Material de vídeo da explosão do forno de aquecimento

Não há material em vídeo. Se necessário, consulte: Análise do acidente de explosão no equipamento de redução e pressão da filial da Jinzhou Petrochemical, de 12 de setembro de 2003. Em 12 de setembro de 2003, o equipamento de redução e pressão da Jinzhou Petrochemical, com capacidade de 3 milhões de toneladas por ano, foi reiniciado após manutenção. Às 17h10, ocorreu uma explosão ao acender o fogo no forno de redução de pressão. O acidente teve consequências graves: 3 mortos, 1 gravemente ferido e 5 com ferimentos leves. Além disso, causou danos severos às paredes e à estrutura do forno, que acabou sendo completamente destruído e inutilizável ； O prejuízo econômico direto do acidente foi de 450 mil yuan. Esse acidente ocorreu em uma etapa do processo que é simples, e na qual já realizamos milhares de repetições. Era um momento em que acidentes não deveriam acontecer de forma alguma. O acidente foi causado por violações das regras e pela falta de organização na gestão, o que resultou em mortes e ferimentos graves. Isso causou grande sofrimento para os funcionários falecidos e suas famílias, além de colocar a empresa em uma situação muito difícil em termos de produção e operações. Três anos se passaram, e ao relembrar o processo e as causas do acidente, ele continua profundamente gravado na memória; as lições aprendidas são muito significativas. I. Desenvolvimento do acidente: Em 25 de agosto de 2003, o equipamento de redução e pressão com capacidade de 3 milhões de toneladas por ano iniciou suas manutenções regulares. Em 11 de setembro, às 8:00, as reparações foram concluídas e a unidade foi colocada em operação. Das 8:00 às 17:00 do dia 11 de setembro, o equipamento foi submetido a testes de purga e pressão. Às 17:00, o fornecimento de vapor foi interrompido, e as placas de vedação que impediam a entrada e saída de óleo foram removidas, para preparar o equipamento para entrar em operação. Às 20:00, foi retirado o óleo combustível e as placas de vedação para o gás de alta pressão. 12 de setembro, 8:30 – Início do ciclo de diesel; teste dos instrumentos de desidratação ； Às 14:00, o forno de aquecimento está pronto para ser acionado. O operador de fornos, Lei Zhigang, foi encarregado pelo chefe da produção da oficina, Li Zhongling, de entrar em contato com o responsável pela segurança, Cui Baoxian, para que este coletasse amostras no laboratório central e analisasse os gases combustíveis presentes nos fornos a pressão normal e a baixa pressão. Os resultados da análise mostraram que tudo estava dentro dos padrões exigidos. Às 16:00, inicia-se a recirculação do petróleo bruto. Às 16:30, o supervisor de produção da oficina, Li Zhongling, encarregou os operadores de forno, Zhang Liqun, Lei Zhigang e Wang Jian, de fazer os preparativos para acender o forno e realizar as últimas inspeções antes disso. Ele também designou o líder de equipe, Pan Jianzhong, para supervisionar a instalação do sistema de gás, com o objetivo de preparar tudo para a ignição. Às 16:55, após a ignição do forno a pressão atmosférica, o operador Wang Jian foi diretamente para a plataforma do primeiro andar do forno de redução de pressão para se preparar para abrir as válvulas. Enquanto Lei Zhigang entrava na parte inferior do forno para acender o queimador número 9, ocorreu uma explosão no forno de redução de pressão. II. Análise das causas do acidente 1. Ordenanças contrárias às normas. Às 14:00 do dia 12 de setembro, o supervisor de produção da oficina, sem conhecer o processo correto, e sem realizar nenhuma inspeção no local, assumiu erroneamente que o sistema de gás do forno já estava configurado corretamente. Por isso, ele encarregou um funcionário responsável pela segurança de entrar em contato com o laboratório central para coletar amostras e analisar os gases combustíveis presentes nos fornos a pressão normal e a baixa pressão. Na verdade, o fluxo de gás do forno de despressurização ainda não está configurado corretamente; as placas de vedação ainda não foram removidas, e o interior do forno continua em estado de manutenção. Quando a placa de vedação ainda não foi removida e o processo ainda não está configurado corretamente, exige-se que o laboratório colete o ar do forno para analisar o teor de gases inflamáveis nele. Se os resultados da análise indicarem que tudo está dentro dos padrões, esse resultado é completamente falso. Após coletar a amostra de gás do forno, o chefe de produção da oficina, de maneira contraditória, designou operários para regular o fluxo de gás. 2 horas e 40 minutos após a coleta da amostra, foi agendada a partida do forno pelo operador. Conforme as normas: deve-se confirmar que a válvula do queimador está fechada; o gás deve ser conduzido até o forno, e a placa de vedação deve ser removida. As amostras coletadas dentro de 1 hora antes da ignição são válidas para análise. Esta operação excedeu o tempo estipulado, e ninguém a confirmou. Resultados de amostragem incorretos e ordens irregulares semearam as sementes do acidente. 2. Operação irregular. Às 16:55, com base em resultados de amostragem incorretos, começou-se a operar o forno a pressão normal e o forno a pressão reduzida. Às 17:10, ocorreu uma explosão enquanto o forno a pressão reduzida estava em funcionamento. Após o acidente, foi realizada uma inspeção no local: constatou-se que o sistema de gás do forno de despressurização tinha 4 válvulas abertas em diferentes graus – uma válvula DN80 e 3 válvulas DN50. Foi determinado que a válvula DN80 era a responsável pela conexão entre o gás de alta pressão e o gás de baixa pressão. Após as modificações no sistema, essa válvula deveria ficar sempre fechada, sendo necessário bloqueá-la com uma placa de vedação. As três válvulas DN50 eram válvulas de controle do gás de baixa pressão; após as modificações, elas também deveriam ficar sempre fechadas. A abertura dessas quatro válvulas é a seguinte: a válvula de conexão DN80 está aberta em 10% (6 posições); as válvulas dos queimadores a gás DN50 estão abertas em 40% (7 posições), 40% (7 posições) e 50% (8 posições), respectivamente. De acordo com a análise da situação no local, o acidente ocorreu porque o operador do forno de redução não realizou inspeções cuidadosas e detalhadas antes de acender o forno. Ele não detectou que as válvulas de conexão entre o gás de alta pressão e o gás de baixa pressão, bem como as três válvulas dos bicos de gás de baixa pressão, estavam abertas. Isso permitiu que o gás de alta pressão entrasse no forno através das tubulações de gás de baixa pressão antes da ignição, causando uma explosão. A falha do operador em seguir os procedimentos corretos antes da ignição, ao não fechar as válvulas dos queimadores de gás de baixa pressão do forno de despressurização, bem como a válvula de conexão entre o gás de alta e baixa pressão, foi a causa direta deste acidente. 3. Não há supervisão do processo de trabalho. De acordo com as novas instruções de operação, após melhorar o fluxo de gás e verificar que não há problemas, o operador da caldeira deve abrir as válvulas de passagem direta e as do pré-aquecedor de ar. Além disso, é necessário ligar o ventilador e o exaustor, controlando assim a pressão negativa no interior da caldeira. Após a desidratação do vapor, deve-se purgar o interior da caldeira e as bocas de queima; dez minutos depois, tudo deve ser desligado. Mas, durante a investigação após o acidente, constatou-se que a ventoinha de extração do forno de despressurização não estava ligada, nem a ventoinha principal. A omissão dessa importante etapa operacional, sem que houvesse supervisão, fez com que o gás presente no interior do forno não fosse eliminado a tempo. Isso foi a principal causa do acidente. 4. A gestão das placas de bloqueio não foi confirmada. Na investigação do acidente, constatou-se que no plano de início das operações da oficina não havia uma tabela de placas de bloqueio para o início das operações; em vez disso, as placas de bloqueio foram inseridas e removidas seguindo a tabela de placas de bloqueio do plano de paralisação. Todo o trabalho de inserção e remoção da placa de vedação é realizado por uma única pessoa, responsável pela placa de vedação. Em 26 de agosto, essa pessoa removeu a placa de vedação da válvula de conexão do gás de alta e baixa pressão, a fim de reduzir a pressão no forno. Porém, antes de reiniciar as operações, ela esqueceu-se de reinstalar a placa de vedação em seu lugar. De acordo com as exigências da tabela de divisão de tarefas para a limpeza das linhas na oficina, um capataz e um queimador eram responsáveis pela limpeza, interligação e teste de pressão das linhas de gás de alta e baixa pressão. Contudo, na prática, ambos agiram de forma irresponsável e descuidada; a limpeza, interligação e teste de pressão não foram realizados de forma adequada, e eles não perceberam que a válvula de conexão entre as linhas de gás de alta e baixa pressão estava parcialmente aberta. Sem que esses pontos críticos fossem devidamente controlados, a potencial causa de acidente transformou-se, sem impedimentos, numa realidade catastrófica. Primeiramente, o acidente de 9.12 foi um acidente fatal causado por ordens e procedimentos inadequados. Os operadores não trabalham com seriedade ou atenção, são negligentes e não possuem habilidades técnicas adequadas; além disso, não verificam adequadamente o sistema de gás antes de acender o equipamento. Em segundo lugar, foram omitidas algumas etapas: o ventilador de sucção e o ventilador de pressão não foram ligados conforme exigido pelo procedimento ； Antes da ignição, não foram verificados nem confirmados os estados de abertura/fechamento das válvulas do processo; não foi detectado que três válvulas de controle dos queimadores de gás de baixa pressão e a válvula de conexão entre o gás de alta e baixa pressão estavam parcialmente abertas. Isso permitiu que o gás de alta pressão penetrasse no forno, configurando uma operação de ignição irregular ； Terceiro, a oficina não realizou uma supervisão e controle eficazes dos procedimentos operacionais dos operadores durante o processo de trabalho ； Quarto, o procedimento de amostragem e análise do forno, definido pela oficina, não foi correto; não foi seguido o procedimento estabelecido pelas normas, o que impediu a prevenção oportuna dos acidentes. Quinto, os técnicos de oficina são irresponsáveis no trabalho; esqueceram de instalar as placas cegas. Portanto, este é um acidente de responsabilidade causado por uma grave violação das normas. III. Tratamento dos responsáveis pelo acidente O acidente de “9.12” foi um acidente causado por negligência. De acordo com as regulamentações de segurança no trabalho e as normas da empresa matriz relativas ao tratamento de acidentes, seguimos o princípio de que as responsabilidades devem ser claramente definidas e que o tratamento dos casos deve ser rigoroso. Por isso, aplicamos sanções a um total de 21 pessoas, responsáveis diretas e indiretas, em diferentes níveis. Dentre elas, 6 foram alvo de críticas públicas, 3 receberam advertências administrativas, 4 foram punidos com registro administrativo, 1 teve sua posição administrativa rebaixada, 2 foram demitidos, e 4 foram mantidos na empresa sob vigilância. IV. Lições do acidente O acidente de “9.12” causou três mortes e seis feridos, resultando em consequências graves. Isso teve um impacto negativo significativo para a empresa, além de causar grande sofrimento aos funcionários que morreram ou se feriram e às suas famílias. Devemos tirar lições profundas dessas três mortes e seis feridos, considerando os seguintes seis aspectos. 1. Nos vários níveis de liderança, desde a empresa até as fábricas, não há uma compreensão firme da ideia de “pessoas em primeiro lugar, segurança acima de tudo”. A consciência de segurança é fraca, o estilo de trabalho não é sólido, os métodos de gestão são inadequados, as regras e regulamentos não estão bem definidos, e as responsabilidades não são devidamente implementadas. “O acidente de 9,12” ocorreu na oficina, em nível operacional, mas sua causa raiz está nos líderes; na verdade, trata-se de um problema de gestão. Este acidente revelou que a empresa e as suas oficinas de produção carecem de uma organização rigorosa e de um gerenciamento adequado para operações importantes, como a partida dos principais equipamentos e a acionamento dos fornos de despressurização. As responsabilidades relacionadas à gestão da partida e parada das instalações não estão bem definidas. Os líderes negligenciam sua função de gestão; até mesmo operações como a inicialização dos equipamentos não são acompanhadas de perto, para garantir que as medidas de segurança sejam cumpridas. Assim, por causa de líderes irresponsáveis, funcionários descuidados e uma gestão cheia de falhas, além de sistemas ineficazes, ocorreu este grave acidente. 2. Quanto à produção e operação dos equipamentos, especialmente nas operações de partida e parada, há uma falta de gestão e controle rigorosos em aspectos como o sistema de normas, as alterações operacionais, a disciplina processual, o comportamento dos funcionários e a supervisão no local. “O acidente de 9,12” ocorreu devido a instruções inadequadas e à falta de controle na gestão. Isso revelou uma disciplina deficiente nas operações no local de produção, regras e procedimentos insuficientes, além de falhas na aplicação dessas regras. Além disso, houve mudanças arbitrárias nos procedimentos de trabalho, o que levou ao acidente. O sistema de responsabilidade pela segurança na produção não é implementado. Também temos regras bastante rigorosas relativas aos procedimentos operacionais, etapas de execução e medidas de segurança durante a partida e parada das instalações. Se a gestão e a implementação forem feitas corretamente, os acidentes podem ser totalmente evitados. No entanto, como a segurança no trabalho permanece apenas uma frase de efeito para nós, não há um cumprimento efetivo das normas; não transformamos a aplicação estrita dos regulamentos em ações concretas. Na prática, as regras não são cumpridas de forma rigorosa ou detalhada; alguns processos de segurança são artificialmente simplificados ou têm etapas omitidas durante a execução. Não se seguem os regulamentos nem as leis, o que gera o *mau hábito de violar as normas*, e a gestão da segurança enfraquece progressivamente em todos os níveis. Todas essas são lições dolorosas, obtidas pelo preço do sangue e das vidas dos funcionários. Especialmente quando se leva em conta o método de operação “quatro ter e um cartão” adotado pelas empresas atualmente, e ao comparar as regras de operação antigas com as novas, conseguimos compreender melhor as causas dos acidentes. No acidente de “9.12”, em relação ao método de operação “quatro têm, um possui cartão”, nós não tínhamos nem mesmo um dos “quatro têm”. Embora houvesse instruções para a coleta de amostras e análises, eram instruções erradas; na prática, era como se não houvesse nenhuma instrução ； Embora existam procedimentos para a operação do forno, eles são muito genéricos e rudimentares, o que dificulta sua aplicação ； O operador do forno não confirmou a operação de acendimento com gás ； O processo de início das obras não foi monitorado ； Os funcionários não possuem cartões com procedimentos operacionais para suas funções. “O acidente de 9,12” revela a falta de controle organizacional, administrativo e humano na operação das instalações de produção. Há também uma ausência de procedimentos de confirmação das operações, o que faz com que estas fiquem sem controle, criando assim sérios riscos de segurança nas etapas de produção. 3. A gestão de mudanças não é adequada. O gerenciamento de mudanças inclui mudanças em instruções, processos, equipamentos e pessoal. Com a entrada em operação desta instalação, houve alterações no processo de produção; o sistema de combustível do forno de despressurização passou a contar com queimadores a gás de alta pressão. Após as alterações no processo, a oficina não teve conhecimento suficiente; não organizou devidamente os funcionários para se familiarizarem com o plano e os procedimentos de início das operações. Não foram fornecidas informações sobre as mudanças aos operadores, nem foi realizado treinamento para eles a respeito dessas alterações. As operações foram iniciadas prematuramente de forma arbitrária e, somado à má gestão, isso fez com que os operadores não seguissem os requisitos técnicos e os passos do plano de início das operações, agindo de maneira desordenada. 4. As normas de operação não foram elaboradas de forma científica, sendo, portanto, pouco práticas para serem aplicadas. O ponto 3.3.1 das instruções operacionais originais estabelece os requisitos relacionados à acionamento do forno de aquecimento. Entre eles estão: “verificar se os tubos do forno, as fixações, as curvas, as portas de segurança, as bocas de queima, as barreiras nas vias de exaustão, os manômetros, os termopares, as válvulas, os ventiladores e o pré-aquecedor estão em bom estado; além disso, todas as válvulas devem estar fechadas”. As regras são bastante genéricas ； Localização incorreta ； Não há conceito de ordem ； Também não há exigência de confirmação ； Apenas os funcionários que conhecem o processo podem operá-lo; aqueles que não o conhecem tendem a cometer erros ou a ser negligentes, deixando itens de fora. Os passos operacionais não são detalhados, as responsabilidades não são claras; falta regulamentações rígidas, procedimentais e quantificáveis, e não há especificação de quanto tempo após a amostragem é necessário acender o forno. Isso resulta em ações prescritas que não são claras, detalhadas ou adequadamente implementadas, tendo pouca operacionalidade. 5. O treinamento operacional dos funcionários é insuficiente. “O incidente de 9.12 revelou sérios problemas no nosso treinamento de habilidades operacionais para os postos de trabalho; não conseguimos, na prática, aplicar o princípio de “aprender o que se precisa fazer e ser capaz de fazer o que se aprendeu”” ； Não foi possível dominar 100% do que deveria ser conhecido e dominado. Os dois operadores designados para cuidar do forno na oficina obtiveram, no exame de qualificação, 61 pontos um e 63 pontos o outro – valores que são apenas suficientes para serem aprovados. Isso mostra que nosso processo de treinamento e avaliação não é rigoroso o suficiente, o que faz com que eles não sejam hábeis em suas tarefas e não possuam habilidades básicas sólidas. 6. A gestão do processo de início dos trabalhos é inadequada. Começar a obra enquanto se finalizam os trabalhos, com operações simultâneas. O procedimento operacional para o início das atividades do equipamento estipula claramente que, antes da ignição, é necessário retirar do local, de forma oportuna, todas as pessoas que não estejam envolvidas nas operações de ignição. Mas, no dia 12 de setembro, quando houve a ignição, a oficina não realizou as inspeções necessárias. Além disso, as pessoas que não deveriam estar lá foram retiradas do local. Ainda assim, três trabalhadores do sistema de engenharia da empresa continuaram realizando reparos e trocas de válvulas dentro do forno de despressurização. Três trabalhadores terceirizados da equipe de engenharia da Shihua estavam realizando trabalhos de construção a 15 metros de distância do forno de despressurização. Como resultado, quando o forno explodiu, seis pessoas morreram e cinco ficaram feridas. Isso aumentou o número de vítimas do acidente, fazendo com que a situação piorasse ainda mais.

O acidente ocorreu porque o operador do forno de redução de pressão não realizou inspeções cuidadosas e detalhadas antes de acender o forno. Ele não percebeu que as válvulas de conexão entre o gás de alta pressão e o gás de baixa pressão, bem como as três válvulas dos bicos de gás de baixa pressão, estavam abertas. Isso permitiu que o gás de alta pressão entrasse no forno através das tubulações de gás de baixa pressão, causando uma explosão no momento da ignição