Thread Content
เมื่อวันที่ 8 กันยายน ปี 2000 เกิดอุบัติเหตุที่โรงไฟฟ้าแห่งหนึ่ง รายละเอียดของเหตุการณ์คือ ในช่วงเวลา 2:30 น. ของวันที่ 8 กันยายน ปี 2000 หม้อไอน้ำหมายเลข 2 ในกะที่สามของโรงไฟฟ้าแห่งนี้กำลังทำงานตามปกติ โดยมีกำลังการผลิตไฟฟ้าอยู่ที่ 150 เมกะวัตต์ ความดันไอน้ำอยู่ที่ 13.6 เมกะปาสคาล และอุณหภูมิของไอน้ำอยู่ที่ 537 องศาเซลเซียส เจ้าหน้าที่ด้านเคมีได้ติดต่อให้มีการทำความสะอาดหม้อไอน้ำหมายเลข 2 ตามกำหนดเวลา ประมาณ 2:40 น. เจ้าหน้าที่ควบคุมเตาเตรียมเริ่มกระบวนการทำความสะอาด ส่วนเจ้าหน้าที่คนที่สองก็ออกไปทำหน้าที่ดังกล่าว แต่ในเวลา 2:45 น. เจ้าหน้าที่ควบคุมก็ได้ยินเสียงดังมากพร้อมกับแรงสั่นสะเทือน ผู้ควบคุมจอแสดงผลไม่ทราบสาเหตุ จึงรีบตรวจสอบเครื่องมือวัดต่างๆ แต่ก็ไม่พบความผิดปกติใดๆ เมื่อออกไปดูข้างนอกก็พบว่ามีไอน้ำจำนวนมากพวยพุ่งออกมาจากบริเวณบันไดที่ระดับศูนย์เมตร นอกจากนี้ วาล์วระบายน้ำที่บริเวณมุม B ด้านหลังเตาก็เปิดอยู่ ส่วนวาล์วระบายน้ำที่มุม D ด้านหน้าเตาก็เปิดอยู่เช่นกัน ในขณะเดียวกัน ให้ปิดวาล์วควบคุมน้ำที่อยู่ด้านล่างของมุม D ด้านหน้าเตา และมุม B ด้านหลังเตาด้วย. หลังจากที่การระเบิดท่อส่งน้ำหยุดลง ก็มีการค้นหาผู้ที่อยู่ในบริเวณนั้น และพบว่าพนักงานคนที่สองนอนอยู่บนพื้น จึงรีบนำตัวส่งโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษา ผลการตรวจพบว่าเขาได้รับบาดเจ็บจากการถูกไฟลวกในระดับสอง โดยมีพื้นที่ที่ถูกไฟลวกประมาณ 70% แม้ว่าโรงพยาบาลจะพยายามช่วยชีวิตอย่างเต็มที่ แต่ก็ไม่สามารถช่วยได้ ในที่สุดเขาก็เสียชีวิตเมื่อเวลา 22:30 น. ของวันที่ 9 กันยายน เนื่องจากภาวะหายใจล้มเหลว หลังเกิดอุบัติเหตุ มีการตรวจสอบตำแหน่งของวาล์วที่จุดเกิดเหตุอีกครั้ง พบว่าวาล์วสำหรับการระบายน้ำที่มุม B ด้านหลังเตานั้นเปิดออกไป 1.2 รอบ
การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ: จากการวิเคราะห์เบื้องต้น พบว่าในขณะที่ผู้ช่วยหัวหน้าเตากำลังไปทำความสะอาดส่วนล่างของเตา เขาควรจะเปิดวาล์วระบายน้ำที่ตำแหน่ง D ด้านหน้าเตา และตำแหน่ง B ด้านหลังเตา แต่เขากลับเปิดวาล์วระบายน้ำที่อยู่ติดกันกับตำแหน่ง D และ B นั้นแทน ด้วยเหตุที่วาล์วไฟฟ้าบางตัวไม่สามารถปิดสนิทได้ ทำให้ไอน้ำที่มีความดันสูงไหลเข้าสู่ระบบที่มีความดันต่ำ ส่งผลให้ท่อระบบระบายน้ำแตก ไอน้ำความดันสูงจำนวนมากพุ่งออกมา ทำให้ผู้ช่วยหัวหน้าเตาถูกกระแทกจนตกลงมายังพื้นดิน และได้รับบาดเจ็บจากความร้อนจนเสียชีวิตในที่สุด ผู้ปฏิบัติงานไม่คุ้นเคยกับระบบและอุปกรณ์ และขณะทำการขจัดของเสียก็ไม่ได้ตรวจสอบชื่อวาล์วอย่างละเอียด จึงทำให้เปิดวาล์วผิดตัว
สรุปเหตุการณ์: 1. เสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยในทุกขั้นตอนของงาน พร้อมเพิ่มความเข้มงวดในการตรวจสอบและแก้ไขปัญหา เพื่อให้มั่นใจถึงความปลอดภัยของอุปกรณ์การผลิตและสภาพแวดล้อมในสถานที่ทำงาน 2. ควรมีการให้ความรู้ด้านความปลอดภัยในรูปแบบต่างๆ เป็นประจำ เพื่อเสริมสร้างความตระหนักด้านความปลอดภัยให้กับพนักงาน และให้พวกเขาสามารถใช้วิธีการป้องกันความปลอดภัยได้อย่างถูกต้อง 3. ควรมีการทดสอบบุคลากรหลักในการผลิตเกี่ยวกับข้อบังคับด้านความปลอดภัยเป็นประจำ เพื่อให้เข้าใจถึงหน้าที่ด้านความปลอดภัยอย่างชัดเจน และเสริมสร้างจิตสำนึกด้านความปลอดภัยให้มากขึ้น 4. ควรมีการฝึกอบรมวิธีการปฐมพยาบาลในสถานการณ์ฉุกเฉินให้กับพนักงานทุกคนเป็นประจำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรให้พนักงานทุกคนมีความชำนาญในการปฐมพยาบาลเมื่อเกิดเหตุไฟฟ้าช็อต 5. เสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยในทุกขั้นตอนของงาน พร้อมเพิ่มความเข้มงวดในการตรวจสอบและแก้ไขปัญหา เพื่อให้มั่นใจถึงความปลอดภัยของอุปกรณ์การผลิตและสภาพแวดล้อมในสถานที่ทำงาน 6. ในท่อที่มีคุณสมบัติกันน้ำ วัสดุของท่อที่อยู่หลังวาล์วควบคุมแรงดันควรเป็นชนิดเดียวกับท่อที่อยู่หน้าวาล์ว เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดแรงดันสูงเกินไปในท่อหลังวาล์วเมื่อวาล์วเปิดออก
การไม่คุ้นเคยกับขั้นตอนการผลิตนั้นถือเป็นปัญหาจริงๆ และปัญหานี้ก็พบได้ทั่วไปด้วย~~~~