【การวิเคราะห์กรณีอุบัติเหตุ】อุบัติเหตุการสำลักและหายใจไม่ออกจากสารเคมี ที่บริษัท เหอเป่ย เหว่ยเซียน ฮงชุน คัมพานี ลิมิเต็ด วันที่ 29 มีนาคม

Thread Content

หนึ่ง การสอบสวนและวิเคราะห์อุบัติเหตุ
(1) ข้อมูลโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
1. คำอธิบายโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
เมื่อเวลาประมาณ 8.00 น. ของวันที่ 29 มีนาคม 2013 บริษัท เหว่ยเซียน หงชุน คิมเวสต์ แมททีเรียลส์ จำกัด เกิดอุบัติเหตุจากการสูดดมก๊าซพิษขึ้น ขณะที่กำลังแก้ไขปัญหาการอุดตันของท่อส่งก๊าซไดอะไซด์ของคาร์บอน ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และบาดเจ็บเล็กน้อยอีก 2 ราย โดยมีความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงประมาณ 2 ล้านหยวน 2. การวิเคราะห์สาเหตุ (1) สาเหตุโดยตรงคือ คนงานที่ดูแลเตาเผาชื่อซุน ไม่ได้รายงานเรื่องการอุดตันของท่อให้ทางโรงงานทราบในทันที เขาจึงเปิดช่องที่ใช้ในการเปิดท่อที่มีก๊าซพิษอยู่ เพื่อขจัดสิ่งที่อุดตันออก โดยไม่ได้ดำเนินมาตรการป้องกันใดๆ เลย ส่งผลให้ก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์และคาร์บอนไดซัลไฟด์รั่วออกมาในปริมาณมาก ทำให้เขาสูดดมก๊าซพิษเข้าไปจนหมดสติ และตกลงไปในบ่อน้ำ นี่คือสาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุครั้งนี้ ； จู, กั๋ว, จาง, และเยา ไม่ได้ใช้มาตรการป้องกันใดๆ เลย และพยายามช่วยเหลืออย่างประมาท ส่งผลให้ทั้งหมดถูกพิษจนหมดสติ และทำให้อุบัติเหตุรุนแรงขึ้น (2) สาเหตุทางอ้อม ① บริษัท เว่ยเซียน หงชุน คัมพานี แมททีเรียลส์ จำกัด ไม่ได้ดำเนินการจดทะเบียนตามขั้นตอนที่กำหนด และยังดำเนินการผลิตโดยผิดกฎหมายอีกด้วย ②พนักงานของบริษัท วีเซียน หงชุน คิมเวสต์ แมททีเรียลส์ จำกัด มีความตระหนักด้านความปลอดภัยที่ไม่ดีพอ และขาดความรู้ทางวิชาชีพขั้นพื้นฐานรวมถึงทักษะในการปกป้องตนเองด้วย ③เมืองยาลี ในเขตเว่ยเซียน **ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่กำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างเพียงพอ ④สำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยของเขตเหว่ยเซียน ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตของโรงงานอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงอย่างเต็มที่ (2) ข้อมูลพื้นฐาน 1. ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ บริษัท เว่ยเซียน หงชุน คีมิคัล สไตรปส์ จำกัด ได้รับการจดทะเบียนกับสำนักงานการค้าและอุตสาหกรรมของเขตเว่ยเซียน เมื่อวันที่ 9 ตุลาคม ปี 2005 ที่อยู่: บริเวณระยะทาง 280 กิโลเมตรของถนนหนิงเหว่ยในเขตเว่ยเซียน (ด้านตะวันออกของถนน) ； ตัวแทนทางกฎหมาย: นายเริน (เปลี่ยนเป็นนายจางในปี 2008) ； ทุนจดทะเบียน: ห้าแสนหยวน ； ประเภทของบริษัท: บริษัทจำกัด. เมื่อวันที่ 29 มิถุนายน ปี 2006 บริษัทได้รับ “ใบอนุญาตประกอบกิจการด้านความปลอดภัย” จากสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตแห่งมณฑลเหอเป่ย์ โดยมีหมายเลขใบอนุญาตคือ (จี) WH อันซูเจ๋อจื่อ 040159 ลักษณะของกิจการคือ การผลิตและจำหน่ายถ่านไม้ รวมถึงคาร์บอนไดซัลไฟด์ด้วย หลังจากที่ใบอนุญาตด้านความปลอดภัยในการผลิตสารอันตรายของบริษัทนี้หมดอายุลงเมื่อวันที่ 28 มิถุนายน 2009 บริษัทจึงย้ายไปยังบริเวณระยะทาง 280 กิโลเมตรจากเส้นทางหนิงเหว่ยในเขตเหว่ยเซียน เพื่อดำเนินการปรับปรุงโรงงานในที่ใหม่ เมื่อวันที่ 19 พฤศจิกายน ปี 2009 ขอบเขตการดำเนินธุรกิจของบริษัทได้เปลี่ยนจากการผลิตและจำหน่ายถ่านไม้และคาร์บอนไดซัลไฟด์ มาเป็นเพียงการจำหน่ายถ่านไม้เท่านั้น บริษัทนี้มีพนักงานจำนวน 21 คน โดยมีกำลังการผลิตคาร์บอนไดซัลไฟด์อยู่ที่ 5,000 ตันต่อปี วันที่ 1 กันยายน ปี 2010 สำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยแห่งเมืองเหอเตียน ได้อนุมัติคำขอการตรวจสอบด้านความปลอดภัยสำหรับโครงการก่อสร้างโดยใช้สารเคมีอันตรายของบริษัทดังกล่าว ตามหนังสือ “ความเห็นเกี่ยวกับการอนุญาตด้านความปลอดภัยสำหรับโครงการก่อสร้างที่ใช้สารเคมีอันตราย” (เลขที่ 59 เรื่องการพิจารณาโครงการเคมีอันตรายของสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยเหอเตียน) โดยอนุมัติให้บริษัทดังกล่าวดำเนินการก่อสร้างโครงการผลิตคาร์บอนไดซัลไฟด์ ขนาด 5,000 ตัน/ปี ； วันที่ 28 กันยายน ปี 2010 สำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยเมืองหานตัน ได้อนุมัติการออกแบบสิ่งอำนวยความสะดวกด้านความปลอดภัยสำหรับโครงการผลิตคาร์บอนไดซัลไฟด์ 5,000 ตัน/ปี ของบริษัทดังกล่าว โดยอาศัย “ความเห็นเกี่ยวกับการอนุญาตด้านความปลอดภัยสำหรับโครงการก่อสร้างสารเคมีอันตราย” (เลขที่ 74 ตามระบบการพิจารณาโครงการสารเคมีอันตรายของสำนักงานฯ) ； เมื่อวันที่ 29 ตุลาคม ปี 2010 บริษัทได้จัดให้มีผู้เชี่ยวชาญมาประเมินแผนการผลิตต้นแบบตามข้อกำหนด โดยคณะผู้เชี่ยวชาญได้ให้ความเห็นเกี่ยวกับแผนการผลิตต้นแบบดังกล่าว แต่บริษัทดังกล่าวไม่ได้ดำเนินการยื่นเอกสารแผนการผลิตทดลองตามข้อกำหนดต่อหน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในระดับเขตและเมือง ส่วนสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยของเขตเว่ยก็ไม่ได้อนุญาตให้บริษัทดังกล่าวดำเนินการผลิตทดลองเช่นกัน (3) ลำดับเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ คำอธิบายเกี่ยวกับวันที่และเวลา: เมื่อเช้าวันที่ 29 มีนาคม ท่อที่อยู่ระหว่างเครื่องกำจัดกำมะถันตัวที่ 3 บนเส้นทางการผลิตด้านเหนือ ไปจนถึงเครื่องทำความเย็นคาร์บอนไดซัลไฟด์ มีการอุดตันขึ้น เมื่อเวลา 8.00 น. ของวันที่ 29 มีนาคม คนงานดูแลเตาผิงชื่อซุนได้ปีนขึ้นไปบนผนังถังน้ำที่ใช้ในการระบายความร้อน (อยู่สูงจากพื้นประมาณ 1.6 เมตร และมีความลึกของน้ำประมาณ 2 เมตร) เพื่อเปิดช่องที่อุดตันอยู่ในท่อ เพื่อให้สามารถระบายน้ำออกมาได้ แต่ก๊าซพิษที่รั่วออกมาจากท่อทำให้ซุนหมดสติและตกลงไปในถังน้ำ ส่วนช่างเทคนิคชื่อจางกับคนงานดูแลเตาผิงชื่อจู เมื่อเห็นว่าซุนตกลงไปในน้ำ ก็รีบเรียกคนมาช่วย แต่ไม่ได้ใช้มาตรการป้องกันความปลอดภัยใดๆ ก่อนที่จะเข้าไปช่วยเหลือเลย นายจูเกิดอาการมึนงงเพราะสารพิษ แล้วตกลงไปในบ่อน้ำที่ใช้สำหรับการกำจัดกำมะถันอีกชั้นหนึ่ง ซึ่งอยู่ด้านหน้าบ่อน้ำที่ใช้ในการทำความเย็น ส่วนนายจางรู้สึกว่ามีก๊าซพิษอยู่ จึงวิ่งออกมาตามขอบบ่อน้ำ ก่อนจะมึนงงและล้มลงบนถนนด้านทิศเหนือของบ่อน้ำ แต่ต่อมาก็ฟื้นขึ้นมาได้เอง คนงานชื่อเจียซวงกงเห็นว่ามีคนสามคนได้รับพิษ จึงรีบเรียกคนมาช่วยเหลือ ในขณะนั้น หัวหน้างานในออฟฟิศชื่อจาง รวมถึงคนงานที่กำลังขนถ่านหินอยู่ คือกั๋วและเยา ก็ได้ยินเสียงเรียก จึงรีบมาที่เกิดเหตุเพื่อช่วยเหลือเช่นกัน เมื่อนายจาง นายกั๋ว และนายเหยาไปช่วยเหลือ พวกเขาก็ไม่ได้ใช้มาตรการป้องกันความปลอดภัยใดๆ เช่นกัน สุดท้ายทั้งหมดก็หมดสติเนื่องจากพิษ กั๋วและจางตกลงไปในถังน้ำที่ใช้สำหรับทำความเย็น ส่วนเยาหล่นลงบนทางเดินที่ใช้ในการปฏิบัติงาน เขาฟื้นขึ้นมาได้ด้วยตัวเอง แต่ก็หมดสติอีกครั้งบนถนนทางด้านเหนือของถังน้ำนั้น เมื่อได้รับข่าว คนอย่างเรินก็รีบมาช่วยเหลือ โดยพวกเขาช่วยดึงจางออกมาจากบ่อน้ำ และรีบนำจางกับเยาไปส่งโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดยเร็ว (4) สถานการณ์ความเสียหายจากอุบัติเหตุ อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และผู้ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยอีก 2 ราย ส่วนความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงอยู่ที่ประมาณ 2 ล้านหยวน http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg รูปที่ 1 ภาพสถานที่เกิดเหตุ (A)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg รูปที่ 2 ภาพสถานที่เกิดเหตุ (B)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg รูปที่ 3 ภาพสถานที่เกิดเหตุ (C)

(5) การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ
1. การวิเคราะห์สาเหตุโดยตรง: คนงานที่ดูแลเตาเผาชื่อซุน ไม่ได้รายงานเรื่องการอุดตันของท่อให้ทางโรงงานทราบทันเวลา และยังเปิดช่องที่ใช้ในการขจัดสิ่งอุดตันในท่อที่มีก๊าซพิษอยู่โดยไม่มีการป้องกันใดๆ เลย ส่งผลให้ก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์และคาร์บอนไดซัลไฟด์รั่วออกมาในปริมาณมาก ทำให้ผู้ปฏิบัติงานสูดดมก๊าซพิษเข้าไปจนหมดสติ และตกลงไปในบ่อน้ำ นี่คือสาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุครั้งนี้ ； จู, กั๋ว, จาง, และเยา ไม่ได้ใช้มาตรการป้องกันใดๆ เลย และพยายามช่วยเหลืออย่างประมาท ส่งผลให้ทั้งหมดถูกพิษจนหมดสติ และทำให้อุบัติเหตุรุนแรงขึ้น 2. การวิเคราะห์สาเหตุทางอ้อม ① บริษัท เว่ยเซียน หงชุน คิมเวสต์ ซัพพลาย จำกัด ไม่ได้ดำเนินการจดทะเบียนตามขั้นตอนที่กำหนด และยังดำเนินการผลิตโดยผิดกฎหมายอีกด้วย ②พนักงานของบริษัท วีเซียน หงชุน คิมเวสต์ แมททีเรียลส์ จำกัด มีความตระหนักด้านความปลอดภัยที่ไม่ดีพอ และขาดความรู้ทางวิชาชีพขั้นพื้นฐานรวมถึงทักษะในการปกป้องตนเองด้วย ③เมืองยาลี ในเขตเว่ยเซียน **ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่กำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างเพียงพอ ④สำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยของเขตเหว่ยเซียน ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตของโรงงานอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงอย่างเต็มที่ สอง หลังจากที่หน่วยดับเพลิงซึ่งเข้ามาช่วยเหลือในสถานที่เกิดเหตุมาถึง ก็ได้ช่วยนำตัวนายกั๋ว นายซุน และนายจูออกมาจากบ่อน้ำได้สำเร็จ ซุน, จู, และกั๋ว เสียชีวิตตามลำดับ ส่วนจางกับเยาต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และมีผู้ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยอีก 2 ราย สาม การทบทวนและข้อเสนอแนะ (1) บริษัททั้งหมดที่ดำเนินกิจการด้านสารอันตรายในเขตปกครองของเขตเว่ยเซียน ควรปฏิบัติตามหน้าที่ความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง และต้องหลีกเลี่ยงการก่อสร้างโดยไม่ได้รับอนุญาต รวมถึงการดำเนินกิจการโดยไม่มีใบอนุญาตด้วย (2) จำเป็นต้องเสริมสร้างการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้แก่ผู้ปฏิบัติงานอย่างจริงจัง เพื่อเพิ่มความตระหนักรู้ด้านความปลอดภัย รวมถึงทักษะในการป้องกันตนเองและการช่วยเหลือตนเองของผู้ปฏิบัติงานให้ดียิ่งขึ้น (3) คณะกรรมการพรรคในระดับเขตและหมู่บ้านของเขตเว่ยเซียน จำเป็นต้องปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยของโรงงานอย่างจริงจัง และต้องเพิ่มความตระหนักถึงความสำคัญและความรุนแรงของปัญหาด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างต่อเนื่อง จะต้องนำบทเรียนจากอุบัติเหตุครั้งนี้มาใช้อย่างลึกซึ้ง และนำไปประยุกต์ใช้กับกรณีอื่นๆ ด้วย พร้อมทั้งปฏิบัติตามหลักการ “การผลิตอย่างปลอดภัย การป้องกันเป็นสำคัญ และการจัดการอย่างครบวงจร” อย่างเคร่งครัด เพื่อให้มั่นใจถึงความปลอดภัยของผู้คนและทรัพย์สินของพวกเขา (4) ทั่วทั้งเมืองควรดำเนินการอย่างต่อเนื่องในการปราบปรามกิจกรรมที่ผิดกฎหมายในด้านสารอันตราย โดยต้องจัดการอย่างเด็ดขาดกับการผลิตสารอันตรายที่ผิดกฎหมายเหล่านั้น สำหรับการผลิตที่ผิดกฎหมาย จะต้องดำเนินการตามกฎหมายและข้อบังคับ หากควรจะยุติการดำเนินกิจกรรมดังกล่าวก็ต้องทำอย่างเด็ดขาด หากควรจะให้หยุดประกอบกิจการก็ต้องหยุดทันที และหากควรจะมีการลงโทษก็ต้องลงโทษในระดับสูงสุด ต้องสร้างพลังร่วมกัน ควบคุมอย่างเข้มงวด เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการกลับมาอีก