安全上のリスクをどう扱い、判断するか

Thread Content

1.jpg 中国には「千里の堤も、蟻の穴から崩れる」ということわざがあり、実際に中国でも「千里の堤も、蟻の穴から崩れる」という出来事が起こったことがある。ご存知の通り、ここの「蟻穴」とは「隠れた危険」のことです。千里の長い堤防と比べれば、蟻の巣はもはやこれ以上小さくなり得ないほどだが、その潜在的な破壊力は、堅固な千里の堤防を破壊するのに十分なほど大きい。この成語は、「潜在的な危険」の様相、特徴、結果を深く、細かく、入り込んで描写している。「隠れた危険」には簡単にイメージを描くことができる――それは小さく、目立たず、非常に隠蔽性と欺瞞性が高いため、見つけ出すのも見過ごすのも難しく、ある程度の潜在的な破壊力を持ち、深刻な結果を招く可能性がある。これが「隠れた危険」です。こうした小さなリスクも、何千もの資金を投じて苦労して築き上げた企業に損害を与え、甚大な被害をもたらすことがある。したがって、「隠れた危険」をどのように扱い、判断するかは、安全対策において欠かせない重要な要素である。 日常業務において、一定の責任を持つ管理職であっても、一部の従業員が様々な形で、「安全上のリスク」に対して判断が曖昧で、結果が不明確、行動が遅れるという問題を示すことがよくあります。これは安全上のリスクの是正に直結し、安全な生産活動に影響を与えます。その原因としては、これらの同僚たちが安全作業の具体的な実施方法について理解が不十分であり、安全な生産を目指す最終的な目的も明確に把握していないため、潜在的な危険の是正という点において思考が鈍く、行動も遅れがちになり、結果として安全作業の効果が損なわれ、最悪の場合は生産事故が発生する可能性があるのです。したがって、安全上のリスクにどう対処するかという問題には、十分な注意を払う必要がある。 まず、いくつかの問題を明確にしましょう。1. 安全生産活動の最終的な目的とは何か——それは、生産過程における危険要因を排除または制御し、あらゆる種類の事故の発生を防ぎ、生産が円滑に進行することを保証するためです。（キーワード：排除　制御　予防　保証）。 2.安全上のリスクとは——製造プロセスに存在する「危険要因」を総称して安全上のリスクという（キーワード：要因）。 3. 「事故」とは何か——「事故」とは、職業活動の過程で発生する偶発的な突発的な事象の総称である。（キーワード：予期せぬ、突発的）（意図的に、人為的に引き起こされた場合は「破壊」となる）4. 安全対策の具体的な方法とは何か——具体的な方法は2つあります：A. 受動的安全法——つまり「外部安全法」で、これは従来からある安全対策の方法です。それは、外部からの装置（一般的に言えば、いくつかの補助的な安全対策）や適切な安全規則の策定を用いて、危険の発生を抑制し緩和するものである。（キーワード：制御　緩和）B. アクティブセーフティ法――すなわち「本質的安全法」。近年提唱されている安全な作業方法です。それは設計過程において、科学的な方法を用いて根本から危険を排除または削減するものです。（キーワード：根本から）「能動的安全法」ほど効果的ではないものの、「受動的安全法」は、さまざまな要因や条件の制約により、現在の安全管理担当者が日々行っている業務においても、依然として主に用いられているのです。 上記の定義に基づき、安全作業の手順を簡潔に述べると、それは「受動的安全性」または「能動的安全性」という手法を用いて、生産プロセスに存在する「危険要因」（潜在的なリスク）を制御したり緩和したり（あるいは根本から排除したり）することであり、これによって「偶発的な事態」や「突発的な状況」下での職業活動中の「事故」を未然に防ぎ、生産が円滑に進行するようにするものです。その鍵となるのは、コントロールし、「危険因子」つまり「潜在的な危険」を緩和・排除することです。したがって、根本的に言えば、安全対策とは「潜在的な危険」を中心に行われるものであり、能動的安全対策によって根本からその危険を排除するか、あるいは受動的安全対策によってプロセスの中で危険要因を制御または緩和するかのどちらかである。なぜ安全対策では、そうした小さなリスクにこだわり続けるのでしょうか？一部の同志はこの問題をあまり理解していない。この問題を解決するためには、事故がどのようにして発生したのかを理解しなければならない。他のものと同様に、事故が発生するには内因と外因という2つの条件が必要です。ここで、内因とは、生産システム、設備、管理、人材の質など、内部に存在する危険要因（隠れた危険）のことです；委員　外的要因とは、私たちがよく言うように、事故の際に起こるいわゆる「偶然」や「不測の事態」のことです。これらの内的要因は、適切な条件のもと、こうした「偶然」や「予期せぬ出来事」によって引き起こされ、事故を生み出すのである。信じられないなら、皆さんは実際に起きた事故が本当にそうかどうか調べてみるといいです。現在の状況では、予測不可能でランダム性が高い「偶然」や「不意打ち」を制御したり排除したりするのは難しい。それに比べて、物事自体に存在する「潜在的な危険」を見つけ出し、制御したり排除したりすることは可能だ。これが、私たちが「隠れた危険」を見過ごさない理由です。 しかし、現実には、「潜在的な問題」に対する一部の同志の態度は検討に値する。彼らは「潜在的な問題」を中心に仕事をしているのではなく、あくまでその問題を避けて仕事をしようとしているのだ。いくつか例を挙げます。ある日、ある部署が業務上の必要から高所での作業を行うことになり、作業員が高所作業許可証の発行を依頼しましたが、許可証を発行する担当者は「証明書はない、知らないと言えばいい」と言ったのです。裏の意味は、つまり「私は許可証を出しません。知りません。何か問題が起きても私には責任はありません」ということです。これは比較的典型的な回り道現象です。その理由は、「危険作業」の許可を出す目的が何なのかを明確にしていないからです承認手続きは単なる形式に過ぎず、この作業過程において潜在的に存在しうるリスクを洗い出すためのプロセスです。なぜなら、承認時には関係者が署名して認める必要があり、相応の責任を負うことになるからです。したがって、個人的な利益を考えても、関係者は自分が担当する範囲内に問題がないか、どのような安全対策を講じる必要があるかを確認するべきなのです。その結果、この危険な作業に関わる様々な人々が、さまざまな観点から問題を発見し解決することで、最終的に作業過程における潜在的な危険を排除し、安全な作業を確保することができるのです。また、現場にも行かず、措置も不十分なのに、適当に書き込んで「作業許可証」を発行してしまう同志もいる。ここでもう一度強調しておきます。「作業許可証」自体は単なる一枚の紙に過ぎず、作業中に生じ得る安全上のリスクを関係者がチェックするための「チェックリスト」にすぎません。それは「お守り」ではありません。 潜在的な危険は客観的に存在しており、それを避けようとする考えは非現実的だ。厳しい言い方をすれば、危険を回避しようとする考えは、せいぜい安全対策におけるアQ精神の表れ――つまり「自分を慰めること」に過ぎない。このような状況が存在するのは、思想認識の問題以外にも、潜在的な危険をどのように特定し、その結果をどう判断するかという問題もあるからでしょう。これは、潜在的な危険への重視度に直接的な影響を与える可能性のある問題です。 次に、潜在的な危険を判断する方法について説明します。安全上のリスクを正しく判断することはかなり難しいことです。なぜなら、「実践こそが真実を試す唯一の基準」という偉大な理論は、ここではあまり役に立たないからです。なぜなら、潜在的な危険が本当に事故につながるかどうかを証明するために、実際にそれを試してみることは不可能だからです。ヤバンの歴史には、「実践」によって潜在的な危険を検証しようとした事故が過去に起きている。2人の作業員は、明火が化学工場における重大な安全リスクであるとはあまり信じておらず、アントラキノンが燃えるともあまり信じていなかった。それを実証してみようと、彼らはライターで乾燥室の壁に付着したアントラキノンの粉を焼いてみた。その結果、ライターの火が点くと同時に乾燥室が全焼し、ヤバンの歴史上初の事故が発生したのである。これは重苦しい冗談であり、また一部の同志たちが潜在的な危険に対して持つ幼稚な考え方を反映している。では、安全上のリスクを科学的にどのように判断し、確認するのでしょうか？ 上記の定義によれば、生産過程に存在し、事故を引き起こす可能性のある「危険因子」はすべて潜在的な危険である。ここで特に注意すべき三文字は「可能性がある」ということで、必ず起こるわけではないのです。**安全規程や基準を定める際も、「起こり得る」という観点から出発し、それに応じた対策が講じられるのである。例えば：「高所作業安全規程」における高所作業の定義は次のようになっています。「落下高さ基準面から2メートル以上の高さで、落下の可能性がある場所で行う作業を、高所作業という」。したがって、重要な問題は、この「可能性がある」ということをどのように判断するか、つまり、「可能性がある」と判断する根拠は何かということです “「可能性」というのは、根拠のない作り話ではなく、誰かの主観的な意志によって決定されるものでもない。「可能性がある」と判断する根拠は、一般的に二つの側面から成り立ちます。一つ目は理論的根拠であり、物質の物理化学的性質や装置の各種パラメータを計算・分析し、事故を引き起こす可能性のある危険因子が存在するかどうかを判断します。さらに、環境による影響も考慮する必要があります。例えば、長期間使用されてきた金属製の圧力反応釜の場合、その壁厚の測定、安全装置の点検、腐食余裕の計算、材質に関するデータの算出、反応媒体が生み出す可能性のある圧力の計算などを行い、総合的に分析することで、この反応釜が破損する「可能性」があるかどうかを判断することができる。もしそうであれば、その機器には事故を引き起こす「可能性」のある隠れた危険があると判断できる。逆に、理論的には、その装置が通常の工程条件下で動作する限り安全であると考えられる（異常な条件は除く）； もう一つは「事例比較法」です。つまり、過去に発生した類似の事故と比較し、比較対象となるシステムにも同様に事故を引き起こす要因が存在するかどうかを確認します。もしそうであれば、「危険性がある」と言えます。類似する要因が多ければ多いほど、「危険性がある」という可能性も高くなります。これら2つの方法は互いに補完し合っています。実際には、第二の方法の方が時として第一の方法よりも直感的で、信頼性が高いことがある。なぜなら、事故自体は危険要因（隠れた危険）が何らかの偶発的要因、あるいは複数の偶発的要因によって引き起こされて爆発し、それが事故の発生につながるからである。そして、理論計算ではこれほど多くの「予期せぬ要因」を網羅的に考慮することは非常に難しい。 実際の例を挙げると、2001年7月10日にヤーバンで発生し、硫化水素中毒により2人が死亡した重大な事故が良い例です。理論的には、硫化水素を生成するシステムと塩化水素を生成するシステムの間に5つのバルブを設置して遮断すれば、どんな状況でも2種類のガスが互いのシステムに混入することはありません。しかし、異なる有毒ガスを発生させる2つのシステムが、同一の吸収システムを共有していること自体が、安全上のリスクを生じさせる。しかし、通常の状況であれば、事故は起こらないかもしれません。実際、考えにくいいくつかの偶発事象が重なり合い、この内的要因を引き起こしたことで、事故が実際に発生したのです。第一の偶発事象：緩衝タンク上のバルブ。その部署が節約を過度に重視したこと、加えて取り付け作業員が不注意だったため、廃材の山からバルブハンドルとバルブコアが既に分離しているバルブを適当に選んで取り付けてしまった。その結果、表面上は閉じているように見えるバルブが、実際には全開状態になってしまった；二つ目の予期せぬ事態：人的要因により、閉じるべきだった3つのプラスチックバルブが閉じられていなかった。三つ目の予期せぬ事態：唯一閉じた状態になっていたバルブが、品質上の問題により内部から漏れ始めた。（その結果、5つのバルブではほとんど圧力のない気相配管を遮断できなかった）。第四の意外事態：工程条件および硫化水素ガス自体の性質により、生成される硫化水素はすべて高濃度のものとなり、事故容器内に漏れ出した後はすべて容器の下部に沈んでしまう。第五の予期せぬ問題：取り付け上の問題により、この缶の人孔が床面から約30センチメートル下に位置してしまい、たとえ地面にしゃがんでも缶の中にガスがあるかどうかを感知できない。さらに、高濃度の硫化水素ガスには嗅覚を麻痺させる性質があるため、硫化水素の臭いを感じることは一層困難になる。第六の驚き：これは既に半ヶ月以上も稼働を停止しており、すでにきれいに洗浄されているうえ、この二日間前に点検も行われたもので、工学的に見て硫化水素を発生させることは不可能な、通常では硫化水素と結びつけることのできない停止中の設備なのである。第七の驚き：その部隊の安全意識も実に悪すぎる。シートベルトもなければ防毒マスクもなく、防毒マスクの型式さえ間違っている。5メートル以上の深さがある反応釜に、なんとはしごがなかった。最初の人はロープに沿って下りていったが、何かおかしいと感じた瞬間に手を離してしまい、底に落ちてしまった。引き上げることもできず、最後の瞬間に、最後の救助のチャンスを失ってしまった。第八の予期せぬ出来事：第二の被害者は第一の被害者と親戚であり、家族愛から彼は必死に人を救おうとした。すでに無闇に下に降りないよう警告が出ていたにもかかわらず、彼は防毒マスクを見つけられないまま、手近にあった型さえ合わない防毒マスクを手に取って下に降りていった。九つ目の予期せぬ事態：ちょうど技術を理解しておらず、無責任な工場長が現場で指揮を執り、本来死ぬはずのなかった二人目の人間を自ら下に送り込んでしまい、事故がさらに拡大することになった。この事故において、1から7までの7つの偶発事象のうち1つでも同時に起こらなければ、この事故は発生しなかったでしょう。また、最後の2つの偶発事象のうち1つでも同時に起こらなければ、この事故は拡大することはありませんでした。しかし実際には、これら9つの偶発事象（すなわち外的要因）が、2つの異なるシステムが共通して使用している吸収システムという安全上の弱点（すなわち内的要因）に同時に作用し、今回の2人が死亡するという重大な事故を引き起こしたのです。これらの事故を引き起こす要因は、理論上で考察や分析を行うだけでは、人の操作や意識的な過失、家族関係、機器や装備、設置、管理といった多くの要素を含むこの9つの偶発事象に思い至ることは到底できず、ましてやそれらが同時に重なり合い、同時に発生するとは考えも及ばないのである。——これこそが、ほとんどの事故が起きる際に欠かせない「巧」や「偶然」という三つの言葉なのである。 したがって、単に理論上から「潜在的な危険」を判断するのは不完全で信頼性に欠ける。しかし実際の業務において、一部の同志が「潜在的な危険」を正しく判断できず、認識が不明確で、十分に重視しない大きな理由は、ここにある——つまり、「理論」を過度に信じすぎているからである。 「潜在的な危険」に対する人々の重視度に影響を与えるもう一つの問題は、人々のある種の*固定観念です。私たち中国人は礼儀正しい民族であり、人や物事に対しては常に良い面から考えようとします。同様に、「安全上のリスク」に対しても、意識的か無意識的かに良い願望から出発し、そんな偶然が重なるはずがない、事故が起こるはずがないと考えます。さらに、人々の運任せの考え方やギャンブル心も加わり、その結果、「安全上のリスク」に対してはできるだけ先延ばしにしたり、改善しないままにしておくという状況が生まれています。しかし、事故というのは、こうしたごく小さく、目立たない危険因子が「偶然」に組み合わさり、予期せぬ状況で事故へと発展するのです。「偶然」や「予期せぬこと」によって起きた事故でなければ、それは「破壊」だ。 安全とは総合的な学問で、関わる側面は多岐にわたりますが、最終的な目的はただ一つ――「潜在的な危険」を見つけ出し、科学的かつ現実的な姿勢で、これらの「危険要因」が異常な状態下で事故に発展する可能性があるかどうかを推論することです。もしそうであれば、適切な安全対策を講じて事故を「未然に防ぎ」、生産が円滑に進行するようにします。信じるかどうかの問題ではなく、ましてや事実によって証明されるべき問題でもない。 最後の問題は、一部の同志が安全と生産の関係を正しく捉えられず、潜在的な危険の防止と生産上のニーズの関係も正しく理解できていないことです。いつも両者を対立させる。ある同志が私に言いました。「シー社長、そんなに厳しくやられると、私たちもやりにくくなりますよ。」”言外の意味：安全が生産を妨げている。実際、安全対策は生産の妨げになるどころか、むしろよりスムーズで効率的な生産を実現するためのものです。多少面倒で、一見したところ効果が見えず、さらに投資も必要になるかもしれませんが、その潜在的な利益は計り知れないものです。最近、第二工場では、トルエンを貯蔵している蒸留タンクおよびトルエン貯蔵タンクからそれぞれ約1メートル、4メートルの場所にて、一定の対策を講じた上で安全に火を使い、設備の技術的改修に成功した；その後、水素化工場を停止させることなく、安全に別の水素化タンクを1基増設し、システムに接続する拡張工事を行ったことは、安全が生産のためにいかに重要であるかをよく示しています。“「申聯」の大晦日の爆発によって生じた巨大な経済的損失と悪影響は、生産の安全性が欠如していた事例である。 最後に、皆さんに覚えていてほしいのは、1つ目に「潜在的な危険」は客観的に存在しており、それはあなたの意志とは無関係だということです。 2. 「事故」とは本来「偶発事象」であり、「偶発事象」がなければ事故も存在しない。「予期せぬ」事態の発生を考慮しなければ、安全対策を講じる必要はない。良い願いでは、「偶然」が存在するという事実を置き換えることはできない。 3.「隠れた危険」は事故を引き起こす内的要因であり、「隠れた危険」を是正しなければ安全な生産を保証することはできない。 4.「潜在的な危険」を直視し、それを解決しなければならない。避けたりごまかしたりしてはならず、ましてや自分を欺いて見過ごすことも許されない。