Kes letupan teruk “10·8” di Syarikat Chengli Gas Supply Co., Ltd., Daerah Boxing, Bandar Binzhou, Provinsi Shandong (Analisis kes)

Thread Content

Kes letupan besar yang berlaku di Syarikat Chengli Gas Supply Co., Ltd., daerah Boxing, Shandong pada 8 Oktober (Analisis Kes) Sumber: Persatuan Keselamatan Bahan Kimia China Tarikh tambahan: 2016-12-19 16:15:29 Jumlah pelawat: 145 I. Analisis penyiasatan insiden (A) Ringkasan insiden 1. Maklumat ringkas tentang insiden Pada kira-kira pukul 17:56 pada 8 Oktober 2013, tangki gas jenis kering yang digunakan dalam proses pengeluaran di loji pembuatan arang batu bernombor 3 dan 4 milik Syarikat Chengli Gas Supply Co., Ltd. mengalami letupan besar. Insiden ini menyebabkan 10 orang terbunuh, 33 orang cedera, dan kerugian ekonomi sebanyak 32 juta yuan. 2. Analisis sebab: (1) Sebab langsungnya ialah semasa operasi tangki gas tersebut, kelikatan minyak pelincir menurun, dan sudut kemiringan piston melebihi had yang ditetapkan. Akibatnya, minyak pelincir bocor secara banyak, sehingga paras minyak menurun. Tekanan statik minyak pelincir menjadi lebih rendah berbanding tekanan di dalam tangki gas. Sistem penutupan piston pun gagal berfungsi, lalu gas metana bocor dari ruang di bawah piston ke ruang yang tertutup di atas piston. Apabila bocoran ini berterusan, gas tersebut akan bercampur dengan udara dan membentuk campuran yang mudah meletup. Apabila terdapat sumber api, campuran tersebut akan meletup. (2) Punca tidak langsung: ① Di Boxing Chengli, konsep perundangan berkaitan keselamatan pengeluaran dan kesedaran akan kepentingan keselamatan adalah lemah. Tanggungjawab utama dalam aspek keselamatan pengeluaran tidak dipenuhi, pengurusan keselamatan pula tidak teratur. Terdapat juga pelbagai tindakan yang melanggar peraturan semasa proses pembinaan projek dan operasi pengeluaran. ②Jabatan pengawasan keselamatan di peringkat daerah dan bandar tidak menjalankan tugas mereka dengan baik; pengawasan keselamatan juga tidak efektif. Pihak berkuasa tempatan gagal melaksanakan tanggungjawab pengurusan keselamatan kerja di kawasan masing-masing dengan baik. Mereka juga tidak memberikan bimbingan dan pengawasan yang mencukupi terhadap usaha memastikan keselamatan kerja, serta tindakan untuk membanteras pelanggaran peraturan keselamatan kerja tidak dilakukan secara menyeluruh. (II) Maklumat asas
1. Maklumat mengenai pihak yang terlibat dalam insiden tersebut: Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd. (selanjutnya disebut Boxing Chengli) terletak di kawasan perindustrian Chunhua Town, daerah Boxing, bandar Binzhou. Syarikat ini ditubuhkan pada bulan April 2006. Pada mulanya, ia merupakan syarikat milik kolektif yang berada di bawah naungan Boxing County Power Supply Company. Pada bulan Julai 2008, syarikat ini diubah menjadi syarikat berbentuk saham swasta ； Modal berdaftar ialah 50 juta yuan, manakala jumlah aset pula ialah 1.5 bilion yuan. Terdapat 1,026 pekerja di syarikat ini. Orang yang bertanggungjawab secara undang-undang ialah Zhang. Bidang perniagaan syarikat ini termasuklah pengedaran arang batu secara borong, pengeluaran kok dan produk berkaitan arang batu, serta penjualan gas dari kilang kok, tar arang batu, sulfur, asid sulfurik, bensin kasar, dan kok. Di dalam syarikat ini terdapat 20 jabatan, antaranya kilang cabang pertama, kilang cabang kedua, jabatan keselamatan, jabatan teknologi pengeluaran, dan sebagainya. Terdapat dua buah kilang pengeluaran arang batu dengan kapasiti 400,000 tan setahun, dan dua buah lagi kilang dengan kapasiti 600,000 tan setahun. Kapasiti pengeluaran produk utama adalah seperti berikut: arang batu sebanyak 2 juta tan setahun, tar arang batu sebanyak 110,000 tan setahun, benzena kasar sebanyak 29,000 tan setahun, dan amonium sulfat sebanyak 23,000 tan setahun. Terdapat juga saluran paip gas sepanjang 45 kilometer untuk penghantaran gas ke luar. Di antaranya, dua buah kilang pengeluaran kok yang mampu menghasilkan 400,000 tan setahun, beserta fasiliti-fasiliti yang berkaitan dengannya, telah memperoleh “Sijil Kelulusan Keselamatan Pengeluaran” pada 17 Januari 2011 (nombor sijil: Lu WH An Xu Zhi 160192). Tempoh sah laku sijil tersebut adalah sehingga 16 Januari 2014 ； Dua buah kilang penghasilan kok semasa 600,000 tan setahun beserta kemudahan-kemudahan yang berkaitan dengannya (projek ini dikenali sebagai Projek Kilang Kok No. 3 dan No. 4) masih belum memohon kelulusan untuk ujian keselamatan fasiliti-fasiliti tersebut. Kilang-kilang ini masih berada dalam fasa pengeluaran percubaan. Pengarah sah syarikat Boxing Chengli ialah Zhao pada bulan Julai 2008, setelah berlakunya pengubahsuaian struktur syarikat tersebut. Pada bulan April 2009, jawatan tersebut diambil alih oleh Zuo (kini merupakan pengurus syarikat Bekalan Elektrik Daerah Boxing serta ahli jawatankuasa parti). Pada bulan Oktober 2010, jawatan tersebut diambil alih oleh Li (kini merupakan timbalan pengurus syarikat Bekalan Elektrik Daerah Boxing serta ahli lembaga pengarah Boxing Chengli). Akhirnya, pada bulan Mei 2013, jawatan tersebut diambil alih oleh Zhang. Pada masa kini, pemegang saham Boxing Chengli terdiri daripada 36 individu. Di antara mereka, Zhang telah melabur sebanyak 5.2 juta yuan, yang merupakan 10.4% daripada modal syarikat tersebut. Oleh itu, beliau merupakan pemegang saham kedua terbesar dalam syarikat ini. Keadaan projek loji pembuatan kok 2#, 3# dan 4#. Projek loji pembuatan kok 3# dan 4# di Boxing Chengli merupakan sebahagian daripada fasa kedua pembangunan syarikat tersebut. Peralatan utama yang digunakan termasuklah 2 buah loji pembuatan kok dengan kapasiti 600,000 tan setahun, peralatan untuk penyediaan arang batu, peralatan untuk pembersihan gas, peralatan untuk pemulihan produk kimia, serta tangki penyimpanan gas jenis kering berkapasiti 50,000 m3 (yang disebut sebagai tangki gas). Projek ini (tanpa termasuk tangki gas) mula dibina pada bulan September 2010. Pembinaannya selesai pada bulan November 2011, dan ujian operasi bermula pada bulan Mac 2012. ①Reka bentuk projek, kerja-kerja pembinaan, dan pengawasan kejuruteraan. Unit reka bentuk awal ialah: Zhongye Jiaonai (Dalian) Engineering Technology Co., Ltd. Unit reka bentuk pelan pembinaan (tidak termasuk tangki gas) ialah: Zhongye Jiaonai Engineering Technology Co., Ltd. Pihak yang bertanggungjawab untuk kerja-kerja pembinaan (tanpa termasuk tangki gas) ialah: China Sanye Group Co., Ltd. (selanjutnya disebut China Sanye), yang bertanggungjawab untuk membina sistem kiln arang batu nombor 3 dan 4. Sementara itu, China Ershier Ye Group Co., Ltd. (selanjutnya disebut China Ershier Ye) pula bertanggungjawab untuk membina sistem peralatan penghasilan bahan kimia. Unit pengawasan kejuruteraan ialah: Shandong Zhongcheng Construction Project Management Co., Ltd. (selanjutnya disebut Shandong Zhongcheng). Tahap kelayakan serta skop perniagaan unit reka bentuk, pembinaan, dan pengawasan projek yang disebutkan di atas semuanya memenuhi **keperluan peraturan yang berkuat kuasa. ②Maklumat berkaitan kelulusan projek. Pada bulan Ogos 2008, syarikat tersebut telah menerima surat daripada Biro Perancangan Daerah Boxing, bertajuk “Pendapat Mengenai Pemilihan Lokasi untuk Projek Kilang Arang Batu No. 3 dan No. 4 milik Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd.” (Surat No. Bo Gui Han 28). Pada bulan Februari 2009, syarikat tersebut telah menerima kelulusan daripada Jabatan Pembangunan dan Reformasi Bandar Binzhou, berkenaan projek pengeluaran kok semula jadi sebanyak 1.2 juta tan setahun oleh Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd. (Dokumen nombor: Binfa Gaiye 121). Pada bulan Januari 2013, syarikat tersebut telah menerima “Sijil Pemeriksaan Keselamatan Kebakaran untuk Projek Pembinaan” daripada Jabatan Bomba dan Penyelamat Bandar Binzhou (nombor sijil: Bin Gong Xiao Yan No. 0001). ③Semakan keselamatan projek dan keadaan pengeluaran percubaan. Oleh kerana projek tersebut dimulakan tanpa mendapat kelulusan daripada pihak berkuasa yang bertanggungjawab untuk memastikan syarat-syarat keselamatan dipatuhi, pada bulan November 2011, Jabatan Pengawasan Keselamatan di Daerah Boxing telah mengambil tindakan undang-undang terhadap projek D006 tersebut. Selepas itu, syarikat-syarikat mula memohon untuk melaksanakan semula prosedur penilaian keselamatan yang berkaitan. Pada bulan Januari 2012, Jabatan Pengawasan Keselamatan di Bandar Binzhou telah mengeluarkan “Surat Kelulusan Keselamatan untuk Projek Pembinaan Bahan Berbahaya” (Binan Jian Wei Hua Project Review No. 4). Surat tersebut menunjukkan persetujuan terhadap permohonan semakan keperluan keselamatan untuk projek tersebut ； Pada bulan April 2013, “Surat Kelulusan Keselamatan untuk Projek Pembinaan Bahan Berbahaya” telah dikeluarkan (Binan Jian Wei Hua Project (Design) No. 27). Surat tersebut memberikan kelulusan untuk reka bentuk kemudahan keselamatan yang diperlukan dalam projek tersebut ； Pada bulan Jun 2013, surat pemberitahuan mengenai pengesahan rancangan pengeluaran percubaan untuk projek bahan berbahaya telah dikeluarkan (dengan nombor Binan Jian Wei Hua Project Bei Zi 28). Rancangan pengeluaran percubaan tersebut telah disahkan, dan tempoh pengeluaran percubaan adalah dari 17 Jun 2013 hingga 16 Disember 2013. 3. Keadaan tangki gas yang terlibat dalam kemalangan tersebut: Pembinaan tangki gas bermula pada Oktober 2011, dan siap pada Julai 2012. Ia mula beroperasi secara ujian pada bulan September 2012. Tangki gas ini berada di bawah pengurusan bahagian pengeluaran produk kimia di kilang Boxing Chengli II (yang bertanggungjawab terhadap operasi sistem loji arang batu nombor 3 dan 4). ①Komponen utama dan kandungannya dalam gas kok: Hidrogen (55.0–60.0%, berdasarkan nisbah isipadu), Metana (23.0–27.0%), Karbon monoksida (5.0–8.0%), Oksigen (0.3–0.8%), Etena (2.0–4.0%), Karbon dioksida (1.5–3.0%), Nitrogen (3.0–7.0%). Terdapat juga sedikit kandungan hidrogen sianida dan hidrogen sulfida. Had letupan gas arang kok semakin ialah 6.0 hingga 30.0% (dari segi nisbah isipadu). Had bawah letupannya yang rendah dan julatnya yang luas, ditambah pula dengan kandungan hidrogen yang tinggi, menjadikannya sangat mudah meletup akibat fenomena backfire. ②Kegunaan tangki gas serta proses penerimaan dan penghantaran gas. Gas yang dihasilkan oleh Boxing Chengli kebanyakannya digunakan sebagai bahan bakar untuk turbin gas di loji kuasa milik syarikat tersebut. Sementara itu, baki gas tersebut dihantar melalui saluran paip kepada syarikat-syarikat di sekitarnya untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saluran paip utama gas untuk kilang arang batu nombor 3# dan 4# disambungkan dengan saluran paip utama gas yang terdapat selepas tangki pembersihan gas dalam sistem kilang arang batu nombor 1# dan 2#. Gas dari kilang arang batu tersebut akan diproses terlebih dahulu sebelum dihantar ke tangki penyimpanan gas melalui saluran paip tersebut. Di dalam tangki gas tersebut, terdapat piston yang boleh bergerak naik dan turun. Ruang di bahagian bawah piston digunakan untuk menyimpan gas, manakala ruang di bahagian atas pula bersambung dengan udara luar. Apabila gas memasuki bahagian bawah piston tangki gas, dan tekanan gas yang masuk mencapai tahap tertentu, piston akan mula naik ； Apabila jumlah gas di ruang di bawah piston berkurangan, piston mula turun. Dalam keadaan pengeluaran yang normal, piston bergerak naik turun secara berulang-ulang di dalam tangki gas, agar dapat menyimpan dan membekalkan gas arang batu, sekaligus menstabilkan tekanan dalam rangkaian paip gas. ③Struktur tangki gas, parameter utama dan peranti keselamatan. Gudang gas ini merupakan gudang gas kering yang menggunakan penyegel berbentuk minyak cair. Ia mempunyai struktur keluli berbentuk heksagon. Komponen utamanya termasuk panel sisi, lantai bawah, lantai atas, piston, peranti penyegel, tiang penyangga, menara pengudaraan, lif luaran, dan kabin lif dalaman. Di bahagian bawah gudang gas tersebut terdapat bilik lif, bilik pam minyak, serta bilik kawalan pintu. Parameter utamanya ialah: isipadu nominal 50,000 m3, isipadu sebenar 48,791.16 m3, tekanan reka bentuk 3,500 Pa, jarak pergerakan piston 44.4 m, dan ketinggian keseluruhan kotak tersebut ialah 59.786 m. Peranti keselamatan termasuk: mekanisme penyegelan minyak cair, roda pandu piston serta peranti pencegahan putaran, stesen pam minyak, penunjuk kapasiti kotak mekanikal, peranti pengukur kecondongan piston, sistem kawalan automatik dan amaran, serta peranti untuk pelepasan udara. ④Reka bentuk tangki gas, kerja-kerja pembinaan, dan pengawasan projek. Unit reka bentuk pelan pembinaan ialah: China Municipal Engineering North China Design and Research Institute (tahap kelayakan: kelayakan komprehensif reka bentuk kejuruteraan, tahap A). Pihak yang bertanggungjawab untuk kerja-kerja pembinaan ialah China Twenty-Second Metallurgical Corporation, yang bertanggungjawab atas kerja-kerja pembinaan struktur asas tangki gas tersebut. Sementara itu, Yangzhou Tongchuang Chemical Equipment Installation Co., Ltd. (selanjutnya disebut Yangzhou Tongchuang) pula bertanggungjawab atas kerja-kerja pemasangan peralatan kimia dan paip berkaitan, serta sebahagian daripada kerja-kerja pembinaan struktur asas tangki gas tersebut. Kelayakan Yangzhou Tongchuang ialah tahap dua dalam bidang pemasangan peralatan kimia dan paip. Tiada pengawasan kejuruteraan dilaksanakan untuk tangki gas tersebut. Selepas kerja pembinaan selesai, Boxing Chengli telah memasang peralatan elektrik seperti lampu pencahayaan dan kamera pengintip di dalam dan di bahagian atas tangki gas tersebut, tanpa adanya reka bentuk yang profesional. Pemasangan tersebut juga tidak mematuhi keperluan yang ditetapkan dalam “Spesifikasi Reka Bentuk Peranti Elektrik untuk Kawasan Berisiko Letupan dan Kebakaran” (GB50058). ⑤Penjelasan teknikal mengenai tangki gas, ujian yang dilakukan, pemeriksaan kualiti projek, serta keadaan semasa semasa ujian operasi. Boxing Chengli tidak meminta pihak yang bertanggungjawab terhadap reka bentuk untuk memberikan penjelasan mengenai aspek teknikal, atau untuk memberi bimbingan teknikal semasa proses pembinaan. Mereka juga tidak meminta pihak tersebut untuk turut serta dalam ujian dan percubaan penggunaan tangki gas tersebut ； Juga tidak ada pihak yang menguruskan reka bentuk dan kerja-kerja pembinaan projek tersebut, serta tidak ada proses pemeriksaan kualiti tangki gas mengikut standard yang ditetapkan. Kabinet gas tersebut telah menjalani ujian ketahanan udara dan ujian tekanan oleh Yangzhou Tongchuang. Pemeriksaan terhadap kekurangan reka bentuk sebelum ujian pengeluaran di tangki gas, pemeriksaan kualiti kerja dan risiko yang mungkin timbul, serta prosedur pelaporan untuk rancangan ujian pengeluaran (penggunaan), semuanya tidak mematuhi peraturan yang ditetapkan dalam “Piawaian Kerja Ujian Keselamatan Peralatan Kimia di Provinsi Shandong (Versi Percubaan)”. 4. Keadaan pekerja di tempat kejadian: Kilang Boxing Chengli Cawangan Dua mempunyai seramai 331 orang pekerja. Mereka bekerja mengikut sistem syif tiga. Sebelum kejadian berlaku, terdapat 81 orang pekerja yang sedang bekerja di sana. Pasukan pembinaan China Sanye mempunyai 22 orang pekerja di kawasan kilang tersebut. Selain daripada 5 hingga 6 orang yang berehat di pondok sementara yang terletak kira-kira 100 meter di sebelah utara pejabat bengkel pengeluaran kimia, baki pekerja sedang bekerja di tapak pembinaan yang berjarak kira-kira 300 meter dari tempat letupan berlaku. Syarikat Binzhou Jiemei Equipment Installation Co., Ltd. (selanjutnya disebut Binzhou Jiemei) mempunyai 13 pekerja yang bertugas di tapak pembinaan. Kebanyakan daripada mereka merupakan pekerja yang diupah dari kampung-kampung berdekatan dengan kilang tersebut. Pada masa itu, sudah tiba waktu rehat, dan para pekerja sedang pulang ke rumah masing-masing. (III) Urutan masa berlakunya kejadian: Tarikh dan masa: Selepas 25 September 2013, paras minyak pelincir pada omboh di dalam tangki gas menunjukkan trend penurunan. Selepas 30 September, 10 alat pengesan gas di dalam tangki gas berbunyi isyarat amaran dengan kerap. Selepas 1 Oktober, paras minyak yang tertutup secara umumnya menurun ke bawah 200 mm (standard kawalan normal ialah 280±40 mm). Berkenaan masalah-masalah tersebut, para pekerja di bengkel pengeluaran bahan kimia di cawangan kedua Boxing Chengli telah melaporkannya berkali-kali. Namun, pengurus cawangan tersebut tidak mengambil sebarang tindakan yang sewajarnya. 2 Oktober – Bahagian Keselamatan Boxing Chengli mengeluarkan notis untuk memperbaiki masalah yang wujud, dengan menuntut agar puncanya diperiksa, termasuk sebab alat pengesan gas mudah terbakar di dalam tangki gas tidak berfungsi dengan baik. Pada 5 Oktober pukul 11:00, semasa pemeriksaan di bengkel pengeluaran bahan kimia, didapati terdapat kebocoran di kawasan sudut timur laut tangki gas, iaitu di sekitar 6 hingga 7 titik. Selain itu, terdapat juga satu lagi titik kebocoran pada permukaan peluncur tersebut ； Pengurus kilang tersebut juga tidak mengambil sebarang langkah keselamatan yang perlu. Sebaliknya, beliau memutuskan untuk memulakan semula operasi tangki gas pada pukul 16:00 pada hari yang sama. Pada 5 Oktober pukul 17:00, laporan polis menunjukkan bahawa terdapat 2 hingga 3 titik pemantauan di dalam tangki gas yang mengeluarkan isyarat amaran kerana mencapai had maksimum. Selepas 6 Oktober, alat pengesan gas karbon monoksida di dalam tangki gas terus berbunyi amaran, namun syarikat tersebut masih belum mengambil langkah-langkah yang efektif. Sepanjang tempoh tersebut, pihak pengilang peralatan telah dihubungi untuk melakukan pemeriksaan dan penyelenggaraan pada tangki gas tersebut. Pada awal pagi 8 Oktober, operasi pada tahap tekanan rendah tangki gas bermula. Pada 8 Oktober, dari pukul 8 pagi hingga sebelum kejadian berlaku, kesemua 10 alat pengesan amaran yang terdapat di dalam tangki gas telah mengeluarkan isyarat amaran kerana bacaannya melebihi had yang ditetapkan. Pada 8 Oktober, antara pukul 10:54 hingga 13:00, tahap minyak pelincir di 2 titik pemantauan menunjukkan tahap sifar. 8 Oktober, pukul 13:00–15:00, paras cecair meningkat sedikit. Pada 8 Oktober, dari pukul 15:00 hingga 17:00, paras cecair sekali lagi turun ke tahap sifar. Pada pukul 17:45, 8 Oktober, para pekerja yang bertugas di tangki gas mula melakukan pemeriksaan di kawasan sekitar tangki gas serta di bilik pam minyak pengedap. Pada 8 Oktober pukul 17:56:34, tangki gas tersebut tiba-tiba meletup. Letupan tersebut menyebabkan kerosakan teruk pada badan tangki gas tersebut. Beberapa bangunan dan struktur di kawasan sekitar 300 meter dari tempat kejadian juga runtuh atau rosak. Di kawasan sejauh 2000 meter pula, kaca tingkap dan pintu bangunan-bangunan tersebut rosak dalam pelbagai tahap. Selain itu, letupan tersebut turut memicu kebakaran di menara pencucian bensin dan menara penyingkiran bensin yang terletak di sisi utara tangki gas, serta minyak pelincir terpakai yang berada di parit di sisi utara loji kuasa. Keadaan ini menyebabkan berlakunya kebakaran besar. (IV) Keadaan kerugian akibat kemalangan tersebut: Kemalangan ini menyebabkan 10 orang terbunuh dan 33 orang cedera. Daripada jumlah tersebut, 4 orang mengalami kecederaan serius, manakala 29 orang mengalami kecederaan ringan. Dari 10 orang yang meninggal dunia, 4 orang merupakan pekerja di Boxing Chengli, 4 orang lagi merupakan anggota pasukan pembinaan China Sanye, dan 2 orang merupakan anggota pasukan pembinaan Binzhou Jiemei. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161S11V.jpg
Rajah 1: Tempat kejadian kemalangan
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161UA51.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Z9607.jpg
Rajah 2: Tempat kejadian kemalangan
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161922449.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161933341.jpg
Rajah 3: Tempat kejadian kemalangan

(V) Analisis punca kemalangan
1. Analisis punca langsung: Semasa operasi tangki gas, disebabkan oleh penurunan kelikatan minyak pelincir dan sudut kemiringan piston yang melebihi had yang ditetapkan, minyak pelincir akan bocor secara banyak. Tekanan statik minyak pelincir menjadi lebih rendah berbanding tekanan gas di dalam tangki. Sistem pengedap piston gagal berfungsi, menyebabkan gas bocor dari ruang di bawah piston ke ruang yang tertutup di atasnya. Apabila bocoran berlaku secara berterusan, gas tersebut akan bercampur dengan udara dan membentuk campuran yang mudah meletup. Campuran ini akan mencapai tahap letupan apabila terdapat sumber api, seperti lampu penerangan di bahagian atas tangki yang tidak tahan letupan, atau kamera video dan lampu di dalam tangki yang masih beroperasi. Selain itu, kemiringan piston juga boleh menyebabkan roda pandu tangki tersumbat atau bergesel dengan landasan pandu, lalu menghasilkan sumber api yang seterusnya menyebabkan letupan kimia. ①Pembentukan gas campuran yang mudah meletup: Sejak tangki gas mula digunakan, minyak pelincirnya tidak pernah diganti. Ujian yang dilakukan ke atas minyak tersebut menunjukkan penurunan viskositi serta adanya kerosakan akibat karat, yang merupakan masalah yang tidak memenuhi standard yang ditetapkan. Selepas 25 September, paras minyak penutup menunjukkan trend penurunan. Dua jam lebih awal sebelum berlakunya kemalangan, paras minyak di kedua-dua titik pemeriksaan adalah sifar. Perbezaan paras minyak antara kedua-dua titik tersebut melebihi had yang dibenarkan, manakala sudut kemiringan piston juga melebihi syarat yang ditetapkan ； Ini menyebabkan kebocoran minyak pelincir yang banyak; tekanan statik minyak pelincir menjadi lebih rendah daripada tekanan gas di dalam tangki gas, lalu sistem penutupan piston pun gagal berfungsi. Selepas 30 September, 10 alat pengesan karbon monoksida yang terletak di atas piston tersebut sering mengeluarkan isyarat amaran. Pada pukul 8 pagi, 8 Oktober, semua alat tersebut mengeluarkan isyarat amaran kerana bacaannya melebihi had yang ditetapkan. Bukti menunjukkan bahawa sebelum kejadian berlaku, gas yang terdapat di bahagian bawah omboh tangki gas telah memecahkan lapisan pelincir yang digunakan untuk menghalang kebocoran, atau gas tersebut meresap ke ruang tertutup di bahagian atas omboh. Akibat daripada kebocoran yang berterusan over waktu yang lama, serta kebocoran yang berlaku pada hari kejadian, gas tersebut bercampur dengan udara dan membentuk campuran gas yang mudah meletup. Dalam siasatan kemalangan tersebut, kemungkinan berlakunya campuran gas yang mudah meletup di kawasan sebelum kompresor gas di bahagian penyejukan udara, atau di kawasan selepas penyejuk udara hingga ke pintu masuk tangki gas, sehingga menyebabkan letupan, telah ditolak. Tiada bukti yang menunjukkan adanya kecacatan semula jadi dalam reka bentuk, pembuatan, atau pemasangan tangki gas serta mekanisme pengedapnya yang boleh menyebabkan kebocoran gas. ②Sumber pencetus api yang mungkin: Terdapat 4 set lampu penghalang penerbangan jenis bukan tahan letupan yang dipasang di bahagian atas tangki gas. Lampu-lampu ini akan menyala secara automatik mengikut keadaan pencahayaan sekeliling. Semasa berlaku letupan, lampu-lampu penghalang penerbangan ini akan tetap dalam keadaan menyala, dan oleh itu ia boleh menjadi salah satu sumber pencetus api. Kamera video dan lampu sorot di dalam tangki gas tersebut tidak direka atau dipasang dengan cara yang betul. Switchnya dikawal melalui wayar neutral, bukannya wayar fasa. Sama ada suis tersebut dalam keadaan terbuka atau tertutup, litar tersebut tetap berarus elektrik, dan ini boleh menjadi salah satu sumber pencetus api. Sejak tangki gas mula beroperasi, tiada penyelenggaraan pengisian minyak yang rutin dilakukan pada roda pandu tersebut. Sebelum kejadian berlaku, sudut kemiringan piston melebihi had kawalan yang ditetapkan. Roda pandu tersebut mungkin terhenti semasa beroperasi atau bergeser dengan landasan pandunya, dan oleh itu kemungkinan berlakunya percikan api tidak dapat diabaikan. Dalam siasatan kemalangan tersebut, faktor-faktor yang boleh menyebabkan letupan telah dikecualikan, seperti api terbuka, renjatan petir, pelepasan elektrik statik, percikan api yang dihasilkan oleh pekerja semasa melakukan kerja-kerja penyelenggaraan, serta tindakan pembakaran sengaja. ③Kuasa letupan setara dengan T*T. Pada masa kejadian, ketinggian piston dalam tangki gas tersebut ialah 11.8 meter. Jumlah gas yang terkumpul di bawah piston ialah 12,000 m3. Ruang tertutup yang mengandungi campuran gas yang mudah meletup di atas piston pula berukuran kira-kira 44,801 m3, iaitu kira-kira 76% daripada isipadu keseluruhan tangki gas tersebut. Model letupan setara T*T digunakan untuk menganalisis dan mengira insiden tersebut. Hasilnya menunjukkan bahawa tenaga yang dihasilkan oleh letupan ini adalah bersamaan dengan kira-kira 7323 kg setara T*T. 2. Analisis punca tidak langsung: ① Di Boxing Chengli, konsep perundangan berkaitan keselamatan pengeluaran serta kesedaran akan kepentingan keselamatan adalah lemah. Tanggungjawab utama dalam aspek keselamatan pengeluaran tidak dipenuhi, pengurusan keselamatan pula tidak teratur. Terdapat juga pelbagai tindakan yang melanggar peraturan semasa proses pembinaan projek dan operasi pengeluaran. 1) Arahan yang melanggar peraturan, dengan keseriusan yang tinggi. Apabila ditemui masalah serius seperti penurunan kualiti minyak pelincir pada tangki gas, penurunan paras minyak, serta isyarat amaran yang kerap diterima daripada alat pengesan karbon monoksida, pihak pengurusan syarikat tidak mengambil berat akan perkara ini dan juga tidak melaksanakan langkah-langkah keselamatan yang efektif. Terutamanya pada hari kejadian, apabila paras minyak pelincir dalam tangki gas mencapai tahap sifar, alat pengesan amaran berbunyi kerana melebihi had yang ditetapkan, dan berlaku kebocoran gas yang teruk, pihak pengurusan syarikat masih belum mengambil tindakan segera untuk menghentikan operasi atau mengatasi masalah tersebut. Mereka terus membiarkan tangki gas beroperasi walaupun pada paras yang rendah, sehingga berlakunya insiden tersebut. 2) Masalah pengurusan penyelenggaraan harian peralatan sangat serius. Selepas tangki gas tersebut siap dibina dan mula beroperasi, syarikat tersebut tidak mematuhi peraturan yang terkandung dalam “Peraturan Keselamatan Gas untuk Industri Perindustrian” (GB622). Mereka tidak melakukan pemeriksaan, penyelenggaraan, dan pembaikan secara berkala pada piston serta komponen penutup di dalam tangki gas tersebut. Selain itu, mereka juga tidak menuangkan pelincir secara berkala pada poros roda pandu tersebut. Setelah menerima laporan ujian penambahbaikan minyak pelincir, dan mengetahui bahawa kualiti minyak pelincir tersebut telah menurun, tiada tindakan diambil untuk menggantikan minyak tersebut atau menambah bahan penambahbaikan bagi memperbaiki kualitinya. Akibatnya, kualiti minyak pelincir semakin merosot, sehingga berlaku kebocoran gas. 3) Pembinaan dan pengeluaran yang melanggar peraturan undang-undang. Projek kilang arang batu nombor 3# dan 4# milik syarikat tersebut bermula pada bulan Oktober 2010. Ujian operasi kilang tersebut pula dimulakan pada bulan Mac 2012. Sepanjang tempoh tersebut, tiada permohonan dibuat untuk mendapatkan kelulusan berkaitan syarat keselamatan bagi projek pembinaan yang melibatkan bahan berbahaya, serta penilaian reka bentuk kemudahan keselamatan dan pelan ujian pengeluaran. Pembinaan dan pengeluaran dijalankan tanpa mematuhi peraturan yang ditetapkan. Barulah pada bulan November 2011, jabatan keselamatan daerah Boxing mengambil tindakan undang-undang terhadap syarikat tersebut, setelah itu barulah syarikat tersebut memohon untuk melengkapi dokumen-dokumen yang diperlukan. Terdapat pelanggaran terhadap peraturan undang-undang dan spesifikasi standard dalam setiap aspek penghasilan tangki gas, seperti reka bentuk, pembelian peralatan, kerja pembinaan, pemeriksaan kualiti, serta ujian pengeluaran. Masalah utamanya ialah peralatan elektrik yang digunakan di kawasan berisiko letupan tidak dipilih mengikut spesifikasi yang ditetapkan dalam dokumen reka bentuk; sebaliknya, peralatan elektrik yang bukan jenis tahan letupan digunakan ； Sebelum kerja-kerja pembinaan dimulakan, pihak yang bertanggungjawab untuk reka bentuk projek tersebut tidak diminta untuk memberikan penjelasan mengenai aspek teknikalnya ； Semasa proses pembinaan, tiada pengawasan kejuruteraan yang dilaksanakan ； Selepas kerja-kerja pembinaan selesai, tiada pemeriksaan dilakukan mengikut standard dan peraturan yang berkaitan. Malah, beberapa alat elektrik dipasang di dalam dan di bahagian atas tangki gas tanpa reka bentuk yang profesional ； Pada fasa pengeluaran percubaan, sumber bekalan elektrik yang ada tidak dapat memenuhi keperluan untuk sistem bekalan kuasa berganda seperti yang ditetapkan dalam “Spesifikasi Reka Bentuk Kemudahan Keselamatan”. Selain itu, proses pengeluaran percubaan tersebut juga tidak dilaksanakan mengikut “Piawaian Prosedur Ujian Keselamatan Peralatan Kimia di Provinsi Shandong (Versi Percubaan)” ； Kekurangan dokumen berkaitan pembinaan tangki gas, dan sebagainya. 4) Pengurusan pasukan kerja luar sangat kacau. Sebelum kejadian berlaku, terdapat 5 kumpulan pekerja luar yang sedang menjalankan kerja-kerja pembinaan di kawasan kilang tersebut. Mereka bekerja sambil terus menghasilkan produk. Sistem pengurusan keselamatan untuk kumpulan pekerja ini tidak mencukupi, dan langkah-langkah kawalan keselamatan semasa kerja-kerja pembinaan juga tidak wujud. Malah, pondok-pondok sementara dibina kira-kira 100 meter di sebelah utara pejabat bengkel pengeluaran bahan kimia. Pekerja-pekerja dibenarkan tinggal dan berehat di kawasan pengeluaran tersebut, yang menyebabkan jumlah korban dalam insiden itu bertambah. 5) Sistem pengurusan keselamatan kerja yang tidak sempurna dan tidak dilaksanakan dengan baik. Syarikat tersebut tidak mematuhi peraturan yang terkandung dalam “Peraturan Keselamatan Gas di Kilang Perindustrian” (GB622). Mereka juga tidak mewujudkan sistem pengurusan keselamatan yang lengkap untuk pemeriksaan, penyelenggaraan, dan pemeliharaan tangki gas. Selain itu, tiada sistem kawalan kualiti minyak pelincir yang ditetapkan. Tanggungjawab berkaitan keselamatan pengeluaran serta peraturan keselamatan juga tidak dilaksanakan dengan baik. Pemilik utama syarikat tersebut pula tidak memiliki sijil kelayakan keselamatan yang diperlukan. 6) Latihan pendidikan keselamatan hanyalah formaliti semata-mata. Pengurus dan pekerja di syarikat tersebut tidak memahami akibat buruk yang boleh berlaku sekiranya berlaku masalah pada tangki gas tersebut. Mereka juga tidak mengambil tindakan yang sewajarnya atau tindakan yang salah dalam situasi kecemasan. Ramai pekerja tidak memahami prosedur operasi serta petunjuk teknikal yang diperlukan. Mereka juga tidak faham maksud petunjuk-petunjuk tersebut, dan kurang menyedari faktor-faktor berbahaya yang wujud di tempat kerja mereka. Akibatnya, proses operasi tidak dilakukan dengan betul, dan rekod operasi juga tidak lengkap. Kualiti keselamatan dan kemahiran operasi yang dimiliki oleh pekerja tidak tinggi, dan keberkesanan latihan keselamatan juga kurang memuaskan. ②Jabatan pengawasan keselamatan di peringkat daerah dan bandar tidak menjalankan tugas mereka dengan baik; pengawasan keselamatan juga tidak efektif. 1) Jabatan Pengawasan Keselamatan di Daerah Boxing bertanggungjawab untuk mengawal selia aspek keselamatan pengeluaran di seluruh daerah tersebut. Jabatan ini juga bertanggungjawab untuk memastikan syarikat-syarikat yang menghasilkan bahan berbahaya mematuhi standard keselamatan yang ditetapkan. Selain itu, jabatan ini turut bertanggungjawab untuk memantau reka bentuk, pembinaan, dan penggunaan fasiliti keselamatan dalam projek Boxing Chengli Fasa 2, agar semuanya dilaksanakan secara serentak. Tanggungjawab pengawasan keselamatan tidak dilaksanakan dengan baik; usaha untuk mendorong dan membimbing syarikat-syarikat di kawasan tersebut agar mematuhi tanggungjawab mereka dalam aspek keselamatan pengeluaran juga tidak mencukupi. Selain itu, pemeriksaan menyeluruh terhadap aspek keselamatan pengeluaran di kawasan tersebut juga tidak dilakukan dengan sempurna. Sejak tahun 2012, beberapa pemeriksaan keselamatan telah dijalankan ke atas Boxing Chengli. Terdapat kegagalan dalam memastikan syarikat tersebut mematuhi peraturan yang ditetapkan, serta masalah berkaitan pembinaan dan pengeluaran yang tidak dikendalikan dengan baik. Tidak ditemui adanya pekerja luar yang tinggal atau makan di kawasan pengeluaran syarikat tersebut. Selain itu, masalah berkaitan pengurusan keselamatan pengeluaran di syarikat ini juga tidak diberi perhatian yang sewajarnya. Dalam pemeriksaan keselamatan pengeluaran yang dijalankan tahun ini, didapati bahawa tangki gas Boxing Chengli mempunyai risiko keselamatan yang serius. Pada 5 Jun, arahan untuk melakukan penyelesaian segera telah dikeluarkan, namun langkah-langkah penyelesaian tersebut tidak dilaksanakan dengan baik, dan hanyalah sekadar formaliti sahaja. 2) Jabatan Pengawasan Keselamatan di Bandar Binzhou tidak melaksanakan tanggungjawab pengawasan keselamatan kerja dengan baik; mereka juga tidak memberikan bimbingan yang mencukupi kepada pihak berkuasa tempatan dalam menjalankan pemeriksaan berkaitan keselamatan kerja. Walaupun dokumen-dokumen seperti “Poin-poin Penting dalam Pengawasan Keselamatan Bahan Berbahaya di Seluruh Bandar untuk Tahun 2013”, “Rancangan Kerja Pengawasan dan Penguatkuasaan Keselamatan untuk Tahun 2013”, serta “Rancangan Kerja Pengawasan dan Penguatkuasaan oleh Pasukan Pengawasan Keselamatan Pengeluaran untuk Tahun 2013” telah dikeluarkan, dan pelbagai aktiviti pemeriksaan keselamatan pengeluaran serta operasi khas untuk memerangi pelanggaran peraturan telah dijalankan, namun syarikat Boxing Chengli tetap dianggap sebagai entiti yang perlu dipantau dengan teliti. Namun, tindakan untuk memperbaiki masalah pelanggaran peraturan yang berlaku dalam proses pembinaan dan pengeluaran syarikat tersebut tidak dilakukan secara menyeluruh atau efektif. Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya pekerja luar yang tinggal atau makan di kawasan pengeluaran syarikat tersebut. Masalah pengurusan keselamatan pengeluaran di Boxing Chengli juga tidak mendapat perhatian yang sewajarnya. ③Pihak berkuasa tempatan gagal melaksanakan tanggungjawab pengurusan keselamatan kerja di kawasan masing-masing dengan baik. Mereka juga tidak memberikan bimbingan dan pengawasan yang mencukupi terhadap usaha memastikan keselamatan kerja, serta tindakan untuk membanteras pelanggaran peraturan keselamatan kerja tidak dilakukan secara menyeluruh. 1) Pihak berkuasa di daerah Zhen memang tidak menjalankan tanggungjawab mereka dengan serius dalam mengurus aspek keselamatan pengeluaran di kawasan tersebut. Mereka juga tidak melaksanakan undang-undang, peraturan, dan garis panduan berkaitan keselamatan pengeluaran dengan betul. Pemeriksaan berkaitan keselamatan pengeluaran yang dilakukan juga tidak menyeluruh dan tidak teliti. Pemeriksaan terhadap tindakan pembinaan dan pengeluaran yang melanggar peraturan oleh Boxing Chengli tidak dilakukan dengan serius atau teliti, dan masalah kekurangan pengurusan keselamatan dalam syarikat tersebut juga tidak dikesan. 2) Pihak berkuasa di daerah Boxing gagal memenuhi tanggungjawab mereka dalam menguruskan aspek keselamatan pengeluaran. Mereka juga tidak melaksanakan undang-undang, peraturan, dan dasar-dasar yang berkaitan dengan keselamatan pengeluaran dengan baik. Selain itu, mereka tidak memberi pengawasan yang ketat terhadap jabatan-jabatan yang bertanggungjawab dalam hal keselamatan di kawasan tersebut, serta pihak-pihak yang bertanggungjawab dalam industri-industri tertentu. Mereka juga tidak melakukan pemeriksaan menyeluruh berkaitan keselamatan pengeluaran. Akibatnya, masalah-masalah seperti pembinaan yang melanggar peraturan, proses pengeluaran yang tidak terkawal, serta masalah pengurusan keselamatan yang buruk di Boxing Chengli tidak dapat dikesan. Kedua, selepas berlakunya letupan tangki kecemasan akibat kemalangan tersebut, kawasan Boxing Chengli dan kawasan sekitarnya mengalami gangguan bekalan elektrik yang teruk. Sebahagian kawasan kilang pula terbakar, dan keadaan di tempat kejadian menjadi sangat kacau. Pekerja-pekerja di syarikat tersebut segera menghubungi nombor kecemasan 120 dan 119 untuk meminta bantuan. Mereka juga segera mengambil tindakan untuk menyelamatkan diri, mencari serta menyelamatkan orang-orang yang cedera atau terkorban. Selain itu, mereka menutup saluran paip gas arang batu serta pintu masuk dan keluar bagi sistem pengeluaran bahan kimia. Jabatan Parti Komunis di daerah Boxing, pihak berkuasa tempatan serta jabatan-jabatan seperti jabatan keselamatan, polis, bomba, alam sekitar, kesihatan, dan hospital tiba di tempat kejadian sekitar pukul 18:45. Mereka mengaktifkan rancangan tindakan kecemasan, membentuk pasukan pengurusan kecemasan, dan memulakan usaha untuk menyelamatkan mangsa. Jawatankuasa Parti Komunis Bandar Binzhou, pihak berkuasa tempatan serta jabatan-jabatan yang berkaitan tiba di tempat kejadian sekitar pukul 20:50 untuk mengarahkan usaha penyelamatan, serta merancang langkah-langkah untuk menyelamatkan mangsa, merawat mereka yang cedera, dan menangani masalah yang timbul akibat insiden tersebut. Sekitar pukul 21:00 malam, lima titik kebakaran yang berlaku akibat letupan tersebut berjaya dipadamkan. Semua unit penghasilan kok terhenti daripada beroperasi, manakala gas yang terkumpul dilepaskan dan dibakar. Beberapa peralatan di tapak kejadian terus menggunakan sistem penyemburan air untuk menyejukkan kawasan tersebut, agar dapat mengelakkan berlakunya kemalangan atau bencana sekunder. Dalam proses pengendalian kecemasan akibat kemalangan tersebut, pihak jawatankuasa daerah Boxing serta pihak berkuasa tempatan gagal memberikan arahan yang efektif, dan usaha mencari dan menyelamat juga tidak dilakukan dengan baik. Pegawai-pegawai yang bertanggungjawab mengarahkan operasi berada di luar kawasan kilang untuk jangka masa yang lama. Mereka tidak mempunyai pemahaman yang jelas tentang keadaan di tempat kejadian, sekaligus mengurangkan keupayaan mereka untuk mengawal situasi dengan berkesan. Tiada pasukan penyelamat yang berkemahiran dikerahkan untuk membantu. Syarikat tersebut bergantung sepenuhnya pada kakitangannya sendiri untuk mencari mangsa-mangsa yang terlibat dalam kemalangan. Pengawasan terhadap orang-orang dan kenderaan di tempat kejadian juga tidak dilakukan dengan baik. Akibatnya, Boxing Chengli berjaya menyembunyikan identiti 5 orang yang meninggal dunia. Seorang lagi mangsa hanya ditemui pada pagi hari ke-10, dan identitinya juga disembunyikan oleh syarikat tersebut. III. Refleksi dan cadangan
Berikutan masalah-masalah yang timbul akibat insiden ini, demi mempelajari pengalaman daripada insiden tersebut serta memperkukuh usaha keselamatan pengeluaran dalam industri kimia, agar insiden serupa tidak berulang, beberapa cadangan berikut dikemukakan: (i) Memperkuat lagi tanggungjawab utama syarikat-syarikat dalam aspek keselamatan pengeluaran. Syarikat-syarikat kimia perlu mematuhi peraturan yang ditetapkan dalam “Peraturan Mengenai Tanggungjawab Utama Entiti Pengeluaran dan Operasi di Provinsi Shandong” (Perintah Provinsi No. 260) serta undang-undang dan peraturan berkaitan. Mereka perlu menentukan dan memperincikan tanggungjawab utama mereka dalam aspek keselamatan pengeluaran. Sistem tanggungjawab keselamatan pengeluaran yang efektif perlu dibina, agar tanggungjawab tersebut dapat dilaksanakan di setiap tahap pengeluaran, di setiap posisi kerja, dan oleh setiap pekerja. Pemimpin utama syarikat tersebut perlu bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pelaksanaan tanggungjawab keselamatan pengeluaran di syarikatnya. Pihak berkuasa di semua peringkat, serta jabatan-jabatan yang bertanggungjawab dalam pengawasan keselamatan dan industri, perlu membimbing dan memastikan agar syarikat-syarikat mengamalkan konsep “mengutamakan manusia dan pembangunan yang selamat”. Mereka juga perlu memastikan bahawa aspek keselamatan dijadikan keutamaan oleh syarikat-syarikat tersebut. Selain itu, dasar-dasar dan peraturan berkaitan keselamatan perlu dipatuhi dengan serius, dan pengurusan keselamatan perlu diperkukuhkan secara menyeluruh ； Perlu terus memperkukuh langkah-langkah pengawasan keselamatan, serta menyempurnakan sistem peraturan dan dasar yang ada, agar dapat memberikan jaminan dasar yang kukuh kepada syarikat-syarikat untuk melaksanakan tanggungjawab utama mereka dalam aspek keselamatan pengeluaran ； Perlu menggunakan secara menyeluruh kaedah undang-undang, ekonomi, serta langkah-langkah pentadbiran yang diperlukan, untuk mendorong syarikat-syarikat melaksanakan tanggungjawab utama mereka dalam aspek keselamatan pengeluaran. Dengan cara ini, keupayaan syarikat-syarikat untuk memastikan keselamatan pengeluaran dapat ditingkatkan lagi. (II) Memperkukuh lagi aspek-aspek asas keselamatan pengeluaran di perusahaan-perusahaan. Syarikat-syarikat kimia perlu mematuhi garis panduan yang dikeluarkan oleh **Biro Pengawasan Keselamatan** berkenaan peningkatan pengurusan keselamatan dalam proses kimia (Arahan Pengurusan Keselamatan No. 3 [2013] 88), serta peraturan dan standard yang berkaitan. Mereka perlu melengkapi sistem kawalan automatik untuk memantau parameter proses yang penting secara masa nyata, serta menggunakan kaedah pemantauan keselamatan secara dalam talian, pengesanan automatik, atau analisis data secara manual. Dengan cara ini, mereka dapat mengenal pasti punca masalah yang berlaku dengan segera, menilai akibat yang mungkin timbul, dan merangka rancangan tindakan yang sesuai untuk mengelakkan kejadian tidak diingini akibat pengendalian yang tidak betul. Mengikut “Peraturan Sementara Mengenai Pengawasan dan Pengurusan Sumber Bahaya Berbahaya” (Perintah Jabatan Keselamatan Pengangkutan No. 40), perlu ada pemantauan yang lebih ketat terhadap operasi sumber bahaya berbahaya tersebut. Selain itu, sistem amaran dan peralatan kawalan perlu diperbaiki, manakala kemudahan keselamatan pula perlu diperiksa, diuji, dan diselenggara mengikut peraturan yang ditetapkan. Perlu dilaksanakan dengan serius peruntukan dalam “Sepuluh Peraturan untuk Memastikan Keselamatan Pengeluaran di Kilang-Kilang Bahan Kimia (Bahan Berbahaya)” (**Perintah Jabatan Pengawasan Keselamatan No. 64**). Larangan dikenakan terhadap arahan yang melanggar peraturan serta paksaan terhadap orang lain untuk melakukan kerja yang berisiko. Kerja-kerja yang melanggar peraturan, meninggalkan tugas tanpa izin, atau melakukan aktiviti yang tidak berkaitan dengan tugas juga dilarang. Selain itu, dilarang pula melakukan kerja-kerja seperti menggunakan api tanpa kebenaran, memasuki kawasan terhad, bekerja di ketinggian, mengangkat benda berat, menggunakan elektrik secara sementara, menggali tanah, melakukan kerja penyelenggaraan, serta membuka atau menutup injap tanpa kebenaran. Perlu memperketatkan lagi langkah-langkah pengurusan terhadap fenomena “tiga pelanggaran” tersebut. Isu “tiga pelanggaran” ini perlu dilihat sebagai insiden atau kemalangan keselamatan, dan perlu dipantau secara berterusan serta dijangkakan lebih awal. Tindakan tegas perlu diambil untuk menghapuskan sepenuhnya tingkah laku “tiga pelanggaran” ini. Mengikut keperluan “Piawaian Standardisasi Keselamatan untuk Unit yang Terlibat dalam Pengendalian Bahan Berbahaya” (AQ 3013), perlu wujud sistem pengurusan keselamatan yang efektif untuk pasukan kerja luar. Pasukan kerja luar ini perlu dimasukkan ke dalam sistem pengurusan keselamatan organisasi tersebut, dengan standard, keperluan, dan cara pengurusan yang seragam. Penilaian yang ketat juga perlu dilakukan terhadap mereka. Perlu diperketatkan kawalan keselamatan di tapak pembinaan, terutamanya di kawasan yang mempunyai risiko tinggi (seperti kerja-kerja pembinaan sambil pengeluaran berlangsung, kerja-kerja pembaikan secara separa, atau kerja-kerja yang dilakukan di bawah tekanan tinggi). Jumlah pekerja di tapak pembinaan perlu dikawal dengan ketat; orang luar tidak dibenarkan masuk ke kawasan pembinaan. Kerja-kerja yang bertindih antara satu sama lain perlu dielakkan pada masa dan tempat yang sama. Kerja-kerja pada hujung minggu dan waktu malam juga perlu dikawal. Para pekerja dilarang sama sekali untuk tinggal di kawasan kilang tempat pembinaan berlangsung. (III) Ambil tindakan tegas terhadap tindakan melaporkan insiden secara palsu, serta aktiviti pembinaan dan pengeluaran yang tidak sah. Semua peringkat **dan jabatan-jabatan yang berkaitan perlu melaksanakan dengan serius** peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh pihak berkuasa negeri berkenaan laporan kemalangan. Mereka juga perlu membimbing dan memastikan agar syarikat-syarikat melaporkan kejadian kemalangan secara tepat pada waktunya. Selain itu, mereka perlu mengesahkan maklumat yang dilaporkan oleh syarikat-syarikat serta aduan daripada orang awam dengan segera dan tepat. Tindakan tegas perlu diambil terhadap mereka yang melaporkan kemalangan dengan lambat, tidak melaporkan sama sekali, atau melaporkan maklumat yang palsu. Perlu ditingkatkan lagi pendidikan politik dan pendidikan undang-undang bagi para pegawai parti dan pengurus syarikat di semua peringkat. Perbuatan melaporkan maklumat secara palsu atau menyembunyikan maklumat harus dihapuskan sepenuhnya. Perlu sentiasa mengekalkan tekanan yang tinggi dalam usaha memerangi aktiviti-aktiviti haram dan melanggar peraturan. Tindakan tegas perlu diambil terhadap segala bentuk pengeluaran, operasi, atau pembinaan yang melanggar undang-undang. Prinsip “empat prinsip wajib” perlu dipatuhi sepenuhnya. Bagi yang terlibat dalam aktiviti pengeluaran dan pembinaan secara haram, atau yang masih belum memenuhi syarat walaupun telah diberi masa untuk memperbaiki keadaan, mereka akan ditutup dan dihentikan operasinya ； Unit-unit dan individu yang terlibat dalam aktiviti pengeluaran, operasi, atau pembinaan secara haram akan dikenakan hukuman mengikut had yang ditetapkan ； Bagi unit-unit yang terlibat dalam aktiviti pengeluaran, operasi atau pembinaan secara haram, mereka akan diwajibkan untuk menghentikan operasi sementara dan memperbaiki keadaan tersebut. Selain itu, langkah-langkah pengawasan yang ketat juga perlu dilaksanakan ； Unit dan individu yang melanggar undang-undang akan dikenakan tindakan undang-undang yang tegas, mengikut peruntukan undang-undang yang berkuat kuasa. (IV) Mempercepatkan peningkatan tahap pengurusan bantuan kecemasan. Syarikat-syarikat kimia perlu mematuhi **peraturan undang-undang dan piawaian yang berkaitan**, serta menyempurnakan rancangan kecemasan mereka. Mereka juga perlu menyediakan kakitangan untuk tindakan kecemasan, serta peralatan dan alat yang diperlukan. Selain itu, mereka perlu mengadakan latihan berkala untuk persiapan menghadapi situasi kecemasan. Keselamatan manusia dan perlindungan alam sekitar harus sentiasa diutamakan dalam tindak balas terhadap kecemasan. Pekerja yang bertugas di tempat pengeluaran, ketua kumpulan kerja, serta pegawai penyelarasan pengeluaran perlu diberi kuasa untuk menghentikan operasi dan memindahkan pekerja secepat mungkin apabila berlaku situasi berbahaya. Dengan cara ini, kemampuan untuk menangani kecemasan pada peringkat awal dapat ditingkatkan, sekali gus mengurangkan risiko kecederaan atau kematian di kalangan pekerja. Pihak berkuasa di semua peringkat serta jabatan-jabatan yang berkaitan harus mematuhi undang-undang, peraturan, dan standard yang ditetapkan. Mereka juga perlu merangka dan menyempurnakan rancangan kecemasan untuk menghadapi insiden bahan berbahaya di kawasan masing-masing, berdasarkan keadaan sebenar di kawasan tersebut. Dengan tujuan untuk mengurangkan kerugian akibat kemalangan, serta mencegah penyebaran dan pengembangan kemalangan tersebut, latihan kecemasan perlu diadakan secara berkala, agar kemampuan setiap peringkat dalam menangani kecemasan dapat ditingkatkan dari semasa ke semasa. (5) Perlu memperkuat pengawasan keselamatan terhadap syarikat-syarikat yang termasuk dalam kategori “dua syarikat penting dan satu syarikat yang sangat penting”. Pihak berkuasa pengawasan keselamatan di semua peringkat perlu memahami dengan menyeluruh dan tepat keadaan keselamatan pengeluaran di kawasan masing-masing yang melibatkan syarikat-syarikat yang termasuk dalam kategori “dua bidang utama, satu isu serius” (iaitu syarikat yang mengendalikan bahan kimia berbahaya, proses kimia berisiko tinggi, serta sumber bahaya yang serius). Perhatian khusus perlu diberikan kepada pengawasan keselamatan bahan kimia yang mudah terbakar, mudah meletup, dan beracun yang berada dalam bentuk gas setelah berlaku tumpahan, serta kawasan penyimpanan bahan kimia berbahaya yang bersaiz besar, serta syarikat-syarikat kimia yang terletak berhampiran kawasan penduduk yang padat. Perlu diadakan pemeriksaan keselamatan yang menyeluruh terhadap syarikat-syarikat yang menghasilkan dan menggunakan gas. Perlu diperiksa dengan teliti segala potensi bahaya yang wujud pada peralatan penghasilan gas, tangki penyimpanan gas, serta saluran paip penghantaran gas. Syarikat-syarikat tersebut perlu mewujudkan sistem pengurusan keselamatan yang efektif, mematuhi standard yang ditetapkan, serta menjaga peralatan mereka dengan baik agar fasiliti keselamatan tetap berfungsi dengan baik. Sistem pengurusan keselamatan dan prosedur operasi yang selamat juga perlu dipatuhi dengan serius. (6) Melaksanakan tanggungjawab pengawasan keselamatan pengeluaran di peringkat tempatan dengan sebaik mungkin. Bandar Binzhou, Daerah Boxing** serta jabatan-jabatan yang berkaitan perlu mempelajari dan melaksanakan dengan serius semangat ucapan penting yang diberikan berkenaan kerja-kerja keselamatan pengeluaran. Mereka juga perlu memenuhi sepenuhnya tanggungjawab pengawasan di peringkat tempatan, tanggungjawab pengawasan langsung oleh pihak berkuasa industri yang bertanggungjawab, serta tanggungjawab pengawasan menyeluruh oleh jabatan-jabatan yang bertanggungjawab dalam bidang keselamatan. Berdasarkan perkembangan pesat industri kimia di kawasan ini, adalah perlu untuk merangka dasar dan langkah-langkah yang sesuai, meningkatkan kekuatan pengawasan keselamatan, serta memperketat pengawasan terhadap syarikat-syarikat kimia. Untuk meningkatkan keupayaan pencegahan kemalangan, perlu ada inovasi dalam kaedah yang digunakan. Pelbagai bentuk pemeriksaan boleh dilaksanakan, seperti pemeriksaan rawak, pemeriksaan secara tiba-tiba pada waktu malam, pemeriksaan terbuka dan rahsia, pemeriksaan semula, pemeriksaan silang, serta penguatkuasaan undang-undang di tempat yang berbeza. Pemeriksaan menyeluruh berkaitan keselamatan pengeluaran juga perlu diteruskan, agar segala risiko dapat dikenal pasti dan ditangani sepenuhnya. Untuk meningkatkan kemampuan dalam menyiasat insiden dan menentukan tanggungjawab, insiden yang berlaku perlu disiasat dengan serius dan tindakan perlu diambil untuk menentukan siapa yang bertanggungjawab. Selain itu, sebarang risiko yang dikenal pasti tetapi tidak diperbaiki dengan segera juga dianggap sebagai kesalahan yang memerlukan tindakan undang-undang.