Размышления о «четырех асимметриях», вызванных пожаром 22 апреля в Цзянсу

Thread Content

1.jpg Уроки пожара, произошедшего 22 апреля на складе Jiangsu Deqiao, заставляют к серьезному размышлению. Особое внимание следует уделить четырем проблемам асимметрии, выявленным в ходе этого инцидента; необходимо извлечь из них уроки и предотвратить подобные ситуации в будущем. 　　I. Проблема выполнения обязанностей с точки зрения асимметрии между «незначительными причинами» и «огромными последствиями»
Согласно предварительной информации, пожар 22 апреля произошел из-за нарушения соответствующей компанией правил безопасности при работе с огнем: маленькие искры, возникшие во время сварки, стали причиной пожара. Огонь горел более 16 часов. Для тушения пожара было задействовано почти 200 пожарных машин из нескольких соседних провинций и городов, а также более 1400 пожарных и полицейских. Были эвакуированы жители в радиусе 5 километров от места происшествия, а также суда, находившиеся в радиусе 5 километров вверх и вниз по реке. На северной части русла реки Янцзы был введен запрет на движение судов. В результате пожара погиб один пожарный, что привело к значительным экономическим потерям и серьезным социальным последствиям. Пугает то, что если огонь станет неуправляемым, это приведет к серии взрывов других опасных резервуаров на складе — последствия будут катастрофическими. От «маленькой искры» до «большой катастрофы» — это, по-видимому, похоже на «эффект бабочки»: мелкие события, усиливаясь в системе, превращаются в крупные происшествия. В этом ключевым является отсутствие ответственности за безопасность. Подавляющее большинство несчастных случаев на производстве являются по своей сути виновными происшествиями. В пожаре 22 апреля руководитель предприятия и ответственный за охрану труда явно не выполнили свои обязанности; сварщик, увидев опасность, не оказал помощи и скрылся с места происшествия. Главным и самым важным фактором, определяющим безопасность производства, является понятие «ответственности». Но в безопасности производства ключевую роль играет ответственность, и именно в ней заключается сложность. Ответственность за безопасное производство имеет свои особенности: во-первых, она является строго обязывающей, что может приводить к чувству страха и нежеланию выполнять свои обязанности. Ответственность за безопасное производство «тяжела, как гора Тайшань»: она строго определена и сопряжена с высокими рисками. В случае нарушения обязанностей применяются меры взыскания: от дисциплинарных и административных санкций со стороны партии и государства до уголовной ответственности. Более того, даже те, кто уже много лет находится в отставке или переведен с должности, не могут избежать ответственности. Под давлением некоторые сотрудники боятся брать на себя ответственность, ищут обходные пути, не проявляют инициативы, что приводит к упущению времени и превращению мелких проблем в серьезные. Они паникуют при возникновении проблем и теряют самообладание в кризисных ситуациях. В частности, после крупных происшествий и привлечения людей к ответственности распространяется пессимистичное и антивоенное настроение. 　　Затем, из-за большого количества уровней ответственности, легко возникает снижение эффективности передачи нагрузки. Ответственность за безопасное производство распространяется на все уровни и аспекты деятельности. В процессе передачи этой ответственности она теряет на силе. На самом деле прямую ответственность несут сотрудники, работающие непосредственно на производстве, у которых может не хватать как осознания необходимости соблюдения правил безопасности, так и соответствующих навыков. Поэтому возникает проблема «последнего километра» в реализации ответственности за безопасность. Большинство несчастных случаев, вызванных незначительными ошибками, происходит именно среди этих сотрудников. Этому следует уделять особое внимание. 　　Во-вторых, здесь много этапов ответственности, что может привести к эффекту домино. От партийных и государственных органов всех уровней до соответствующих функциональных служб и предприятий — все они несут ответственность. Лидеры на всех уровнях, от центрального до местного, а также руководители и сотрудники предприятий также несут ответственность. От процедур утверждения до контроля качества и надзора за всем процессом — все это является областями ответственности. Ответственность за безопасность существует во всех ситуациях и в любое время. Поэтому в процессе обеспечения безопасности производства существует длинная цепочка ответственности, множество этапов и сложные задачи. Любая ошибка или невнимательность на каком-либо из этапов может привести к серии негативных последствий, в результате которых все усилия пойдут насмарку. Это позволяет лучше понять концепцию «безопасность производства — это хрупкий продукт», от чего становится очевидной неконтролируемость. В общем, добиться того, чтобы ответственность за безопасное производство была четко распределена между соответствующими лицами и охватывала все аспекты, — это довольно сложная и непростая задача. Во-первых, необходимо усилить ответственность руководства партийных и государственных органов на всех уровнях, а также ответственность соответствующих ведомств за контроль. Руководители на всех уровнях должны брать на себя полную ответственность, эффективно организовывать работу и обеспечивать надлежащий контроль. Во-вторых, необходимо усилить основную ответственность предприятий, а также ответственность их руководителей в качестве «главных ответственных лиц». Особое внимание следует уделить обеспечению достаточных инвестиций в безопасность на производстве, эффективной подготовке сотрудников, надлежащему управлению и организации чрезвычайных ситуаций. Необходимо преодолеть «последний километр» в реализации обязанностей по обеспечению безопасности производства, устранить все препятствия и «слепые зоны», чтобы укрепить основы работы на местах. В-третьих, необходимо уделять большое внимание усилению научно-технической поддержки, активно развивать концепции «Интернет + надзор» и «умный надзор». С помощью широкого применения автоматизированных, интеллектуальных и информационных технологий можно совершенствовать механизмы, методы и средства контроля. Наука и техника позволяют преодолевать такие проблемы, как недостаточная ответственность, недостаточные ресурсы для надзора, отсутствие эффективных методов и средств. 　　II. Закономерности возникновения производственных аварий с точки зрения асимметрии между «сварщиками» и «работниками химической промышленности». Согласно предварительной информации, на месте пожара 22 апреля действовали два основных субъекта: один из них — субъект, осуществляющий операции по хранению опасных веществ. Информационные знания, которыми обладает эта техническая система, касаются видов опасных веществ, их производства, хранения и транспортировки, а также мер по их безопасности и ликвидации последствий. Руководители и сотрудники организации, выполняющей эту работу, должны в полной мере разбираться в соответствующих знаниях и информации; недопустимо наличие ситуаций, когда люди не имеют представления о опасностях. Другим субъектом является субъект сварочных работ. Знания и информация, имеющиеся в этой технической системе, касаются сварки. Технологическая взаимосвязь между этими двумя субъектами крайне незначительна, а вероятность совместной работы — чрезвычайно низка. Аварии часто происходят во время совместной работы в одном и том же пространстве. Сварщики обычно не осознают, насколько велика опасность мелких искр в зонах с высоким уровнем риска. Рабочие, выполняющие опасные операции, как правило, не понимают, что в процессе сварки искры могут разлетаться во все стороны и трудно контролироваться. Совместная операция, при которой «свои не знают своих, а враги — своих», с высокой вероятностью обречена на провал. 　　Неисчислимы те аварии, которые возникают из-за структурных противоречий, связанных с различиями в знаниях, информации и типах профессиональных навыков. В результате серии взрывов паров нефти в порту Хуантянь в Циндао, рабочие при сверлении бетонного покрытия ударной дрелью вызвали искры, которые воспламенили горючий газ в подземных трубопроводах, что привело к крупной аварии по вине людей. 9 мая снова произошла подобная трагедия: на причале в Нанкине взорвался и загорелся судно, перевозившее химикаты. В результате погибли 2 человека. Причиной стало то, что после разгрузки топлива на борту судна остались остатки нефтепродуктов. Экипаж во время ремонта оборудования использовал сварку; в результате этого произошел взрыв из-за возгорания нефтепродуктов. Из этого следует, что сотрудники разных технологических систем из-за асимметрии знаний и информации не могут эффективно обмениваться информацией, что затрудняет превентивное устранение причин аварий и контроль над ними. 　　Это требует от нас учитывать не только степень существенной безопасности, но и степень несущественной безопасности. Это две одинаково важные задачи в области безопасного производства. Что касается уровня инхерентной безопасности, то у всех есть довольно полное понимание этого понятия и соответствующая готовность к его обеспечению. Однако в отношении неинхерентной безопасности, особенно в связи с авариями, вызванными дисбалансом информации, наш уровень осведомленности и мер предосторожности, по-видимому, недостаточны. Подобные происшествия являются неожиданными и часто повторяющимися; они имеют характер универсальности и регулярности. Им следует уделять особое внимание. Необходимо тщательно изучать их, выявлять закономерности, разрабатывать правила предотвращения, повышать инициативность и проактивность в работе, чтобы избежать их повторения. 　　III. Проблема инвестиций в безопасность с точки зрения асимметрии между «ограниченными ресурсами» и «огромными потерями» После возникновения пожара во время инцидента 22 апреля сотрудники службы безопасности предприятия немедленно взяли два небольших огнетушителя, чтобы потушить огонь. Однако это было бесполезно по сравнению с мощным пламенем; отсюда становится ясно, насколько недостаточны были инвестиции предприятия в систему пожаротушения. Пожарные машины из городов Цзинцзян и Тайчжоу, прибывшие позже, имели либо устаревшее оборудование, либо недостаток пены. Лишь после того, как прибыли высокоэффективные пожарные машины из соседних городов, таких как Сучжоу и Уси, а также из Шанхая и провинции Чжэцзян, удалось создать безопасный проход для закрытия запорных клапанов нефтепровода. Из-за нехватки соответствующего пожарного оборудования в Тайчжоу пришлось мобилизовать ресурсы в более широких масштабах, что привело к упущению драгоценной возможности для спасения. Непрекращающийся пожар в свою очередь приводит к ещё большим угрозам, ещё большему страху и ещё более серьезным последствиям. Если рассматривать только экономические потери: помимо прямых убытков предприятия в размере нескольких десятков миллионов юаней из-за пожара, на операции по спасению было потрачено более трех десятков миллионов юаней. Кроме того, на ликвидацию последствий происшествия и перевозку хранящихся там товаров также требуются значительные ресурсы. Масштабы убытков можно только представить. 　　Во-первых, необходимо повысить уровень инвестиций в обеспечение безопасности производства. Особенно в отношении крупных предприятий из высокорисковых отраслей необходимо оснащать их соответствующими средствами для спасения. В экономике безопасности соотношение «затраты/преимущества» превентивных мер по обеспечению безопасности значительно выше, чем у мер, направленных на устранение последствий аварий; это соотношение составляет 5:1. “Взгляды и практика в духе «сначала производство, потом безопасность» и «приоритет производству перед безопасностью» должны быть полностью исправлены. После пожара в городе Цзинцзян, где произошел инцидент, был издан приказ о том, что предприятия с высоким уровнем риска в этом регионе обязаны иметь пожарные машины и персонал соответствующего уровня — это мера, направленная на предотвращение подобных происшествий в будущем. 　　Во-вторых, необходимо комплексно решить вопрос распределения ресурсов, выделяемых на обеспечение безопасности. Органы по надзору за безопасностью и другие соответствующие ведомства должны всесторонне, систематически и со всех сторон изучать и анализировать направления инвестиций предприятий в сферу безопасности, объемы таких вложений и их обоснованность, чтобы лучше направлять эти инвестиции. Необходимо не только обеспечить надлежащее руководство и контроль за инвестициями предприятий, но и тщательно определить, какие средства на создание спасательных сооружений должны быть выделены предприятиями, а какие — государством. Необходимо оптимизировать распределение ресурсов и повысить эффективность их использования, избегая бездумных и хаотичных инвестиций. 　　IV. Проблема привлечения проектов с точки зрения асимметрии: от «незначительного финансового вклада» до «огромных затрат ресурсов»
На складской территории компании Jiangsu Deqiao имеется 12 резервуаров для топлива, дизельного топлива и бензина, а также 30 химических резервуаров. Общая длина причала составляет 460 метров; площадь сопутствующих складских помещений — более 470 му. Этот проект занимает значительную часть ценных береговых участков реки Янцзы, а его площадь также довольно велика. Однако за более чем 6 лет существования проекта его вклад в местные финансы составил всего чуть более 13 миллионов юаней. Нельзя отрицать, что присутствие этого проекта оказало определенный положительный эффект на экономическое и социальное развитие региона. Однако «незначительный финансовый вклад» этого проекта в сравнении с «огромными затратами ресурсов», которые он требует, демонстрирует явную асимметрию. Во-первых, такой незначительный вклад едва может отразить ценность огромных площадей земли и природных ресурсов, которые он потребляет. Во-вторых, подобные проекты с высоким уровнем риска создают огромное реальное и потенциальное давление на местную экономику, экологию и социальную стабильность; их вклад крайне незначителен. Наконец, в процессе ликвидации последствий аварий необходимо вкладывать огромные финансовые и материальные ресурсы, а также нести огромную нагрузку и ответственность, что бывает непосильно. Нам необходимо тщательно подумать над следующими вопросами: во-первых, почему проекты такого масштаба и с высоким уровнем риска вносят столь незначительный вклад в налоговые поступления? В будущем, при привлечении новых проектов и контроле за ними на начальном этапе, что имеет большее значение — объем и масштаб проектов или же их качество и эффективность? Следует ли учитывать как краткосрочные политические результаты, так и долгосрочные экономические и социальные издержки? Во-вторых, при рассмотрении вопросов развития и эффективности предприятий, не следует ли уделять больше внимания проблемам безопасности, охраны окружающей среды и другим негативным последствиям деятельности предприятий, а также вопросам связанным с дополнительными расходами и социальной ответственностью? В-третьих, при привлечении новых проектов необходимо также учитывать вопросы закрытия тех предприятий, которые создают серьезную угрозу для безопасности и окружающей среды, потребляют большое количество ресурсов и вносят незначительный вклад в налоговые поступления. Такие предприятия должны быть закрыты или лишены лицензий; рынок должен самостоятельно принять меры в этой связи. Это необходимо для обеспечения безопасного, экологичного и научно обоснованного развития.