Empresa de Químicos Runheng, condado de Guangrao, cidade de Dongying, província de Shandong – O grave acidente de envenenamento de 18 de outubro

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Fonte: Associação Chinesa de Segurança Química. Data de adição: 2016-12-26 19:32:51. Número de visualizações: 105. I. Análise da investigação do acidente (I) Resumo do acidente 1. Breve descrição do acidente: Em 18 de outubro de 2013, às 4h26, ocorreu um vazamento de materiais na fábrica de produção de intermediários farmacêuticos da empresa Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd., localizada em Chen Guan Township, condado de Guangrao. O acidente causou intoxicação em 3 pessoas, que faleceram apesar dos esforços de resgate, resultando em perdas econômicas diretas de aproximadamente 2,706 milhões de yuans. 2. Análise das causas (1) Causa direta: O operador responsável pela etapa de fluoração, Zhang, agiu de maneira inadequada. Ele não utilizou os equipamentos de proteção individual necessários. Enquanto o tanque de fluoração estava sob pressão, ele usou alicates para apertar a tampa da válvula de fechamento, o que causou uma sobrecarga nas roscas de conexão da válvula. Isso levou à instabilidade estrutural da válvula, fazendo com que o material tóxico contendo hidrogênio fluorídrico vazasse. (2) Causas indiretas: ① Empresa Runheng: 1) Produção ilegal. Não foram cumpridas, conforme exigido por lei, as formalidades de licenciamento relacionadas à segurança no trabalho, à proteção ambiental e ao combate a incêndios. Além disso, houve produção ilegal de produtos químicos perigosos, compra ilegal de cloro, um produto químico extremamente perigoso, e uso ilegal de reservatórios sob pressão que não estavam devidamente registrados ； Recusar-se a cumprir as ordens das autoridades competentes para interromper a produção, e continuar produzindo de forma ilegal. 2) Falta de um sistema de gestão da segurança no trabalho. O sistema de responsabilidade pela segurança no trabalho e as regras de gestão da segurança não correspondem à realidade da empresa, e não foram formalizados por escrito. Além disso, as procedimentos operacionais de segurança são insuficientes. 3) Não possuem as condições básicas para uma produção segura. A formação em segurança não é adequada; a qualificação dos trabalhadores em termos de segurança é baixa, e a consciência sobre a importância da segurança é fraca. Os responsáveis pela gestão e os trabalhadores que realizam tarefas especiais não possuem as certificações necessárias para exercer suas funções ； A gestão dos equipamentos não é adequada, e a manutenção não é realizada em tempo hábil ； Não há dispositivos de detecção e alarme para gases tóxicos na oficina, nem sinais de aviso para substâncias químicas perigosas. As condições de segurança no local de trabalho não atendem aos padrões exigidos. ②Órgãos de fiscalização: 1) O comitê do partido da vila de Chen Guan não realiza um trabalho adequado na repressão às atividades ilegais; a fiscalização da segurança é insuficiente, e a identificação dos riscos de segurança não é feita de maneira completa. Não foram cumpridas as exigências estabelecidas no “Aviso do Gabinete do Povo do Condado de Guangrao sobre a Implementação do Plano de Ação Especial para Combater Atividades Ilegais no Setor de Produtos Químicos Perigosos em todo o condado” (Guangzhengban Zi [2013] Nº 37). Não houve um trabalho adequado de combate às atividades ilegais e de identificação e correção de riscos. Além disso, não houve fiscalização eficaz das empresas que praticavam atividades produtivas ilegais, e essas empresas não foram encerradas conforme determinado por lei. Não houve orientação, supervisão e inspeção rigorosas das empresas, de acordo com os requisitos de gestão territorial e da responsabilidade compartilhada entre o partido e o governo; além disso, houve negligência na orientação, supervisão e fiscalização das atividades relacionadas à segurança no trabalho na empresa Runheng. Desde 2008, as várias unidades competentes de Chen Guan Xiang realizaram várias inspeções na empresa Runheng Chemical. Foram constatadas falhas por parte da empresa no que diz respeito à obtenção das licenças necessárias para trabalhar em condições seguras, além de uma fiscalização insuficiente quanto às exigências ambientais. 2) O Departamento de Supervisão de Segurança do Condado de Guangrao, como órgão responsável pela supervisão geral da segurança no trabalho e pelo controle da indústria de produtos químicos perigosos naquele condado, não conseguiu orientar, coordenar ou supervisionar adequadamente os órgãos competentes para que cumprissem suas responsabilidades relacionadas à gestão da segurança no trabalho. Além disso, o departamento não conseguiu organizar de maneira eficaz as ações especiais para combater práticas ilegais e realizar inspeções rigorosas relacionadas à segurança no trabalho. Quanto às empresas que se recusavam a cumprir as ordens de interrupção da produção, o departamento não tomou medidas adicionais para lidar com essa situação. As inspeções às empresas não foram feitas de forma cuidadosa ou séria; os projetos de reforma e expansão realizados pelas empresas ao longo deste ano não foram detectados a tempo. Além disso, não houve uma fiscalização adequada em relação à falta de licenças para a produção segura de produtos químicos perigosos, bem como em relação às atividades de produção ilegais. As medidas tomadas para resolver esses problemas também foram insuficientes, e o acompanhamento do processo de correção não foi eficaz. 3) A Agência de Supervisão de Qualidade e Tecnologia do Condado de Guangrao, como órgão responsável pela fiscalização da segurança dos equipamentos especiais em sua área de atuação, não cumpriu adequadamente as obrigações relacionadas à fiscalização da segurança desses equipamentos, conforme estabelecido nas leis e regulamentos aplicáveis. Além disso, a agência também não realizou de forma adequada as atividades de identificação e correção de riscos, conforme planejado no âmbito das iniciativas gerais de combate às práticas ilegais no condado. Durante a inspeção, não foi constatado que os reservatórios de pressão conectados diretamente à válvula envolvida no acidente estivessem sem registro; portanto, esses reservatórios de pressão não foram incluídos na área de fiscalização. Há falhas na empresa Runheng: os operadores de equipamentos especiais trabalham sem ter as certificações necessárias, e as normas de segurança para o uso desses equipamentos não são adequadas. Além disso, não há um acompanhamento eficaz para que esses problemas sejam corrigidos. 4) A delegacia de Chen Guan, pertencente à Polícia do Condado de Guangrao, não realizou uma inspeção adequada para identificar possíveis riscos associados ao uso de substâncias químicas perigosas em seu território. Assim, não foram detectadas nem punidas as práticas ilegais da empresa Runheng, que adquiria, utilizava e armazenava substâncias químicas perigosas de forma ilegal. 5) O povo do condado de Guangrao não cumpre adequadamente suas responsabilidades de fiscalização da segurança no local. As ações para combater as práticas ilegais não são suficientemente eficazes ou completas. Além disso, não há um acompanhamento adequado para garantir que os órgãos responsáveis pela segurança local cumpram suas funções. (II) Informações gerais 1. Informações sobre a empresa envolvida no acidente: A Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd. (doravante denominada “Runheng Company”) é uma empresa de capital privado. Seu capital social é de 10 milhões de yuans, e seus ativos fixos somam aproximadamente 25 milhões de yuans. A empresa tem mais de 40 funcionários. Sua antecessora foi a Guangrao Runheng Industry & Trade Co., Ltd., fundada em julho de 2005. Em agosto de 2008, o nome da empresa Guangrao County Runheng Industry and Trade Co., Ltd. foi alterado para Guangrao County Runheng Chemical Co., Ltd. Seu escopo de atividades passou a ser o processamento e venda de produtos químicos, em vez da compra, processamento e venda de produtos agrícolas e derivados (excluindo produtos químicos altamente tóxicos, inflamáveis ou explosivos; também estão excluídos aqueles cuja comercialização é restrita ou proibida por lei, bem como aqueles que exigem licenças para operação, conforme determinado por leis e regulamentos). Depois disso, a empresa alterou várias vezes o seu representante legal, acionistas, estrutura de capital e capital social. Em fevereiro de 2013, a assembleia geral de acionistas da empresa decidiu que os acionistas seriam Dong, Gu, Wang e a empresa Dongying Baihua Landscape Engineering Co., Ltd. As proporções de participação acionária eram de 19%, 20%, 10% e 51%, respectivamente. O representante legal e diretor executivo era Dong. O principal produto do projeto de intermediários farmacêuticos da empresa é a 2-cloro-5-trifluorometilpiridina (capacidade de produção: 150 toneladas/ano). Os produtos secundários são ácido clorídrico, ácido fluorídrico e hipoclorito de sódio. Os materiais de partida são 2-cloro-5-metilpiridina, soda cáustica líquida, gás cloro e hidrogênio fluoreto. O equipamento original do projeto foi projetado pela Shandong Luxin Pharmaceutical and Chemical Engineering Co., Ltd. O processo de produção foi fornecido por um certo Wang, do Shenyang Fuxin Chemical Research Institute. A construção começou em março de 2008, e o projeto foi concluído em agosto de 2008. Após sua conclusão, devido a ajustes técnicos, escassez de recursos financeiros e reorganizações internas na estrutura acionária, o projeto não conseguiu iniciar suas atividades de produção de forma normal (entre agosto de 2008 e março de 2013, foram realizados vários testes com os equipamentos e tentativas de produção experimental). De março a outubro de 2013, a empresa Runheng realizou reformas em parte dos equipamentos do projeto: substituiu os tanques de cloração e os reservatórios de gás cloro. A capacidade do tanque de cloração aumentou de 1 cubo para 2 cubos. Foram ampliados os equipamentos de destilação e de absorção de gases residuais. No sistema de destilação, foram adicionados tanques de evaporação e tanques de recebimento. Já no sistema de absorção de gases residuais, a torre de absorção foi substituída por uma torre de tipo “membrana descendente”. A capacidade de processamento aumentou de 45 cubicos para 120 cubicos. Durante o período de reforma e ampliação, a empresa Runheng realizou atividades de produção nos meses de abril, junho, agosto e setembro de 2013. Em cada uma dessas ocasiões, a produção durou de 5 a 14 dias. Em 10 de outubro de 2013, as reformas nos equipamentos foram concluídas, e em 13 do mesmo mês a produção foi retomada. 2. Registro do projeto, aprovação, licenças, registro dos equipamentos e situação da aplicação da legislação administrativa: Em 8 de janeiro de 2008, o Departamento de Desenvolvimento e Reforma do condado de Guangrao concordou com o registro do projeto. Em abril de 2008, o Departamento de Habitação e Construção do condado de Guangrao aprovou o parecer sobre a localização do projeto. Em agosto de 2008, a Agência de Meio Ambiente da cidade de Dongying aplicou uma multa de 50 mil yuan à empresa Runheng, por ter iniciado as obras do projeto de produção de intermediários farmacêuticos com capacidade de 600 toneladas por ano, sem obter a autorização necessária para avaliação do impacto ambiental. Além disso, a empresa foi obrigada a interromper suas atividades de produção. Em 5 de julho de 2009, a Agência de Meio Ambiente da cidade de Dongying emitiu sua opinião sobre o relatório de impacto ambiental do projeto apresentado pela empresa Runheng. Foi exigido que as correções necessárias fossem feitas dentro de 3 meses. A empresa deveria então solicitar a aprovação final para a conclusão das obras relacionadas à proteção ambiental. Somente após essa aprovação é que a empresa poderia começar oficialmente suas atividades de produção. Até o momento, o projeto ainda não passou pela inspeção final por parte dos órgãos ambientais. Em março de 2009, o Departamento de Supervisão de Segurança de Dongying organizou uma reunião de avaliação prévia do projeto, com a participação de especialistas. As opiniões dos especialistas foram encaminhadas, conforme o procedimento estabelecido, ao governo municipal. Mas, posteriormente, a empresa não realizou os procedimentos necessários, como a revisão do projeto das instalações de segurança, o registro da produção experimental e a inspeção final de conclusão das obras. Os procedimentos de instalação em condições de segurança expiraram em março de 2011. Em março de 2013, durante as reformas e ampliações do equipamento do projeto, ainda não foram cumpridas as exigências relacionadas à segurança no trabalho, ou seja, não foi obtida a licença necessária para o manuseio seguro de substâncias perigosas. Em 11 de julho de 2013, o Departamento de Supervisão de Segurança do Condado de Guangrao emitiu uma decisão determinando que a empresa Runheng deveria interromper imediatamente a construção do seu projeto de produção de intermediários farmacêuticos com capacidade de 600 toneladas por ano, já que a construção foi realizada sem que fossem cumpridas as condições de segurança exigidas. Foram também emitidas ordens para que a empresa corrigisse essas falhas e completasse os procedimentos de aprovação de segurança até 30 de setembro. Somente após a conclusão desses procedimentos é que a empresa poderia retomar a produção. Em 16 de maio de 2012, o Departamento de Supervisão da Qualidade do condado de Guangrao constatou que duas das caldeiras da empresa Runheng não haviam passado por inspeções dentro do prazo estipulado, e que os tanques de armazenamento de cloro também não estavam registrados. Foi exigido que a empresa corrigisse essas irregularidades em um prazo determinado. Como ela não o fez, foi aplicada uma multa de 10 mil yuan. O novo tanque de amortecimento de cloro da empresa Runheng foi comunicado à autoridade local de controle de qualidade em 25 de julho de 2013, para fins de instalação; porém, até o momento ainda não foi registrado oficialmente. 2 tanques de fluoretação ainda não foram registrados. Desde agosto de 2008, as autoridades competentes da cidade de Chen Guan, no condado de Guangrao, visitaram a empresa várias vezes para realizar inspeções, exigindo que ela obtivesse as licenças necessárias. Além disso, foi determinado que a empresa não deveria iniciar suas atividades de produção até que essas licenças fossem obtidas. A empresa Runheng não realizou os procedimentos necessários para a compra de substâncias químicas perigosas e tóxicas; ilegalmente, adquiriu gás cloro de Deng (natural de Qingzhou, Shandong). O departamento de segurança pública já iniciou uma investigação, e atualmente está emitindo um mandado de prisão online contra o suspeito Deng (natural de Qingzhou, Shandong). 3. Layout da fábrica, processos e condições dos equipamentos ① Layout das oficinas e condições dos equipamentos. A oficina tem estrutura de painéis de aço colorido, disposta na direção norte-sul, com 36 metros de comprimento no sentido norte-sul e 12 metros de largura no sentido leste-oeste. Os equipamentos principais utilizados na unidade de produção incluem 6 tanques de cloração com capacidade de 1 metro cúbico cada, 2 tanques de fluoração com capacidade de 1 metro cúbico cada, 2 tanques de destilação a óleo quente com capacidade de 1 metro cúbico cada, 2 tanques de destilação sob vácuo com capacidade de 1 metro cúbico cada, 2 tanques de reserva com capacidade de 0,8 metro cúbico cada, e 1 tanque de temperatura controlada. As instalações complementares correspondentes incluem uma caldeira a vapor de 2 t/h, uma caldeira a óleo térmico de 1,5 t/h e um grupo refrigerador de 200.000 kcal/h, cada um. ②Processo de produção e condições do processo em que ocorreu o acidente. O processo de produção da empresa consiste em utilizar o material bruto 2-cloro-5-metilpiridina, que é submetido a processos de cloração, destilação, fluoração e destilação final, para se obter o produto de alta pureza: 2-cloro-5-trifluorometilpiridina. O processo de fluoração é o processo em que ocorre o acidente. A equação de reação é: C6H3Cl4N + 3HF = C6H3ClF3N + 3HCl↑. O processo consiste em colocar o produto intermediário purificado, 2-cloro-5-trimetilpiridina, dentro de um tanque de fluoração. Em seguida, é introduzido hidrogênio fluorídrico, e a temperatura é elevada para que ocorra a reação de substituição, resultando no produto 2-cloro-5-trifluorometilpiridina. O hidrogênio fluorídrico em excesso e o clorídrico gerado são injetados no absorvedor de filme descendente. Lá, eles se misturam com água, formando uma solução mista de ácido fluorídrico e ácido clorídrico, que é armazenada em tanques destinados ao ácido fluorídrico. ③Processo de fluoração, parâmetros dos equipamentos e estrutura da válvula de pressão de conexão e do tubo de direcionamento. 1) Parâmetros do processo de fluoração: temperatura de reação de 185–190 graus Celsius (mantida por 8 horas), pressão de operação de 0–1,5 MPa, volume de 1 metro cúbico; o método de troca de calor é por meio de revestimento com óleo térmico. No momento do acidente, a reação dos materiais já havia sido concluída; o tanque estava em estado de resfriamento e redução da pressão. A temperatura do tanque era de 150 graus Celsius, e a pressão era de 0,6 MPa. 2) Principais parâmetros técnicos do tanque de fluoretação. Pressão de projeto: corpo do tanque 10 MPa, revestimento interno 0,6 MPa. Temperatura de projeto: corpo do tanque 200 graus Celsius, revestimento interno 200 graus Celsius. Meio de trabalho: metanol no corpo do tanque, hidrogênio fluoreto anidro (gás) ； Óleo térmico de revestimento. Pressão máxima de operação: corpo do tanque 7 MPa, revestimento interno 0,4 MPa. 3) Estrutura da válvula de alimentação e do tubo de derivação conectados ao reator de fluoração. Existem duas válvulas em série conectadas ao reator de fluoração: uma válvula de corte e uma válvula esférica; ambas são válvulas de controle para a saída do material após a reação de fluoração. A válvula de retenção está conectada diretamente aos parafusos da flange do corpo do tanque de fluoretação, sendo o local onde podem ocorrer acidentes. As duas válvulas são conectadas por parafusos. O tubo de descarga após a válvula esfera está conectado a um tanque estratificado aberto. Figura 1: Plano da empresa Runheng Chemical Co., Ltd., em Guangrao County. (III) Sequência temporal do acidente: Data/Hora/Descrição: 13 de outubro – Após concluir a reforma dos equipamentos de processo, a empresa começou a utilizar os materiais necessários para as etapas de cloração e destilação, preparando-se para a próxima etapa de reações químicas relacionadas ao flúor. De 15 de outubro a 17 de outubro, ocorre a primeira produção no processo de fabricação de fluoreto. A 9:45 do dia 17 de outubro, começou a adição dos materiais para a segunda etapa da produção de produtos à base de flúor. Em 18 de outubro, às 4:22, o operador da unidade de cloração, Yu Jinqing, percebeu que a válvula de retenção conectada ao tanque de fluoretação nº 1 estava apresentando problemas, com um leve vazamento. Ele então informou o operador responsável pela unidade de fluoretação, Zhang, para que fosse até o local e verificasse a situação. Em 18 de outubro, às 4:25, Zhang levou consigo ferramentas de reparo para consertar a válvula de retenção. Yu ficou observando, ao lado do tanque de cloração. Zhang fixou a ferramenta, segurou com as duas mãos o tubo acima do reator de fluoretação, pisou na ferramenta com o pé e, em seguida, ficou em pé sobre ela para aplicar mais força. Em 18 de outubro, às 4h26, Zhang utilizou novamente uma chave pipe para prender o hexágono da tampa da válvula de corte e apertá-la. Nesse momento, o núcleo da válvula de bloqueio se separou repentinamente do corpo da válvula e foi ejetado sob a ação da pressão. O material dentro do reator de fluorura foi expelido instantaneamente em grande quantidade pelo ponto de conexão entre o corpo da válvula de bloqueio e os parafusos da tampa da válvula. Isso fez com que Wu, que acabara de chegar à plataforma do segundo andar para verificar a situação (encontrava-se exatamente na frente da haste da válvula de bloqueio), fosse lançado do vão na grade de proteção da plataforma para o chão da oficina. Ao mesmo tempo, o material do reator de fluorura se espalhou rapidamente por uma área ampla dentro da oficina. (IV) Situação dos danos do acidente: O acidente resultou em 3 mortes, com perdas econômicas diretas de aproximadamente 2,706 milhões de yuan. Figura 2: Local do acidente. Figura 3: Válvula envolvida no acidente. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg Figura 4: Componente da válvula que se soltou. (V) Análise das causas do acidente: 1. Análise das causas diretas: O operador responsável pela área de fluorização agiu de maneira inadequada, sem usar os equipamentos de proteção necessários. Enquanto o tanque de fluorização estava sob pressão, ele utilizou ferramentas para tentar apertar a tampa da válvula, o que causou uma sobrecarga nas roscas de conexão da válvula, levando à sua instabilidade estrutural e ao vazamento de materiais tóxicos contendo hidrogênio fluorídrico. 2. Análise das causas indiretas ① Empresa Runheng 1) Produção ilegal. Não foram cumpridas, conforme exigido por lei, as formalidades de licenciamento relacionadas à segurança no trabalho, à proteção ambiental e ao combate a incêndios. Além disso, houve produção ilegal de produtos químicos perigosos, compra ilegal de cloro, um produto químico extremamente perigoso, e uso ilegal de reservatórios sob pressão que não estavam devidamente registrados ； Recusar-se a cumprir as ordens das autoridades competentes para interromper a produção, e continuar produzindo de forma ilegal. 2) Falta de um sistema de gestão da segurança no trabalho. O sistema de responsabilidade pela segurança no trabalho e as regras de gestão da segurança não correspondem à realidade da empresa, e não foram formalizados por escrito. Além disso, as procedimentos operacionais de segurança são insuficientes. 3) Não possuem as condições básicas para uma produção segura. A formação em segurança não é adequada; a qualificação dos trabalhadores em termos de segurança é baixa, e a consciência sobre a importância da segurança é fraca. Os responsáveis pela gestão e os trabalhadores que realizam tarefas especiais não possuem as certificações necessárias para exercer suas funções ； A gestão dos equipamentos não é adequada, e a manutenção não é realizada em tempo hábil ； Não há dispositivos de detecção e alarme para gases tóxicos na oficina, nem sinais de aviso para substâncias químicas perigosas. As condições de segurança no local de trabalho não atendem aos padrões exigidos. ②Órgãos de fiscalização: 1) O comitê do partido da vila de Chen Guan não realiza um trabalho adequado na repressão às atividades ilegais; a fiscalização da segurança é insuficiente, e a identificação dos riscos de segurança não é feita de maneira completa. Não foram cumpridas as exigências estabelecidas no “Aviso do Gabinete do Povo do Condado de Guangrao sobre a Implementação do Plano de Ação Especial para Combater Atividades Ilegais no Setor de Produtos Químicos Perigosos em todo o condado” (Guangzhengban Zi [2013] Nº 37). Não houve um trabalho adequado de combate às atividades ilegais e de identificação e correção de riscos. Além disso, não houve fiscalização eficaz das empresas que praticavam atividades produtivas ilegais, e essas empresas não foram encerradas conforme determinado por lei. Não houve orientação, supervisão e inspeção rigorosas das empresas, de acordo com os requisitos de gestão territorial e da responsabilidade compartilhada entre o partido e o governo; além disso, houve negligência na orientação, supervisão e fiscalização das atividades relacionadas à segurança no trabalho na empresa Runheng. Desde 2008, as várias unidades competentes de Chen Guan Xiang realizaram várias inspeções na empresa Runheng Chemical. Foram constatadas falhas por parte da empresa no que diz respeito à obtenção das licenças necessárias para trabalhar em condições seguras, além de uma fiscalização insuficiente quanto às exigências ambientais. 2) O Departamento de Supervisão de Segurança do Condado de Guangrao, como órgão responsável pela supervisão geral da segurança no trabalho e pelo controle da indústria de produtos químicos perigosos naquele condado, não conseguiu orientar, coordenar ou supervisionar adequadamente os órgãos competentes para que cumprissem suas responsabilidades relacionadas à gestão da segurança no trabalho. Além disso, o departamento não conseguiu organizar de maneira eficaz as ações especiais para combater práticas ilegais e realizar inspeções rigorosas relacionadas à segurança no trabalho. Quanto às empresas que se recusavam a cumprir as ordens de interrupção da produção, o departamento não tomou medidas adicionais para lidar com essa situação. As inspeções às empresas não foram feitas de forma cuidadosa ou séria; os projetos de reforma e expansão realizados pelas empresas ao longo deste ano não foram detectados a tempo. Além disso, não houve uma fiscalização adequada em relação à falta de licenças para a produção segura de produtos químicos perigosos, bem como em relação às atividades de produção ilegais. As medidas tomadas para resolver esses problemas também foram insuficientes, e o acompanhamento do processo de correção não foi eficaz. 3) A Agência de Supervisão de Qualidade e Tecnologia do Condado de Guangrao, como órgão responsável pela fiscalização da segurança dos equipamentos especiais em sua área de atuação, não cumpriu adequadamente as obrigações relacionadas à fiscalização da segurança desses equipamentos, conforme estabelecido nas leis e regulamentos aplicáveis. Além disso, a agência também não realizou de forma adequada as atividades de identificação e correção de riscos, conforme planejado no âmbito das iniciativas gerais de combate às práticas ilegais no condado. Durante a inspeção, não foi constatado que os reservatórios de pressão conectados diretamente à válvula envolvida no acidente estivessem sem registro; portanto, esses reservatórios de pressão não foram incluídos na área de fiscalização. Há falhas na empresa Runheng: os operadores de equipamentos especiais trabalham sem ter as certificações necessárias, e as normas de segurança para o uso desses equipamentos não são adequadas. Além disso, não há um acompanhamento eficaz para que esses problemas sejam corrigidos. 4) A delegacia de Chen Guan, pertencente à Polícia do Condado de Guangrao, não realizou uma inspeção adequada para identificar possíveis riscos associados ao uso de substâncias químicas perigosas em seu território. Assim, não foram detectadas nem punidas as práticas ilegais da empresa Runheng, que adquiria, utilizava e armazenava substâncias químicas perigosas de forma ilegal. 5) O povo do condado de Guangrao não cumpre adequadamente suas responsabilidades de fiscalização da segurança no local. As ações para combater as práticas ilegais não são suficientemente eficazes ou completas. Além disso, não há um acompanhamento adequado para garantir que os órgãos responsáveis pela segurança local cumpram suas funções. II. Resgate de emergência em caso de acidente: Após o ocorrido, os operários que trabalhavam no mesmo turno, como Li e outros, imediatamente resgataram Wu, que estava deitado perto da entrada sul da oficina. Yu e Zhang foram imediatamente evacuados para fora da oficina, por meio da escada inclinada localizada no lado sul da oficina. Li e os outros levaram as três pessoas até o cano de água e aplicaram medidas de enxágue nelas. Li imediatamente ligou para o número de emergência 120. Por volta das 5 horas, equipes de emergência do hospital chegaram ao local e levaram a vítima para o Hospital Popular do Condado de Guangrao. Lá, foram realizados os primeiros socorros tanto no veículo quanto no hospital. As três pessoas morreram apesar dos esforços de resgate. O Hospital Popular do Condado de Guangrao diagnosticou a causa da morte como “intoxicação por hidrogênio fluórido”. O supervisor da oficina, Zhang, chegou ao local às 5:20 e orientou os trabalhadores a esvaziar os outros tanques de reação e os materiais presentes nos sistemas. Foram tomadas medidas emergenciais, como desligar o forno, a eletricidade e a água. Tudo foi resolvido por volta das 6:30. O acidente não causou impacto significativo no ambiente circundante. Atualmente, os trabalhos de resolução dos problemas já foram concluídos. III. Reflexões e recomendações (I) É necessário aprender profundamente com as lições dos acidentes, e continuar a trabalhar de forma incansável para combater as práticas ilegais. Todos os níveis de governo e os departamentos responsáveis devem aprender com as lições profundas do acidente de “10.18”. É necessário reconhecer a extrema importância de garantir a segurança no trabalho, bem como a grave situação atual em termos de segurança. Devem ser adotadas medidas mais decisivas, eficazes e robustas para evitar que quaisquer projetos de produção ou operação comecem a funcionar sem condições adequadas de segurança. Isso permitirá melhorar significativamente a capacidade e o nível de fiscalização da segurança por parte dos governos e dos departamentos competentes ； É necessário considerar a repressão às atividades ilegais como um elemento importante no trabalho de segurança na produção, tornando-a algo sistemático e constante. É preciso combater com firmeza todos os tipos de atividades de produção, operação e construção que sejam ilegais ou contrárias à lei. Além disso, é essencial cumprir rigorosamente os requisitos dos “quatro princípios obrigatórios”, visando melhorar a qualidade da repressão às atividades ilegais. Isso significa realizar inspeções detalhadas e eficazes, bem como implementar mudanças reais e significativas ； É necessário estabelecer um mecanismo de colaboração diária para combater as práticas ilegais, garantindo assim o cumprimento das responsabilidades de gestão nas respectivas áreas. Devem ser criadas instituições especializadas, com pessoal dedicado a essa tarefa. Devem-se realizar reuniões periódicas para coordenar as ações, trocar informações e garantir que as responsabilidades de cada departamento e unidade sejam de fato cumpridas. Dessa forma, evita-se que o combate às práticas ilegais se torne algo meramente formal. É necessário garantir o cumprimento efetivo das responsabilidades nos níveis distrital e local. Aqueles que não cumprirem adequadamente suas funções no combate às práticas ilegais deverão ser responsabilizados de acordo com as regras aplicáveis. (II) Implementar de forma efetiva a responsabilidade principal das empresas pela segurança no trabalho, fortalecendo a gestão da segurança interna nas empresas. Em todos os níveis, é necessário fortalecer efetivamente a liderança na área da segurança no trabalho. Deve-se aumentar o investimento na formação das equipes responsáveis pela fiscalização da segurança e no fornecimento de equipamentos adequados para essas equipes. Devem ser adotadas medidas como inspeções surpresa, visitas inesperadas, inspeções conjuntas, entre outras, a fim de aumentar a eficácia e a eficiência da fiscalização diária. Além disso, é preciso intensificar as sanções administrativas, para garantir que as empresas cumpram as leis e regulamentações relacionadas à segurança no trabalho. As unidades de produção e operação devem adotar a política de “segurança em primeiro lugar, prevenção como prioridade, abordagem integrada”, e se esforçar para garantir a segurança no trabalho. É necessário aplicar rigorosamente as leis e regulamentos relacionados à segurança no trabalho, à proteção ambiental e aos equipamentos especiais. Sem a devida autorização, aprovação e registro, não se deve, de forma alguma, iniciar atividades de produção ou negócios ； Estabelecer e aplicar rigorosamente todos os regulamentos e procedimentos de segurança ； Melhorar o sistema de responsabilidades relacionadas à segurança no trabalho, definindo claramente as responsabilidades de cada função nesse âmbito. Além disso, é necessário implementar um sistema rigoroso de avaliação do desempenho em termos de segurança no trabalho e de responsabilização pelas falhas ； Fortalecer a formação e o treinamento, visando aumentar a conscientização sobre segurança e as habilidades operacionais dos profissionais ； Gerenciar rigorosamente os trabalhadores em operações especiais, evitando que trabalhem sem autorização ； Investigação e correção abrangentes e completas dos riscos de segurança ； É necessário fortalecer a gestão de emergências, com ênfase na elaboração de planos de emergência e em exercícios de treinamento, a fim de melhorar a capacidade de resposta a acidentes e desastres. (III) Reforçar ainda mais o gerenciamento na fonte, implementando de fato as responsabilidades de supervisão em matéria de segurança por parte do ** e dos órgãos competentes. Os órgãos competentes em todos os níveis devem assegurar uma avaliação adequada das condições de segurança nos projetos relacionados a produtos químicos perigosos, bem como a revisão do projeto das instalações, o registro da produção experimental e a verificação final das instalações. No que diz respeito às instalações de segurança em novos projetos, projetos de reforma ou expansão, deve-se adotar o princípio de “três simultaneidades”: projeto, construção e entrada em operação devem ocorrer ao mesmo tempo ； É necessário continuar a trabalhar na identificação e fiscalização dos projetos de construção. É preciso punir severamente aqueles projetos relacionados a produtos químicos perigosos que são iniciados sem autorização prévia, para evitar novas práticas irregulares de construção. Além disso, é essencial impedir que sejam iniciados projetos com condições precárias de segurança no trabalho e tecnologias obsoletas. É necessário controlar rigorosamente a entrada desses projetos em operação ； É necessário implementar rigorosamente o sistema de responsabilidade do chefe administrativo pela segurança no trabalho, bem como o princípio de “duas responsabilidades por cargo”. Deve-se assegurar que os órgãos responsáveis pela regulação do setor exerçam uma supervisão direta, que os órgãos responsáveis pela segurança exerçam uma supervisão abrangente, e que as autoridades locais assumam suas responsabilidades de fiscalização. Dessa forma, será possível criar uma situação em que todos cumpram suas obrigações, com responsabilidades compartilhadas entre o partido e o governo, além de duas responsabilidades por cargo, garantindo assim uma gestão eficaz.