【Analyse von Unfallfällen】Vergiftungsunfall im Zusammenhang mit dem Projekt der Abwärtspumpstation der Firma Cangzhou Boxin Building Installation Engineering Co., Ltd

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Unfallfall: Vergiftungs- und Erstickungsunfall
Um 14 Uhr am 1. September 2014 ereignete sich im Projekt zur Errichtung einer vorübergehenden Abwasserpumpe in dem Hochtechnologiegebiet der Firma Cangzhou Boxin Building Installation Engineering Co., Ltd. ein Vergiftungs- und Erstickungsunfall. Dabei kamen 3 Menschen ums Leben und 3 weitere wurden verletzt. Der direkte wirtschaftliche Schaden betrug etwa 2,7 Millionen Yuan. 　　I. Einheit, bei der der Unfall eingetreten ist, sowie allgemeine Informationen zum Projekt
(a) Informationen über die Einheit, bei der der Unfall stattgefunden hat. 　　1. Situation der Bauunternehmen. Cangzhou Boxin Bau- und Installationsgesellschaft mit beschränkter Haftung (im Folgenden als Cangzhou Boxin Gesellschaft bezeichnet) wurde am 31. März 2011 gegründet. Das Stammkapital beträgt 100.000 Yuan. Die Registrierungsnummer des Geschäftsregisters lautet 130903000021490, die Institutionennummer ist 57133672-0. Der gesetzliche Vertreter ist Sun Fengtong. Das Unternehmen beschäftigt 20 Mitarbeiter. Der Sitz des Unternehmens befindet sich in dem Dorf Yongpingli, in der Gemeinde Xiaowangzhuang, im Bezirk Yunhe, in der Stadt Cangzhou ； Das Tätigkeitsgebiet umfasst Automatisierungssysteme für Gebäudeausrüstung, Sicherheitsüberwachungs- und Alarmsysteme gegen Diebstahl, Maschinen- und Anlagentechnik, Hebevorrichtungen, Rohrleitungs- und Lüftungssysteme in Gebäuden sowie Sanitärinstallationen (ohne Sondergeräte) ； Bau von Erde und Steinen ； Bauwesen. 　　2. Informationen über den Bauherren. Cangzhou High-Tech Construction and Development Investment Co., Ltd. (im Folgenden als Cangzhou High-Tech Jian Tou Company bezeichnet) hat ihren Sitz im Dorf Wuzhuangzi im Industriepark für Hochtechnologie in der Stadt Cangzhou. Das Unternehmen wurde am 26. Juli 2010 gegründet. Es handelt sich um eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung – genauer gesagt um ein staatseigenes Unternehmen. Die gesetzliche Vertreterin des Unternehmens ist Sun Li. Es gibt 18 Mitarbeiter im Unternehmen. Das Stammkapital beträgt 20 Millionen Yuan. Die Tätigkeitsbereiche des Unternehmens umfassen die Entwicklung, den Bau sowie die Investitionen in städtische Infrastrukturen sowie deren Betrieb ； Investitionen in **zugelassene Projekte** mit eigenen Mitteln des Unternehmens. 　　(II) Überblick über das Projekt. 　　1. Stand der Bauprojekte. Das Projekt zur Errichtung einer vorübergehenden Pumpstation zur Aufbereitung von Abwasser im Hochtechnologiegebiet von Cangzhou ist ein vorübergehendes Bauprojekt, das von der Stadtbehörde genehmigt wurde. Der Bauort befindet sich in der Südwestecke der Kreuzung zwischen Yingbin Avenue und Xi’an Road im Hochtechnologiegebiet von Cangzhou. Die vorgesehene Nutzungsdauer beträgt 2 Jahre. Die Entwässerungskapazität der Pumpstation ist auf eine tägliche Entwässerungsmenge von 20.000 Kubikmetern pro Stunde ausgelegt. Im unteren Bereich des Pumpenhauses befindet sich ein aus Ziegeln errichteter kreisförmiger Schacht; im oberen Bereich befindet sich ein Gebäude aus verzinktem Stahl. Am Boden des Schachts sind drei Auffangbecken angeordnet. Im oberen Bereich gibt es entsprechend drei Schachtausgänge, die mit Deckeln versehen sind. Auf der Grundlage des aktuellen Tiefgangs werden zwei Tauchpumpen eingesetzt, eine in Betrieb und eine als Ersatz. 　　2. Zustand der Vertragsunterzeichnung. Das Projekt wurde von der Finanzabteilung des Verwaltungsausschusses des Hochtechnologiegebiets sowie vom **Einkaufsbüro genehmigt und wird durch einen nicht-offenen Ausschreibungsverfahrensweg (wettbewerbsbasierte Verhandlungen) abgewickelt. Die Cangzhou High-Tech Construction Investment Company beauftragte die Cangzhou Huashi Bidding Agency Co., Ltd. mit der Durchführung dieser wettbewerblichen Ausschreibungsverhandlungen. Am 8. August 2014 wurden die Informationen zur Beschaffung dieses Projekts auf der **Beschaffungsplattform der Provinz Hebei** veröffentlicht ； Am 13. August organisierte die Firma Cangzhou Huashi Bietervermittlungs GmbH die Öffnung der Angebote sowie Verhandlungen mit drei bietenden Unternehmen. Nach der Bewertung der Angebote wurde das Unternehmen Cangzhou Boxin zum vorläufigen Auftragnehmer für dieses Projekt bestimmt. Die Bekanntmachung über den vorläufigen Auftragnehmer wurde auf der **Einkaufswebseite der Provinz Hebei veröffentlicht. Am 18. August unterzeichneten die Cangzhou Gaoxin Construction Investment Company (Partei A) und die Cangzhou Boxin Company (Partei B) einen Bauvertrag. Die Vertragsdauer reicht vom 18. August 2014 bis zum 6. September 2014 ； Die Ingenieurkosten betragen 318.800 Yuan. Davon werden die beiden Wasserpumpen vom Auftraggeber beschafft. Nach Abzug der Kosten für die Pumpen sowie die Kontrollgeräte belaufen sich die Vertragskosten auf 260.000 Yuan. 　　II. Verlauf des Unfalls und Rettungsmaßnahmen
(A) Verlauf des Unfalls. 　　Am 18. August 2014 begannen die Bauarbeiten am Pumpwerkprojekt ； Am 30. August war das Pumpwerk-Projekt im Wesentlichen abgeschlossen. Am Morgen des 1. September beauftragte Sun Fengtong, der Manager des Unternehmens Cangzhou Boxin, Wu Yubao und Wu Xiangjun damit, die Arbeiter anzuführen, die die Abwasserrohre durchtrennten, um diese mit der neu errichteten vorübergehenden Pumpanlage für Abwasser zu verbinden. Nach Dienstbeginn um 13:30 Uhr kamen nacheinander der Vorarbeiter Wu Yubao von der Firma Cangzhou Boxin, der Zimmerervorarbeiter Wu Xiangjun, der Techniker Lai Dianzhu, der Sicherheitsbeauftragte Xin Xi’en sowie die Arbeiter Li Junqiang, Zhang Zhizhe, Zhang Xuejiang und Zhang Xueliang zur Baustelle des Pumpwerks, um mit der Reinigung der Baustelle und den Vorbereitungen für deren Räumung zu beginnen. Gegen 14 Uhr bemerkte Wu Xiangjun, dass sich an dem Gitter des Abwasserschachts, in den die Abwasserrohre der Pumpstation münden, Gewebebeutel verfangen hatten. Daraufhin stieg er eigenständig in den Schacht, um sie zu entfernen. Ein paar Minuten später hörte Lai Dianzhu, der sich außerhalb der Pumpenstation befand, aus dem Inneren Hilferufe von Wu Xiangjun. Er sah, wie Wu Xiangjun seinen Kopf am Brunnenrand in der nordwestlichen Ecke des Pumpenraums zeigte. Lai Dianzhu eilte sofort zum Brunnen, um ihn herauszuziehen. Doch bevor er Wu Xiangjun erreichen konnte, fiel dieser in den Abwasserschacht der Pumpenstation. Als Lai Dianzhu das sah, rief er sofort um Hilfe und holte Seile von dem Traktor in der Nähe, auf dem die Werkzeuge lagerten. Li Junqiang, Xincien, Zhang Zhizhe und Zhang Xueliang kamen nachdem sie den Hilferuf gehört hatten zum Brunnen und stiegen nacheinander die Leiter hinab, um die Person zu retten. Nachdem sie in den Brunnen gestiegen waren, brachen sowohl Li Junqiang als auch Xincien im Brunnen zusammen. Zhang Zhizhes Bein steckte in der Leiter des Brunnens, und er hing kopfüber da. Zhang Xueliang stieg als Letzter in den Schacht hinab. Als er am Boden des Schachts ankam, versuchte er, Zhang Zhi zhe hochzuheben – doch ihm wurde schwindelig und er hatte Atembeschwerden. Lai Dianzhu und Zhang Xuejiang, die losgingen, um das Seil zu holen, kamen in diesem Moment zum Brunnen. Sie ließen das Seil in den Brunnen hinab. Zhang Xueliang nahm das Seil unter seine Arme und wurde so aus dem Brunnen gezogen. Nachdem er aus dem Brunnen herausgekommen war, fiel er in Ohnmacht. Der Einkäufer Hu Xiangqiao kam zu diesem Zeitpunkt zum Bauplatz. Als er die Situation sah, bot er freiwillig an, mit einem Seil in den Brunnen zu steigen, um Zhang Zhizhe zu retten, der an der Leiter im Brunnen hing. Nachdem er im Brunnen war, stellte er fest, dass ihm schwindelig wurde und er keine Kraft mehr hatte, den Mann zu retten. Deshalb gab er Lai Dianzhu und Zhang Xuejiang ein Zeichen, ihn aus dem Brunnen herauszuholen. Es wurde festgestellt, dass die Situation im Brunnen gefährlich war, weshalb die anderen Arbeiter nicht weiter in den Brunnen hinabstiegen, um zu retten. 　　(II) Der Rettungsprozess. 　　Nach dem Unfall rief der Bauleiter Wu Yubao umgehend die Rettungsdienste unter den Nummern 110, 119, 120 und 96120 an. Zudem informierte er Sun Fengtong, den Leiter des Unternehmens Cangzhou Bosin, über die Situation. Um 14:45 Uhr trafen nacheinander Rettungskräfte wie Polizei, Feuerwehr und Krankenhauspersonal am Ort des Geschehens ein. Auch die leitenden Verantwortlichen des Hochtechnologieentwicklungsgebiets Cangzhou sowie die Leiter von Behörden wie der Arbeitsschutzbehörde und dem Bauamt des Hochtechnologieentwicklungsgebiets Cangzhou kamen vor Ort, um bei der Leitung und Organisation der Rettungsarbeiten mitzuwirken. Bis 15:37 Uhr wurden die vier unter Tage Eingeschlossenen – Wu Xiangjun, Xin Xi’en, Li Junqiang und Zhang Zhizhe – nacheinander gerettet und jeweils in das Zentralkrankenhaus von Cangzhou, das Volkskrankenhaus von Cangzhou sowie das Krankenhaus für integrierte chinesisch-westliche Medizin von Cangzhou gebracht, wo sie medizinisch versorgt werden. Aufgrund von Vergiftungssymptomen wurden auch die beiden Rettungskräfte Zhang Xueliang und Hu Xiangqiao in das Volkskrankenhaus der Stadt Cangzhou gebracht, um dort behandelt zu werden. Gegen 18 Uhr starben Xinxien und Zhang Zhizhe nacheinander, obwohl sie behandelt wurden ； Am 4. September um 2:45 Uhr starb Li Junqiang. Derzeit sind Zhang Xueliang und Hu Xiangqiao nach der Behandlung aus dem Krankenhaus entlassen worden. Wu Xiangjun ist außer Lebensgefahr und wird weiterhin im Krankenhaus behandelt. 　　III. Ursachen und Art des Unfalls 　　(1) Unmittelbare Ursachen. 　　Dass Wu Xiangjun ohne Überprüfung der Gefahrenfaktoren in Räumen mit begrenztem Raumangebot, ohne Tragen von Schutzausrüstung und ohne Aufsicht einer Person gegen Vorschriften in den unterirdischen Abwasserbehälter eingedrungen ist, sowie dass er nach dem Einatmen giftiger und schädlicher Gase bewusstlos wurde, waren die direkten Ursachen für den Unfall. Fünf Personen – Li Junqiang, Xincien, Zhang Zhizhe, Zhang Xueliang und Hu Xiangqiao – hatten ein schwaches Bewusstsein für die Sicherheit. Sie trugen keine Schutzausrüstung und wagten es, in die unterirdischen Abwasseranlagen einzudringen, um zu retten. Dadurch erlitten Li Junqiang, Xincien und Zhang Zhizhe Vergiftungserscheinungen und starben. Zhang Xueliang und Hu Xiangqiao wurden durch die Vergiftung verletzt. Dadurch eskalierte der Unfall. 　　(II) Indirekte Ursachen. 　　1. Bei der Firma Cangzhou Boxin werden die Hauptverantwortlichkeiten für die sichere Produktion nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Erstens wurde das Management-System für Arbeiten in begrenzten Räumen nicht umgesetzt. Es wurde nicht ausreichend darauf geachtet, dass die Mitarbeiter die Sicherheitsvorschriften sowie die Richtlinien für sicheres Arbeiten ernst nehmen. Zudem wurde nicht darauf geachtet, dass die Mitarbeiter während der Arbeit in diesen Räumen Schutzausrüstung tragen ； Zweitens ist die Sicherheitsschulung unzureichend; die Mitarbeiter verfügen nicht über die Fähigkeit, die Gefahrenfaktoren in Räumen mit begrenztem Arbeitsraum zu erkennen, und ihr Sicherheitsbewusstsein ist schwach ； Drittens bleiben die Notfallrettungspläne nur auf dem Papier – es wurden keine Übungen durchgeführt. Die Mitarbeiter haben außerdem kein Wissen über Notfallrettung und Selbstschutz. 　　2. Die Cangzhou High-Tech Construction Investment Company erfüllt ihre Sicherheitsverantwortung nicht ordnungsgemäß, und das Sicherheitsmanagement-System ist unzureichend. Erstens wurden keine Vorschriften bezüglich der Verantwortung für eine sichere Arbeitsweise sowie zur Sicherheitssteuerung vor Ort festgelegt. Dadurch konnten Verstöße seitens der Bauunternehmen bei der Arbeit in begrenzten Räumen nicht rechtzeitig erkannt, behoben oder kontrolliert werden ； Zweitens wurde beim Abschluss des Vertrags kein gesonderter Sicherheitsmanagement-Vertrag mit dem Bauunternehmen geschlossen; die Verantwortlichkeiten für das Sicherheitsmanagement zwischen dem Auftraggeber und dem Bauunternehmen wurden nicht klar definiert ； Drittens wurde die Inbetriebnahme und Freigabe zur Wasserversorgung ohne Einbau der für die Bauausführung vorgesehenen Sicherheitsmaßnahmen wie Gaskontrollgeräte, Lüftungsanlagen sowie Geräte zur Geruchsbekämpfung vorgenommen ； Viertens wurde während des Vorgangs, bei dem die Arbeiter in die Rohrleitungen eindrangen, um diese zu durchbrechen und Wasser hineinzuleiten, sowie beim Aufräumen und Verlassen des Ortes, kein Sicherheitspersonal zur Überwachung vor Ort eingesetzt. 　　3. Die Verwaltungsbehörde für Stadtentwicklung im Hochtechnologiegebiet von Cangzhou erfüllt ihre Aufsichtspflichten nicht ordnungsgemäß. Gemäß den „Arbeitsaufgaben der einzelnen Abteilungen“ in der Hochtechnologiezone ist die Verwaltung für Stadtentwicklung in der Hochtechnologiezone für die Überwachung der Qualität und Sicherheit bei Bauprojekten im gesamten Gebiet zuständig – einschließlich Bauvorhaben im Bereich Bauwesen, Kommunalverwaltung und Gartenbau. Zudem arbeitet diese Behörde zusammen mit der Cangzhou High-Tech Construction Investment Company; es handelt sich dabei um ein und dieselbe Organisation mit zwei verschiedenen Namen. Es wird fälschlicherweise angenommen, dass temporäre Gebäude keine Genehmigung benötigen. Die zuständigen Mitarbeiter sind direkt für die Verwaltung der Pumpstationen zur Entsorgung von Abwasser verantwortlich. Sie konnten die Sicherheitsmängel während des Baus nicht rechtzeitig erkennen und die Bauunternehmen dazu bringen, diese zu beseitigen. 　　(III) Art des Unfalls. 　　Es handelt sich um einen schwerwiegenden Unfall im Bereich der Produktionssicherheit, der durch das unsichere Betreten von begrenzten Räumen sowie riskantes Handeln bei der Rettungsaktion verursacht wurde. 　　IV. Maßnahmen zur Unfallprävention und Korrektur
Der Unfall hatte verheerende Folgen: Es gab viele Tote und Verletzte, die Schäden waren enorm, die Auswirkungen katastrophal – und die Lektionen daraus sind ernst zu nehmen. Um ernsthaft aus den Lehren dieses Unfalls zu lernen, weitere Maßnahmen zu ergreifen, um die Sicherheitsvorschriften zu stärken und ähnliche Unfälle zu verhindern, werden folgende Präventions- und Korrekturmaßnahmen vorgeschlagen: 1. Die schmerzhaften Lehren aus diesem Unfall gründlich berücksichtigen. Die Verwaltungsbehörden der Hochtechnologiezone sowie die zuständigen Abteilungen müssen das Konzept einer wissenschaftlichen und sicheren Entwicklung fest verinnerlichen. Sie müssen die Grenze einhalten, dass die Entwicklung nicht auf Kosten von Menschenleben gehen darf. Es ist wichtig, das Prinzip „Sicherheit first, Prävention vorrangig, umfassende Steuerung“ beizubehalten. Aus Gründen des Schutzes des Lebens und des Eigentums der Menschen muss man die extreme Wichtigkeit einer sicheren Bauausführung erkennen. Es ist notwendig, die Beziehungen zwischen Sicherheit und Entwicklung, Sicherheit und Geschwindigkeit, Sicherheit und Effizienz sowie Sicherheit und Nutzen richtig zu gestalten. Immer wieder muss Sicherheit an erster Stelle stehen. 　　2. Die verantwortliche Rolle der Bauunternehmen bei der Gewährleistung der Arbeitssicherheit muss effektiv umgesetzt werden. Die Hochtechnologiezone sowie die gesamte Stadt müssen die Verantwortung der Bauunternehmen für eine sichere Produktion weiter stärken. Es ist notwendig, die Umsetzung der Verantwortlichkeiten der Unternehmen im Bereich der Arbeitssicherheit zu verbessern. Die Unternehmen sollten umfassende Systeme zur Sicherstellung der Arbeitssicherheit einrichten und diese Verantwortlichkeiten auf die einzelnen Positionen sowie auf die einzelnen Personen übertragen. Durch solche Systeme kann man die Menschen und die Abläufe kontrollieren ； Die Bauherren sowie die Einheiten, die für die Verwaltung von Bauprojekten zuständig sind, müssen ihre Verantwortung für die Sicherheit im Unternehmen konsequent wahrnehmen. Sie sollten mit den Bauunternehmen spezielle Vereinbarungen zur Sicherheitsverwaltung abschließen, um die jeweiligen Sicherheitspflichten beider Parteien sicherzustellen. Zudem sollen sie die Arbeit im Bereich der Arbeitssicherheit bei Bauprojekten koordinieren und steuern sowie die Bauunternehmen dazu anhalten, die Sicherheitsmaßnahmen am Bauplatz zu verstärken ； Die Bauunternehmen müssen gemäß den geltenden Gesetzen und Vorschriften Sicherheitsfachkräfte einstellen, die Aus- und Weiterbildung der Arbeitnehmer im Bereich der Sicherheit verstärken, sicherstellen, dass die Arbeiter die Sicherheitsvorschriften sowie die Richtlinien für sicheres Arbeiten strikt befolgen, und die Arbeitnehmer außerdem über die in den Arbeitsstätten und an den Arbeitsplätzen vorhandenen Gefahrenfaktoren, die Schutzmaßnahmen sowie die Maßnahmen zur Notfallbehandlung von Unfällen aufklären. 　　3. Die Verantwortung für die Überwachung der Arbeitssicherheit bei Bauprojekten muss effektiv umgesetzt werden. Die Verwaltungsbehörden der Hochtechnologiezone sowie die zuständigen Branchenbehörden müssen ihre Verantwortung für die Sicherheitskontrolle ernst nehmen. Es ist notwendig, in der Bauindustrie gezielt gegen illegale Praktiken vorzugehen und diese zu bekämpfen. Zudem müssen alle illegalen Handlungen im Baubereich streng bestraft werden ； Die Sicherheitskontrolle in Unternehmen und auf Baustellen muss verstärkt werden. Die Zuständigkeiten bei der Überwachung müssen klarer definiert werden, Arbeitspläne müssen erstellt werden, sowie Regelungen, Systeme und Verfahren zur Sicherheitsverwaltung etabliert werden. Zudem sollten gezieltere Präventionsmaßnahmen entwickelt werden, und strengere Anforderungen gestellt werden, um alle Arten von Unfällen entschlossen zu verhindern. 　　4. Durchführung von Maßnahmen zur gezielten Bekämpfung von Arbeitsunfällen in begrenzten Räumen. In den letzten Jahren kam es zu häufigen Unfällen bei Arbeiten in begrenzten Räumen. Am 5. September veröffentlichte das Büro des Stadtsicherheitsausschusses einen „Ausführungsplan zur gezielten Bekämpfung solcher Unfälle“. Deshalb müssen die Hochtechnologiegebiete sowie die gesamte Stadt dieser Angelegenheit große Aufmerksamkeit schenken. Es ist notwendig, die Arbeiten strikt nach den Vorgaben des „Umsetzungsplans“ durchzuführen. Insbesondere muss geklärt werden, wie viele Unternehmen in Bereichen tätig sind, in denen Arbeiten in begrenzten Räumen durchgeführt werden, sowie wie die Sicherheitsmaßnahmen in diesen Unternehmen aussehen. Die betreffenden Unternehmen sollen dazu angehalten werden, geeignete Regeln und Vorschriften einzuführen sowie Sicherheitsausrüstungen bereitzustellen. Zudem soll eine umfassende Ausbildung aller Mitarbeiter gewährleistet werden. Es müssen außerdem klare Standards für die Überwachung der Sicherheit bei Arbeiten in begrenzten Räumen festgelegt werden, damit die Qualität der Überwachung und des Services verbessert werden kann. Schließlich soll ein langfristiges System zur Sicherstellung der Sicherheit bei solchen Arbeiten geschaffen werden, um Unfälle wirksam zu verhindern.