【Análisis de casos de accidentes】Accidente de envenenamiento y asfixia del 29 de marzo en la empresa Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd., en el condado de Wei, provincia de Hebei

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I. Análisis de la investigación del accidente (I) Resumen del accidente 1. Información general sobre el accidente Alrededor de las 8:00 horas del 29 de marzo de 2013, la empresa Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. sufrió un accidente por envenenamiento y asfixia mientras intentaba solucionar un problema de obstrucción en las tuberías de condensación de disulfuro de carbono. El accidente causó la muerte de 3 personas y heridas leves a otras 2; las pérdidas económicas directas ascendieron a aproximadamente 2 millones de yuanes. 2. Análisis de las causas (1) Causa directa: El operador de la caldera, el señor Sun, al detectar que los tuberías estaban obstruidas, no informó a la empresa a tiempo. Sin tomar ninguna medida de prevención, abrió por su cuenta los tapones de tierra que cerraban las aberturas de los tubos que contenían gases tóxicos, con el fin de desobstruirlos. Esto causó una gran fuga de gases como el hidrógeno sulfuroso y el disulfuro de carbono. Al inhalar esos gases tóxicos, el hombre se envenenó, perdió el conocimiento y cayó dentro del tanque de agua. Esta fue la causa directa del accidente ； Zhu, Guo, Zhang y Yao no tomaron ninguna medida de protección y intentaron rescatar a los demás de forma imprudente; como resultado, se envenenaron y perdieron el conocimiento, lo que contribuyó a que el accidente empeorara. (2) Causas indirectas: ① La empresa Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. no cumplió con los procedimientos de registro y organizó la producción de manera ilegal. ②Los empleados de Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. carecen de conciencia sobre la seguridad, y no tienen los conocimientos profesionales básicos ni la capacidad para protegerse a sí mismos. ③En la ciudad de Yali, en el condado de Wei, no se está cumpliendo adecuadamente con las responsabilidades de supervisión relacionadas con la seguridad en el trabajo a nivel local. ④La Oficina de Supervisión de Seguridad del condado de Wei no cumple adecuadamente con sus responsabilidades de supervisión integral de la seguridad en las empresas que trabajan con sustancias químicas peligrosas. II. Información básica 1. Información sobre la empresa involucrada en el accidente: La empresa Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. fue registrada en la Oficina de Administración Industrial y Comercial del condado de Wei el 9 de octubre de 2005. Dirección: 280 kilómetros de la línea Ningwei, en el condado de Wei (lado este de la carretera) ； Representante legal: Ren Mou (cambiado a Zhang Mou en 2008) ； Capital registrado: 500,000 yuanes ； Tipo de empresa: Sociedad de responsabilidad limitada. La empresa obtuvo, el 29 de junio de 2006, la “Licencia de Seguridad en la Producción” emitida por la Administración Provincial de Supervisión de Seguridad en la Producción de la provincia de Hebei. El número de dicha licencia es (Ji) WH Anxu Zhi 040159. El ámbito de actividad es: producción y venta de carbón vegetal y disulfuro de carbono. Tras vencer la licencia de seguridad en la producción de sustancias químicas peligrosas de la empresa el 28 de junio de 2009, esta se trasladó a un lugar situado a 280 kilómetros de la ruta Ningwei en el condado de Wei, en el lado oeste de la carretera, para realizar allí su reestructuración. El 19 de noviembre de 2009, el ámbito de actividad de la empresa pasó de la producción y venta de carbón vegetal y disulfuro de carbono a la simple venta de carbón vegetal. La empresa cuenta actualmente con 21 empleados y diseña una capacidad de 5000 toneladas al año de disulfuro de carbono. El 1 de septiembre de 2010, la Oficina de Supervisión de Seguridad de la ciudad de Handan aprobó la solicitud de revisión de seguridad para el proyecto de producción de disulfuro de carbono a una tasa de 5000 toneladas al año, mediante el documento titulado “Opinión sobre la autorización de seguridad para proyectos relacionados con sustancias químicas peligrosas” (N.º 59). De este modo, se concedió permiso a la empresa para llevar a cabo dicho proyecto ； El 28 de septiembre de 2010, la Oficina de Supervisión de Seguridad de la ciudad de Handan aprobó, mediante el documento “Opinión sobre la autorización de seguridad para proyectos relacionados con sustancias químicas peligrosas” (N.º 74), el diseño de las instalaciones de seguridad necesarias para el proyecto de producción de 5000 toneladas al año de disulfuro de carbono por parte de esa empresa ； El 29 de octubre de 2010, la empresa organizó, según lo establecido, una evaluación del plan de producción piloto por parte de expertos. El grupo de expertos emitió sus opiniones sobre dicho plan. Sin embargo, la empresa no cumplió con los requisitos establecidos para presentar el plan de producción piloto ante las autoridades de supervisión de seguridad a nivel de condado y ciudad. Tampoco la Oficina de Supervisión de Seguridad del condado de Wei aprobó que la empresa llevara a cabo dicha producción piloto. (III) Secuencia temporal del accidente: Descripción de la fecha y hora: La mañana del 29 de marzo, se produjo una obstrucción en el tubo que se encuentra entre el tercer desulfurizador, en la línea de producción norte, y el enfriador de disulfuro de carbono. El 29 de marzo, a las 8:00, el operario de horno Sun trepó al borde del estanque de enfriamiento (a unos 1,6 metros del suelo y con un agua de aproximadamente 2 metros de profundidad), abrió el tapón de tierra que obstruía la abertura de desobstrucción de la tubería y procedió a despejarla. Los gases tóxicos que se liberaron de la tubería causaron que Sun se intoxicara, perdiera el conocimiento y cayera al estanque de enfriamiento. Cuando los técnicos Zhang y Zhu vieron que Sun había caído al agua, mientras pedían ayuda, se acercaron para rescatarlo sin tomar ninguna medida de protección de seguridad. Zhu se envenenó y perdió el conocimiento; cayó en la pequeña piscina de enfriamiento secundaria que se encuentra frente a la piscina principal de enfriamiento. Zhang, al percibir la presencia de gases tóxicos, corrió por el borde de la piscina de enfriamiento y también perdió el conocimiento en la carretera que está al norte de dicha piscina. Posteriormente, recuperó la conciencia por sí mismo. Después de darse cuenta de que las tres personas estaban envenenadas, Jiang, el trabajador encargado de la adición de azufre, gritó pidiendo ayuda. En ese momento, el gerente de la oficina, Zhang, y los trabajadores de cribado de carbón Guo y Yao, que estaban descargando carbón, al escuchar el llamado, también acudieron uno tras otro al lugar para prestar ayuda. Cuando Zhang, Guo y Yao fueron a prestar auxilio, tampoco tomaron ninguna medida de protección de seguridad, por lo que todos se envenenaron y quedaron inconscientes. Guo y Zhang cayeron dentro de la pequeña piscina de enfriamiento. Yao se cayó en el pasillo donde se realizaban las operaciones relacionadas con el sulfato; logró salir por sí mismo, pero volvió a desmayarse en el camino que está al norte de la piscina. Al enterarse, Ren y otros que acudieron en su ayuda sacaron a Zhang del estanque y lo llevaron, junto con Yao, de inmediato al hospital para recibir atención médica. (IV) Situación de las pérdidas por el accidente: El accidente causó la muerte de 3 personas y heridas leves a otras 2; las pérdidas económicas directas ascendieron a aproximadamente 2 millones de yuanes. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg Imagen 1: Vista del lugar del incidente (A)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg Imagen 2: Vista del lugar del incidente (B)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg Imagen 3: Vista del lugar del incidente (C)

(V) Análisis de las causas del accidente
1. Análisis de la causa directa: El trabajador encargado de manejar el horno, el señor Sun, al detectar que las tuberías estaban obstruidas, no informó de ello a la empresa a tiempo. Sin tomar ninguna medida de precaución, abrió personalmente los tapones de tierra que cerraban las tuberías para intentar desobstruirlas. Esto causó una gran fuga de gases tóxicos como el hidrógeno sulfuroso y el disulfuro de carbono. Al inhalar estos gases tóxicos, el trabajador se envenenó, perdió el conocimiento y cayó dentro de la piscina. Esta fue la causa directa del accidente ； Zhu, Guo, Zhang y Yao no tomaron ninguna medida de protección y intentaron rescatar a los demás de forma imprudente; como resultado, se envenenaron y perdieron el conocimiento, lo que contribuyó a que el accidente empeorara. 2. Análisis de las causas indirectas: ① La empresa Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. no cumplió con los procedimientos de registro y organizó la producción de manera ilegal. ②Los empleados de Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. carecen de conciencia sobre la seguridad, y no tienen los conocimientos profesionales básicos ni la capacidad para protegerse a sí mismos. ③En la ciudad de Yali, en el condado de Wei, no se está cumpliendo adecuadamente con las responsabilidades de supervisión relacionadas con la seguridad en el trabajo a nivel local. ④La Oficina de Supervisión de Seguridad del condado de Wei no cumple adecuadamente con sus responsabilidades de supervisión integral de la seguridad en las empresas que trabajan con sustancias químicas peligrosas. II. Una vez que los equipos de bomberos encargados de las emergencias llegaron al lugar, rescataron a Guo, Sun y Zhu del estanque. Sun, Zhu y Guo fallecieron uno tras otro; Zhang y Yao fueron hospitalizados. En total, el incidente causó 3 muertes y 2 heridos leves. III. Reflexiones y recomendaciones (I) Todas las empresas que operan con sustancias químicas peligrosas en el territorio del condado de Wei deben asumir de manera efectiva su responsabilidad principal en materia de seguridad laboral. Deben evitar por completo la construcción de instalaciones sin autorización y la realización de actividades de producción o comercio sin contar con los permisos necesarios. (II) Es necesario fortalecer de manera efectiva la formación en seguridad para los trabajadores, con el objetivo de mejorar constantemente su conciencia sobre la seguridad, así como sus habilidades para protegerse y salvarse a sí mismos. (III) Los comités del partido a nivel de condado y de pueblo en el condado de Wei deben asumir seriamente su responsabilidad principal en la supervisión de la seguridad empresarial, y mejorar constantemente su comprensión de la importancia y gravedad de los trabajos relacionados con la seguridad en el trabajo. Es necesario aprender profundamente de las lecciones de este accidente, aplicar esas enseñanzas en otros casos similares, y llevar a cabo con firmeza la política de “seguridad en la producción, prevención como principio fundamental y gestión integral”. De esta manera, se podrá garantizar una seguridad efectiva en la producción y proteger los bienes y vidas de la población. IV. En toda la ciudad, es necesario continuar llevando a cabo de manera intensiva las acciones especiales para combatir las prácticas ilegales en el ámbito de los productos químicos peligrosos. Se deben castigar severamente las actividades de producción ilegales y que violan la ley. Frente a las actividades de producción ilegales y fuera de la ley, se debe actuar conforme a la ley y los reglamentos: las que deban ser suprimidas, se suprimirán resueltamente; las que deban cesar sus operaciones, lo harán de inmediato; y aquellas que deban ser sancionadas, recibirán sanciones en el límite máximo permitido. Para generar una fuerza conjunta, es necesario realizar un control estricto para evitar recaídas.