Thread Content
В начале XX века промышленное производство в мире уже набрало определенные масштабы; паровая и электрическая техника заменила ручные инструменты, использовавшиеся в мастерских. Поскольку в то время у машин не было защитных устройств, рабочих не обучали, рабочий день длился до 13 часов, и часто происходили несчастные случаи. В 1909 году в США произошло 30 тысяч несчастных случаев на производстве; в некоторых заводах смертность на миллион часов работы достигала 150–200 человек. Американская сталелитейная компания в Пенсильвании: в период с 1901 по 1904 год из 2200 работников 1600 человек пострадали в результате несчастных случаев. В связи с серьезной угрозой жизни рабочих и пассивной позицией владельцев предприятий возникла первая теория, основанная на одном факторе — «теория склонности к частым происшествиям». Согласно этой теории, личностные качества рабочих являются единственным фактором, приводящим к частым происшествиям. Это полностью отражает неверные представления предпринимателей. В 1919 году Гринвуд и в 1926 году М. Ньюболд считали, что несчастные случаи в толпе распределяются не случайным образом, и что некоторые люди более подвержены им, чем другие. Поэтому с помощью определенных методов выделяются рабочие, склонные к несчастным случаям, от остальных, и это служит основанием для их увольнения. Недостатком этой теории является чрезмерное преувеличение роли личностных качеств человека в происшествиях. В 1936 году Гайнрих предложил использовать принцип домино для анализа пяти последовательных этапов, через которые происходит травма рабочего и в результате чего возникает несчастный случай. Эти этапы называются «пятью факторами, лежащими в основе несчастных случаев». В 1939 году Фантлер и Чеймбер предположили, что человек, склонный к несчастным случаям, имеет более высокий уровень их возникновения, причем это не зависит от характера работы, условий жизни или других факторов. Следовательно, вся ответственность за происходящие несчастные случаи ложится на личный характер человека. В 1951 году исследования Аббуса и Клика показали, что у отдельных людей уровень частоты происшествий обладает значительной нестабильностью, а границы, определяющие типы личности, склонные к происшествиям, трудно установить. Широкая критика привела к тому, что эта теория, основанная на одном факторе (теория качеств, способствующих возникновению аварий), была вытеснена из числа теорий причин возникновения аварий. В 1971 году Шао Хэсайкэр утверждал, что эта точка зрения предназначена лишь в качестве ориентира при отборе на рабочие должности. Он сосредотачивался на частых происшествиях и совершенно не уделял внимания личностным качествам людей. Вторая теория с единственным фактором называется психодинамической теорией. Она происходит из теории личностной динамики Фулыда и предполагает, что стимулы являются причиной несчастных случаев с рабочими. Эта теория также абсурдна, она не может доказать, что определенный мотив приведет к определенной аварии. Здесь мы приводим эту точку зрения потому, что она противоположна теории склонности к авариям: согласно ей, недостатки характера у отдельных людей не являются неизменными и постоянными, а бессознательные мотивы можно изменить. Из этой теории можно сделать вывод, что человек может относиться к группе с повышенной склонностью к несчастным случаям, но путем образования или подготовки можно снизить уровень таких происшествий, без необходимости исключать его из работы. В начале 1960-х годов, в связи с потребностями развития ракетных технологий, западные страны приступили к разработке инженерных систем безопасности. В апреле 1962 года Соединенные Штаты опубликовали техническое описание «Инженерии безопасности баллистических ракетных систем ВВС». В сентябре того же года были разработаны «Стандарты безопасности оружейных систем». В 1961 году Гибсон предложил «теорию передачи энергии», которая позже была доработана Хэддоном в 1966 году. Эта теория описывает механизмы возникновения травм и несчастных случаев, а также процесс передачи энергии в организм человека. В 1965 году Колоднер в своей статье о количественной оценке безопасности представил анализ дерева отказов (FTA). Этот метод анализа безопасности системы по сути также в основном происходит из теории цепочек событий. В 1970 году Дриессен четко развил теорию цепочки событий в теорию логики процессов с разветвлениями событий. Такие графики в виде ветвей, как FTA, на самом деле представляют собой анализ процессов с разветвлениями. В 1972 году Уигглсворт предложил модель аварий, в которой основной причиной являются ошибки человека. В 1972 году Беннер предложил комплексную концепцию и терминологию для объяснения причин аварий. Он соединил цепочки вспомогательных событий с цепочками событий, приводящих к аварии, и представил их с помощью логических диаграмм. Таким образом был разработан «метод графического представления множественных линейных последовательностей событий». В 1974 году Лоуренс, опираясь на теорию аварий Берна и Уиглсворта, предложил теорию возникновения аварий в результате «помех», то есть теорию P (Perturbation Occurs). Позже он разработал модель аварий, применимую к сложным природным условиям и непрерывной работе на шахтах, при которых основной причиной аварий являются человеческие ошибки; эта модель была опробована на золотых шахтах в Южной Африке. В 1975 году Джонсон исследовал проблемы управленческих ошибок и метод MORT – это новый подход к построению логических диаграмм безопасности систем, а также модель, позволяющая полностью понять причины происшествий. В 1980 году Таланч в своей книге «Определение безопасности» представил модель теории изменений ； В 1981 году Сато Ёсинобу, опираясь на концепцию MORT, развил теорию, согласно которой «авария представляет собой непрерывный процесс», рассматриваемый с точки зрения изменений. В 1983 году Шведский фонд рабочей среды (WEF) предложил модифицированную версию модели системы поведения человека, разработанной в 1969 году Сарри — так называемую модель WEF. В 1991 году Андерссон предложил модель серии модификаций Серли, согласно которой происшествие не является «событием», а представляет собой процесс, который можно анализировать в виде серии этапов. В 1992 году Вагенаар предложил 6 способов стимулирования безопасного поведения с целью предотвращения ошибок людей ； В 1998 году Йоп Гроеневег предложил модель причинно-следственных связей аварий, направленную на усиление контроля за человеческими ошибками. В 1998 году Р. Лехто и М. Миллер предложили концепцию четырех этапов последовательности аварий, а также информацию, необходимую для ее описания, и способы ее создания. В 1998 году Абдул Рауф обобщил теории причин возникновения аварий, сведя их к нескольким концепциям причин аварий. Ниже представлены некоторые из наиболее важных теорий причинно-следственных связей в авариях. 1) Теория домино. Согласно принципу домино, разработанному В. Х. Гайнрихом в 1931 году, считается, что «88% несчастных случаев вызваны небезопасными методами работы людей» ； 10% несчастных случаев происходят из-за небезопасного поведения, 2% — из-за стихийных бедствий. Он предлагает «последовательность аварий из пяти факторов», о которой уже говорилось выше. 2) Теория множества факторов. Согласно этой теории, причиной происшествия может быть несколько факторов: основные причины и вспомогательные причины, а также совокупность определенных факторов, которые вместе приводят к происшествию. Согласно этой теории, множество факторов, влияющих на процесс работы, можно разделить на две категории: первая — это факторы, связанные с поведением работников, такие как недостаток знаний в области безопасности, низкий уровень квалификации, неправильная посадка тела во время работы, а также неудовлетворительное физическое и психическое состояние работников ； Во-вторых, факторы окружающей среды: к таким факторам относится плохие условия труда, наличие большого количества вредных веществ, снижение уровня безопасности оборудования и инструментов, а также отсутствие необходимого защитного оборудования. Заслуга этой теории заключается в том, что она критикует идею о том, что несчастные случаи вызваны одним-единственным фактором, а также критикует предвзятые теории, такие как «теория склонности рабочих к несчастным случаям». 3) Теория передачи энергии. Согласно этой теории, при происшествиях всегда существует источник опасности, который тесно связан с преобразованием энергии; например, падение с высоты представляет собой преобразование потенциальной энергии в кинетическую ； Электрический ожог возникает, когда электрическая энергия преобразуется в тепловую и передается на тело человека и т. д. 4) Теория «симптомов и причин». Согласно этой теории, неоптимальные условия и неправильные действия человека являются симптомами, то есть косвенными, очевидными на первый взгляд прямыми причинами, но не фундаментальными причинами происшествий. Косвенные причины часто являются основными, сущностными причинами, такими как социальная среда, управленческие ошибки и т. д. Расследование аварии не должно ограничиваться поверхностными признаками и явлениями; необходимо выяснить коренные причины, приведшие к ней. За последние десять лет многие ученые единодушно считают, что прямыми причинами аварий являются либо небезопасные действия людей или их ошибки, либо небезопасное состояние оборудования или его неисправности. Теория пересечения траекторий людей и объектов используется для объяснения прямых причин аварий. Косвенные причины, а именно социальные и управленческие факторы, являются основными причинами возникновения аварий. Изучение теорий причин возникновения аварий может помочь выявить их причины, провести оценку уровня безопасности и принять решения по предотвращению аварий, расширить знания в области безопасности, собрать информацию по этой теме и таким образом предотвратить происшествия в промышленности.