【Анализ инцидентов】Инцидент отравления и удушья 29 марта в компании Hebei Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd

Thread Content

I. Анализ и расследование аварии (I) Краткое описание аварии 1. Обзор аварии Примерно в 8 часов 29 марта 2013 года на предприятии «Хуншунь Хуагуан Юаньлисян Гунси» произошел инцидент с отравлением и удушьем в результате устранения засорения трубопроводов для конденсации дисульфида углерода. В результате этого погибли 3 человека, еще 2 получили легкие травмы. Прямые экономические потери составили около 2 миллионов юаней. 2. Анализ причин (1) Прямая причина: рабочий, ответственный за работу печи, по имени Сунь, обнаружив засорение трубы, не сообщил об этом в заводскую администрацию. Не приняв никаких мер предосторожности, он самовольно открыл клапан для очистки трубы, через который выходили токсичные газы. В результате произошла массовая утечка сульфида водорода и дисульфида углерода. Человек, вдохнувший токсичные газы, потерял сознание и упал в бассейн. Это и стало прямой причиной происшествия ； Чжу, Го, Чжан и Яо не приняли никаких мер защиты и попытались спасти людей бездумно, в результате чего сами отравились и потеряли сознание, что привело к усугублению аварии. (2) Косвенные причины: ① Компания «Хуншунь Хуагуан Юлянь Гунси» в уезде Вэй не выполнила процедуру регистрации и незаконно организовала производство. ②У сотрудников компании «Хуншунь Хуагуан Юлянь Гунси» в уезде Вэй низкий уровень осведомленности о мерах безопасности; у них отсутствуют даже самые базовые профессиональные знания и навыки самозащиты. ③В поселке Яли уезда Вэй не соблюдаются требования к местному контролю за безопасностью производства. ④Управление по надзору за безопасностью уезда Вэй не выполняет должным образом свои обязанности по комплексному контролю за безопасностью производства на предприятиях, работающих с опасными химикатами. (II) Основная информация 1. Информация о компании, связанной с происшествием: Компания «Хуншунь Хуагуан Юлянь» была зарегистрирована в Управлении промышленности и торговли уезда Вэй 9 октября 2005 года. Адрес: 280 км по трассе Нинвэй в уезде Вэй (с восточной стороны дороги) ； Законный представитель: Рэнь Мо (в 2008 году заменен на Чжан Мо) ； Уставный капитал: 500 тысяч юаней ； Тип компании: общество с ограниченной ответственностью. 29 июня 2006 года компания получила от Управления по надзору за безопасностью производства провинции Хэбэй сертификат на право ведения производственной деятельности, номер сертификата: (Цзи) WH Аньсюйчжэнцзы 040159. Сфера деятельности: производство и продажа угля древесного и диоксида серы. После истечения срока действия лицензии на безопасное производство опасных химикатов 28 июня 2009 года компания переехала в место, расположенное в 280 километрах от Нинвэйской линии в уезде Вэй, с западной стороны дороги, чтобы там провести реконструкцию. 19 ноября 2009 года сфера деятельности компании была изменена с производства и продажи угля древесного и диоксида серы на продажу угля древесного. В компании в настоящее время работает 21 сотрудник; она проектирует мощности по производству дисульфида углерода в объеме 5000 тонн в год. 1 сентября 2010 года Бюро по надзору за безопасностью города Хандан выдало разрешение на строительство предприятия по производству дисульфида углерода в объеме 5000 тонн в год, издав документ под названием «Мнение о предоставлении разрешения на строительство объекта, связанного с опасными химическими веществами» (номер документа: Цзи Хань Ань Цзянь Вэй Хуа Проект Номер 59). Бюро одобрило заявку компании на проведение проверки условий безопасности при строительстве такого предприятия ； 28 сентября 2010 года Бюро по надзору за безопасностью города Хандан выдало разрешение на строительство объекта по производству дисульфида углерода в объеме 5000 тонн в год, издав документ под названием «Мнение о предоставлении разрешения на строительство объекта, связанного с опасными химическими веществами» (номер документа: Цзи Хань Ань Цзянь Вэй Хуа Проект Номер 74) ； 29 октября 2010 года компания в соответствии с правилами организовала оценку плана пробной производственной эксплуатации экспертами, которые высказали свои замечания по этому плану. Однако компания не выполнила требования, предусмотренные правилами, и не подала заявку в органы надзора за безопасностью на уровне округа и города для утверждения плана пробной эксплуатации. Бюро надзора за безопасностью округа Вэй также не дало согласия на начало пробной эксплуатации компанией. (III) Последовательность событий аварии. Описание даты и времени: утром 29 марта в северной части производственной линии произошло засорение трубопровода, расположенного между третьим десульфуризатором и охладителем диоксида серы, причем засорение возникло в направлении с юга на север. 29 марта в 8:00 рабочий, ответственный за работу печи, по имени Сунь забрался на стенку резервуара для охлаждения (на высоте примерно 1,6 метра над землей, при глубине воды около 2 метров). Он открыл засорение в трубопроводе, чтобы освободить его. В результате выделения токсичных газов из трубопровода Сунь отравился, потерял сознание и упал в резервуар. Техник по имени Чжан и рабочий по имени Чжу, увидев, что Сунь упал в воду, позвали на помощь, но не приняли никаких мер безопасности перед тем, как спуститься в воду для его спасения. Чжу отравился и потерял сознание; он упал в второй резервуар для охлаждения, расположенный перед основным резервуаром. Чжан, почувствовав наличие токсичных газов, выбежал вдоль края резервуара; он также отравился и потерял сознание на дороге к северу от резервуара, но затем пришел в себя. Житель деревни Цзяшуангоган, обнаружив, что трое человек отравились, позвал на помощь. В то время менеджер офиса по имени Чжан, а также рабочие, занимавшиеся разгрузкой угля — Го и Яо, услышав призывы о помощи, тоже спешили на место происшествия, чтобы оказать помощь. Когда Чжан, Го и Яо пошли на спасение, они тоже не приняли никаких мер безопасности и все трое отравились и потеряли сознание. Го и Чжан упали в небольшой бассейн с охлаждающей жидкостью, а Яо упал на проход, где происходила обработка сульфата. Он пришел в себя и сам выбрался наружу, но затем снова потерял сознание на дороге к северу от бассейна. Люди по имени Рэнь и другие, прибывшие на помощь по полученной информации, вытащили Чжана из бассейна и немедленно отвезли его вместе с Яо в больницу для оказания помощи. (IV) Ущерб от происшествия: в результате происшествия погибли 3 человека, ещё 2 получили легкие травмы; прямой экономический ущерб составил около 2 миллионов юаней. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg Рисунок 1. План места происшествия (А)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg Рисунок 2. План места происшествия (Б)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg Рисунок 3. План места происшествия (В)

(V) Анализ причин происшествия
1. Анализ непосредственных причин
Рабочий, ответственный за работу с печью, не сообщил руководству завода о засорении трубопровода вовремя. Не приняв никаких мер предосторожности, он самостоятельно открыл клапаны трубопровода, по которым текли токсичные газы, чтобы устранить засорение. В результате произошла массовая утечка газов сероводорода и диоксида углерода. Человек, вдохнувший эти токсичные газы, потерял сознание и упал в бассейн. Это и стало непосредственной причиной происшествия ； Чжу, Го, Чжан и Яо не приняли никаких мер защиты и попытались спасти людей бездумно, в результате чего сами отравились и потеряли сознание, что привело к усугублению аварии. 2. Анализ косвенных причин: ① Компания «Хуншунь Хуагуан Юлянь Гунси» в уезде Вэй не выполнила процедуру регистрации и незаконно организовала производство. ②У сотрудников компании «Хуншунь Хуагуан Юлянь Гунси» в уезде Вэй низкий уровень осведомленности о мерах безопасности; у них отсутствуют даже самые базовые профессиональные знания и навыки самозащиты. ③В поселке Яли уезда Вэй не соблюдаются требования к местному контролю за безопасностью производства. ④Управление по надзору за безопасностью уезда Вэй не выполняет должным образом свои обязанности по комплексному контролю за безопасностью производства на предприятиях, работающих с опасными химикатами. II. После прибытия на место происшествия пожарной команды, занимающейся чрезвычайными ситуациями, Го, Сунь и Чжу были спасены из бассейна. Сунь, Чжу и Гоу скончались, Чжан и Яо находятся в больнице. В результате этого происшествия 3 человека погибли, ещё 2 получили легкие травмы. III. Размышления и рекомендации (1) Все предприятия, занимающиеся производством опасных химических веществ на территории уезда Вэй, должны неукоснительно соблюдать свои обязанности по обеспечению безопасности производства. Необходимо полностью искоренить практику начала производственной деятельности без соответствующих разрешений и ведения бизнеса без лицензий. 2) Необходимо эффективно усилить работу по обучению сотрудников вопросам безопасности, постоянно повышая у них осведомленность о факторах риска, а также их способности к самозащите и самоспасению. 3) Партийные комитеты на уровне уезда и сельских районов в уезде Вэй должны серьезно выполнять свои обязанности по контролю за безопасностью предприятий, а также постоянно повышать осведомленность о важности и серьезности работы, связанной с обеспечением безопасности производства. Необходимо тщательно извлечь уроки из этого инцидента, применять их в других ситуациях, решительно следовать принципу «безопасность производства, превентивные меры в приоритете, комплексный подход», а также уделять должное внимание вопросам безопасности производства для обеспечения безопасности жизни и имущества населения. (IV) Во всем городе необходимо продолжать активно проводить специальные мероприятия по борьбе с незаконной деятельностью в сфере опасных химических веществ, строго пресекая незаконное и нарушающее закон производство. В отношении незаконной и нарушающей закон деятельности необходимо действовать в соответствии с законами и правилами: то, что следует запретить, должно быть запрещено без колебаний; то, что требует прекращения деятельности, должно быть немедленно остановлено; а те, кто должен быть наказан, — подлежат максимально строгому наказанию. Необходимо создать совместные усилия, строго контролировать ситуацию, чтобы предотвратить обратный откат.