江蘇省「4・22」火災の「四つの非対称性」がもたらす考察

Thread Content

1.jpg 江蘇徳橋倉庫の「4・22」火災事故は深く反省させられるものであり、事故で明らかになった「4つの非対称性」の問題については特に真剣に検証し、他の事例にも当てはめて未然に防止しなければならない。　　一、「誘因は微小」から「災害は巨大」という非対称性から見る責任の履行問題　　初步的な調査によると、「4・22」火災事故は、関係企業が規則に反して明火を使用した作業を行い、溶接時に飛び散った小さな火花が火災を引き起こしたものである。火災は16時間以上にわたって燃え続け、周辺数省（市）から約200台の消防車、1400名以上の消防隊員および警察官が動員され、周囲5キロメートル以内の住民が避難させられ、埠頭の上下流5キロメートル以内にあった船舶も退去させられた。現場の北側にある長江の福姜沙水路では航行禁止措置が取られ、1名の消防士が殉職するなど、甚大な経済的損失と深刻な社会的影響をもたらした。 恐ろしいことに、一度火勢が制御不能になると、倉庫エリア内の他の危険な貯蔵タンクが連鎖的に爆発し、想像を絶するような災害が起こるでしょう。 「小さな火種」から「大きな事故」へと至る過程は、「バタフライ効果」と似ているように思える。つまり、小さな出来事がシステムによって拡大されると、大きな事態に変わってしまうのだ。その中で、安全責任の欠如が核心である。安全生産事故の大多数は責任事故に該当し、「4・22」火災事故では企業の責任者や安全担当者が明らかに責任を果たしておらず、溶接作業員は危機を見ても助けようとせず、現場から逃げ出した。安全生産を決定する最も重要な要素は、「責任」という言葉です。 しかし、安全生産の鍵は責任にあり、また難しさも責任にある。安全生産の責任にはその特殊性がある：まず第一に、責任の剛性が強く、恐れや戦意喪失の現象が起きやすい。安全生産の責任は「泰山よりも重く」、責任の強制性が高く、リスクも大きい。責任を怠った場合、軽い場合は党規や政規による処分が科せられ、重い場合は刑事責任が問われる。さらに根本的な原因まで追及され、職を解かれたり、退職して何年も経っていても、責任者はその責任から逃れることはできない。重圧の下で、一部の幹部や職員は責任を恐れ、遠回りをしたり、積極的にならず行動もしない。その結果、好機を逃したり、些細な問題が大きくなりがちだ。また、何かあると慌てふためき、災害に遭遇すると震え上がるのである。特に大きな事故が発生し、関係者の責任が問われると、消極的で戦意を失う雰囲気が漂う。　　次に、責任の階層が多く、プレッシャーの伝達減衰現象が起きやすい。安全生産の責任は各レベルやあらゆる面に及んでいるが、伝達の過程でその強度が弱まることがある。実際に直接的な責任を負うことになるのは、責任意識や能力が不十分な現場作業員である可能性が高い。その結果、安全責任が「最後の一里」まで果たされない問題が生じ、多くの場合、些細なミスが引き金となって事故がこの層の人々の間で起こっている。これは重く受け止める必要がある。　　次に、責任の所在が多く、ドミノ効果が起きやすいという点です。各レベルの党政組織から関連する機能部門、さらには各企業までが責任主体であり、中央から地方の各レベルの指導者、部門の職員から企業の幹部や従業員までが責任者である。行政審査から検収・チェック、そして全過程の監視に至るまで、すべてが責任事項であり、常にどこにでも安全責任が存在する。したがって、安全生産の責任体系は長く、段階も多く、業務も煩雑であり、どの段階やどの担当者においても不注意やミスが起きれば、一つの失敗が連鎖反応を引き起こし、全てが台無しになり、これまでの努力が水の泡となる可能性がある。これにより、「安全な生産とは壊れやすいものである」という考え方をよりよく理解でき、その制御不能さがうかがえる。 要するに、安全生産の責任を実際に個人にしっかりと、隅々まで徹底させることは非常に複雑で、容易なことではありません。一つ目は、各レベルの党政組織の指導責任と各部門の監督責任を強化することであり、各レベルのリーダーたちは責任をしっかりと果たし、組織を効果的に運営し、適切に監督しなければならない。二つ目は、企業の主体的な責任を強化することであり、特に企業の責任者が「第一責任者」としての役割を果たすことが重要です。具体的には、企業の安全投資を適切に行い、従業員の訓練も徹底し、基礎的な管理も万全にし、緊急時の対応も適切に行う必要があります。そうすることで、安全生産における責任の「最後の一里」をしっかりと確保し、「障害」や「盲点」を排除し、基盤をしっかりと固めるのです。第三に、科学技術による支援力を強化することを極めて重視し、「インターネット＋安全監視」や「スマート安全監視」を積極的に発展させる必要がある。自動化、知能化、情報化技術を広く活用することで、監視の体制や手法、手段の能力を向上させ、科学技術を用いて弱点を補い、効率性を高めることで、責任能力の不足、監視に充てられる労力の不足、手法や手段の不足といった多くの問題を効果的に解決しなければならない。　　二、『溶接作業員』から『危険化学物質取り扱い作業員』への非対称性から見た安全事故の規則性　　初期の調査によると、「4・22」火災事故現場で作業を行っていた主体は2つあり、1つは危険**化学物質の保管作業を行う主体である。この技術システムが持つ知識情報は、危険物の種類、製造、貯蔵・輸送、およびその安全防護や救助などに関するものです。当該業務の責任者および従業員は、関連する知識情報を必ず習得し、絶対に「危険物無知」になってはならない。 もう一つの主体は溶接作業主体です。この技術システムが持つ知識情報は、溶接に関するものです。上記の2つの主体の技術的な関連性は極めて低く、共同で作業を行う可能性も非常に低い。事故は、彼らが同じ場所で共同作業を行っている際に起こりがちだ。溶接工は、危険で敏感なエリアにおける小さな火花の危険性がいかに大きいかを一般的に知らない。また、危険な作業員は、溶接中に火花が飛び散り、制御が難しいことを通常は理解していない。「味方は知っていても敵は知らない」という合同作戦では、失敗する確率は想像に難くない。　　知識情報や技術的な職種の違いによる構造的な矛盾が原因で起こる事故は数え切れないほどある。青島の黄田港で発生した石油・ガスの連続爆発事故では、作業員がドリルでコンクリートの床を掘削した際に発生した火花が地下の配管内にあった可燃性ガスに引火し、重大な責任事故となった。5月9日、同様の悲劇が再び起こりました。南京のある埠頭で、化学製品を運んでいた船が爆発し火災が発生し、2人が死亡しました。原因は、他の場所で燃料を積み降ろした後も船内にまだ燃料やガスが残っており、船員が修理作業を行う際に火花が発生し、それが爆発の原因となったのです。これにより、異なる技術システムに属する従業員は、知識情報の非対称性により十分にコミュニケーションを取ることができず、その結果、事故の原因を効果的に予防し制御することが困難になる。　　これは、本質的安全性だけでなく、非本質的安全性にも重点を置くことを求めている。これは、安全生産における二つの同様に重要な課題です。本質的安全性については、皆の認識や準備が比較的十分ですが、本質的でない安全性、特に情報の非対称性に起因する事故に対しては、私たちの認識レベルや予防策の準備が不十分なようです。この種の事故は偶発的かつ頻発し、普遍性と繰り返し性を持つため、極めて重視する必要がある。一事を以て三事を戒め、真剣に研究・総括し、その法則性を把握して予防規程を確立することで、業務の主体性と先見性を高め、同様の事故の再発を防がなければならない。　　三、「限られた投資」から「甚大な損失」への非対称性に着目した安全投資の問題　「4・22」事故の火災が発生した当初、企業の安全担当者はすぐに2つの小型消火器を取り出して消火に当たったが、激しい炎に対してはまるで杯水車薪に過ぎず、企業の消防投資が不十分であったことがうかがえる。後から到着した靖江市や泰州市の消防車は、設備が古いか、泡の量が不足していた。後に蘇州や無錫といった周辺都市、さらに上海や浙江などから高性能な消防車が到着し、ようやく給油バルブを閉じた安全な通路が開かれた。泰州市の消防装備が不足していたため、より広範囲に資源を動員せざるを得ず、貴重な救助の機会を逃す結果となった。絶え間なく燃え続ける大火は、さらに大きな危険や不安、より悪い影響を引き起こした。経済的損失だけを見ても：火災事故により企業が被った直接的な損失は数千万円に上るほか、救助活動に直接費やされた費用も3,000万円を超える。その後も事故現場の片付けや倉庫内物品の移動などに多大な人的・物的・財政的資源が必要となり、その損失の大きさは想像に難くない。　　まず、安全生産への投資を引き上げ、レベルアップさせなければなりません。特に規模が大きくリスクの高い業界の企業については、それに見合った救助能力を備えた施設を整備する必要がある。安全経済学において、予防的安全措置の「投資対効果」は、事故是正の「投資対効果」を大きく上回り、両者の効果比は5:1である。“「先に生産、後に安全」という考え方や行動、そして「生産を重視し安全を軽視する」姿勢は、断固として是正されなければならない。火災発生後、事故が起きた靖江市は直ちに通知を出し、管内の危険な企業に対して、適切なレベルの消防車両と人員を備えるよう義務付けました。これは、後手後手に回らないための措置です。　　次に、安全投資の資源配分を総合的に適切に行う必要がある。安全監督などの部門は、企業の安全への投資額、投資の度合い、合理性などを包括的かつ体系的に多角的に研究・分析し、より適切な投資誘導を行う必要がある。企業による投資を適切に指導・監督すると同時に、救助施設のうちどれを企業が負担し、どれを**が負担すべきかを総合的に検討し、資源配分を最適化してその利用効率を高め、無計画で無秩序な投資をしてはならない。　　四、「財政的貢献が微小」から「資源の消費が巨大」へという非対称性から見たプロジェクト誘致の問題　江蘇省の徳橋倉庫地区には、燃料タンク、ディーゼルタンク、ガソリンタンクが12基あり、化学薬品用の貯蔵タンクも30基ある。埠頭の総長さは460メートルで、埠頭に付属する倉庫エリアの面積は470ムー以上に及ぶ。このプロジェクトは、貴重な長江の岸辺の資源を多く占有しており、敷地面積もかなり広い。しかし、プロジェクトが進出してから6年以上が経過した現在までの地方財政への貢献額は、わずか1300万円余りにとどまっている。否定できないのは、このプロジェクトの進出が地域の経済発展に一定の正の効果をもたらしたという点です。しかし、その「わずかな財政的貢献」と「莫大な資源の消費」との間には明らかな非対称性が存在します。 まず、このわずかな貢献では、それが占める膨大な土地や環境資源の価値を反映することは難しい。次に、このような高リスクなプロジェクトは、地元の生産安全、環境生態、社会的安定などの面で巨大な現実的・潜在的な圧力をもたらし、その貢献は微々たるものに過ぎない。最後に、事故救助の全過程において、各方面が投じる財政的・物的資源、耐えなければならない圧力、負うべき責任の大きさは耐え難いものである。 私たちが深く反省すべき点は以下の通りです。第一に、これほど規模が大きく、リスクの高いプロジェクトでありながら、なぜ税収への貢献度がこれほど低いのかということです。今後、プロジェクトを誘致したり、事前に管理を行う際には、量的な規模が重要なのか、それとも質や効率が優先されるべきなのか。つまり、短期的な成果と長期的な経済社会的コストを総合的に考慮する必要があるのではないでしょうか。第二に、企業の発展や利益を考える一方で、企業の安全性や環境保護といった負の外部効果、さらには波及コストや社会的責任の問題にもっと重点を置くべきではないでしょうか。第三に、「導入する」と同時に、「排除する」という観点も考慮する必要があります。安全や環境に悪影響を与え、多くの資源を消費し、税収への貢献が少ない企業に対しては、廃業させたり、許可を取り消したり、市場によって排除するなど、断固とした措置を講じるべきです。そうすることで、安全で持続可能で科学的な発展を実現できるのです。