【दुर्घटना विश्लेषण】06 – अपशिष्ट तरल पदार्थों से सल्फर हटाने संबंधी पर्यावरण संरक्षण संबंधी अनुसंधान परियोजना में “11·11” को हुई दम घुटने एवं विषाक्तता संबंधी दुर्घटना

Thread Content

एक, दुर्घटना की जाँच एवं विश्लेषण
(1) दुर्घटना का सारांश
1. दुर्घटना का संक्षिप्त विवरण: 11 नवंबर, 2012 को लगभग 2 बजे, शेनहुआ मेंगशी कोयला रसायन उद्योग लिमिटेड की “अपशिष्ट तरल पदार्थों से सल्फर हटाने संबंधी पर्यावरण संरक्षण अनुसंधान परियोजना” के दौरान, रंगहीन तरल पदार्थों को साफ करते समय तीन लोगों की मृत्यु हो गई। इस दुर्घटना से प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 35 लाख चीनी युआन रहा। 2. दुर्घटना के कारण:
(1) प्रत्यक्ष कारण – डिकलरिंग टैंक से एक्टिवेटेड कार्बन हटाने के दौरान, सुपरवाइजर माओ ने गैस परीक्षण न करने, कोई अनुमति न लेने, उचित सुरक्षा उपाय न करने एवं किसी की निगरानी के बिना ही उस सीमित स्थान में काम किया। इस कारण हाइड्रोजन सल्फाइड गैस के कारण वह व्यक्ति विषाक्त हो गया। जांग एवं यांग नामक दो व्यक्तियों ने भी सुरक्षा उपाय न करते हुए एवं बिना किसी ज्ञान के ही बचाव कार्य किया; इस कारण वे भी विषाक्त हो गए। इस प्रकार तीनों व्यक्तियों की मृत्यु हो गई। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① बीजिंग एसआईएच एनवायरनमेंटल प्रोटेक्शन टेक्नोलॉजी कंपनी के नियम-कानून पर्याप्त नहीं हैं; विभिन्न स्तरों पर कार्यरत प्रबंधकों की सुरक्षा-संबंधी जिम्मेदारियाँ स्पष्ट नहीं हैं, जिसके कारण सुरक्षा-व्यवस्था अव्यवस्थित है ； ②बीजिंग आईसीएच ईवरग्रीन एन्वायरनमेंटल टेक्नोलॉजी कंपनी में सुरक्षा प्रशिक्षण अपर्याप्त है। कुछ कर्मचारियों को तीन स्तरीय सुरक्षा प्रशिक्षण नहीं दिया गया है। कर्मचारियों को उनके कार्यस्थल पर मौजूद खतरों के बारे में भी जानकारी नहीं दी गई है। कर्मचारियों में आवश्यक सुरक्षा ज्ञान एवं कौशल की कमी है; उनमें सुरक्षा के प्रति जागरूकता भी कम है। ； ③बीजिंग आईसीएच ईको-टेक कंपनी के पास आवश्यक आपातकालीन बचाव सुविधाएँ नहीं हैं; कंपनी ने अपने कर्मचारियों को निर्धारित मानकों के अनुसार सुरक्षा उपकरण भी उपलब्ध नहीं कराए हैं। ； ④बीजिंग आईसीएच इनवायरनमेंटल टेक्नोलॉजी कंपनी ने आपातकालीन प्रतिक्रिया योजनाओं का अभ्यास नहीं किया है; उसके पास कार्यस्थल पर आपातकालीन स्थितियों से निपटने हेतु कोई योजना नहीं है। आपातकालीन स्थितियों में कोई भी व्यक्ति समन्वयक के रूप में कार्य नहीं करता, इसलिए बचाव कार्य अव्यवस्थित रूप से ही किए जाते हैं। ； ⑤शेनहुआ मेंगशी कंपनी एवं बीजिंग आईसीएच इको-टेक्नोलॉजी कंपनी ने केवल “सहयोग समझौते” में ही सुरक्षा संबंधी प्रावधानों पर सहमति व्यक्त की है; लेकिन उनके बीच कोई अलग सुरक्षा समझौता नहीं है। ； विभिन्न स्तरों के प्रबंधकों द्वारा कंपनी में सुरक्षा नियंत्रण ठीक से नहीं किया गया। ； ⑥शेनहुआ मेंग्सी कंपनी ने कानूनों एवं नियमों के अनुसार, सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक “तीनों चरणों” की प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया। ； ⑦ओर्�्डोस मोंगोलियन वेस्ट प्रशासनिक समिति, ओर्डोस आर्थिक एवं सूचना प्रौद्योगिकी ब्यूरो, ओर्डोस कार्यसुरक्षा निरीक्षण ब्यूरो एवं ओर्डोस पर्यावरण संरक्षण ब्यूरो के मोंगोलियन वेस्ट शाखा द्वारा शेनहुआ मोंगोलियन वेस्ट कोयला एवं रसायन लिमिटेड की अपशिष्ट जल से सल्फर हटाने की परियोजना पर उचित निगरानी नहीं की गई। (द्वितीय) मूलभूत जानकारी
1. दुर्घटना से संबंधित संस्थाओं की जानकारी
बीजिंग आईसीएच इको-टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड (आगे “बीजिंग आईसीएच कंपनी” के रूप में संदर्भित), की स्थापना जून 2011 में हुई थी। इसके कानूनी प्रतिनिधि श्री चेन हैं, एवं कंपनी के पास कानूनी दर्जा भी है। मुख्य व्यावसायिक गतिविधियों में तकनीकी विकास, तकनीकी सेवाएँ, तकनीकी हस्तांतरण, तकनीकी परामर्श, तकनीकी प्रशिक्षण, एवं तकनीकी प्रचार-प्रसार शामिल हैं। ； स्वयं विकसित उत्पादों की बिक्री आदि। संगठन कोड: 57685549-0। कंपनी का प्रकार: निजी साझेदारी वाला उद्यम। शेनहुआ मेंगशी कोयला एवं रसायन लिमिटेड (आगे “शेनहुआ मेंगशी कंपनी” के रूप में संदर्भित), की स्थापना वर्ष 2002 में हुई। इसके कानूनी प्रतिनिधि जियांग हैं। कंपनी के मुख्य व्यावसायिक कार्यों में कोयला खनन, उसकी शुद्धिकरण, कोक निर्माण एवं कोयला-आधारित रसायन उत्पादन आदि शामिल हैं। वार्षिक 17 लाख टन कोक एवं 1 लाख टन मेथनॉल का उत्पादन होता है; सभी आवश्यक अनुमतियाँ एवं लाइसेंस उपलब्ध हैं। संगठन कोड: 74013317-5। कंपनी का प्रकार: सरकारी स्वामित्व वाला साझेदारी उद्यम। स्थानीय पर्यावरण संरक्षण विभाग की आवश्यकताओं के अनुसार, शेनहुआ मोंगशी कंपनी को अपने औद्योगिक अपशिष्ट जल का शून्य उत्सर्जन सुनिश्चित करना है। इसी उद्देश्य से, शेनहुआ मोंगशी कंपनी ने बीजिंग आईएस टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड की पेटेंटेड तकनीकों का उपयोग करके अपने औद्योगिक अपशिष्ट जल से सल्फर हटाने का निर्णय लिया। शेनहुआ मोंगशी कंपनी के साथ सहयोग को आसान बनाने हेतु, बीजिंग आईएस टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड ने ‘बीजिंग आईएस हेझोंग एन्वायरनमेंटल टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड’ नामक एक नई कंपनी भी स्थापित की; यह कंपनी शेनहुआ मोंगशी कंपनी के अपशिष्ट जल से सल्फर हटाने संबंधी परियोजना को कार्यान्वित करेगी। इस परियोजना को ओबुलचिर अर्थ एवं सूचना प्रौद्योगिकी ब्यूरो द्वारा अनुमोदित किया गया है। इस परियोजना में प्रतिदिन 80 टन अपशिष्ट तरल पदार्थों का निपटान किया जाएगा। परियोजना के लिए कुल निवेश 16.5 मिलियन युआन है। इस परियोजना का संचालन बीजिंग आईएस कंपनी द्वारा किया जाएगा। शेनहुआ मोंगशी कंपनी, बीजिंग आईएस कंपनी को 2.5 मिलियन युआन मूल्य का कार्यालय स्थल नि:शुल्क उपलब्ध कराएगी। बीजिंग आईएस कंपनी, अपशिष्ट तरल पदार्थों के निपटान एवं उत्पादों के पुनर्चक्रण संबंधी गतिविधियों का संचालन करेगी; निर्धारित समयावधि समाप्त होने के बाद यह परियोजना शेनहुआ मोंगशी कंपनी को नि:शुल्क हस्तांतरित की जाएगी। परियोजना का निर्माण स्थल: इनर मंगोलिया प्रांत, ओर्डोस शहर, एटोक ची, मेंगशी टाउन में स्थित शेनहुआ मेंगशी कोयला-रसायन लिमिटेड के कोकिंग प्लांट की इमारत के दक्षिणी हिस्से में। बीजिंग आईएस कंपनी एवं शेनहुआ मोंगशी कंपनी ने 25 मई, 2011 को सहयोग समझौता पर हस्ताक्षर किए एवं निर्माण कार्य शुरू किया। मार्च 2012 में परीक्षण एवं ट्रायल शुरू हुए। वर्तमान में इस कंपनी में 48 कर्मचारी कार्यरत हैं। (तीन) दुर्घटना का कालानुक्रम: तारीख एवं समय – विवरण: 10 नवंबर, रात 8 बजे, बीजिंग की आईएस कंपनी में ड्यूटी पर मौजूद सुपरवाइजर माओ ने कंपनी के अध्यक्ष टोंग को फोन करके बताया कि उत्पादन प्रक्रिया के दौरान अपशिष्ट तरल पदार्थों का रंग हटाने की प्रक्रिया ठीक से नहीं हो रही है; इसका कारण शायद यह है कि रंग हटाने वाले टैंक से जुड़ी पाइपलाइनों में लीकेज हो रहा है। इस कारण एक्टिवेटेड कार्बन टैंक में जमा हो गया, जिससे रंग हटाने की प्रक्रिया प्रभावित हुई। इसके बाद माओ ने रंग हटाने वाले टैंक की सफाई शुरू की। 11 नवंबर को 1 बजे, टीम लीडर माओ ने रंगहटाने वाले तरल पदार्थ के टैंक को तीन बार साफ किया। दो बजे के आसपास, माओ हूहू कार्यशाला में आया। उसने वहाँ काम कर रहे कर्मचारी गुओ से दो जालीदार थैले लाने को कहा। इसके बाद माओ ने धूल-रोधी मास्क पहनकर रंगहटाने वाले तरल पदार्थ के टैंक में जाकर वहाँ मौजूद एक्टिवेटेड कार्बन को साफ किया। 11 नवंबर को सुबह 01:05 बजे, गुओ नामक व्यक्ति डी-कलरिंग टैंक में चढ़ गया। उसने देखा कि माओ नामक व्यक्ति टैंक के तल पर बेहोश पड़ा हुआ है। इसके बाद उसने सेंट्रीफ्यूजेशन ऑपरेटर झांग को बुलाया। झांग ने अपनी कमर पर रस्सी बाँधकर टैंक में घुस गया। तब तक माओ की हालत और भी खराब हो चुकी थी। झांग जब माओ को बाहर निकालने की कोशिश कर रहा था, तब वह भी बेहोश हो गया। गुओ माओ को बाहर नहीं निकाल पाया। उसने तुरंत 110, 119 एवं 120 पर फोन किया, एवं कारखाने के अन्य लोगों से भी मदद मांगी। विलयनकर्मी वांग एवं यांग, चीख सुनकर तुरंत उस टैंक के पास पहुँचे। यांग ने वांग से मोबाइल फोन से रोशनी देने को कहा, ताकि वह खुद टैंक के अंदर जाकर मदद कर सके। वांग ने देखा कि यांग झांग को गोद में उठा रहा है; इसके बाद वांग का पूरा शरीर काँपने लगा, और वह जमीन पर गिर गया। इस समय, शेनहुआ मेंग्सी कंपनी की अग्निशमन टीम मौके पर पहुँची, एवं ऑक्सीजन मास्क लेकर टैंक के अंदर जाकर बचाव कार्य किया। मेंग्सी शहर की 120 आपातकालीन सेवा भी मौके पर पहुँची; साथ ही वुहाई की विशेष टीम भी वहाँ पहुँची। उन्होंने पेशेवर उपकरणों का उपयोग करके उन तीनों लोगों को बचा लिया। डॉक्टरों के अनुसार, उन तीनों लोगों की साँस नहीं चल रही थी। (च) दुर्घटना से हुए नुकसान: इस दुर्घटना में 3 लोगों की मौत हुई, जबकि प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 35 लाख रुपये रहा। (व) दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण:
1. प्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: बीजिंग ऐसी कंपनी, शेनहुआ मेंगशी कंपनी के अपशिष्ट तरल पदार्थों से नमक निकालने के कार्य में, सल्फर डाइसल्फाइट सोडियम एवं साइनाइड सोडियम को अलग करने हेतु भौतिक विधियों का उपयोग करती है। सल्फर डाइसल्फाइट सोडियम को वाष्पीकरण द्वारा अलग किया जाता है, जबकि साइनाइड सोडियम को इथेनॉल के उपयोग से अलग किया जाता है। इस प्रक्रिया में कोई रासायनिक अभिक्रिया नहीं होती, और न ही कोई नया पदार्थ बनता है। लेकिन डीसल्फराइजेशन प्रक्रिया में उत्पन्न होने वाले अपशिष्ट तरल में हाइड्रोजन सल्फाइड मौजूद होता है। जब इस तरल को आराम दिया जाता है या इसका तापमान कम किया जाता है, तो हाइड्रोजन सल्फाइड एक्टिवेटेड कार्बन से अलग हो जाता है। हाइड्रोजन सल्फाइड का घनत्व हवा की तुलना में अधिक होता है; इसलिए तरल के साथ निकलने पर यह टैंक के तल तक जमा हो जाता है। टैंक के ऊपरी हिस बीजिंग आईसी कंपनी में अपशिष्ट तरल पदार्थों से नमक निकालने की प्रक्रिया, एवं उपकरणों की मरम्मत संबंधी कार्यों हेतु प्रभावी सुरक्षा व्यवस्था नहीं ह डी-कलरिंग तरल पदार्थों से भरे टैंकों में मौजूद एक्टिवेटेड कार्बन को साफ करते समय, टीम लीडर माओ ने गैस स्तर की जाँच न करने, कोई अनुमति पत्र न लेने, उचित सुरक्षा उपाय न करने, एवं किसी की देखरेख के बिना ही उस सीमित क्षेत्र में काम किया। इसके कारण हाइड्रोजन सल्फाइड गैस के कारण वह व्यक्ति विषाक्त हो गया। झांग एवं यांग नामक दो व्यक्तियों ने भी सुरक्षा उपायों का पालन न करते हुए, बिना किसी योजना के ही बचाव कार्य किया; इस कारण वे भी विषाक्त हो गए। इस प्रकार इस घटना में तीन लोगों की मृत्यु हो गई। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: ① बीजिंग ऐसीहे झोंग पर्यावरण संरक्षण तकनीकी कंपनी के नियम-कानून पर्याप्त नहीं हैं; विभिन्न स्तरों पर कार्यरत प्रबंधकों की सुरक्षा-संबंधी जिम्मेदारियाँ स्पष्ट नहीं हैं, जिसके कारण सुरक्षा व्यवस्था अव्यवस्थित है। ； ②बीजिंग आईसीएच ईवरग्रीन एन्वायरनमेंटल टेक्नोलॉजी कंपनी में सुरक्षा प्रशिक्षण अपर्याप्त है। कुछ कर्मचारियों को तीन स्तरीय सुरक्षा प्रशिक्षण नहीं दिया गया है। कर्मचारियों को उनके कार्यस्थल पर मौजूद खतरों के बारे में भी जानकारी नहीं दी गई है। कर्मचारियों में आवश्यक सुरक्षा ज्ञान एवं कौशल की कमी है; उनमें सुरक्षा के प्रति जागरूकता भी कम है। ； ③बीजिंग आईसीएच ईको-टेक कंपनी के पास आवश्यक आपातकालीन बचाव सुविधाएँ नहीं हैं; कंपनी ने अपने कर्मचारियों को निर्धारित मानकों के अनुसार सुरक्षा उपकरण भी उपलब्ध नहीं कराए हैं। ； ④बीजिंग आईसीएच इनवायरनमेंटल टेक्नोलॉजी कंपनी ने आपातकालीन प्रतिक्रिया योजनाओं का अभ्यास नहीं किया है; उसके पास कार्यस्थल पर आपातकालीन स्थितियों से निपटने हेतु कोई योजना नहीं है। आपातकालीन स्थितियों में कोई भी व्यक्ति समन्वयक के रूप में कार्य नहीं करता, इसलिए बचाव कार्य अव्यवस्थित रूप से ही किए जाते हैं। ； ⑤शेनहुआ मेंगशी कंपनी एवं बीजिंग आईसीएच इको-टेक्नोलॉजी कंपनी ने केवल “सहयोग समझौते” में ही सुरक्षा संबंधी प्रावधानों पर सहमति व्यक्त की है; लेकिन उनके बीच कोई अलग सुरक्षा समझौता नहीं है। ； विभिन्न स्तरों के प्रबंधकों द्वारा कंपनी में सुरक्षा नियंत्रण ठीक से नहीं किया गया। ； ⑥शेनहुआ मेंग्सी कंपनी ने कानूनों एवं नियमों के अनुसार, सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक “तीनों चरणों” की प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया। ； ⑦ओर्�्डोस मोंगोलियन वेस्ट प्रशासनिक समिति, ओर्डोस आर्थिक एवं सूचना प्रौद्योगिकी ब्यूरो, ओर्डोस कार्यसुरक्षा निरीक्षण ब्यूरो एवं ओर्डोस पर्यावरण संरक्षण ब्यूरो के मोंगोलियन वेस्ट शाखा द्वारा शेनहुआ मोंगोलियन वेस्ट कोयला एवं रसायन लिमिटेड की अपशिष्ट जल से सल्फर हटाने की परियोजना पर उचित निगरानी नहीं की गई। दूसरा, दुर्घटना के समय आपातकालीन सहायता: गुओ ने डी-कलरिंग तरल पदार्थ वाले टैंक में चढ़कर देखा कि माओ उस टैंक के तल में बेहोश पड़ा हुआ है। फिर उसने सेंट्रीफ्यूजेशन ऑपरेटर झांग को बुलाया। झांग ने अपनी कमर पर रस्सी बाँधकर उस टैंक में घुस गया। तब तक माओ की हालत और भी खराब हो चुकी थी। झांग जब माओ को बाहर निकालने की कोशिश कर रहा था, तब वह भी बेहोश हो गया। गुओ माओ को बाहर नहीं निकाल पाया। उसने तुरंत 110, 119, 120 पर फोन किया, एवं कारखाने के अन्य लोगों से भी मदद मांगी। विलयनकर्मी वांग एवं यांग, चीख सुनकर तुरंत उस टैंक के पास पहुँचे। यांग ने वांग से मोबाइल फोन से रोशनी देने को कहा, ताकि वह खुद टैंक के अंदर जाकर मदद कर सके। वांग ने देखा कि यांग झांग को गोद में उठा रहा है; इसके बाद वांग का पूरा शरीर काँपने लगा, और वह जमीन पर गिर गया। इस समय, शेनहुआ मेंग्सी कंपनी की अग्निशमन टीम मौके पर पहुँची, एवं ऑक्सीजन मास्क लेकर टैंक के अंदर जाकर बचाव कार्य किया। मेंग्सी शहर की 120 आपातकालीन सेवा भी मौके पर पहुँची; साथ ही वुहाई की विशेष टीम भी वहाँ पहुँची। उन्होंने पेशेवर उपकरणों का उपयोग करके उन तीनों लोगों को बचा लिया। डॉक्टरों के अनुसार, उन तीनों लोगों की साँस नहीं चल रही थी। तीन, चिंतन एवं सुझाव: (1) उद्यमों को दुर्घटनाओं से सीख लेनी चाहिए, दुर्घटनाओं के कारणों की जाँच करके उन्हें दूर करना आवश्यक है। उद्यमों में आंतरिक व्यवस्थाओं में सुधार करना आवश्यक है, प्रत्येक कर्मचारी के सुरक्षित उत्पादन संबंधी व्यवहारों को नियंत्रित करना आवश्यक है, प्रत्येक पद की सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को निर्धारित करना आवश्यक है। निर्माण स्थलों पर सुरक्षा व्यवस्थाओं को और बेहतर बनाना आवश्यक है। उद्यमों के प्रबंधकों को अपनी सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को ठीक से निभाना आवश्यक है। ऐसा करने से ही उद्यमों में सुरक्षा के प्रति गंभीरता आएगी, एवं सभी कर्मचारी स्वेच्छा से सुरक्षा का ध्यान रखेंगे। (II) ऐसे उद्यमों को, जहाँ कर्मचारियों को सीमित स्थानों में काम करना पड़ता है, कार्य करने हेतु आवश्यक अनुमति प्रक्रियाएँ, सुरक्षा नियम, सुरक्षा उपाय एवं आपातकालीन योजनाएँ तैयार करनी आवश्यक है। साथ ही, कार्य के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों, कर्मचारियों एवं पर्यवेक्षकों की जिम्मेदारियों को भी स्पष्ट करना आवश्यक है; ताकि इस तरह की दुर्घटनाओं की पुनरावृत्ति न हो। (III) उद्यमों को जोखिम प्रबंधन एवं आपातकालीन स्थितियों से निपटने हेतु आवश्यक ज्ञान का प्रशिक्षण देना चाहिए। इससे कर्मचारियों में जोखिमों के प्रति जागरूकता एवं आपातकालीन स्थितियों में खुद को बचाने हेतु आवश्यक कौशल विकसित होते हैं। किसी आपातकालीन स्थिति में कर्मचारियों को उस कार्य में उपस्थित जोखिमों एवं उनके परिणामों के बारे में जानकारी होनी चाहिए; साथ ही उन्हें ऐसे जोखिमों से बचने हेतु आवश्यक उपायों, खुद को एवं दूसरों को बचाने हेतु आवश्यक तरीकों का भी ज्ञान होना चाहिए। ऐसा करने से, जब जोखिमों के बारे में जानकारी न हो या सुरक्षा उपाय विश्वसनीय न हों, तब भी कर्मचारी जोखिम भरे कार्य नहीं करेंगे, और इससे दुर्घटनाओं एवं जान-माल के नुकसान को रोका (च) उद्यमों को अपने कर्मचारियों को सुरक्षित उत्पादन संबंधी प्रशिक्षण देने पर ध्यान देना आवश्यक है। ऐसा करने से कर्मचारियों में सुरक्षित उत्पादन संबंधी आवश्यक ज्ञान होगा, एवं वे संबंधित नियमों एवं प्रक्रियाओं का पालन कर पाएंगे। साथ ही, वे अपने कार्यस्थल पर सुरक्षित रूप से काम करने हेतु आवश्यक कौशल भी विकसित कर पाएंगे। (पाँच) **संबंधित विभागों को कानून के अनुसार उत्पादन/व्यवसायिक इकाइयों पर निगरानी बढ़ानी चाहिए; ताकि ऐसी इकाइयाँ सुरक्षा संबंधी मामलों में लगातार सुधार कर सकें, अपनी जिम्मेदारियों को पूरा कर सकें, दुर्घटनाओं के जोखिमों को दूर कर सकें, एवं सुरक्षित उत्पादन सुनिश्चित कर सकें।**