อุบัติเหตุระเบิดและไฟไหม้ที่บริษัท หลียวหนิง ฟู่ชุน ชุนเต้ เคมิคัล จำกัด เมื่อวันที่ “9·14” (การวิเคราะห์กรณีศึกษา)

Thread Content

หนึ่ง การสอบสวนและวิเคราะห์อุบัติเหตุ
(1) ข้อมูลโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
1. คำอธิบายโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ เมื่อเวลาประมาณ 10:10 น. ของวันที่ 14 กันยายน 2013 บริษัท ฟู่ชุน ชุนเต้ เคมิคัล จำกัด (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “บริษัทชุนเต้”) เกิดเหตุระเบิดและเพลิงไหม้ขึ้น อุบัติเหตุครั้งนี้ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 5 ราย ถังเก็บสารทั้งสองใบเสียหายจนใช้การไม่ได้อีกต่อไป นอกจากนี้ ผลิตภัณฑ์ฟอร์มิกแอซิดไตรเมทิลเอสเตอร์จำนวน 50 ลูกบาศก์เมตรก็ถูกเผาไหม้หมด ส่งผลให้เกิดความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงเป็นเงิน 1.2 ล้านหยวน 2. การวิเคราะห์สาเหตุ (1) สาเหตุโดยตรงคือ พนักงานของบริษัทซุนเตอร์ได้ทำการเชื่อมโลหะบนหลังถังโดยไม่ปฏิบัติตามกฎระเบียบ ทำให้เกิดประกายไฟขึ้น ประกายไฟดังกล่าวไปจุดระเบิดไอของสารไตรเมทิลที่รั่วออกมาจากรูสำหรับเก็บตัวอย่างบนหลังถัง และไฟก็ลุกลามเข้าไปในถัง ส่งผลให้เกิดการระเบิดของก๊าซที่อยู่ภายในถัง ซึ่งนี่คือสาเหตุโดยตรงที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุระเบิดและไฟไหม้ครั้งนี้ (2) สาเหตุทางอ้อม ① บริษัทซุนเตอร์ขาดความตระหนักในหน้าที่ความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิต โดยได้ดำเนินการก่อสร้างและผลิตสินค้าโดยไม่ผ่านการตรวจสอบระบบความปลอดภัยของอุปกรณ์ใหม่ๆ ； ②บริษัท ชุนเต้มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัยที่ไม่เป็นระเบียบ และขาดความตระหนักถึงความเสี่ยง ในการปรับปรุงครั้งนี้ ไม่มีการวางแผนหรือกำหนดขั้นตอนการก่อสร้างไว้เลย และไม่มีการวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยงและอันตรายอย่างจริงจัง นอกจากนี้ยังไม่มีการตรวจสอบพื้นที่การทำงานอย่างเพียงพอ ส่งผลให้แหล่งกำเนิดไอของสารไตรเมทิลในพื้นที่ที่มีการใช้ไฟในการก่อสร้างนั้นไม่ได้รับการปิดกั้นไว้ ③วิธีการเปลี่ยนเส้นทาง (วิธีการดำเนินงาน) มีข้อบกพร่อง โดยควรจะสามารถผลิตชิ้นส่วนท่อที่มีฟลังก์ไว้ล่วงหน้า แล้วนำมาเชื่อมกันด้วยฟลังก์ แต่กลับเลือกวิธีการเชื่อมด้วยไฟบนหลังถัง ซึ่งเป็นวิธีที่มีความเสี่ยงสูงที่สุด ④ความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตไม่ได้รับการปฏิบัติตาม แม้ว่าองค์กรจะกำหนดระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงระเบียบการจัดการภายในและขั้นตอนการปฏิบัติงานอย่างปลอดภัยไว้แล้ว แต่ก็ไม่ได้ดำเนินการตามนั้นอย่างเต็มที่ เจ้าหน้าที่ผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงานมีความตระหนักด้านความปลอดภัยต่ำ ไม่ได้ปฏิบัติตามระบบการจัดการการเปลี่ยนแปลงต่างๆ และระบบการอนุญาตการปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการใช้ไฟอย่างเคร่งครัด จึงทำให้เกิดการปฏิบัติงานที่ผิดกฎหมาย ในกรณีที่มีวัสดุอันตรายอยู่ภายในถัง ก็ไม่ได้มีการตรวจวิเคราะห์ปริมาณก๊าซที่อาจก่อให้เกิดการลุกไหม้ในบริเวณที่อยู่ห่างจากจุดที่มีการจุดไฟไม่น้อยกว่า 10 เมตรตามข้อกำหนด และยังไม่ได้ดำเนินการขอใบอนุญาตสำหรับการจุดไฟตามระดับความเสี่ยงที่กำหนดไว้ แต่กลับดำเนินการขอใบอนุญาตสำหรับการใช้ไฟฟ้าชั่วคราวแทน ⑤ไม่ได้ปรับปรุงและแก้ไขขั้นตอนการปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องให้สมบูรณ์ตามที่กำหนดไว้ ไม่มีขั้นตอนการสุ่มตัวอย่างที่เหมาะสม ส่งผลให้แฟลงก์ที่ใช้ปิดช่องสุ่มตัวอย่างซึ่งเคยถูกปิดสนิทนั้น ไม่สามารถป้องกันไม่ให้ไอของไตรเมทิลรั่วออกมาได้อีกต่อไป ซึ่งเป็นสาเหตุที่อาจนำไปสู่อุบัติเหตุร้ายแรงได้ ไม่มีการดูแลรักษาช่องสำหรับเก็บตัวอย่างที่อยู่บนหัวถังซึ่งถูกใช้งานไม่บ่อยนัก แม้ว่าจะมีการตรวจสอบความแน่นของแผ่นฟลังก์อื่นๆ ในระหว่างการตรวจสอบประจำวัน แต่ก็ไม่เคยมีการตรวจสอบความแน่นของสกรูและความสมบูรณ์ของแผ่นรองที่ใช้กับช่องสำหรับเก็บตัวอย่างบนหัวถังเลย ⑥มีข้อบกพร่องในด้านการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยและการประเมินผลสำหรับแรงงานใหม่ ช่างเชื่อมที่ถูกจ้างมาใหม่นั้น แม้ว่าจะมีใบอนุญาตในการปฏิบัติงาน แต่บริษัทกลับไม่มีบันทึกเกี่ยวกับการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้พวกเขาเลย และพวกเขาก็ได้เริ่มทำงานโดยไม่ผ่านการประเมินความสามารถก่อน ⑦หน่วยงานกลางไม่ได้ตรวจสอบและควบคุมมาตรฐานขององค์กรอย่างเข้มงวดในระหว่างการประเมิน จึงไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการให้บริการและควบคุมมาตรฐานให้กับองค์กรอย่างเต็มที่ ในเดือนตุลาคม ปี 2012 ระหว่างการประเมินมาตรฐานความปลอดภัยในการผลิตของบริษัท ชุนเต๋อ แม้ว่าจะพบว่ามีช่องโหว่อย่างมากในกระบวนการบริหารจัดการการก่อสร้างประจำวันของบริษัท ไม่มีการจัดทำแผนงาน และไม่ได้ดำเนินการระบุอันตรายอย่างจริงจัง จนทำให้คะแนนเต็ม 10 คะแนนถูกหักหมด ซึ่งเป็นกรณีเดียวที่คะแนนเต็มถูกหักทั้งหมด แต่เมื่อสรุปปัญหาหลักกลับไม่มีการระบุเรื่องนี้ไว้โดยเฉพาะ ส่งผลให้บริษัทไม่ให้ความสำคัญและแก้ไขปัญหาดังกล่าวอย่างจริงจัง อีกทั้งยังไม่สามารถช่วยให้หน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยนำไปใช้เป็นจุดเน้นในการกำกับดูแลได้อย่างเหมาะสม ； ในระหว่างการประเมิน พบว่าบริษัทดังกล่าวมีการสร้างสิ่งก่อสร้างโดยไม่ได้รับอนุญาต และทราบดีว่าอุปกรณ์ดังกล่าวยังอยู่ในขั้นตอนการพิจารณาเท่านั้น ยังไม่ควรมีการสร้างขึ้นมา แต่เนื่องจากอ้างว่ายังไม่เริ่มดำเนินการผลิต จึงไม่มีการหักคะแนนตามกฎเกณฑ์ ทำให้คะแนนรวมในการประเมินมาตรฐานของบริษัทนั้นอยู่ในระดับที่เข้าเกณฑ์มาตรฐานระดับสาม ⑧สำนักงานความปลอดภัยในการทำงานเขตตงโจว เมืองฟูซุน ปฏิบัติงานตรวจสอบความปลอดภัยไม่ครบถ้วน สำนักงานความปลอดภัยในการทำงานเขตตงโจวมีหน้าที่รับผิดชอบในการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตของบริษัท ชุนเต่อ ในการตรวจสอบประจำบริษัท ชุนเต่อ หน่วยงานดังกล่าวไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่อย่างเคร่งครัด และไม่สามารถหยุดยั้งการก่อสร้างและการผลิตที่ผิดกฎหมายของบริษัทได้อย่างมีประสิทธิภาพ （二）ข้อมูลพื้นฐาน
1. ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ
บริษัท ชุนเต่อ เป็นบริษัทเอกชน ก่อตั้งขึ้นเมื่อวันที่ 26 เมษายน ปี 2002 ที่อยู่คือ เลขที่ 52 ถนนเฉิงเซียง เขตตงโจว นครฟูซุน ผู้แทนตามกฎหมายคือ นายเทียน ปัจจุบันมีพนักงานประจำอยู่ 60 คน บริษัทดังกล่าวเป็นผู้ผลิตสารเคมีอันตราย โดยมีเลขที่ใบอนุญาตประกอบกิจการด้านความปลอดภัย คือ (เหลียว) WH อานซูเจิ้นจื่อ 0169 มีอายุการใช้งานตั้งแต่วันที่ 6 มกราคม 2012 ถึงวันที่ 5 มกราคม 2015 ขอบเขตของใบอนุญาตคือ: เอทิลทริเมทอกซีไมเทน (ต่อไปนี้เรียกว่า ไตรเอทิลเอสเตอร์), กรดฟอสฟอรัส, กรดไฮโดรคลอริก, คลอโรเอทาน์, เอทิลฟอร์เมต, เมทิลทริเมทอกซีไมเทน (ต่อไปนี้เรียกว่า ไตรเมทิลเอสเตอร์), และเมทิลฟอร์เมต ผลิตภัณฑ์หลักคือไตรเอทิลเอสเทอร์และไตรเมทิลเอสเทอร์ โดยมีปริมาณการผลิตต่อปีเท่ากับ 2,000 ตัน ส่วนอื่นๆ เป็นผลพลอยได้และผลิตภัณฑ์กึ่งสำเร็จรูป ในขณะออกใบอนุญาต อุปกรณ์หลักและสิ่งอำนวยความสะดวกในการเก็บรักษามีเตาปฏิกรณ์จำนวน 14 เครื่องสำหรับกระบวนการปฏิกรณ์ 3 ขั้นตอน มีระบบกลั่นหนึ่งชุด (ประกอบด้วยหอกลั่น 5 หอ ซึ่งใช้สำหรับการแยกและทำให้บริสุทธิ์ของไตรเอทิลเอสเทอร์) และถังเก็บวัตถุดิบหลักและผลิตภัณฑ์อีก 4 ถัง (มีปริมาตรรวม 320 ลูกบาศก์เมตร) ใช้วิธีการผลิตแบบแบ่งช่วงเวลา 2. ข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับอุปกรณ์ที่ใช้เกิดอุบัติเหตุ บริษัท ซุนเตอร์ ใช้อุปกรณ์การผลิตชุดหนึ่งในการผลิตเอทิลเอสเตอร์และไตรเมทิลเอสเตอร์ เพื่อรับประกันคุณภาพของผลิตภัณฑ์ จึงไม่มีการใช้อุปกรณ์กลั่นเพื่อแยกและทำให้ผลิตภัณฑ์ทั้งสองชนิดบริสุทธิ์อีกต่อไป ดังนั้น ในช่วงปลายเดือนสิงหาคม ปี 2012 จึงมีการสร้างอุปกรณ์กลั่นชุดใหม่ขึ้นมา เพื่อใช้ในการแยกและทำให้ไตรเมทิลบริสุทธิ์ อุปกรณ์หลักของโรงกลั่นใหม่ประกอบด้วยหอกลั่นจำนวน 5 หอ ถังสำหรับรีไซเคิลของเหลวที่อยู่ด้านล่างหอกลั่น ปั๊มสำหรับส่งเข้าและส่งออกวัตถุดิบ รวมถึงถังสำหรับเก็บผลิตภัณฑ์จำนวน 2 ถัง ซึ่งใช้ในกรณีที่เกิดอุบัติ หมายเลขถังสำหรับผลิตภัณฑ์สำเร็จรูปคือ V041D (100 ลูกบาศก์เมตร หรือเรียกสั้นๆ ว่าถังขนาดใหญ่) และ V041A (30 ลูกบาศก์เมตร หรือเรียกสั้นๆ ว่าถังขนาดเล็ก) ออกแบบให้ใช้ถังขนาดใหญ่สำหรับเก็บไตรเมทิล และใช้ถังขนาดเล็กสำหรับเก็บเมทิลฟอร์เมต แต่ในการผลิตจริงนั้น จะมีการเก็บไตรเมทิลเท่านั้น โรงงานใหม่ได้รับการอนุมัติให้สร้างจากสำนักงานพัฒนาและปฏิรูปเขตตงโจวในช่วงปลายปี 2009 ในเดือนตุลาคม ปี 2010 สถาบันวิจัยและออกแบบอุตสาหกรรมเคมีแห่งเมืองฟู่ชุนได้ทำการออกแบบแบบแปลนการก่อสร้างให้กับโครงการนี้ ผู้รับเหมาก่อสร้างคือ บริษัท ทีเอ็นที คอนสตรัคชั่น จำกัด ในเมืองฟู่ซุน เริ่มดำเนินการก่อสร้างตั้งแต่วันที่ 26 สิงหาคม 2011 และสามารถสร้างถังเก็บผลิตภัณฑ์และเขื่อนกั้นไฟในบริเวณถังเก็บได้สำเร็จในช่วงปลายเดือนสิงหาคม 2012 เดือนกันยายนจะดำเนินการติดตั้งอุปกรณ์วัดค่าเสร็จสมบูรณ์ พร้อมสำหรับการผลิต ระหว่างเดือนตุลาคมถึงสิ้นเดือนธันวาคม ปี 2012 มีการทดลองผลิตโดยผิดกฎหมายถึง 3 ครั้ง ส่วนตั้งแต่เดือนมกราคมปี 2013 เป็นต้นมา ก็ยังคงมีการผลิตโดยผิดกฎหมายต่อไปจนกระทั่งเกิดอุบัติเหตุขึ้น เมื่อวันที่ 18 มกราคม 2555 หน่วยงานกำกับดูแลความปลอดภัยในเขตตงโจวได้เข้าตรวจสอบ และพบว่าบริษัทดังกล่าวมีการก่อสร้างโดยผิดกฎหมาย จึงมีการแจ้งให้บริษัทหยุดการก่อสร้างที่ผิดกฎหมายนั้น และให้ดำเนินการจัดเตรียมเอกสารที่จำเป็นตามข้อกำหนดของกฎหมายให้ถูกต้อง ในเดือนสิงหาคม ปี 2012 บริษัทได้ยื่นคำขอเพื่อให้มีการตรวจสอบเงื่อนไขด้านความปลอดภัยสำหรับการสร้างโรงงานใหม่ หน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของเมืองฟู่ซุนจึงได้จัดการประชุมเพื่อตรวจสอบเงื่อนไขด้านความปลอดภัยขึ้นในวันที่ 19 กันยายน ปี 2012 และในเดือนธันวาคม ปี 2012 ก็ได้ออกเอกสารยืนยันการอนุมัติเงื่อนไขด้านความปลอดภัยออกมา พร้อมทั้งแจ้งให้บริษัททราบว่าควรติดต่อหน่วยงานออกแบบที่มีคุณสมบัติเพื่อทำการออกแบบ และต้องส่งเอกสารรายละเอียดการออกแบบมาตรการความปลอดภัยมาให้พิจารณา เมื่อวันที่ 14 พฤษภาคม ปี 2013 หน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในเขตตงโจวได้เข้าตรวจสอบบริษัทชุนเต้อย่างต่อเนื่อง และพบว่าบริษัทดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะดำเนินการก่อสร้างต่อไป โดยไม่ได้นำแบบแปลนด้านความปลอดภัยมาให้ตรวจสอบก่อน ดังนั้นจึงมีการสั่งให้บริษัทหยุดการก่อสร้างที่ผิดกฎหมาย และต้องดำเนินการตามขั้นตอน “สามขั้นตอนพร้อมกัน” ให้ถูกต้อง ในเดือนพฤษภาคม ปี 2013 บริษัท ชุนเต่อ ได้ยื่นคำขอให้มีการตรวจสอบเอกสารการออกแบบมาตรการความปลอดภัยสำหรับโครงการนี้ แต่เนื่องจากเอกสารดังกล่าวไม่เป็นไปตามข้อกำหนดใน “แนวทางการจัดทำเอกสารการออกแบบมาตรการความปลอดภัยสำหรับโครงการก่อสร้างที่เกี่ยวข้องกับสารเคมีอันตราย” ฉบับใหม่ซึ่งออกโดยสำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยแห่งชาติ (เลขที่ 39 สำนักงานกำกับดูแลความปลอดภัยแห่งชาติ ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 7 เมษายน) ทำให้เอกสารที่ยื่นมาถูกส่งคืน และจนถึงปัจจุบันก็ยังไม่มีการยื่นคำขออีกครั้ง (3) ลำดับเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ คำอธิบายเกี่ยวกับวันที่และเวลา บริษัท ซุนเต้ มีแผนจะปรับเปลี่ยนท่อส่งวัตถุดิบที่ใช้สำหรับเก็บผลิตภัณฑ์พลอยได้ นั่นคือเมทิลฟอร์เมต (ซึ่งมีปริมาณการผลิตน้อยมาก) ในถังขนาดเล็ก ให้เชื่อมต่อเข้ากับท่อส่งวัตถุดิบที่ใช้สำหรับเก็บไตรเมทิล ในถังขนาดใหญ่ เพื่อให้ทั้งสองถังสามารถเก็บไตรเมทิลได้ ก่อนที่จะมีการปรับปรุง ต้องใช้แรงงานคนในการเปลี่ยนเส้นทางชั่วคราว โดยใช้สายยางเชื่อมต่อกัน กว่าหนึ่งเดือนก่อนเกิดอุบัติเหตุ หัวหน้าโรงงานชื่อซุนได้เสนอแผนการปรับปรุงเป็นลาย บรรยายด้วยวาจา แต่ไม่ได้จัดทำแผนการปรับปรุงในรูปแบบเอกสาร ก่อนเกิดเหตุ ศูนย์ซ่อมบำรุงได้สั่งซื้อวาล์ว และเตรียมอุปกรณ์ปรับปรุงต่างๆ เช่น ท่อแยกสามทางสำหรับสายการจ่ายวัสดุบนส่วนบนของถังขนาดใหญ่ไว้ล่วงหน้า ส่วนที่ตั้งตรงในแนวตั้งคือท่อสำหรับส่งวัตถุดิบเข้าไปในถังเก็บ โดยมีวาล์วอยู่ก่อนจุดที่วัตถุดิบจะเข้าสู่ถัง ส่วนที่อยู่ในแนวนอนนั้น ด้านหนึ่งจะเชื่อมต่อกับท่อที่ใช้ส่งผลิตภัณฑ์ออกมาจากถังเก็บชั่วคราวที่อยู่ด้านล่างของหอคอย ส่วนอีกด้านหนึ่งจะเชื่อมต่อกับถังขนาดเล็ก ； ได้เตรียมท่อที่มีวาล์วไว้ล่วงหน้า เพื่อเชื่อมต่อไปยังถังขนาดเล็ก (ความยาวประมาณ 6 เมตร) 14 กันยายน ต้องมีการซ่อมแซมปั๊มและท่อในห้องกรองน้ำ ทำให้อุปกรณ์กรองน้ำต้องหยุดทำงานชั่วคราว เมื่อวันที่ 14 กันยายน เวลา 7:30 น. ได้มีการประชุมตามปกติ โดยมีคุณคัง หัวหน้าฝ่ายผลิต เป็นประธาน และมีคุณเทียน ผู้จัดการทั่วไป เข้าร่วมด้วย (ส่วนคุณยู รองผู้จัดการฝ่ายผลิตและความปลอดภัย และคุณเจีย หัวหน้าฝ่ายความปลอดภัย ไม่ได้เข้าร่วมประชุม) ในการประชุมนี้ คุณซุน หัวหน้าแผนกการกลั่น ได้เสนอให้มีการปรับปรุงระบบท่อส่ง พร้อมขอให้เริ่มดำเนินการในวันนั้นเลย นายเทียนกล่าวว่าต้องระวังความปลอดภัย และเห็นชอบให้ดำเนินการปรับปรุงโครงการ หลังการประชุม นายชุย หัวหน้าฝ่ายซ่อมบำรุง ได้จัดสรรคนงานก่อสร้างและกำหนดมาตรการความปลอดภัยเบื้องต้น แต่ไม่ได้จัดทำแผนการก่อสร้าง อนุมัติใบอนุญาตการใช้ไฟฟ้าชั่วคราวโดยฝ่าฝืนระเบียบ และไม่ได้ดำเนินการขอใบอนุญาตการทำงานเกี่ยวกับการเผาไหม้พิเศษตามที่กำหนด จากนั้นก็ออกจากโรงงานไป (ด้วยเหตุผลที่ไม่เกี่ยวข้องกับงาน) เมื่อวันที่ 14 กันยายน เวลา 8:30 น. ซุน หัวหน้าแผนกการกลั่น ได้นำคณะงานซ่อมบำรุงประกอบด้วย หัวหน้าทีมซ่อมบำรุง หวัง, ผู้ควบคุมการทำงานใต้ถัง หลี่, ช่างเชื่อม ชื่อ, ช่างซ่อมบำรุง เปียน และผู้ควบคุมการทำงานบนยอดถัง หลิว รวมทั้งหมด 6 คน เข้าไปปฏิบัติงานในพื้นที่ โดยนำเครื่องเชื่อมและท่อที่เตรียมไว้มาขึ้นไปบนยอดถังด้วยเชือก (ในขณะนั้น ท่อสำหรับส่งสารเข้าไปในถังใหญ่และถังเล็กถูกตัดขาดไปแล้ว) หลี่คอยดูแลการเผาไหม้ใต้ถัง ส่วนอีก 5 คนขึ้นไปปฏิบัติงานบนยอดถัง วันที่ 14 กันยายน เวลา 09:00 น. นายซุน ช่างไฟฟ้า ได้มาที่เกิดเหตุ จากนั้นเชื่อมต่อแหล่งจ่ายไฟให้กับเครื่องเชื่อมไฟฟ้าที่นำมาจากแผงควบคุมไฟฟ้าด้านใต้ของบริเวณถังเก็บของ แล้วจึงออกจากที่เกิดเหตุไป ก่อนทำการเผาไหม้ เจ้าหน้าที่บนถังได้ติดตั้งแผ่นปิดกันไฟที่ทำจากแอสเบสตอสไว้หลังวาล์วเติมวัสดุของถังขนาดใหญ่ และที่วาล์วระบายอากาศ แต่ไม่มีการตรวจสอบความแน่นหนาของฟลังก์ปิดช่องตรวจสอบด้านบนถัง (ช่องเก็บตัวอย่าง) และยังไม่มีการวิเคราะห์ปริมาณก๊าซที่อาจก่อให้เกิดการระเบิดในสภาพแวดล้อมการทำงานด้วย เมื่อเวลา 10:10 น. ของวันที่ 14 กันยายน ระหว่างการเชื่อมต่อท่อสามทางเข้ากับท่อที่ผลิตไว้ล่วงหน้า ถังขนาดใหญ่ก็เกิดการระเบิดขึ้น ส่งผลให้ส่วนบนของถังกระเด็นไปไกลถึง 15 เมตร มีคน 5 คนที่อยู่บนถังตกลงมาด้านล่าง ส่วนสารไตรเมทิลในถังก็เกิดการลุกไหม้จนกลายเป็นเปลวไฟขนาดใหญ่ อีกสองนาทีต่อมา เปลวไฟก็ได้ลุกลามไปยังถังขนาดเล็กที่อยู่ห่างออกไป 1.65 เมตร แต่เนื่องจากปริมาณสารไตรเมทิลในถังขนาดเล็กนั้นมีน้อย ดังนั้นเปลวไฟจึงดับลงไปในเวลาไม่นาน วัสดุไตรเมทิลในถังขนาดใหญ่จำนวน 50 ลูกบาศก์เมตร ถูกเผาจนหมดภายใต้การคุ้มครองจากหน่วยดับเพลิง เมื่อเวลาประมาณ 18.00 น. ส่งผลให้ถังเก็บสองใบต้องถูกทิ้งไป (4) สถานการณ์ความเสียหายจากอุบัติเหตุ อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต 5 ราย ถังเก็บสาร 2 ใบเสียหายจนใช้การไม่ได้อีกต่อไป ส่วนผลิตภัณฑ์ฟอร์มิกแอซิดไตรเมทิล ขนาด 50 ลูกบาศก์เมตร ก็ถูกเผาไหม้จนหมด ส่งผลให้เกิดความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงเป็นเงิน 1.2 ล้านหยวน http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124554S3.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161205/7-161205124613615.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161205/7-16120512462BJ.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124642393.jpg
ภาพ: สถานที่เกิดเหตุ (5) การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ
1. การวิเคราะห์สาเหตุโดยตรง: พนักงานของบริษัทซุนเตอร์ได้ทำการเชื่อมโลหะบนหัวถังโดยไม่ปฏิบัติตามกฎระเบียบ ทำให้เกิดประกายไฟ ซึ่งไปจุดชนวนให้กับไอของสารไตรเมทิลที่รั่วออกมาจากรูสำหรับเก็บตัวอย่างบนหัวถัง และไอเหล่านั้นก็กลับเข้าไปในถังอีกครั้ง ส่งผลให้เกิดการระเบิดของก๊าซที่อยู่ภายในถัง นี่คือสาเหตุโดยตรงที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุระเบิดครั้งนี้ 2. การวิเคราะห์สาเหตุทางอ้อม ① บริษัท ชุนเต้ ขาดความตระหนักในหน้าที่ความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิต โดยได้สร้างโรงงานใหม่โดยไม่มีการตรวจสอบระบบความปลอดภัยที่จำเป็น ถือเป็นการกระทำที่ผิดกฎหมาย ； ②บริษัท ชุนเต้มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัยที่ไม่เป็นระเบียบ และขาดความตระหนักถึงความเสี่ยง ในการปรับปรุงครั้งนี้ ไม่มีการวางแผนหรือกำหนดขั้นตอนการก่อสร้างไว้เลย และไม่มีการวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยงและอันตรายอย่างจริงจัง นอกจากนี้ยังไม่มีการตรวจสอบพื้นที่การทำงานอย่างเพียงพอ ส่งผลให้แหล่งกำเนิดไอของสารไตรเมทิลในพื้นที่ที่มีการใช้ไฟในการก่อสร้างนั้นไม่ได้รับการปิดกั้นไว้ ③วิธีการเปลี่ยนเส้นทาง (วิธีการดำเนินงาน) มีข้อบกพร่อง โดยควรจะสามารถผลิตชิ้นส่วนท่อที่มีฟลังก์ไว้ล่วงหน้า แล้วนำมาเชื่อมกันด้วยฟลังก์ แต่กลับเลือกวิธีการเชื่อมด้วยไฟบนหลังถัง ซึ่งเป็นวิธีที่มีความเสี่ยงสูงที่สุด ④ความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตไม่ได้รับการปฏิบัติตาม แม้ว่าองค์กรจะกำหนดระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงระเบียบการจัดการภายในและขั้นตอนการปฏิบัติงานอย่างปลอดภัยไว้แล้ว แต่ก็ไม่ได้ดำเนินการตามนั้นอย่างเต็มที่ เจ้าหน้าที่ผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงานมีความตระหนักด้านความปลอดภัยต่ำ ไม่ได้ปฏิบัติตามระบบการจัดการการเปลี่ยนแปลงต่างๆ และระบบการอนุญาตการปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการใช้ไฟอย่างเคร่งครัด จึงทำให้เกิดการปฏิบัติงานที่ผิดกฎหมาย ในกรณีที่มีวัสดุอันตรายอยู่ภายในถัง ก็ไม่ได้มีการตรวจวิเคราะห์ปริมาณก๊าซที่อาจก่อให้เกิดการลุกไหม้ในบริเวณที่อยู่ห่างจากจุดที่มีการจุดไฟไม่น้อยกว่า 10 เมตรตามข้อกำหนด และยังไม่ได้ดำเนินการขอใบอนุญาตสำหรับการจุดไฟตามระดับความเสี่ยงที่กำหนดไว้ แต่กลับดำเนินการขอใบอนุญาตสำหรับการใช้ไฟฟ้าชั่วคราวแทน ⑤ไม่ได้ปรับปรุงและแก้ไขขั้นตอนการปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องให้สมบูรณ์ตามที่กำหนดไว้ ไม่มีขั้นตอนการสุ่มตัวอย่างที่เหมาะสม ส่งผลให้แฟลงก์ที่ใช้ปิดช่องสุ่มตัวอย่างซึ่งเคยถูกปิดสนิทนั้น ไม่สามารถป้องกันไม่ให้ไอของไตรเมทิลรั่วออกมาได้อีกต่อไป ซึ่งเป็นสาเหตุที่อาจนำไปสู่อุบัติเหตุร้ายแรงได้ ไม่มีการดูแลรักษาช่องสำหรับเก็บตัวอย่างที่อยู่บนหัวถังซึ่งถูกใช้งานไม่บ่อยนัก แม้ว่าจะมีการตรวจสอบความแน่นของแผ่นฟลังก์อื่นๆ ในระหว่างการตรวจสอบประจำวัน แต่ก็ไม่เคยมีการตรวจสอบความแน่นของสกรูและความสมบูรณ์ของแผ่นรองที่ใช้กับช่องสำหรับเก็บตัวอย่างบนหัวถังเลย ⑥มีข้อบกพร่องในด้านการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยและการประเมินผลสำหรับแรงงานใหม่ ช่างเชื่อมที่ถูกจ้างมาใหม่นั้น แม้ว่าจะมีใบอนุญาตในการปฏิบัติงาน แต่บริษัทกลับไม่มีบันทึกเกี่ยวกับการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้พวกเขาเลย และพวกเขาก็ได้เริ่มทำงานโดยไม่ผ่านการประเมินความสามารถก่อน ⑦หน่วยงานกลางไม่ได้ตรวจสอบและควบคุมมาตรฐานขององค์กรอย่างเข้มงวดในระหว่างการประเมิน จึงไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการให้บริการและควบคุมมาตรฐานให้กับองค์กรอย่างเต็มที่ ในเดือนตุลาคม ปี 2012 ระหว่างการประเมินมาตรฐานความปลอดภัยในการผลิตของบริษัท ชุนเต๋อ แม้ว่าจะพบว่ามีช่องโหว่อย่างมากในกระบวนการบริหารจัดการการก่อสร้างประจำวันของบริษัท ไม่มีการจัดทำแผนงาน และไม่ได้ดำเนินการระบุอันตรายอย่างจริงจัง จนทำให้คะแนนเต็ม 10 คะแนนถูกหักหมด ซึ่งเป็นกรณีเดียวที่คะแนนเต็มถูกหักทั้งหมด แต่เมื่อสรุปปัญหาหลักกลับไม่มีการระบุเรื่องนี้ไว้โดยเฉพาะ ส่งผลให้บริษัทไม่ให้ความสำคัญและแก้ไขปัญหาดังกล่าวอย่างจริงจัง อีกทั้งยังไม่สามารถช่วยให้หน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยนำไปใช้เป็นจุดเน้นในการกำกับดูแลได้อย่างเหมาะสม ； ในระหว่างการประเมิน พบว่าบริษัทดังกล่าวมีการสร้างสิ่งก่อสร้างโดยไม่ได้รับอนุญาต และทราบดีว่าอุปกรณ์ดังกล่าวยังอยู่ในขั้นตอนการพิจารณาเท่านั้น ยังไม่ควรมีการสร้างขึ้นมา แต่เนื่องจากอ้างว่ายังไม่เริ่มดำเนินการผลิต จึงไม่มีการหักคะแนนตามกฎเกณฑ์ ทำให้คะแนนรวมในการประเมินมาตรฐานของบริษัทนั้นอยู่ในระดับที่เข้าเกณฑ์มาตรฐานระดับสาม ⑧สำนักงานความปลอดภัยในการทำงานเขตตงโจว เมืองฟูซุน ปฏิบัติงานตรวจสอบความปลอดภัยไม่ครบถ้วน สำนักงานความปลอดภัยในการทำงานเขตตงโจวมีหน้าที่รับผิดชอบในการกำกับดูแลความปลอดภัยในการผลิตของบริษัท ชุนเต่อ ในการตรวจสอบประจำบริษัท ชุนเต่อ หน่วยงานดังกล่าวไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่อย่างเคร่งครัด และไม่สามารถหยุดยั้งการก่อสร้างและการผลิตที่ผิดกฎหมายของบริษัทได้อย่างมีประสิทธิภาพ สอง การช่วยเหลือฉุกเฉินหลังเกิดอุบัติเหตุ หลังจากเกิดอุบัติเหตุขึ้น บริษัท ชุนเตอร์ ได้จัดให้มีการช่วยเหลือตนเองทันที รายงานไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และแจ้งเหตุไปยังศูนย์บัญชาการ 110 หลังจากได้รับรายงานเกี่ยวกับอุบัติเหตุ ผู้นำระดับสูงของเมืองฟู่ชุนได้นำหัวหน้าหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น หน่วยงานความปลอดภัย หน่วยงานด้านสิ่งแวดล้อม และหน่วยงานตำรวจ ไปยังที่เกิดเหตุโดยเร็วที่สุด เพื่อจัดการกับสถานการณ์และให้ความช่วยเหลือผู้ประสบภัย เมืองฟู่ชุนได้เริ่มใช้แผนฉุกเฉินสำหรับการรับมือกับอุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับสารอันตราย โดยจัดตั้งศูนย์บัญชาการเพื่อการช่วยเหลือฉุกเฉิน และสั่งการให้เจ้าหน้าที่ตำรวจ หน่วยดับเพลิง และเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์เข้ามาช่วยเหลือในการรับมือกับอุบัติเหตุดังกล่าว บริษัท ฟู่ชุนปิโตรเคมิคอลส์ และหน่วยดับเพลิงของเมืองฟู่ชุน ได้ส่งเจ้าหน้าที่ดับเพลิงจำนวน 122 คน พร้อมรถดับเพลิง 19 คัน เข้าไปช่วยดับเพลิง นอกจากนี้ยังมีการปิดกั้นแหล่งน้ำที่ใช้ในการดับเพลิง และนำน้ำเหล่านั้นไปบำบัดที่โรงบำบัดน้ำเสียของโรงงานผลิตไนลอนของบริษัท ฟู่ชุนปิโตรเคมิคอลส์อีกด้วย เจ้าหน้าที่กู้ภัยได้ทำการระบายความร้อนและป้องกันท่อรวมและโครงสร้างในบริเวณถังเก็บของที่เกิดเหตุ รวมทั้งดับเพลิงในพื้นที่ดังกล่าว เวลา 18.00 น. ไฟก็ดับลง และเวลา 24.00 น. สารที่เหลืออยู่ในถังก็ถูกสูบออกมา จากนั้นก็นำไปยังโรงงานผลิตไนลอนของบริษัทปิโตรเคมี เพื่อทำการกำจัดให้ไม่เป็นอันตราย สาม การทบทวนและข้อเสนอแนะ (1) จำเป็นต้องสร้างและปฏิบัติตามแนวคิดการพัฒนาอย่างยั่งยืนอย่างจริงจัง เขต/อำเภอต่างๆ รวมถึงหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และหน่วยงานด้านการผลิตและบริหารต่างๆ ควรนำบทเรียนอันเจ็บปวดจากเหตุการณ์ระเบิดและไฟไหม้ที่บริษัทซุนเต้เกิดขึ้นเมื่อวันที่ “9.14” มาเป็นบทเรียน และพยายามป้องกันไม่ให้เหตุการณ์เช่นนี้เกิดขึ้นอีก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้านความปลอดภัยในการผลิตสินค้าทางเคมี เริ่มต้นจากพื้นฐาน โดยใช้มาตรการที่เด็ดขาด มีประสิทธิภาพ และมีผลลัพธ์ที่ชัดเจนมากขึ้น ผ่านการปรับปรุงระบบ สร้างระเบียบที่ดีขึ้น และพัฒนากลไกใหม่ๆ เพื่อเสริมสร้างความรับผิดชอบ การบริหารจัดการ และการกำกับดูแล รวมถึงการบังคับใช้กฎหมายอย่างเข้มงวด การประเมินผลอย่างเคร่งครัด และการตรวจสอบความรับผิดชอบอย่างจริงจัง เพื่อให้ระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิต รวมถึงมาตรการและงานที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในการผลิตนั้นได้รับการดำเนินการอย่างแท้จริง และเพื่อสร้างรากฐานที่มั่นคงสำหรับความปลอดภัยในการผลิตและการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยขององค์กร (2) นำบทเรียนจากอุบัติเหตุมาใช้อย่างลึกซึ้ง และดำเนินการปราบปรามการกระทำผิดอย่างจริงจัง แต่ละเขต/อำเภอ **ต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดใน “ประกาศของสำนักงานคณะรัฐมนตรีเกี่ยวกับการดำเนินการปราบปรามการกระทำผิดกฎหมายและการละเมิดระเบียบในด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง” (เลขที่ 10/2555) รวมถึงแนวทางการปฏิบัติที่เกี่ยวข้องจากคณะกรรมการความปลอดภัยในการผลิตแห่งคณะรัฐมนตรี โดยต้องดำเนินการปราบปรามการกระทำผิดกฎหมายและการละเมิดระเบียบอย่างต่อเนื่องและไม่หยุดยั้ง** เขตตงโจวควรปรับปรุงกลไกการทำงานให้ดียิ่งขึ้น โดยคำนึงถึงสถานการณ์ที่มีโครงการก่อสร้างที่เกี่ยวข้องกับสารอันตรายจำนวนมากในเขตพัฒนาอุตสาหกรรมเทคโนโลยีขั้นสูงฟู่ชุน พร้อมทั้งกำหนดหน้าที่และความรับผิดชอบให้ชัดเจน และดำเนินการอย่างจริงจังต่อไป เพื่อเสริมสร้างการกำกับดูแลการปราบปรามการกระทำที่ผิดกฎหมาย และรักษามาตรการควบคุมที่เข้มงวดต่อการกระทำที่ผิดกฎหมายต่างๆ รวมถึงการจัดการโครงการก่อสร้างที่ผิดกฎหมายด้วย โดยเฉพาะผู้ที่ละเมิดกฎหมาย จะต้องถูกดำเนินคดีตามกฎหมายอย่างเข้มงวด ต้องมุ่งสร้างกลไกการทำงานระยะยาวเพื่อปราบปรามสิ่งผิดกฎหมายและจัดการกับการกระทำที่ไม่เป็นไปตามกฎหมาย เผยแพร่บทเรียนจากอุบัติเหตุครั้งนี้อย่างกว้างขวาง ใช้กรณีศึกษาที่เป็นตัวอย่าง เพื่อลงโทษผู้กระทำผิดอย่างเด็ดขาด และด้วยการดำเนินการจริง เพื่อเปลี่ยนแปลงแนวคิดที่ผิดพลาดที่ว่า “ขึ้นรถก่อน แล้วค่อยซื้อตั๋ว” รวมถึงขจัดปัญหาที่เกิดจากการก่อสร้างโดยไม่ชอบด้วยกฎหมายด้วย (๓) ปฏิบัติตามหน้าที่หลักขององค์กรในการรักษาความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง และนำการป้องกันอุบัติเหตุไปสู่การปฏิบัติให้ได้ผล บริษัท ชุนเต๋อ และบริษัทเคมีภัณฑ์อื่นๆ ควรตระหนักถึงบทเรียนอันเจ็บปวดจากเหตุการณ์ระเบิดและเพลิงไหม้ครั้งนี้อย่างถ่องแท้ ปฏิบัติตามหน้าที่หลักขององค์กรในการรักษาความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง และให้ความสำคัญกับงานด้านความปลอดภัยในการผลิตเป็นเรื่องสำคัญอันดับหนึ่งขององค์กร ประการแรก คือต้องสร้างระบบความรับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการทำงานสำหรับผู้บริหารและพนักงานในทุกระดับตามกฎหมาย และต้องมีการดำเนินการและประเมินผลอย่างเข้มงวดในทุกระดับด้วย ประการที่สอง คือ ต้องปรับปรุงขั้นตอนการปฏิบัติงานตามตำแหน่งให้สมบูรณ์ตามกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้อง แล้วนำไปปฏิบัติอย่างเคร่งครัดจนเกิดผลสำเร็จ ประการที่สาม คือ ต้องเสริมสร้างการบริหารจัดการด้านความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน เช่น การทำงานกับเปลวไฟ การเข้าไปในพื้นที่จำกัด และการติดตั้งหรือถอดแผ่นปิดตาบอด เป็นต้น โดยต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องอย่างเคร่งครัด เพิ่มประสิทธิภาพในการระบุความเสี่ยง ตรวจสอบเงื่อนไขอย่างเข้มงวด ออกใบอนุญาตการปฏิบัติงานอย่างเข้มงวด และควบคุมดูแลสถานที่ปฏิบัติงานอย่างเข้มงวด เพื่อให้การก่อสร้างและการปฏิบัติงานเป็นไปอย่างปลอดภัย ประการที่สี่ คือต้องเสริมสร้างการศึกษาและการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้กับพนักงาน เพื่อให้พนักงานมีจิตสำนึกด้านความปลอดภัยมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ต้องรับประกันคุณภาพของการฝึกอบรมและให้ความรู้แก่พนักงานใหม่ หรือพนักงานที่เปลี่ยนตำแหน่งงาน เป็นต้น โดยต้องมีการประเมินผลอย่างเข้มงวด หากไม่ผ่านเกณฑ์หรือไม่เป็นไปตามมาตรฐานของตำแหน่งงาน ห้ามให้ปฏิบัติงานโดยเด็ดขาด ประการที่ห้า คือการดำเนินการสร้างและบริหารจัดการระบบมาตรฐานด้านความปลอดภัยอย่างจริงจัง โดยยึดมั่นในมาตรฐานที่สูงและข้อกำหนดที่เข้มงวด โดยเริ่มต้นจากแต่ละตำแหน่งงาน แต่ละกิจกรรมที่ดำเนินการ ไม่ว่าจะเป็นการวางแผน การจัดระเบียบ แผนการดำเนินงาน มาตรการต่างๆ และแผนรับมือเหตุฉุกเฉิน เพื่อค้นหาจุดที่ระบบและข้อบังคับยังไม่สมบูรณ์ และหาสาเหตุที่แท้จริงที่ทำให้ระบบและข้อบังคับเหล่านั้นไม่ได้รับการปฏิบัติตามอย่างเต็มที่ นอกจากนี้ ยังต้องเพิ่มการลงทุนด้านความปลอดภัย และต้องมีการตรวจสอบอย่างละเอียดถี่ถ้วนเกี่ยวกับความเสี่ยงในกระบวนการผลิต สภาพของอุปกรณ์และเครื่องมือต่างๆ ความมีประสิทธิภาพในการจัดการด้านความปลอดภัย รวมถึงความสามารถและความเหมาะสมของบุคลากรในแต่ละตำแหน่ง โดยปัญหาที่ค้นพบจากการตรวจสอบด้วยตนเองนั้น จะต้องได้รับการแก้ไขให้เรียบร้อยทั้งหมด (๔) ประเมินอย่างเข้มงวดถึงเงื่อนไขด้านความปลอดภัยที่บริษัท ชุนเต่อ จำเป็นต้องมีเพื่อกลับมาดำเนินกิจการการผลิตอีกครั้ง บริษัท ชุนเต้ จำเป็นต้องมอบหมายให้หน่วยงานที่มีคุณสมบัติเพียงพอในการประเมินด้านการผลิตสารเคมีระดับ A เข้ามาประเมินความปลอดภัยของบริษัทอีกครั้งอย่างละเอียด หลังจากที่หน่วยงานดังกล่าวยืนยันว่าปัญหาต่างๆ ได้รับการแก้ไขแล้ว ก็จะนำเรื่องนี้ไปขออนุมัติจากสำนักงานควบคุมความปลอดภัยในการผลิตของเขต จากนั้นสำนักงานควบคุมความปลอดภัยในการผลิตของเมืองจะเป็นผู้จัดให้มีการตรวจสอบโดยผู้เชี่ยวชาญ และเมื่อผ่านการตรวจสอบแล้ว บริษัทจึงจะสามารถเริ่มดำเนินกิจกรรมการผลิตได้ ห้ามดำเนินกิจกรรมการผลิตโดยเด็ดขาด หากยังไม่ได้รับการตรวจสอบและอนุมัติ (๕) ต้องใช้ “แนวทางการเสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยในการปฏิบัติงานซ่อมบำรุงของกิจการเคมีทั่วจังหวัด” (เลขที่ ล่าวอันเจียนกวนซาน 206) ที่สำนักงานระดับจังหวัดออกมาเป็นแนวทาง เพื่อเสริมสร้างการจัดการการปฏิบัติงานซ่อมบำรุงของกิจการเคมีให้เข้มแข็งยิ่งขึ้น บริษัทต่างๆ ที่เกี่ยวข้องควรปฏิบัติตามข้อกำหนดต่างๆ ที่อยู่ใน “แนวทางการกำกับดูแลความปลอดภัยในการซ่อมบำรุงโรงงานอุตสาหกรรมเคมีทั่วจังหวัด” ที่ออกโดยหน่วยงานระดับจังหวัด เพื่อลดความเสี่ยงด้านความปลอดภัยให้น้อยที่สุด ประการแรกคือ ต้องสร้างและปรับปรุงระบบการจัดการด้านความปลอดภัยในการซ่อมบำรุง รวมถึงขั้นตอนการปฏิบัติงาน โดยกำหนดกระบวนการทำงานและระบบการอนุมัติไว้อย่างชัดเจน และต้องดำเนินการตามนั้นอย่างเคร่งครัด ประการที่สอง คือ ต้องเสริมสร้างการนำองค์กรและการบริหารงานซ่อมบำรุง โดยจัดตั้งองค์กรเฉพาะขึ้น กำหนดหน้าที่และความรับผิดชอบ ให้ผู้นำลงไปควบคุมดูแลด้วยตัวเอง และให้ความสำคัญกับการควบคุมดูแลในจุดสำคัญ ประการที่สาม คือ ต้องจัดทำแผนการตรวจสอบและซ่อมบำรุงที่สมบูรณ์ มีหลักวิทยาศาสตร์ ปลอดภัย และน่าเชื่อถือ โดยดำเนินการจัดการและบริหารงานตรวจสอบและซ่อมบำรุงอย่างมีระบบ ประสานงานอย่างเป็นเอกภาพ และควบคุมด้านความปลอดภัย พร้อมทั้งกำหนดหน้าที่รับผิดชอบให้ชัดเจนถึงระดับบุคคล นอกจากนี้ ต้องจัดทำและปฏิบัติตามแผนฉุกเฉินในระหว่างการตรวจสอบและซ่อมบำรุง สำหรับงานตรวจสอบและซ่อมบำรุงที่มีขนาดใหญ่ ควรอาศัยความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อจัดทำแผนการตรวจสอบและซ่อมบำรุงที่มั่นคงและเหมาะสม ห้าคือ ต้องปฏิบัติตามระบบการจัดการการเปลี่ยนแปลงในด้านกระบวนการผลิต อุปกรณ์ และสิ่งอำนวยความสะดวกอย่างเข้มงวด การเปลี่ยนแปลงทุกประการจะต้องดำเนินการหลังจากผ่านการพิจารณาอย่างเป็นวิทยาศาสตร์และรอบคอบแล้ว และต้องจัดการฝึกอบรมและประเมินผลหลังการเปลี่ยนแปลงให้ดี (๖) ต้องเสริมสร้างหน้าที่การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของหน่วยงานท้องถิ่นทุกระดับ **และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง โดยต้องเพิ่มความเข้มงวดในการกำกับดูแลความปลอดภัยของสถานประกอบการที่ใช้สารเคมีอันตราย หน่วยงานรัฐบาลท้องถิ่นในทุกระดับ รวมถึงหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ควรเพิ่มความเข้มงวดในการบังคับใช้กฎหมายและการตรวจสอบดูแล ต้องยึดถือจิตวิญญาณจากคำปราศรัยของรองผู้ว่าราชการจังหวัดปัน ในการประชุมปฏิบัติการด้านความปลอดภัยในการผลิตสารเคมีอันตรายซึ่งจัดขึ้นเมื่อวันที่ 23 กรกฎาคม เป็นแนวทาง โดยให้สอดคล้องกับการกำหนดงานสำคัญของรัฐบาลกลาง จังหวัด และเมือง ตลอดจนปรับแผนการทำงานให้ละเอียดยิ่งขึ้น เพิ่มความเข้มข้นในการจัดระเบียบและแก้ไขปัญหา เพื่อให้การรับผิดชอบด้านการกำกับดูแลความปลอดภัยได้รับการปฏิบัติอย่างละเอียดและเป็นรูปธรรมมากขึ้น ； กำกับดูแลการประเมินผลการปฏิบัติตามมาตรฐานความปลอดภัยในการผลิตอย่างเข้มงวดตามกฎหมายและระเบียบข้อบังคับ โดยทำการตรวจสอบแบบสุ่มต่อบริษัทที่ผ่านเกณฑ์ด้วยมาตรฐานที่เข้มงวดยิ่งขึ้น เพื่อส่งเสริมให้บริษัทปฏิบัติตามความรับผิดชอบหลักอย่างแท้จริง และยกระดับระบบการจัดการความปลอดภัย ； โดยการส่งเสริมให้บริษัทที่ผลิตสารอันตรายเพิ่มความตระหนักด้านความปลอดภัยในการผลิต รับข้อมูลเกี่ยวกับกฎระเบียบต่างๆ อย่างทันท่วงที เสริมสร้างความสามารถในการควบคุมความเสี่ยง และเพิ่มระดับความปลอดภัยในการดำเนินงานของโรงงาน ； กำชับให้บริษัทจัดการกับการเปลี่ยนแปลงกระบวนการผลิตอย่างจริงจังและมีหลักวิทยาศาสตร์ ； เสริมสร้างการจัดการความปลอดภัยในกระบวนการผลิตทางเคมี ทั้งในด้านการรับมือกับเหตุฉุกเฉิน การจัดการผู้รับเหมา และการควบคุมความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน ； ให้มุ่งเน้นไปที่ “สองประเด็นสำคัญและหนึ่งประเด็นสำคัญอย่างยิ่ง” ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัย พร้อมทั้งส่งเสริมให้บริษัทต่างๆ พัฒนาระดับความปลอดภัยโดยรวมในด้านอุปกรณ์และการจัดการอย่างเต็มที่