abgeschlossen. Nach Fertigstellung konnte das Projekt aufgrund verschiedener Gründe wie Prozessanpassungen, Kapitalmangel sowie interne Anteilsanpassungen nicht ordnungsgemäß in Betrieb genommen werden (zwischen August 2008 und März 2013 fanden mehrfach Gerätejustierungen sowie experimentelle Produktionen statt). Von März bis Oktober 2013 führte die Firma Runheng Umbauten an einigen Anlagenkomponenten des Projekts durch: Es wurden Chlorierkessel sowie Chlorgas-Speichertanks ausgetauscht. Die Kapazität des Chlorierkessels stieg dabei von 1 Kubikmeter auf 2 Kubikmeter. Die Destillations- und Abgasabsorptionsanlagen wurden erweitert: Zur Destillationsanlage kamen Verdampfungstanks sowie Aufnahmetanks hinzu, die Abgasabsorptionsanlage wurde durch eine Trägerfilmabsorptionskolonne ersetzt. Die Verarbeitungskapazität stieg von 45 Kubikmetern auf 120 Kubikmeter. Während der Umbau- und Erweiterungsarbeiten führte das Unternehmen Runheng in den Monaten April, Juni, August und September 2013 jeweils Produktionsaktivitäten durch; jede Produktionsphase dauerte zwischen 5 und 14 Tagen. Am 10. Oktober 2013 war die Umstellung der Anlagen abgeschlossen, und am 13. begann die Produktion. 2. Projektregistrierung, Genehmigung, Erlaubniserteilung, Registrierung von Geräten sowie Verwaltungsvollzug Am 8. Januar 2008 stimmte das Entwicklungs- und Reformbüro des Kreises Guangrao der Registrierung des Projekts zu. Im April 2008 erteilte das Bauamt des Landkreises Guangrao die Genehmigung für die Standortwahl des Projekts. Im August 2008 ordnete die Umweltbehörde der Stadt Dongying an, dass das Unternehmen Runheng die Produktion seines Projekts zur Herstellung von 600 Tonnen medizinischer Zwischenprodukte pro Jahr sofort einstellen muss. Zudem wurde eine Geldstrafe in Höhe von 50.000 Yuan verhängt, da das Unternehmen ohne die erforderliche Genehmigung für die Umweltprüfung mit den Bauarbeiten und dem Probebetrieb begonnen hatte. Am 5. Juli 2009 gab die Umweltbehörde der Stadt Dongying eine Stellungnahme zu dem Umweltauswirkungsbericht des Unternehmens Runheng bezüglich des geplanten Bauvorhabens ab. Es wurde gefordert, dass die notwendigen Korrekturen innerhalb von 3 Monaten vorgenommen werden. Anschließend muss das Unternehmen einen Antrag auf Abnahme des Bauvorhabens aus Sicht des Umweltschutzes stellen. Erst nach erfolgreicher Abnahme durch die Umweltbehörde darf das Unternehmen mit der Produktion beginnen. Das Projekt wurde bis heute noch nicht von den Umweltbehörden abgenommen. Im März 2009 organisierte die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit in der Stadt Dongying eine Expertenbesprechung zur Vorprüfung des Projekts und leitete die Prüfungsstellungnahmen gemäß den Vorschriften an die zuständige Stelle der Stadt weiter. Doch das Unternehmen führte anschließend keine Verfahren wie die Prüfung des Entwurfs der Sicherheitsanlagen, die Anmeldung der Probeproduktion sowie die Abnahme nach Fertigstellung durch. Die Formalitäten für die sichere Einrichtung sind bis März 2011 abgelaufen. Im März 2013, während mit der Umbau- und Erweiterungsarbeiten an dem Anlagenkomplex begonnen wurde, wurden die Vorschriften bezüglich der sicheren Produktion weiterhin nicht eingehalten. Es wurde auch keine Genehmigung für den sicheren Umgang mit gefährlichen Stoffen erteilt. Am 11. Juli 2013 erließ die Arbeitssicherheitsbehörde des Kreises Guangrao gemäß dem Gesetz den „Beschluss über Maßnahmen vor Ort“ sowie die „Anweisung zur Behebung von Mängeln“ gegen das Unternehmen Runheng, weil dieses das Projekt zur Herstellung von 600 Tonnen pharmazeutischer Zwischenprodukte pro Jahr ohne vorherige Prüfung der Sicherheitsvoraussetzungen begonnen hatte. Die Produktion musste eingestellt werden; bis zum 30. September mussten die erforderlichen Genehmigungen für die Arbeitssicherheit beantragt werden. Erst nach Erhalt dieser Genehmigungen durfte die Produktion wieder aufgenommen werden. Am 16. Mai 2012 forderte die Qualitätskontrollbehörde des Landkreises Guangrao von der Firma Runheng, dass die zwei Kessel, deren Überprüfung überfällig war, sowie der Chlorgas-Speicher, der nicht registriert war, entsprechend reguliert werden. Da die Firma dies nicht fristgerecht tat, wurde eine Geldstrafe in Höhe von 10.000 Yuan verhängt. Der neu installierte Chlorgas-Puffertank des Unternehmens Runheng wurde am 25. Juli 2013 beim Kreisamt für Qualitätsüberwachung zur Installation gemeldet; bislang wurde jedoch keine Registrierung vorgenommen. 2 Fluoridierungsbehälter wurden nie registriert. Seit August 2008 haben die zuständigen Behörden in der Gemeinde Chen Guan im Landkreis Guangrao mehrfach Inspektionen in diesem Unternehmen durchgeführt, um sicherzustellen, dass die notwendigen Genehmigungen eingeholt werden. Zudem wurde das Unternehmen aufgefordert, ohne diese Genehmigungen keine Produktion aufzunehmen. Das Unternehmen Runheng hat die erforderlichen Verfahren für den Kauf hochgiftiger und gefährlicher Chemikalien nicht durchgeführt und hat illegal Chlorgas von Deng (aus Qingzhou, Shandong) bezogen. Die Polizei hat ein Ermittlungsverfahren eingeleitet; derzeit wird nach dem mutmaßlichen Täter Deng (aus Qingzhou, Shandong) per Fahndung im Internet gesucht. 3. Anlageplanung sowie Prozesse und Ausrüstung ① Planung der Werkstätten und Ausstattung mit Geräten. Die Werkhalle besteht aus Farbstahlplatten und ist in Nord-Süd-Richtung angelegt. Sie ist 36 Meter lang in Nord-Süd-Richtung und 12 Meter breit in Ost-West-Richtung. Zu den Hauptgeräten der Produktionsanlage gehören 6 Chlorierkessel mit einem Volumen von jeweils 1 Kubikmeter, 2 Fluorierkessel mit einem Volumen von jeweils 1 Kubikmeter, 2 Öldestillierkessel mit einem Volumen von jeweils 1 Kubikmeter, 2 Verdampfer mit einem Volumen von jeweils 1 Kubikmeter, 2 Pufferbehälter mit einem Volumen von jeweils 0,8 Kubikmeter sowie 1 Temperaturkontrollbad. Zu den entsprechenden Nebenanlagen gehören jeweils ein Dampfkessel mit einer Leistung von 2 t/h, ein Ölkessel mit einer Leistung von 1,5 t/h sowie eine Kühlanlage mit einer Leistung von 200.000 kcal/h. ②Herstellungsprozess und Umstände des Unfalls im Herstellungsprozess. Die Herstellungsprozess der Firma besteht darin, dass das Ausgangsmaterial 2-Chlor-5-methylpyridin durch Chlorierung, Destillation, Fluorierung und Rektifikation in ein Produkt mit hoher Reinheit – nämlich 2-Chlor-5-trifluormethylpyridin – umgewandelt wird. Der Fluorierungsprozess ist der Prozess, bei dem das Unfall ereignet. Die Reaktionsgleichung lautet: C6H3Cl4N + 3HF = C6H3ClF3N + 3HCl↑. Im Rahmen dieses Prozesses wird das gereinigte Zwischenprodukt 2-Chlor-5-trimethylpyridin in einen Fluorisierungsbehälter gegeben. Anschließend wird Fluorwasserstoff zugeführt und die Temperatur erhöht, damit eine Substitutionsreaktion stattfinden kann. Dadurch entsteht das Endprodukt 2-Chlor-5-trifluormethylpyridin. Überflüssiger Wasserstofffluorid sowie entstehender Chlorwasserstoff werden in den Trägerfilm-Absorber geleitet. Dort lösen sie sich im Wasser auf und bilden eine Mischung aus Fluorsäure und Salzsäure, die in Tanks für Fluorsäure gelagert wird. ③Fluorierungsprozess, Geräteparameter sowie Struktur der damit verbundenen Druckventile und Leitrohre. 1) Parameter des Fluoridierungsprozesses: Reaktionstemperatur 185–190 Grad Celsius (8 Stunden lang beibehalten), Betriebsdruck 0–1,5 MPa, Volumen 1 Kubikmeter; die Wärmeübertragung erfolgt durch eine Wärmeübertragungs-Ummantelung mit Heizöl. Zum Zeitpunkt des Unfalls war die Reaktion der Stoffe abgeschlossen, der Behälter befand sich im Zustand des Abkühlens und Druckabfalls. Die Temperatur im Behälter betrug 150 Grad Celsius, der Druck 0,6 MPa. 2) Haupttechnische Parameter des Fluorierungsbehälters. Konstruktionsdruck: Behälterkörper 10 MPa, Umhüllung 0,6 MPa. Konstruktions Temperatur: Behälterkörper 200 Grad Celsius, Umhüllung 200 Grad Celsius. Arbeitssubstanz: Methanol im Reaktor, wasserfreier Fluorwasserstoff (Gas) ； Wärmeträgeröl in der Umhüllung. Maximale Betriebsdrücke: Behälterkörper 7 MPa, Umhüllung 0,4 MPa. 3) Druckventil und Leitrohrkonstruktion, die mit dem Fluoridierungsbehälter verbunden sind. An den Druckregelventil, der mit dem Fluorierungsbehälter verbunden ist, sind insgesamt zwei Ventile in Reihe angeordnet: ein Stoppventil und ein Kugelventil. Beide dienen dazu, den Abfluss des Materials nach der Fluorierungsreaktion zu steuern. Der Stoppventil ist direkt über Flanschschrauben mit dem Behälterkörper des Fluoridierungsbehälters verbunden und stellt somit den Unfallort dar. Zwischen den beiden Ventilen besteht eine Befestigung per Bolzen. Der Leitrohr, der nach dem Ballventil verläuft, ist mit einem offenen, schichtigen Behälter verbunden. Abbildung 1: Grundriss der Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd. (III) Zeitablauf des Unfalls Datum/Zeit Beschreibung Am 13. Oktober führte das Unternehmen nach der Umrüstung der Prozessanlagen die Zugabe von Rohstoffen für die Chlorierungs- und Destillationsprozesse durch, um die Reaktionsmaterialien für den anschließenden Fluorchemie-Prozess vorzubereiten. Vom 15. Oktober bis zum 17. Oktober findet die erste Produktionsschicht für Fluorchemikalien statt. Am 17. Oktober um 9:45 Uhr begann die Zufuhr der Rohstoffe für die zweite Produktionsschritte in der Fluorchemie. Am 18. Oktober um 4:22 entdeckte der Mitarbeiter der Chlorierungsanlage, Jin Qing, dass bei der Ventilklappe, die mit dem 1#-Fluorierungsbehälter verbunden war, Auffälligkeiten auftraten – es kam zu leichten Leckagen. Er informierte den Mitarbeiter der Fluorierungsanlage, Zhang, damit dieser den Ort untersuchen und die Situation überprüfen konnte. Am 18. Oktober um 4:25 Uhr nahm Zhang Reparaturwerkzeuge mit, um den Ventil zu reparieren. Yu beobachtete die Arbeiten in der Nähe des Chlorierungsbehälters. Zhang befestigte das Werkzeug, umfasste mit beiden Händen das Rohr oberhalb des Fluorierungsbehälters, trat mit dem Fuß auf das Werkzeug und stand schließlich ganz darauf, um Kraft auszuüben. Am 18. Oktober um 4:26 Uhr benutzte Zhang erneut eine Zange, um die Sechskantschraube des Ventildeckels zu festziehen. In diesem Moment trennte sich der Ventilkörper des Stoppventils plötzlich vom Ventilgehäuse und wurde unter dem Druck nach außen geschleudert. Die Substanz im Fluoridbehälter spritzte sofort in großen Mengen aus der Verbindung zwischen dem Ventilgehäuse und den Schrauben des Ventildeckels heraus. Wu, der gerade die zweite Ebene besucht hatte, um nachzusehen, wurde durch die Lücke im Schutzgeländer der zweiten Ebene zu Boden geschleudert. Gleichzeitig breitete sich die Substanz im Fluoridbehälter schnell über den gesamten Raum aus. (IV) Umfang der Unfallschäden: Beim Unfall kamen insgesamt 3 Personen ums Leben. Der direkte wirtschaftliche Schaden beträgt etwa 2,706 Millionen Yuan. Abbildung 2: Unfallort
Abbildung 3: Unfallventil
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg
Abbildung 4: Das heruntergefallene Ventilstück

(5) Analyse der Unfallursachen
1. Analyse der unmittelbaren Ursachen: Der Arbeiter, der für die Arbeit mit Fluoriden zuständig war, handelte gegen die Vorschriften. Er trug keine notwendigen Schutzausrüstungsgegenstände. Während der Behälter unter Druck stand, versuchte er mit einem Schraubendreher, den bereits geschlossenen Ventildeckel festzuziehen. Dadurch wurden die Verbindungsstege des Ventils überlastet, was zu einer Strukturstörung führte. Infolgedessen kam es zum Ausströmen von giftigen Stoffen, die Fluorwasserstoff enthielten. 2. Analyse der indirekten Ursachen
① Runheng Company
1) Illegale Produktion. Nicht ordnungsgemäße Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften bezüglich der Arbeitssicherheit, des Umweltschutzes und der Brandbekämpfung; illegale Herstellung von gefährlichen Chemikalien, illegale Beschaffung des hochgiftigen Stoffes Chlor sowie illegale Verwendung von Druckbehältern, die nicht registriert sind ； Weigerung, den Anordnungen der zuständigen Behörden zur Einstellung der Produktion nachzukommen, und fortgesetzte Produktion ohne Genehmigung. 2) Fehlende Systeme zur Sicherstellung der Arbeitssicherheit. Die Verantwortlichkeiten im Bereich der sicheren Produktion sowie die Vorschriften für die Sicherheitsverwaltung entsprechen nicht der Realität des Unternehmens und wurden auch nicht schriftlich veröffentlicht. Zudem sind die Vorschriften für sicheres Arbeiten unvollständig. 3) Es fehlen die grundlegenden Bedingungen für sichere Produktion. Die Sicherheitsschulungen sind unzureichend, die Sicherheitskompetenzen der Mitarbeiter sind schlecht, das Bewusstsein für Sicherheit ist gering. Die leitenden Angestellten sowie die Mitarbeiter, die mit speziellen Aufgaben betraut sind, arbeiten ohne die erforderlichen Zertifikate ； Unzureichende Geräteverwaltung, verspätete Wartung ； Im Werk sind weder Geräte zur Erkennung von giftigen Gasen vorhanden, noch gibt es Warnschilder für gefährliche Chemikalien. Die Bedingungen für eine sichere Produktion entsprechen nicht den Standards. ②Aufsichtsbehörden: 1) Das Parteikomitee von Chen Guan Xiang führt die Arbeit zur Bekämpfung illegaler Aktivitäten unzureichend durch; die Sicherheitsüberwachung ist schwach, und die Überprüfung auf Sicherheitsrisiken erfolgt nicht gründlich. Es wurden die Anforderungen der Mitteilung des Büros des Volkes des Kreises Guangrao bezüglich der Umsetzung von Maßnahmen zur Bekämpfung illegaler Aktivitäten im Bereich der gefährlichen Chemikalien (Guangzhengban Zi [2013] Nr. 37) nicht ernst genommen. Es fand keine ordnungsgemäße Überwachung der Unternehmen, die weiterhin illegal produzierten und handelten, und diese Unternehmen wurden nicht gesetzlich geschlossen. Es wurde nicht streng nach den Anforderungen der lokalen Verwaltung sowie der gemeinsamen Verantwortung von Partei und Regierung bei der Leitung, Überwachung und Kontrolle der Unternehmen vorgegangen. Bei der Arbeit des Unternehmens Runheng im Bereich der Arbeitssicherheit wurden keine angemessenen Anleitung, Überwachung und Kontrollmaßnahmen ergriffen. Seit 2008 haben die zuständigen Behörden in Chen Guan Xiang mehrfach Inspektionen bei der Runheng Chemiegesellschaft durchgeführt. Dabei wurde festgestellt, dass das Unternehmen keine Genehmigung für sicheres Arbeiten besaß und dass die Überprüfung hinsichtlich der Umweltauflagen nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde. 2) Die Aufsichtsbehörde für Arbeitssicherheit im Landkreis Guangrao ist für die allgemeine Überwachung der Arbeitssicherheit sowie für die Regulierung des Sektors der gefährlichen Chemikalien zuständig. Sie soll die entsprechenden Behörden bei der Erfüllung ihrer Pflichten in Bezug auf die Arbeitssicherheit anleiten, koordinieren und kontrollieren. Leider konnte sie die speziellen Aktionen zur Bekämpfung von Verstößen sowie die umfassenden Inspektionen zur Sicherstellung der Arbeitssicherheit nicht effektiv durchführen. Gegen das Verhalten der Unternehmen, die den Anordnungen zur Einstellung der Produktion nicht nachkamen, wurden keine weiteren Maßnahmen ergriffen. Bei den Überprüfungen der Unternehmen wurde nicht sorgfältig und gründlich vorgegangen; die in diesem Jahr durchgeführten Umbau- und Erweiterungsarbeiten wurden nicht rechtzeitig entdeckt. Zudem wurden die Fälle, in denen die Unternehmen keine Genehmigung für den sicheren Umgang mit gefährlichen Stoffen hatten oder illegal produzierten, nicht ausreichend geahndet – die Maßnahmen waren unangemessen und die Nachsorge unzureichend. 3) Die Behörde für Qualitätssicherung und technische Überwachung im Landkreis Guangrao, als zuständige Stelle für die Überwachung der Sicherheit von Sondergeräten in ihrem Zuständigkeitsbereich, hat ihre Aufgaben bei der Überwachung der Sicherheit dieser Geräte nicht ordnungsgemäß erfüllt. Zudem wurde die Arbeit zur Identifizierung und Beseitigung von Gefahrenquellen nicht entsprechend den allgemeinen Richtlinien zur Bekämpfung von Verstößen im ganzen Landkreis durchgeführt. Bei der Überprüfung wurde festgestellt, dass die mit der betroffenen Ventilsteuerung direkt verbundenen Druckbehälter nicht registriert waren und daher nicht unter die Aufsicht fallen. Bei der Runheng Company gibt es Mitarbeiter, die mit Spezialgeräten arbeiten, ohne über die erforderlichen Zertifikate zu verfügen. Zudem sind die Vorschriften für den sicheren Umgang mit diesen Geräten unzureichend. Es wird nicht ausreichend darauf hingewirkt, dass diese Mängel beseitigt werden. 4) Die Polizeistation Chen Guan der Kreispolizeibehörde von Guangrao hat keine angemessenen Maßnahmen ergriffen, um potenzielle Gefahren durch hochgiftige Chemikalien in ihrem Zuständigkeitsbereich zu überprüfen. Es wurden keine Verstöße seitens der Firma Runheng festgestellt – beispielsweise illegale Beschaffung, Verwendung oder Lagerung hochgiftiger Chemikalien. 5) Die Behörden des Kreises Guangrao erfüllen ihre Verpflichtungen zur Aufsicht in Bezug auf die Arbeitssicherheit nicht ordnungsgemäß. Sie führen Maßnahmen zur Bekämpfung von Sicherheitsverstößen nicht gründlich oder umfassend durch. Zudem überwachen und leiten sie die zuständigen Behörden in der Region nicht ausreichend bei der Erfüllung ihrer Sicherheitsaufsichtspflichten. II. Rettungsmaßnahmen nach dem Unfall
Nach dem Unfall retteten die Kollegen Li, Li und Li den auf dem Boden nahe dem südlichen Eingang der Werkstatt liegenden Wu. Yu und Zhang evakuierten daraufhin über die schräge Treppe an der Südseite der Werkstatt nach draußen. Li und die anderen brachten die drei Personen zu den Wasserrohren und reinigten sie dort. Li rief sofort den Notruf 120 an. Gegen 5 Uhr trafen Krankenwagenhelfer am Ort des Geschehens ein, brachten das Opfer ins Volkskrankenhaus des Kreises Guangrao und leisteten dort sowie im Krankenwagen erste Hilfe. Drei Personen starben trotz aller Rettungsversuche. Das People’s Hospital im Kreis Guangrao diagnostizierte den Tod als „Vergiftung durch Wasserstofffluorid“. Der Werkleiter Zhang traf um 5:20 am Ort ein und wies die Arbeiter an, die Inhalte der anderen Reaktoren sowie der Systeme zu entleeren. Zudem wurden Maßnahmen zur Notabschaltung ergriffen – wie das Abschalten des Reaktors, des Stroms und des Wassers. Die Maßnahmen waren gegen 6:30 abgeschlossen. Der Unfall hatte keinen nennenswerten Einfluss auf die umliegende Umgebung. Derzeit sind die Nachbereitungsarbeiten abgeschlossen. Drei, Reflexion und Vorschläge (1) Die Lehren aus den Unfällen sollten gründlich berücksichtigt werden, um die Bemühungen zur Bekämpfung von Verstößen kontinuierlich voranzutreiben. Alle Ebenen der ** sowie die zuständigen Behörden müssen die tiefgreifenden Lektionen des Unfalls vom „10.18“ ernst nehmen. Sie müssen die äußerste Wichtigkeit einer sicheren Produktion sowie die schwierige Situation im Bereich der Arbeitssicherheit voll erkennen. Es sind entschlossenere, wirksamere Maßnahmen erforderlich, um zu verhindern, dass Produktions- und Betriebsprojekte mit Mängeln in Betrieb genommen werden. Zudem muss die Fähigkeit und das Niveau der Sicherheitsüberwachung durch ** sowie die zuständigen Behörden deutlich verbessert werden ； „Die Bekämpfung illegaler und rechtswidriger Tätigkeiten muss als wichtiger Bestandteil der Arbeit zur Sicherstellung eines sicheren Arbeitsumfelds angesehen werden. Dabei sollte dies systematisch und regelmäßig geschehen. Alle Arten von illegalen und rechtswidrigen Produktions-, Betriebs- und Bauaktivitäten müssen streng bekämpft werden. Die Anforderungen der ‚Vier-Immer-Prinzipien‘ müssen konsequent umgesetzt werden, damit die Qualität der Bekämpfung illegaler und rechtswidriger Tätigkeiten wirklich verbessert wird. Es ist notwendig, gründliche Untersuchungen durchzuführen und echte, nachhaltige Verbesserungen herbeizuführen.“ ； Es ist notwendig, Mechanismen für die tägliche Zusammenarbeit bei der Bekämpfung von Verstößen einzuführen, die Verantwortlichkeiten auf lokaler Ebene wirksam umzusetzen, spezielle Behörden einzurichten, qualifiziertes Personal einzustellen sowie regelmäßig gemeinsame Besprechungen abzuhalten. Dadurch kann eine bessere Koordination erreicht werden, Informationen ausgetauscht werden und sichergestellt werden, dass die Aufgaben der verschiedenen Abteilungen und Einheiten ordnungsgemäß erfüllt werden. So wird verhindert, dass die Bekämpfung von Verstößen nur noch eine Formalität bleibt. Es ist notwendig, die Verantwortlichkeiten auf Kreis- und Gemeindeebene wirksam umzusetzen. Bei mangelhafter Arbeit bei der Bekämpfung von Rechtsverstößen müssen die Betroffenen streng nach den geltenden Vorschriften zur Rechenschaft gezogen werden. (II) Die eigentliche Verantwortung der Unternehmen für die sichere Produktion muss effektiv umgesetzt werden, und die interne Sicherheitsverwaltung in den Unternehmen muss gestärkt werden. Alle Ebenen müssen die Leitung der Arbeitssicherheit effektiv stärken, mehr Investitionen in den Aufbau von Teams sowie in die Ausrüstung der lokalen Überwachungsbehörden tätigen. Es sollten Methoden wie „Vier-Nichts-Zwei-Unmittelbar“-Ansätze, geheime Inspektionen, plötzliche Kontrollen sowie gemeinsame Inspektionen eingesetzt werden, um die Zielgenauigkeit und Wirksamkeit der täglichen Überwachung zu erhöhen. Gleichzeitig sollten straffere administrative Sanktionen verhängt werden, damit die Unternehmen gesetzlich dazu verpflichtet werden, die geltenden Vorschriften und Richtlinien bezüglich der Arbeitssicherheit einzuhalten. Produktions- und Betriebsunternehmen müssen das Prinzip „Sicherheit first, Prävention in den Vordergrund, umfassende Bewältigung“ umsetzen und die Arbeitssicherheit ernsthaft gewährleisten. Es muss streng auf die Einhaltung der Gesetze und Vorschriften im Bereich der Arbeitssicherheit, Umweltschutz sowie bei der Verwendung von Spezialgeräten geachtet werden. Ohne die entsprechenden Genehmigungen, Zustimmungen und Registrierungen darf auf keinen Fall mit der Produktion oder dem Betrieb begonnen werden ； Etablieren und streng durchsetzen von verschiedenen Vorschriften sowie Sicherheitsvorgaben ； Ein solides System zur Überwachung der Arbeitssicherheit schaffen, die Aufgaben im Bereich der Arbeitssicherheit für jede Position klar definieren sowie strenge Regeln für die Bewertung der Leistung im Bereich der Arbeitssicherheit sowie für die Verfolgung von Verantwortlichkeiten einführen ； Stärkung der Aus- und Weiterbildung, um das Sicherheitsbewusstsein und die Fachkompetenzen der Mitarbeiter zu verbessern ； Strenge Kontrolle der Mitarbeiter für spezielle Tätigkeiten, um Arbeiten ohne Genehmigung zu verhindern ； Umfassende und gründliche Überprüfung sowie Beseitigung von Sicherheitsrisiken ； Die Notfallmanagement-Strategien müssen verbessert werden – insbesondere durch die Entwicklung von Notfallplänen und Durchführung von Übungen. Dadurch kann die Fähigkeit zur Bewältigung von Unfällen und Katastrophen gesteigert werden. (III) Die Kontrolle an der Quelle weiter stärken und die Sicherheitsaufsichtspflichten der zuständigen Behörden wirksam umsetzen. Alle Ebenen der ** sowie die zuständigen Behörden müssen sicherstellen, dass bei Projekten im Bereich gefährlicher Chemikalien die Sicherheitsvoraussetzungen überprüft werden, dass die Planung der Anlagen geprüft wird, dass eine Registrierung für die Probeproduktion erfolgt und dass die Anlagen nach Fertigstellung überprüft werden. Bei neuen, umgebauten oder erweiterten Anlagen muss das Prinzip der „Drei Gleichzeiten“ eingehalten werden – das heißt, die Sicherheitseinrichtungen müssen gleichzeitig mit dem Hauptbauwerk entworfen, gebaut und in Betrieb genommen werden ； Es muss weiterhin darauf geachtet werden, dass alle Bauvorhaben sorgfältig überprüft werden. Projekte zur Herstellung gefährlicher Chemikalien, die ohne Genehmigung in Angriff genommen werden, müssen streng bestraft werden. Es muss verhindert werden, dass weitere illegale Bauvorhaben realisiert werden. Zudem müssen Projekte mit schlechten Sicherheitsbedingungen oder veralteter Technologie verhindert werden. Die Zulassung neuer Projekte muss streng kontrolliert werden ； Es ist notwendig, das System der Verantwortung des leitenden Beamten für die Arbeitssicherheit sowie das Prinzip der doppelten Verantwortung pro Position konsequent umzusetzen. Zudem müssen die Zuständigkeiten der branchenspezifischen Aufsichtsbehörden, der Sicherheitsaufsichtsbehörden sowie der lokalen Behörden klar definiert werden. So kann eine Situation entstehen, in der alle Beteiligten ihre Pflichten vollumfänglich erfüllen, wobei Partei und Regierung gemeinsam Verantwortung tragen und jede Position eine doppelte Verantwortung hat – somit wird eine effektive Zusammenarbeit gewährleistet.