Авария произошла лишь потому, что каждый совершил небольшую ошибку

Thread Content

Статья довольно длинная, но она очень полезна при прочтении. У входа в бразильскую компанию по морским перевозкам «Хайшунь Юаньян» стоит камень высотой 5 метров и шириной 2 метра, на котором плотно выгравированы тексты на португальском языке. Когда сопровождавший гостей египетский сотрудник порта тихо прочитал всё написанное по-английски с начала до конца, все посетители замолчали. Это правдивая история о ответственности, которая вызывает тяжелые чувства. Ниже приведены те самые надписи, которые выгравированы на камне. “Когда спасательные суда, отправленные бразильской компанией по морским перевозкам, добрались до места происшествия, корабль «Эрл Гранд Атлантик» исчез, 21 член экипажа пропал без вести, а на поверхности моря лишь одна спасательная радиостанция ритмично передавала сигналы бедствия в коде Морзе. Спасатели смотрели на спокойное море, не в силах понять, что же могло произойти в таком идеальном для плавания месте и привести к затоплению этого самого современного корабля. В этот момент кто-то обнаружил под радиоприемником запечатанную бутылку. Когда бутылку открыли, внутри оказалась записка, написанная 21 разным почерком. В записке говорилось следующее: «Ричард: 21 марта я самостоятельно купил на порту Окленда настольную лампу, чтобы иметь свет для письма жене». Второй помощник Серман: я видел, как Ричард возвращался на корабль с настольной лампой. Он сказал, что основание лампы легкое, и поэтому при качке корабля ее нужно беречь, чтобы она не упала, но он не вмешивался. Третий помощник Патти: 21 марта днем корабль вышел в море. Я обнаружил проблему с устройством для спуска спасательных плотов, поэтому привязал их к стойке. Дэвис-дигидрат: во время проверки перед отплытием было обнаружено, что замок на двери рабочей зоны поврежден; дверь была закреплена с помощью проволоки. Матрос-оператор Антель: Когда я проверял противопожарное оборудование, я обнаружил, что краны для тушения пожара в районе моряков ржавеют. Я подумал, что до порта осталось всего несколько дней, так что можно будет заменить их позже. Капитан Маккейм: Во время отплытия было много работы, и я не просмотрел отчеты о проверке безопасности на палубе и в машинном отделении. Механик Даниэль: Утром 23 марта в комнатах Ричарда и Суллера постоянно срабатывали датчики пожарной сигнализации. Когда мы с Уолтером вошли внутрь, огня не обнаружили; пришли к выводу, что датчик подал ложный сигнал. Мы сняли его и передали Уитману с просьбой заменить на новый. Старший машинист Уитман: Я сказал, что у меня много дел, но я дам их вам через некоторое время. Официант Скони: Приходите в комнату Ричарда 23 марта в 13:00. Его там не будет. Посидите немного, затем включите его настольную лампу. , Старший помощник Кемп: 23 марта в 13:30 провел с Сулером и Робертом обход по технике безопасности; в комнаты Ричарда и Сулера не заходил, сказав: «Сами зайдите и посмотрите в свои комнаты». Ишуэй Сулэ: Я улыбнулась, не вошла в комнату и пошла за Кемпом. Роберт-водник: Я тоже не вошёл в комнату, я шёл за Суллером. Руководитель отдела механики и электроники Коэн: 23 марта в 14:00 я заметил отключение питания. Поскольку это уже случалось раньше, я не стал слишком беспокоиться, просто снова включил питание, не выясняя причину. Машинист третьего класса Масин: почувствовав плохое качество воздуха, сначала позвонил на кухню, чтобы убедиться, что там всё в порядке, а затем попросил открыть клапаны для вентиляции в кабине. Шеф-повар Ши Руо: Когда я взял трубку у Марсина, пошутил: «В чём у нас проблема?» Ты ещё не пришёл помочь нам готовить. Затем спросил Усула: «У нас здесь всё в порядке, да?» Второй повар Усула: Я отвечаю, что тоже чувствую плохое качество воздуха, но считаю, что здесь безопасно, поэтому продолжаю готовить. Механик Нупо: После звонка от Масина я открыл клапан вентиляции. Управляющий Дейсмонд: В 14:30 я собрал всех, кто не находился на своих постах, чтобы они помогли на кухне готовить еду; вечером мы устроим пир. Доктор Морис: Я не провожу обходы. Электрик Хорин: Вечером, когда я был на дежурстве, он забежал в столовую. Наконец, слова капитана МакКейма: когда в 19:30 был обнаружен пожар, комнаты Ричарда и Суллера уже были полностью охвачены огнем. Ситуация была ужасной — мы не могли контролировать огонь, и он становился всё сильнее, пока весь корабль не оказался в огне. Каждый из нас совершил небольшую ошибку, которая привела к серьезной катастрофе — потере корабля и гибели людей. ” Прочитав это последнее письмо, никто из спасателей не произнес ни слова. Над морем царила мертвая тишина; казалось, что все видели всю картину происшествия. 23 марта в 13 часов официант Скони включил лампу в комнате Ричарда и ушел. В 14:00 из-за качки корабля, вызванной волнами, находившаяся на борту настольная лампа упала. Лампа и её лампочка разбились, что привело к короткому замыканию и возгоранию окружающих материалов. Механик Коэн «без долгих раздумий закрыл клапан», и тут горящие материалы снова зажгли электропроводку. Поскольку это был «самый современный корабль», система освещения предполагала наличие очень плотной сети электропроводов по всему кораблю. Поэтому искры от горения мгновенно распространились по всей сети освещения. Электропроводки обычно скрыты внутри отделочных материалов, а ради предотвращения пожара отделочные материалы на этом корабле должны были обладать высокой огнестойкостью. Поэтому пожар не мог возникнуть в ближайшее время. Но к тому времени все электропроводки на корабле уже загорелись, и многие члены экипажа «почувствовали, что воздух стал вредным для дыхания». В этот момент третий помощник машиниста Масин позвонил на кухню, чтобы убедиться, что там нет проблем. Затем он приказал открыть вентиляционные клапаны в машинном отделении. Мы поняли, что место возгорания находится в комнате Ричарда. Комната Ричарда располагалась под палубой, и там уже был виден открытый огонь. В других комнатах провода загорелись, но ещё не было видно открытого огня. Благодаря большому количеству воздуха, поступавшего через вентиляционные каналы, количество кислорода значительно увеличилось, что привело к усилению пламени в комнате Ричарда. Во многих других комнатах также появился открытый огонь. Пожар начался в 14:00, а в 14:30, когда огонь усиливался, управляющий Дэйсмонд «собрал всех, кто не находился на своих местах, в кухню, чтобы помочь с приготовлением еды и поужинать вместе», тем самым потеряв возможность контролировать места возникновения пожара и своевременно тушить их. В 19:30, когда с разных постов стали сообщать капитану МакКейму о пожаре на корабле, и он понял, что основная точка возгорания находится в каюте Ричарда, он отдал первую команду: закрыть проходы в районе матросской части, чтобы предотвратить распространение огня на палубу! Когда несколько моряков добрались до двери, ведущей в район для моряков, они обнаружили, что Дэвис уже привязал эту дверь к корпусу судна с помощью стальной проволоки. Густой дым и сильный огонь быстро распространялись через эту дверь на палубу. Узнав, что не удалось сдержать пожар, капитан отдал второй приказ: открыть пожарные краны в районе моряков и тушить огонь на месте! Несколько моряков снова бросились в огонь, преодолевая удушливый запах и жар пламени. Они добрались до пожарного крана в районе кают моряков, но не смогли открыть ржавые клапаны, несмотря на все усилия. После нескольких десятков секунд они были вынуждены покинуть место пожара и доложить об этом капитану. В это время капитан постоянно получал сообщения о пожарах в разных частях корабля. Весь корабль был охвачен огнем, и пламя продолжало распространяться. Тогда капитан отдал третий приказ: спустить спасательные плоты и покинуть корабль ради спасения жизни! Более 20 членов экипажа были покрыты ожогами; даже на близком расстоянии можно было почувствовать запах горящих волос и кожи. Несмотря на все раны, несколько членов экипажа, находившихся рядом с капитаном, продолжали верно выполнять его приказы. Но, боже мой, когда они подошли к борту корабля, где должны были находиться спасательные плоты, оказалось, что из-за неисправности устройства для их выпуска плоты были прочно привязаны к стойкам ещё до отплытия. Их никак нельзя было сбросить в море. Можно только представить, что весь корабль уже был в огне. Спуститься в трюм за пожарными топорами или клещами было уже слишком поздно, а если бы кто-то всё же попытался спуститься туда, его бы сжег заживо пламя. Огонь в нижнем отсеке всё сильнее разгорался, что привело к взрыву топливных баков с дизельным топливом. Разлетевшееся во все стороны топливо ещё больше подпитывало пламя. В отчаянии члены экипажа бегали по всему кораблю. В этот момент корпус судна резко накренился вправо. Опытный капитан понял, что правый нижний отсек пробило, и внутрь хлынула морская вода. Он осознал, что уже ничего не поделаешь, и в отчаянии отдал четвертую, последнюю в своей карьере команду: выбросить в бескрайний океан радиостанцию спасения и записки, написанные 21 разными почерками. Вскоре весь корабль вместе с 21 членом экипажа, управлявшим им, погрузился на дно Атлантического океана при звуках хаотичного шума. Чтобы определить причины происшествия на пляже, можно сказать, что 21 член экипажа судна «Эйр-Атлантик» допустили серьезные ошибки в 20 ключевых аспектах, что и привело к этой катастрофе. Первый момент: Ричард нарушил правила безопасности на судне, принеся на борт настольную лампу, что стало причиной происшествия — это было всё равно что принести на борт взрывчатку с таймером. Во-вторых, второй помощник Серман, хотя и указал на то, что «основание этой настольной лампы легкое, и ее нужно не допускать до падения при качке корабля», так и не помешал ей занести ее на борт, тем самым нарушив правила взаимного надзора для обеспечения безопасности и проигнорировав наличие опасности. Потакание Термана прихотям Ричарда погубило весь корабль, а также 21 члена экипажа, включая капитана, и, разумеется, самого его. Подробность номер три: 21 марта днем третий помощник обнаружил проблему с устройством для спуска спасательных плотов. Это нарушало правила технического обслуживания средств безопасности. Вместо того чтобы немедленно устранить неисправность, он просто привязал спасательные плоты к стойкам. В результате 55 часов спустя, когда все члены экипажа хотели воспользоваться спасательными плотами для спасения, они не смогли их спустить, что привело к потере последнего шанса на спасение. Как оказалось в итоге, Патти не только привязал спасательные плоты к стойкам, но и спас жизни 21 члена экипажа. Четвертый момент: во время проверки перед отплытием Дэвис обнаружил, что замки дверей в районе для моряков повреждены. Он привязал двери к корпусу судна с помощью стальной проволоки. Согласно правилам безопасности, замки необходимо немедленно заменить, ведь двери в этом районе служат для предотвращения проникновения дыма, огня и даже воды. В случае аварии это является последним барьером безопасности. Поскольку эта дверь потеряла свою защитную функцию, во время пожара она не могла сдержать огонь, что не позволило выиграть время для тушения пожара и спасения людей. Пункт пять: когда второй помощник капитана Антерель обнаружил, что противопожарные спринклеры в районе матросов были ржавыми, он не сразу устранил эту неисправность, в результате чего не удалось потушить пожар в этом районе с помощью воды. Антель думал, что «до пристани осталось всего несколько дней, там можно будет сменить судно». Он и подумать не мог, что из-за его недосмотра корабль „Эйр-Атлантик“ и он сам так и не смогут добраться до пристани. Пункт шестой: самой большой ошибкой стало крайне слабое чувство безопасности у капитана МакКейма. Он бездумно игнорировал процедуры проверки безопасности. При отплытии он даже не просмотрел отчеты о проверках на палубе и в машинном отделении. Если бы он строго соблюдал процедуры и внимательно изучил отчеты о проверках, если бы он своевременно устранил неисправности в устройствах для спуска спасательных плотов, если бы он своевременно устранил неисправности в замках дверей в районе матросов, если бы он своевременно устранил неисправности в пожарных гидрантах в этом же районе, то, по крайней мере, удалось бы частично потушить пожар. Более того, в более широком смысле, ошибки экипажа на всех других этапах также напрямую связаны с тем, насколько внимательно капитан следит за безопасностью и её обеспечением. Причиной того, что МакКейм не просмотрел отчет о досмотре, стало «занятость». Через 55 часов после отплытия корабля капитан МакКейм вместе с 20 членами экипажа погиб вместе с кораблем «Эйр-Атлантик». Теперь у него навсегда будет свободное время. Деталь седьмая: за 4 часа до возникновения пожара механик Дэниел обнаружил, что датчик пожарной сигнализации в комнате Ричарда подавал ложные сигналы. Он снял этот датчик, но не заменил его на новый вовремя. В результате, когда через 4 часа в комнате вспыхнул пожар, не было датчика, который мог бы сигнализировать о происходящем, что замедлило процесс тушения пожара. Деталь восьмая: старший помощник капитана Уитман, будучи занятым другими делами, не смог своевременно передать Дэниелу новый датчик, а также не следил за развитием ситуации. Это привело к пробелу в управлении кораблем — пробелу, который стоил жизни всем на борту. Деталь девятая: 23-го числа в 13:00 официант Скони находился в комнате Ричарда. Он совершенно забыл о правиле выключения света при уходе, не имел никакого представления о возможности пожара от электроприборов. Вместо этого он просто включил лампу на столе. Но Скони включил не просто выключатель лампы — он открыл «врата ада» для всего корабля. Если бы скониец, выходя из комнаты, выключил настольную лампу или отсоединил шнур питания, эта катастрофа могла бы быть предотвращена. Деталь десятая: за полчаса до возникновения пожара старший помощник капитана Кемп во время проверки безопасности не зашел в каюты Ричарда и Суллера; он лишь небрежно сказал им: «Зайдите сами в свои каюты и осмотрите их». Будучи одним из главных руководящих сотрудников на корабле, Кемп проигнорировал возложенную на него капитаном обязанность по проверке безопасности, а также не проконтролировал, чтобы Ричард и Суллер осмотрели свои каюты. Через полчаса эта не проверенная комната стала именно местом возникновения сильного пожара. Пункт одиннадцать: Исуле не выполнил указания старшего помощника Кемпа, также он не проверил комнату, в которой вот-вот должен был начаться пожар. Если бы была проведена обычная проверка, а именно выключен светильник, эту катастрофу можно было бы избежать. Пункт двенадцать: Роберт также не выполнил указания старшего помощника и не проверил каюту. Последний шанс спастись ускользнул прямо у нас из-под носа. Пункт тринадцать: когда происходит отключение в 14:00, если начальник механического отдела Коэн тщательно проверит причину, он также сможет обнаружить настольную лампу, в которой произошло короткое замыкание, тем самым устранив опасность. Однако он «без долгих раздумий закрыл замок», и это привело к масштабной пожару. Пункт четырнадцатый: когда помощник машиниста Ма Син почувствовал, что воздух стал плохим качества, он спросил на кухне, нет ли проблем. Убедившись, что всё в порядке, он не сообщил об этом старшему помощнику Кемпу (который, очевидно, был ответственным за безопасность на корабле). Вместо этого он приказал открыть вентиляционные отверстия в машинном отделении, что способствовало более быстрому распространению огня. Пункт пятнадцатый: шеф-повар Ши Руо также не придавал должного значения вопросам безопасности. Убедившись, что на кухне нет пожара, он не попросил помощника машиниста Ма Сина и старшего помощника Кемпа проверить другие части корабля. Вместо этого он попросил других людей помочь ему с приготовлением еды. Пункт шестнадцать: вторая повариха Урсула тоже «ощущала плохое качество воздуха», но считала, что на кухне все безопасно, поэтому продолжила готовить. Она не предупредила других членов экипажа, также не сообщила старшему офицеру и капитану с просьбой выяснить причину плохого качества воздуха. Деталь номер семнадцать: механик Нупо, безусловно, тоже почувствовал запах гари по всему кораблю. Однако он не предложил никому провести проверку; вместо этого он открыл вентиляционные клапаны, фактически включив вентиляторы в зоне пожара. Пункт восемнадцать: управляющий Дэйсмонд в 14:30, когда огонь уже распространялся, а весь корабль был наполнен запахом гари, так и не проявил бдительности. Вместо того чтобы отправить сотрудников, которые не находились на своих постах, выяснить причину плохой вентиляции, он призвал всех таких сотрудников прийти на кухню помочь с приготовлением еды. / Деталь девятнадцатая: если бы врач Морис продолжал выполнять свои обязанности по патрулированию, он смог бы не только заметить пожар в комнате Ричарда, но и обнаружить, что во многих каютах тоже идет дым. Однако эта последняя возможность обнаружить пожар была упущена. Деталь двадцатая: электрик Холин должен был дежурить ночью. Если бы он соблюдал свои обязанности и продолжал патрулировать, он, безусловно, заметил бы, что провода загорелись. Если бы он своевременно отключил электроэнергию, это, возможно, помогло бы выиграть время для тушения пожара. Но на самом деле Холин «ушел в столовую во время дежурства». Из анализа этих 20 деталей становится ясно, что у членов экипажа корабля «Атлантик» крайне слабое чувство безопасности; правила не соблюдаются, обязанности не выполняются, а стандарты работы нарушаются. Нельзя не сказать, что капитан МакКейм — весьма некомпетентный капитан. Исходя из этого, возгорание и затопление судна являются неизбежными, тогда как безопасное плавание — случайностью. Если 23 марта судно «Эрл Атлантик» не загорелось и не затонуло, то 23 × месяца оно обязательно загорится и затонет. “Сумма 20 технических ошибок на борту корабля «Эйр-Атлантик» привела к тому, что он вместе с 21 членом экипажа затонул на дно моря.