ตัวอย่างอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นระหว่างการใช้งานเครื่องกลั่นน้ำ

การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ: พนักงานควบคุมไม่สามารถตรวจพบได้ทันเวลาว่าอุณหภูมิของไอน้ำลดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้ไอน้ำที่มีอุณหภูมิต่ำเข้าสู่เครื่องกังหันไอน้ำเป็นเวลานาน ไอน้ำที่มีอุณหภูมิต่ำเข้าสู่กังหันไอน้ำ ทำให้ชิ้นส่วนที่อยู่นิ่ง เช่น กระบอกสูบ เกิดการบิดเบี้ยวจากแรงดันความแตกต่างของอุณหภูมิ ส่วนแกนหมุนก็จะโค้งงอ และชิ้นส่วนที่เคลื่อนที่กับชิ้นส่วนที่อยู่นิ่งก็จะเกิดการเสียดสีกันอย่างรุนแรง จนในที่สุดแกนหมุนก็จะแตกหัก สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดปัญหาน้ำในถังไอน้ำมากเกินไปหรือน้อยเกินไป ได้แก่ การที่เครื่องวัดระดับน้ำไม่ทำงานหรือแสดงค่าผิดพลาด ระบบป้องกันระดับน้ำในเตาไอน้ำไม่ทำงาน ความผิดพลาดในระบบจ่ายน้ำ การไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนการใช้งาน การตัดสินใจผิดพลาด และการปฏิบัติงานผิดวิธี เป็นต้น สรุปเหตุการณ์: โดยพิจารณาจากการจัดวางระบบวัดระดับน้ำในถังไอน้ำ การติดตั้งและการใช้งานระบบดังกล่าว รวมถึงการบำรุงรักษาระบบจ่ายน้ำ เพื่อกำหนดมาตรการทางเทคนิคที่เหมาะสมเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำอีก

เราสามารถพิจารณาในมุมมองอื่นได้หรือไม่? ว่าการออกแบบของเรามีปัญหาอะไรหรือเปล่า หากเราคำนึงถึงปัญหาเหล่านี้ตั้งแต่ขั้นตอนประเมินความเสี่ยง เราก็สามารถกำหนดค่าสูงสุดของการเปิดวาล์วเติมน้ำได้ กล่าวคือ ปริมาณน้ำที่ไหลเข้ามาไม่ควรเกินค่าที่กำหนดไว้ เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาดังกล่าว ในสถานการณ์ผิดปกติ การทำงานของมนุษย์มักจะก่อให้เกิดปัญหาได้ นอกจากนี้ หากร้อนลดลงถึงระดับหนึ่ง เราก็สามารถปิดวาล์วเติมน้ำได้ เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาที่อาจเกิดขึ้น เราไม่ควรพึ่งพามนุษย์ในการควบคุมเพื่อหลีกเลี่ยงอุบัติเหตุเสมอไป เพราะมนุษย์ก็อาจทำผิดพลาดได้เช่นกัน