【事故事例分析】06廃液除硫環境保護科学研究試験プロジェクト「11・11」窒息中毒事故

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一、事故調査分析（一）事故概要
1、事故の概要
2012年11月11日午前2時頃、神華蒙西煤化株式会社の廃液脱硫環境保護科学研究プロジェクトにおいて、脱色処理済み液を入れたタンクの清掃作業中に、3人が窒息により死亡する事故が発生し、直接的な経済的損失は人民元350万元に上った。 2、事故の原因（1）直接的な原因は、脱色清液タンク内の活性炭を清掃している際、班長の毛氏がガス検知を行わず、作業許可証も取得せず、適切な防護措置も講じず、監視者もいない状態で、規則に反して制限空間（脱色清液タンク内部）に入って作業を行ったことにある。これにより硫化水素ガスによる中毒が発生し、張氏と楊氏の2人も安全知識が欠如しており、安全防護具を着用せずに無謀に救助活動を行った結果、中毒し、この事故により3人が死亡する事態となった。 （2）間接的な原因①北京艾思合众環保科技株式会社の規則制度が不完全で、各レベルの管理者の安全管理上の責任が不明確であり、安全管理が混乱している； ②北京艾思合众環保科技社の安全訓練が不十分で、一部の従業員は三段階の安全教育を受けておらず、職場の危険要因についても従業員に周知されていない。従業員は必要な安全知識やスキルを欠き、安全意識も低く、資質も劣っている； ③北京艾思合众環保科技株式会社は、必要な緊急救助設備を備えておらず、従業員に労働防護具を規定通り配備していない； ④北京艾思合众環保科技株式会社は、緊急救援のための訓練を行っておらず、現場での対応策も存在しない。突発的な事態が発生しても対処するスキルや手段がなく、緊急時には現場で統一的に指揮を執る人もおらず、無計画な救助が行われている； ⑤神華蒙西社と北京艾思合众環保科技社は、「協力契約」の中でのみ安全に関する条項を定めているだけで、専用の安全協定は存在しない；各レベルの管理職が同社の安全監視を適切に行っていない； ⑥神華蒙西社は、法律や規制で定められている安全生産に関する「三同時」手続きを履行していません； ⑦鄂旗蒙西管理委員会、鄂旗経済情報局、鄂旗安全監督局、鄂旗環境保護局蒙西支局は、神華蒙西煤化株式会社の廃水脱硫プロジェクトに対する監督を適切に行っていなかった。 （二）基本情報1、事故に関与した企業の概要
北京艾思合众環保科技有限公司（以下、北京艾思社と略称）は、2011年6月に設立された会社で、法定代表人は陳某であり、法人資格を有している。主な事業範囲は、技術開発、技術サービス、技術移転、技術相談、技術研修、技術普及です；自社開発の製品などを販売する。組織機構コード：57685549-0。会社の性質：民間出資の株式会社。 神華蒙西煤化株式会社（以下、神華蒙西公司と略称）は、2002年に設立されました。法定代表者は姜某で、主な事業内容は炭鉱の採掘、選別、コークス製造、石炭化学製品の生産などです。年間170万トンのコークスおよび10万トンのメタノールを生産し、許可証はすべて揃っている。組織機構コード：74013317-5。会社の性質：国営株式会社。 神華蒙西社は、地元の環境保護機関の要求に従い、工業廃水をゼロ排出にする必要があった。そこで同社は調査研究を行った結果、北京艾思科技有限公司にその特許技術を活用して工業廃水の脱硫処理を行ってもらうことにした。同社は神華蒙西社との協力を円滑に進めるため、別途北京艾思合众环保科技有限公司を設立し、神華蒙西社の廃水脱硫プロジェクトを具体的に担当することにした。このプロジェクトはエチー経済情報局によって承認され、1日あたり80トンの廃液を処理する。総投資額は1650万元で、運営は北京アイス社が行っている。神華蒙西社は北京アイス社に対し、250万元相当のオフィススペースを無償で提供している。北京アイス社は廃液処理や製品の回収といった事業を担当し、定められた運営期間が終了した後にその施設を神華蒙西社に無償で譲渡する。 プロジェクト建設場所：内モンゴル自治区オルドス市エトク旗モンシー鎮、神華モンシー石炭化学株式会社のコークス製造第二工場の事務棟の南側。 北京艾思社と神華蒙西社は2011年5月25日に協力契約を締結し建設を開始し、2012年3月から試験調整を行っており、現在の従業員数は48人です。 （三）事故発生の時間の流れ　日時と内容：11月10日20時、北京アイス社の当直班長である毛某が、取締役の童某に電話をかけて報告した。生産過程において廃液の脱色効果が悪く、工程上の要求を満たしていないとのことだった。その原因は、脱色用の清液タンクに接続されている配管からの漏れにより、活性炭がそのタンク内に蓄積し、脱色効果に悪影響を与えている可能性が高いという。その後、毛虎虎が脱色タンクの清掃を開始した。 11月11日の01:00までに、班長の毛某は脱色用の清液タンクを3回洗浄していた。2時頃、毛虎虎が作業場に入ると、現場で作業をしていた作業員の郭某に編み袋を2つ持ってくるよう頼んだ。その後、毛某は防塵マスクを着用し、脱色用の清液タンク内の活性炭を清掃した。 11月11日01時05分、郭某は脱色清液タンクに登り、タンクの底で動かないまま横たわっている毛某を見つけた。そこで遠心分離作業員の張某を呼びに行った。張某は自分の腰にロープを結んで脱色清液タンク内に入ったが、その時点ですでに毛某は反応がなかった。張某が毛某を引き上げようとしたところ、自身も意識を失ってしまった。郭某は張某を引き上げることができず、すぐにタンクから降りて110、119、120に電話をかけ、同時に工場の他の人々にも助けを求めた。溶解作業員のワンさんとヤンさんは呼び声を聞いて、脱色清液タンクのところに駆けつけた。ヤンさんはワンさんに携帯電話で照らしてもらいながら、自分はタンクの中に入って救助を行った。ワンさんは、ヤンさんがチャンさんを抱き上げるのを見て、体が痙攣し始め、その後地面に倒れ込んだ。この時、神華蒙西社の工場内消防隊が現場に到着し、酸素マスクを装着してタンク内に入り救助活動を行った。蒙西町の120番も現場に駆けつけ、同時にウハイ特別救助隊も現場に到着し、専門の機器を使って3人を救出した。医師の確認により、3人ともすでに生命徴候がなかった。 （四）事故による被害状況　この事故により3人が死亡し、直接的な経済的損失は350万元に上った。 （五）事故原因分析1、直接的な原因の分析
北京アイス社が神華蒙西社の廃液から塩を回収する過程において、脱硫廃液から硫黄酸ナトリウムとシアン酸ナトリウムを回収するのは物理的な分離処理であり、硫黄酸ナトリウムは蒸発によって分離され、シアン酸ナトリウムはエタノールを用いて溶解させて分離される。化学反応は起こらず、新たな物質も生成しない。しかし、脱硫廃液には硫化水素が含まれており、静置するか温度を下げると硫化水素が活性炭から解離してくる。硫化水素の比重は空気よりも大きいため、液体と共に排出されるとタンクの底部に沈着し、タンクの上部では硫化水素が検出されない可能性がある。北京艾思社は、廃液から塩を抽出する生産や点検の過程において、効果的な安全管理が欠如している。脱色清液タンク内の活性炭を清掃している際、班長の毛某はガス検知を行わず、作業許可証も取得せず、適切な防護措置も講じず、監視者もいない状態で、規則に反して制限空間（脱色清液タンク内部）に入って作業を行った。その結果、硫化水素ガスによる中毒が発生し、張某と楊某の2人も安全知識が欠如しており、安全防護具を着用せずに無謀に救助活動を行ったために中毒し、この事故により3人が死亡する事態となった。 2、間接的な原因の分析　①北京艾思合众環保科技株式会社の規則制度が不完全であり、各レベルの管理者の安全管理上の責任が不明確で、安全管理が混乱している； ②北京艾思合众環保科技社の安全訓練が不十分で、一部の従業員は三段階の安全教育を受けておらず、職場の危険要因についても従業員に周知されていない。従業員は必要な安全知識やスキルを欠き、安全意識も低く、資質も劣っている； ③北京艾思合众環保科技株式会社は、必要な緊急救助設備を備えておらず、従業員に労働防護具を規定通り配備していない； ④北京艾思合众環保科技株式会社は、緊急救援のための訓練を行っておらず、現場での対応策も存在しない。突発的な事態が発生しても対処するスキルや手段がなく、緊急時には現場で統一的に指揮を執る人もおらず、無計画な救助が行われている； ⑤神華蒙西社と北京艾思合众環保科技社は、「協力契約」の中でのみ安全に関する条項を定めているだけで、専用の安全協定は存在しない；各レベルの管理職が同社の安全監視を適切に行っていない； ⑥神華蒙西社は、法律や規制で定められている安全生産に関する「三同時」手続きを履行していません； ⑦鄂旗蒙西管理委員会、鄂旗経済情報局、鄂旗安全監督局、鄂旗環境保護局蒙西支局は、神華蒙西煤化株式会社の廃水脱硫プロジェクトに対する監督を適切に行っていなかった。 二、事故の緊急救助　郭某は脱色清液タンクに登り、タンクの底で動かないまま横たわっている毛某を見つけた。そこで遠心分離作業員の張某を呼び寄せ、張某は自分の腰にロープを結んで脱色清液タンク内に入った。その時点で毛某にはもう反応がなく、張某が毛某を引き上げようとしたところで自分も意識を失ってしまった。郭某は張某を引き上げることができず、すぐにタンクから降りて110、119、120に電話をかけ、同時に工場の他の人々にも助けを求めた。溶解作業員のワンさんとヤンさんは呼び声を聞いて、脱色清液タンクのところに駆けつけた。ヤンさんはワンさんに携帯電話で照らしてもらいながら、自分はタンクの中に入って救助を行った。ワンさんは、ヤンさんがチャンさんを抱き上げるのを見て、体が痙攣し始め、その後地面に倒れ込んだ。この時、神華蒙西社の工場内消防隊が現場に到着し、酸素マスクを装着してタンク内に入り救助活動を行った。蒙西町の120番も現場に駆けつけ、同時にウハイ特別救助隊も現場に到着し、専門の機器を使って3人を救出した。医師の確認により、3人ともすでに生命徴候がなかった。 三、反省と提言（一）企業は事故の教訓を真剣にまとめて学び、事故の潜在的な危険要因を徹底的に調査し是正するとともに、社内の整備を行い、各従業員の安全な作業行動を規範化し、各職場の安全責任を明確にする必要がある。また、建設現場の安全管理体制をさらに充実させ、企業の責任者が安全責任を真剣に果たし、経営層が安全を真に重視し、全員が積極的に安全対策に取り組むような企業の安全文化を築くべきである。 （二）企業は、人員が制限空間で作業を行う際に、作業許可手続き、作業安全規程、安全対策および緊急対応計画を策定し、作業責任者、作業員、監視員の職務を明確にすることで、同様の事故の再発を防がなければならない。 （三）企業はリスク管理と緊急時対応に関する研修を強化し、作業員のリスク意識と自己救助能力を高めること。突発事故が発生した際には、作業員に作業の危険要因やその被害の深刻さを理解させ、予防策や自己救助・相互救助の方法を身につけさせる必要がある。これにより、危険要因が不明であったり、防御措置が信頼できない状況下での無謀な作業や盲目的な救助行為を防ぎ、事故の発生や死者・負傷者数の増加を回避する。 （四）企業は、従業員に対して安全生産に関する研修・教育を強化し、従業員が必要な安全生産の知識を身につけ、安全生産に関する規則・制度および操作手順を熟知し遵守するとともに、自らの職務に必要な安全操作技能を習熟させなければならない。 （五）**及び関連各部門は、法に基づき生産経営主体に対する監督管理を強化し、企業に対して安全面での管理を継続的に改善させ、企業の責任主体を明確にし、事故の危険因子を排除して、安全な生産を確保しなければならない。