【事故事例分析】河北省魏県宏順化工原料有限公司における「3・29」中毒窒息事故

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一、事故調査分析（一）事故概要
1、事故の概要
2013年3月29日午前8時頃、魏県宏順化工原料有限公司で二硫化炭素の凝縮管の詰まりを解消する作業中に中毒・窒息事故が発生し、3人が死亡、2人が軽傷を負い、直接的な経済的損失は約200万元に上った。 2、原因分析（1）直接的な原因は、炉の操作を担当していた孫氏が、配管が詰まっていることに気づいたにもかかわらず、すぐに工場側に報告しなかったことです。また、何の予防措置も講じることなく、稼働中の有毒ガス配管の塞ぎ物を勝手に取り除き、詰まった配管を清掃しようとしたため、硫化水素や二硫化炭素といった有毒ガスが大量に漏れ出しました。その結果、有毒ガスを吸い込んで中毒状態に陥り、プールに転落してしまったのが、この事故が起きた直接的な原因です；朱某、郭某、張某、姚某はいかなる防護措置も講じずに無謀に救助を試みた結果、次々と中毒で意識を失い、事故が拡大した。 （2）間接的な原因①魏県宏順化工原料有限公司が届出手続きを履行せず、違法に生産を行った。 ②魏県宏順化工原料有限公司の従業員は安全意識が低く、最も基本的な専門知識や自己防衛能力に欠けている。 ③魏県牙里鎮は、安全生産に関する地域の監督責任を適切に果たしていない。 ④魏県安全監督局は、危険化学物質を扱う企業の安全生産に関する総合的な監督責任を適切に果たしていない。 （二）基本情報1、事故に関連する企業の概要　魏県宏順化工原料有限公司は、2005年10月9日に魏県工商行政管理局にて登録されました。住所：魏県寧魏線280キロ地点（道路の東側）；法定代表者：任某（2008年に張某に変更）；登記資本：50万元；会社形態：有限責任会社。同社は2006年6月29日に河北省安全生産監督管理局から、番号（冀）WH安許証字040159の「安全生産許可証」を授与されました。事業内容は、木炭および二硫化炭素の製造・販売です。同社の危険化学品安全生産許可証は2009年6月28日に期限切れとなり、同社は魏県寧魏線280キロ地点（道路の西側）に移転して再建を行った。2009年11月19日、同社の事業範囲は従来の木炭および二硫化炭素の製造販売から、木炭の販売に変更された。同社の現在の従業員数は21人で、年間5000トンの二硫化炭素を製造している。 2010年9月1日、邯鄲市安全監督管理局は「危険化学物質建設プロジェクトの安全許可に関する意見書」（冀邯安監危化プロジェクト審字59号）により、同社の年間5000トン規模の二硫化炭素製造プロジェクトに対する安全審査申請を承認し、同社が同プロジェクトを建設することを認めました；2010年9月28日、邯鄲市安全監督管理局は「危険化学物質建設プロジェクトの安全許可に関する意見書」（冀邯安監危化プロジェクト審字74号）により、同社の年間5000トン規模の二硫化炭素製造プロジェクトにおける安全施設の設計を承認した；2010年10月29日、同社は規定に従い専門家を招いて試験生産計画の評価を行い、専門家グループは試験生産計画に対して審査意見を出した。しかし、同社は規定に従って県および市の両方の安全監督機関に試験生産計画の届出手続きを行わず、魏県安全監督局も同社の試験生産を承認しなかった。 （三）事故発生の時間的経過 日付・時間の記述 3月29日午前、北部製造ラインの北側にある3番目の脱硫装置から二硫化炭素冷却器までの配管が詰まりました。 3月29日8時、当直の炉火作業員の孫某は冷却水槽の壁（地上約1.6メートルの高さ、水深約2メートル）に登り、詰まった配管の通気口を塞いでいる土を取り除き、配管の清掃作業を行っていた。その際、配管から漏れ出た有毒ガスにより孫某は中毒して意識を失い、冷却水槽に落ちてしまった。技術員の張某と炉火作業員の朱某は、孫某が水に落ちたのを発見すると、助けを呼ぶ一方で、何の安全対策も講じずに直接救助に向かった。朱某は中毒で意識を失い、冷却プールの前にある二次脱硫用の小さな冷却プールに落ちてしまった。張某は有毒ガスがあることに気づき、冷却プールの縁に沿って走り出し、冷却プールの北側の道路で中毒で意識を失ったが、その後自力で意識を取り戻した。カスウ工の江某は、3人が中毒になったのを発見し、助けを呼んだ。当時、オフィスのマネージャーである張某と、石炭を降ろしていたふるい作業員の郭某、姚某も呼び出しを聞いて、次々と現場に駆けつけて救助にあたった。張某、郭某、姚某が救助に向かった際も、同様にいかなる安全対策も講じず、全員が中毒で意識を失った。郭某と張某は小さな冷却プールに落ち、姚某は硫酸添加用の通路で転倒し、意識不明のまま自力で這い出したが、その後プールの北側の道路で再び意識を失った。知らせを受けて駆けつけた任某らは、張某をプールから引き上げ、張某と姚某をすぐに病院に搬送して救命処置を行った。 （四）事故による損害状況　事故により3人が死亡、2人が軽傷を負い、直接的な経済損失は約200万元に上る。http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg 図1 現場図（A） http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg 図2 現場図（B） http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg 図3 現場図（C） （五）事故原因分析1、直接的な原因の分析 炉の操作を担当していた孫氏は、配管が詰まっていることに気づいたにもかかわらず、すぐに工場側に報告しなかった。また、何の予防措置も講じることなく、稼働中の有毒ガス配管の塞ぎ目を勝手に開けて詰まりを取り除こうとした。その結果、硫化水素や二硫化炭素が大量に漏れ出し、有毒ガスを吸い込んだことで彼は意識を失い、プールに転落してしまった。これが事故が発生した直接的な原因である；朱某、郭某、張某、姚某はいかなる防護措置も講じずに無謀に救助を試みた結果、次々と中毒で意識を失い、事故が拡大した。 2、間接的な原因の分析　①魏県宏順化工原料有限公司が届出手続きを履行せず、違法に生産を行った。 ②魏県宏順化工原料有限公司の従業員は安全意識が低く、最も基本的な専門知識や自己防衛能力に欠けている。 ③魏県牙里鎮は、安全生産に関する地域の監督責任を適切に果たしていない。 ④魏県安全監督局は、危険化学物質を扱う企業の安全生産に関する総合的な監督責任を適切に果たしていない。 二、事故緊急救助消防隊が現場に到着すると、郭某、孫某、朱某をプールから救出した。孫某、朱某、郭某が相次いで死亡し、張某と姚某は入院治療を受けている。今回の事故により合計3人が死亡し、2人が軽傷を負った。 三、反省と提言（一）魏県の管轄区域内で危険化学品を取り扱うすべての企業は、企業の安全生産における主体的責任をしっかりと果たし、許可なく建設を行ったり、許可なく事業を営んだりすることを断固として防がなければならない。 （二）従業員の安全教育を着実に強化し、彼らの安全意識や自己防護・自己救助能力を継続的に向上させなければならない。 （三）魏県の県・郷両レベルの党委員会は、企業の安全監督における主体責任を真剣に履行し、安全生産作業の重要性と厳粛性に対する認識を絶えず高めていかなければならない。今回の事故から深く教訓を得て、他の事例にも当てはめ、『安全な生産、予防重視、総合的な管理』という方針を断固として実行し、安全な生産活動をしっかりと推進し、国民の生命と財産の安全を守らなければならない。 （四）市全体で、危険化学物質分野における「違法行為の取り締まり」を引き続き徹底的に実施し、違法な生産行為を厳しく処罰する必要がある。違法・法令に反する生産行為に対しては、法律や規則に従い、廃止すべきものは断固として廃止し、営業停止が必要なものは直ちに営業を停止させ、処罰すべきものは最高限度の処罰を科す。連携力を生み出し、厳格に監視して反動を防ぐ必要がある。