Vụ tai nạn ngạt thở “8·7” tại Công ty Hóa chất Jiangning, Ningbo (Phân tích trường hợp)

Thread Content

(1) Tổng quan về vụ tai nạn
1. Giới thiệu về vụ tai nạn: Khoảng 8 giờ sáng ngày 7 tháng 8 năm 2013, các nhân viên của công ty Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. phát hiện ra 3 nhân viên làm việc tại công ty Hangzhou Huaan Non-Destructive Testing Technology Co., Ltd. đang nằm bất tỉnh trên nền bên trong lò phản ứng số 3 tại xưởng sản xuất anhydride. Những người này được đưa ngay đến bệnh viện để cứu chữa, nhưng đã tử vong. Vụ tai nạn gây ra thiệt hại kinh tế trực tiếp lên tới 3,51 triệu nhân dân tệ. 2. Phân tích nguyên nhân: (1) Nguyên nhân trực tiếp là do đường ống dẫn khí nitơ kết nối với lò phản ứng chưa được cách ly an toàn. Nhân viên vận hành ở phía khí đã mở nhầm van đường ống dẫn khí nitơ, khiến khí nitơ tràn vào lò phản ứng số 3. Điều này dẫn đến việc những người thực hiện công việc kiểm tra bằng tia X mà không có giấy phép đã xâm nhập vào lò phản ứng số 3, và họ chết vì thiếu oxy. (2) Nguyên nhân gián tiếp: ① Trách nhiệm quản lý an toàn không được thực hiện đúng cách. Công ty Jiangning chưa ký thỏa thuận quản lý an toàn với công ty Huayi; công ty Jingtong cũng chưa ký thỏa thuận quản lý an toàn với công ty Huaan ； Công ty này, cùng với công ty Huayi và công ty Jiangning, chưa thực hiện đầy đủ trách nhiệm phối hợp quản lý an toàn cho các bên liên quan; trách nhiệm quản lý an toàn chưa được thực thi một cách hiệu quả. ②Quản lý an toàn đối với các bên liên quan còn thiếu sót. Công ty Jiangning không tiến hành đào tạo cho nhân viên thực hiện công việc kiểm tra bằng tia X ； Công ty Huayi không yêu cầu công ty Jingtong ký hợp đồng phân công công việc và thỏa thuận quản lý an toàn với công ty Huaan ； Không có nhân viên của công ty nào tham gia để quản lý hiệu quả công tác kiểm tra bằng tia X tại hiện trường; đồng thời cũng không có sự giám sát nào đối với chất lượng công tác kiểm tra của công ty Huaan. ③Các quy định về quản lý an toàn và quy trình thao tác chưa được thực hiện. Công ty Hua An không cung cấp kế hoạch thực hiện công việc kiểm tra bằng tia X; cũng không đưa ra các yêu cầu liên quan đến giấy phép thực hiện công việc trong các không gian hạn chế. Ngoài ra, công ty này cũng không tuân thủ các quy trình thao tác an toàn khi làm việc trong các không gian hạn chế. Những người thực hiện công việc sử dụng tia X cũng hoạt động mà không có giấy phép hợp lệ ； Am hiểu các kế hoạch kiểm tra bằng tia X mà công ty chưa yêu cầu và chưa tiến hành xem xét; đồng thời cũng không kiểm tra chất lượng của những người thực hiện công việc kiểm tra tại hiện trường ； Công ty Huayi không yêu cầu và kiểm tra kế hoạch thực hiện công tác kiểm tra bằng tia X, cũng không kiểm tra chất lượng của những người thực hiện công tác kiểm tra tại hiện trường ； Công ty Jiangning không yêu cầu và kiểm tra kế hoạch thực hiện công việc kiểm tra bằng tia X; cũng không áp dụng quy định liên quan đến việc quản lý nhân viên từ bên ngoài, đồng thời cũng không xin giấy phép thực hiện công việc theo đúng quy định. ④Việc giáo dục và đào tạo an toàn cho nhân viên chưa được thực hiện một cách đầy đủ. Công ty Hoa An chưa tiến hành đầy đủ các buổi đào tạo về an toàn cho Zhang Mengqing, Zhang Zhihu và Zhang Guodong; ý thức về an toàn của họ cũng khá yếu kém ； Công ty Jiangning thiếu sự định hướng và hiệu quả trong việc đào tạo nhân viên; các nhân viên vận hành không am hiểu về quy trình sản xuất tại chỗ cũng như các thiết bị, máy móc được sử dụng. ⑤Quản lý tại hiện trường công việc chưa được thực hiện đúng cách. Công ty Jiangning không thực hiện việc cách ly hiệu quả đối với đường ống nitơ của lò phản ứng số 3; cũng không gắn nhãn lên các thiết bị, đường ống theo quy định, đồng thời cũng không quản lý các van trên các đường ống quan trọng bằng cách gắn biển chỉ dẫn. (II) Thông tin cơ bản
1. Thông tin về các đơn vị liên quan đến vụ tai nạn
① Công ty TNHH Hóa chất Jiangning, Ningbo (sau đây gọi là Công ty Jiangning), được thành lập vào ngày 25 tháng 6 năm 2007. Đây là công ty trách nhiệm hữu hạn do Công ty Cổ phần Hóa chất Jiangshan, tỉnh Chiết Giang, sở hữu toàn bộ vốn điều lệ. Địa chỉ đăng ký của công ty là số 198, đường Haixiang, Khu kinh tế công nghệ hóa dầu Ningbo. Vốn điều lệ của công ty là 450 triệu nhân dân tệ. Người đại diện theo pháp luật là ông Mao Zheng, còn giám đốc điều hành là ông Mao Xue (người chịu trách nhiệm chính trong công ty). Mỗi năm, công ty sản xuất được 80.000 tấn anhydrit succinic và các chất phái sinh của nó, cùng 90.000 tấn butan. Số lượng nhân viên trong công ty là 227 người. Dự án sản xuất 80.000 tấn anhydride succinic và các chất phái sinh mỗi năm đã được Ủy ban Phát triển và Cải cách thành phố Ningbo phê duyệt vào ngày 17 tháng 10 năm 2011. Việc xây dựng dự án bắt đầu vào tháng 2 năm 2012 do công ty China Tianchen Engineering Co., Ltd. đảm nhận vai trò nhà thầu chính (trong đó, các thiết bị dùng để sản xuất anhydride succinic được thiết kế, chế tạo và lắp đặt tại chỗ bởi công ty Shanghai Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd.). Vào tháng 3 năm 2013, việc lắp đặt các thiết bị, ống dẫn và hệ thống điện tử gần như hoàn tất. Ngày 30 tháng 4 năm 2013, dự án được hoàn thành. Ngày 14 tháng 5 năm 2013, kế hoạch sản xuất thử nghiệm cũng được phê duyệt. ②Công ty Cổ phần Kỹ thuật Thiết bị Hua Yi tại Thượng Hải (sau đây gọi là Công ty Hua Yi), được thành lập vào ngày 30 tháng 11 năm 2005. Loại hình công ty là công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên (do một cá nhân sở hữu toàn bộ vốn). Địa chỉ của công ty là số 1188, đường Canggong, quận Fengxian, Thượng Hải. Vốn điều lệ của công ty là 90 triệu nhân dân tệ. Người đại diện pháp lý của công ty là ông Lý. Lĩnh vực kinh doanh của công ty bao gồm việc thiết kế, chế tạo và lắp đặt các sản phẩm máy móc công nghiệp trong lĩnh vực hóa chất. Năm 2011, công ty đã nhận được Giấy phép sản xuất thiết bị đặc biệt của Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa do Tổng cục Giám sát chất lượng, kiểm tra và kiểm dịch cấp, với mã số: TS1210428-2015. Đây là giấy phép dành cho việc sản xuất các thiết bị chứa áp lực. Phạm vi chủng loại: Thiết bị chứa áp suất cao ； Loại III: Các bình chứa áp suất thấp và trung bình ； Xe bồn ô tô, xe kéo ống dài ； K container. ③Công ty TNHH Kiểm tra không phá hủy Shanghai Jingting Jiancheng (sau đây gọi là Công ty Jingting), được thành lập vào ngày 4 tháng 6 năm 2004. Loại hình công ty là công ty trách nhiệm hữu hạn (liên doanh trong nước). Địa chỉ của công ty là tòa nhà số 1, đường Canggong, quận Fengxian, thành phố Thượng Hải, mã số nhà là 1188. Vốn điều lệ của công ty là 3,5 triệu nhân dân tệ. Người đại diện theo pháp luật là ông Chen. Lĩnh vực kinh doanh của công ty bao gồm việc kiểm tra các thiết bị đặc biệt một cách không phá hủy chúng. Ngày 7 tháng 1 năm 2013, tổ chức này đã nhận được Giấy chứng nhận từ Tổng cục Giám sát chất lượng, Kiểm tra và Kiểm dịch – cơ quan có thẩm quyền của Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa, cho phép hoạt động trong lĩnh vực kiểm tra, đo lường các thiết bị đặc biệt (loại B dành cho các tổ chức kiểm tra không phá hủy). Mã số giấy chứng nhận là: TS7310094-2017. Năm 2012, đơn vị đã nhận được Giấy phép An toàn Bức xạ do Cục Bảo vệ Môi trường Thành phố Thượng Hải cấp. Số giấy phép: Hù Huán Fú Zhèng ﹝22704﹞. Loại và phạm vi sử dụng: sử dụng nguồn phóng xạ loại II, loại IV và thiết bị bức xạ loại II. ④Công ty Cổ phần Kiểm tra không phá hủy Hàng Châu Hoa An (sau đây gọi tắt là công ty Hoa An), được thành lập vào ngày 25 tháng 2 năm 2002. Loại hình công ty là công ty cổ phần có trách nhiệm hữu hạn. Địa chỉ của công ty là tòa nhà số 1, đường Lưu Hòa, quận Tây Hồ, thành phố Hàng Châu. Vốn điều lệ của công ty là 10.556.489 nhân dân tệ. Người đại diện theo pháp luật của công ty là ông Trương. Lĩnh vực kinh doanh của công ty bao gồm việc kiểm tra các vật liệu kim loại một cách không phá hủy, kiểm tra các thiết bị đặc biệt, kiểm tra bức xạ, v.v. Ngày 17 tháng 2 năm 2012, tổ chức này đã nhận được Giấy chứng nhận từ Tổng cục Giám sát chất lượng, Kiểm tra và Kiểm dịch – cơ quan có thẩm quyền của Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa, cho phép hoạt động sebagai cơ quan kiểm tra, đo lường thiết bị đặc biệt (loại A trong lĩnh vực kiểm tra không phá hủy). Mã số giấy chứng nhận là: TS7310181-2016 ； Năm 2009, đơn vị đã nhận được Giấy phép An toàn Bức xạ do Sở Bảo vệ Môi trường tỉnh Chiết Giang cấp. Số giấy phép: Chiết Hoàn Phúc Chứng 【A0009】(00445). Loại và phạm vi sử dụng: sử dụng nguồn phóng xạ loại II, loại IV; sử dụng thiết bị phát tia X loại II. 2. Thông tin cơ bản về việc nhận thầu dự án: Vào ngày 29 tháng 9 năm 2011, công ty Jiangning đã ký hợp đồng mua thiết bị rét xanh với công ty Huayi ； Ngày 3 tháng 6 năm 2013, công ty Jiangning đã ký hợp đồng mua bán và lắp đặt nắp đậy cho lò phản ứng anhydride succinic với công ty Huayi ； Ngày 16 tháng 12 năm 2011, công ty Huayi đã ký hợp đồng với công ty Jingting về dịch vụ kiểm tra không phá hủy (tất cả các công việc kiểm tra không phá hủy do công ty Huayi thực hiện đều được công ty Jingting đảm nhận). Thời hạn hiệu lực của hợp đồng là từ ngày 1 tháng 1 năm 2012 đến ngày 31 tháng 12 năm 2017 ； Ngày 5 tháng 8 năm 2013, công ty Jingtong đã giao việc kiểm tra bằng tia X các mối hàn trên nắp các lò phản ứng số 4 tại xưởng sản xuất anhydrit succinic của công ty Jiangning cho công ty Huaan thông qua hình thức giao việc một cách miệng. 3. Tình hình chung của thiết bị sản xuất anhydride succinic
Thiết bị sản xuất anhydride succinic của Công ty TNHH Hóa chất Jiangning, Ningbo sử dụng công nghệ từ công ty Huntsman của Mỹ. Đây là quy trình oxy hóa butan trong bể phản ứng kiểu giường cố định. Nguyên liệu là butan, được trộn đều với không khí theo tỷ lệ nhất định trước khi vào bể phản ứng. Trong các ống chứa chất xúc tác, phản ứng diễn ra để tạo ra anhydride succinic. Nhiệt độ cao nhất trong quá trình phản ứng thường nằm trong khoảng 440–470°C. Huntsman của Mỹ yêu cầu cắt phần nắp trên để bỏ chất xúc tác vào. Phương trình phản ứng: C4H10 + 7/2O2 → C4H2O3 + 4H2O
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.png
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png
Hình 1: Sơ đồ bộ phận phản ứng số 3

(III) Trình tự thời gian xảy ra sự cố
Ngày/thời gian/Mô tả: Ngày 25 tháng 7, lúc 23:00, bộ phận sản xuất anhydrid succinic bắt đầu tiến hành việc nạp chất xúc tác vào bộ phận phản ứng số 3. Vì chất xúc tác cần được giữ ở trạng thái khô, nên cần có không khí nén được đưa vào bộ phận phản ứng. Nhân viên của công ty Jiangning đã mở van dẫn khí nén vào bộ phận phản ứng. Tuy nhiên, khí nén không thể vào được bộ phận phản ứng, vì vậy họ phải sử dụng ống cao su để dẫn khí nén vào bộ phận phản ứng số 3. Ngày 26 tháng 7, người ta phát hiện ra rằng các ống dẫn khí nén dùng để kết nối 4 bộ phận phản ứng đều bị nối ngắn. Giám đốc bộ phận sản xuất anhydrid succinic, ông Qiu, đã chỉ đạo nhân viên thay thế các ống dẫn khí nén này. Ngày 1 tháng 8, việc lắp đặt chất xúc tác vào lò phản ứng số 3 đã hoàn tất. Ngày 2 tháng 8, công ty Huayi đã điều động nhân viên để tiến hành công việc nâng đỡ và hàn phần nắp trên lò phản ứng số 3. Vào lúc 15:00 ngày 5 tháng 8, công việc hàn nắp trên lò phản ứng số 3 đã hoàn tất. Ngày 4 tháng 8, ông Lưu, người phụ trách dự án sản xuất anhydrit axetic tại công ty Huayi ở Jiangning, đã liên lạc với ông Trần, tổng giám đốc công ty Jingtong, để yêu cầu tiến hành kiểm tra không phá hủy các mối hàn trên 4 lò phản ứng trong xưởng sản xuất anhydrit axetic. Ngày 4 tháng 8, ông Trần đã liên lạc với ông Trương, giám đốc công ty Hua An, thông qua điện thoại của ông Chính, trưởng văn phòng công ty Tinh Thông. Hai bên đã bàn bạc về việc kiểm tra các mối hàn trên thân lò của công ty Jiang Ning bằng phương pháp chụp X-quang. Ông Trương yêu cầu ông Trần liên lạc với ông Lãng, quản lý bộ phận dự án tại Ninh Bình thuộc công ty Hua An, và đưa cho ông Trần số điện thoại của ông Lãng. Ông Trần sau đó đã chuyển số điện thoại đó cho ông Lữ, để ông Lữ có thể liên lạc trực tiếp với ông Lãng. Chiều ngày 4 tháng 8, Lưu và Lãng đã liên lạc với nhau và thỏa thuận rằng sẽ đến công ty ở Giang Ninh vào lúc 8 giờ sáng ngày 5 tháng 8 để kiểm tra hiện trường. Vào lúc 8:30 ngày 5 tháng 8, ông Lang và bà Zheng Hong thuộc công ty Hua An, dưới sự dẫn dắt của ông Lü, đã đến xưởng sản xuất anhydrit để kiểm tra các lò phản ứng số 2 và số 3. Sau đó, ông Lang đề nghị chụp ảnh với giá 50 nhân dân tệ; ông Lü đồng ý. Ngay sau đó, ba người là Lang Mỗ, Zheng Hong Mỗ và Lü Mỗ cùng nhau đến văn phòng của Phó quản lý bộ phận sản xuất tại công ty Jiangning, đó là Zheng Mỗ. Họ yêu cầu được tiến hành việc kiểm tra các mối hàn trên các lò phản ứng số 2 và số 3 từ lúc 20 giờ ngày 5 cho đến 6 giờ sáng ngày 6. Zheng Mỗ đồng ý và yêu cầu người khác soạn thảo thông báo để thông báo về thời gian, địa điểm và các điều cần lưu ý liên quan đến công việc kiểm tra này cho nhân viên điều phối chính và các cá nhân liên quan khác. Vào lúc 20:00 ngày 5 tháng 8, Zheng Hongmou (nhân viên kiểm tra không phá hủy, có chứng chỉ cấp độ trung cấp về kỹ thuật kiểm tra bằng tia X; số chứng chỉ: 330821198412190014) cùng với Zhang Mengmou (nhân viên phụ trợ), Zhang Guomou (nhân viên phụ trợ) và Zhang Zhimou (nhân viên phụ trợ) đã đến xưởng sản xuất anhydride axetic của công ty Jiangning để tiến hành việc kiểm tra các mối hàn trên nắp các lò phản ứng số 2 và số 3 bằng tia X. Công việc kiểm tra bằng tia X đã hoàn thành vào lúc 4:00 ngày 6 tháng 8. Sáng ngày 6 tháng 8, Zheng Hong thông báo với Lü rằng có 11 tấm phim chứa hình ảnh các khuyết tật trên các mối hàn cần được sửa chữa và chụp lại (trong đó có 6 tấm phim liên quan đến lò phản ứng số 3). Lü lập tức điều động nhân viên để tiến hành sửa chữa, đồng thời báo cáo cho Zheng Hong và Phó giám đốc bộ phận sản xuất là Zheng. Thời gian kiểm tra bằng tia X được dự kiến diễn ra từ 20 giờ ngày 6 đến 6 giờ sáng ngày 7 ； Phó quản lý bộ phận sản xuất, ông Zheng, lại yêu cầu người khác soạn thảo thông báo về công việc kiểm tra bằng tia X, nhằm thông báo cho trưởng phòng điều phối và các nhân viên liên quan. Vào lúc 15:00 ngày 6 tháng 8, các nhân viên hàn của công ty Huayi đã hoàn tất việc sửa chữa các mối hàn. Vào lúc 17:30 ngày 6 tháng 8, ông Qiu, trưởng xưởng sản xuất anhydrit axetic tại công ty Jiangning, đã giao nhiệm vụ cho nhân viên vận hành bộ phận khí trong xưởng, anh He, kiểm tra lưu lượng khí dùng để điều khiển các thiết bị trong lò phản ứng. Yêu cầu là lưu lượng khí này phải không nhỏ hơn 320 (đơn vị: Kg/H; 1,25 Kg/Nm3). Vào lúc 18:26 ngày 6 tháng 8, Hà Mỗ rủ Lưu Mỗ, người phụ trách vận hành thiết bị, cùng nhau đến xưởng sản xuất anhydrit đường để kiểm tra lưu lượng khí dùng cho các thiết bị đo lường trong lò phản ứng. Cả hai lên tầng ba của lò phản ứng nhưng không tìm thấy máy đo lưu lượng khí. Họ liền xuống tầng một và phát hiện ra rằng lưu lượng khí tại lò phản ứng số 1 và số 2 đều vượt quá 320. Sau đó, họ chuyển sang lò phản ứng số 3; máy đo lưu lượng ở đây cho kết quả là 0. Lưu Mỗ cố gắng mở van bằng tay nhưng không thành công, vì vậy anh ta đi tìm chiếc tuýp để mở van. Trong khoảng thời gian khoảng 2 phút khi Lưu Mỗ đi tìm tuýp, Hà Mỗ tự mình mở van (thực chất là van dẫn khí nitơ), sau đó điều chỉnh lưu lượng khí sao cho nó vượt quá 320. Anh ta thông báo với Lưu Mỗ rằng mọi thứ đã được điều chỉnh xong. Sau đó, cả hai tiếp tục kiểm tra lưu lượng khí tại lò phản ứng số 4; khi phát hiện lưu lượng khí quá cao, họ liền giảm lưu lượng lại. Sau khi hoàn tất công việc kiểm tra, cả hai trở về phòng điều khiển chính. Vào lúc 20:01 ngày 6 tháng 8, ông Trương thuộc công ty Hua An đã dẫn theo ông Trương Quốc và ông Trương Chí đến hiện trường lò phản ứng sản xuất anhydrid axetic để tiến hành công việc kiểm tra bằng tia X. Vào lúc 7:40 ngày 7 tháng 8, trong lúc đang trên đường đi làm, ông Qiu nhận được cuộc gọi từ ông Ke thuộc Công ty Xây dựng số 10 của Tập đoàn Kỹ thuật Hóa học Trung Quốc. Ông Ke báo rằng các dải báo hiệu được dựng lên để phân vùng khu vực tiến hành công việc kiểm tra bằng tia X vẫn chưa được dỡ bỏ ； Qiu gọi điện cho người phụ trách điều phối tại phòng kiểm soát, ông Tang, để hỏi thăm, và được biết là không thể liên lạc được với nhân viên kiểm tra. Vào lúc 7:50 ngày 7 tháng 8, sau khi đến phòng điều khiển trung tâm, Qiu phát hiện rằng vẫn chưa liên lạc được với nhân viên kiểm tra. Ngay lập tức, ông yêu cầu Tang liên hệ với Phó giám đốc bộ phận sản xuất là Zheng, trong khi bản thân ông thì vội vàng đến hiện trường lò phản ứng tại xưởng sản xuất anhydrid axetic để kiểm tra tình hình. Vào lúc 8:01 ngày 7 tháng 8, tôi gặp ông Zheng dưới tầng trệt của xưởng sản xuất anhydrit succinic. Chúng tôi cùng nhau lên tầng 3 của xưởng, đến vị trí nắp đậy của máy phản ứng. Tại đó, chúng tôi phát hiện ra ba người là Zhang Meng, Zhang Guo và Zhang Zhi đang nằm bất tỉnh trên bảng điều khiển bên trong máy phản ứng số 3. Ông Qiu lập tức gọi điện cho trung tâm điều phối để yêu cầu gửi thiết bị thở dưới nước đến hiện trường. Phó giám đốc bộ phận sản xuất, ông Zheng, ngay lập tức yêu cầu các nhân viên làm việc gần đó hỗ trợ trong công tác cứu hộ. Vào lúc 8:16 ngày 7 tháng 8, các nhân viên của công ty Jiangning đã đưa 3 người này ra ngoài và đưa họ đến bệnh viện Zhenhai Refining & Chemical. Tuy nhiên, mọi nỗ lực cứu chữa đều không mang lại kết quả, và họ đã tử vong. (IV) Tình hình thiệt hại do tai nạn: Tai nạn đã khiến 3 người thiệt mạng, gây ra tổn thất kinh tế trực tiếp lên tới 3,51 triệu nhân dân tệ. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg Hình 2: Mặt trên của nồi phản ứng chứa anhydride succinic số 3. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg Hình 3: Mặt cắt ngang của vách ngăn bên trong nồi phản ứng chứa anhydride succinic số 3. (V) Phân tích nguyên nhân tai nạn: 1. Nguyên nhân trực tiếp là do đường ống dẫn khí nitơ kết nối với nồi phản ứng chưa được cách ly an toàn. Người vận hành đã mở sai van đường ống khí nitơ, khiến khí nitơ chảy vào nồi phản ứng số 3. Điều này dẫn đến việc những người thực hiện công việc kiểm tra bằng tia X mà không có giấy phép đã xâm nhập vào nồi phản ứng, và họ tử vong do thiếu oxy. 2. Phân tích các nguyên nhân gián tiếp: ① Trách nhiệm quản lý an toàn chưa được thực hiện đúng cách. Công ty Jiangning chưa ký thỏa thuận quản lý an toàn với công ty Huayi; công ty Jingtong cũng chưa ký thỏa thuận quản lý an toàn với công ty Huaan ； Công ty này, cùng với công ty Huayi và công ty Jiangning, chưa thực hiện đầy đủ trách nhiệm phối hợp quản lý an toàn cho các bên liên quan; trách nhiệm quản lý an toàn chưa được thực thi một cách hiệu quả. ②Quản lý an toàn đối với các bên liên quan còn thiếu sót. Công ty Jiangning không tiến hành đào tạo cho nhân viên thực hiện công việc kiểm tra bằng tia X ； Công ty Huayi không yêu cầu công ty Jingtong ký hợp đồng phân công công việc và thỏa thuận quản lý an toàn với công ty Huaan ； Không có nhân viên của công ty nào tham gia để quản lý hiệu quả công tác kiểm tra bằng tia X tại hiện trường; đồng thời cũng không có sự giám sát nào đối với chất lượng công tác kiểm tra của công ty Huaan. ③Các quy định về quản lý an toàn và quy trình thao tác chưa được thực hiện. Công ty Hua An không cung cấp kế hoạch thực hiện công việc kiểm tra bằng tia X; cũng không đưa ra các yêu cầu liên quan đến giấy phép thực hiện công việc trong các không gian hạn chế. Ngoài ra, công ty này cũng không tuân thủ các quy trình thao tác an toàn khi làm việc trong các không gian hạn chế. Những người thực hiện công việc sử dụng tia X cũng hoạt động mà không có giấy phép hợp lệ ； Am hiểu các kế hoạch kiểm tra bằng tia X mà công ty chưa yêu cầu và chưa tiến hành xem xét; đồng thời cũng không kiểm tra chất lượng của những người thực hiện công việc kiểm tra tại hiện trường ； Công ty Huayi không yêu cầu và kiểm tra kế hoạch thực hiện công tác kiểm tra bằng tia X, cũng không kiểm tra chất lượng của những người thực hiện công tác kiểm tra tại hiện trường ； Công ty Jiangning không yêu cầu và kiểm tra kế hoạch thực hiện công việc kiểm tra bằng tia X; cũng không áp dụng quy định liên quan đến việc quản lý nhân viên từ bên ngoài, đồng thời cũng không xin giấy phép thực hiện công việc theo đúng quy định. ④Việc giáo dục và đào tạo an toàn cho nhân viên chưa được thực hiện một cách đầy đủ. Công ty Hua An chưa thực hiện tốt công tác đào tạo, huấn luyện về an toàn cho Zhang Meng, Zhang Zhi và Zhang Guo; ý thức về an toàn của họ cũng rất yếu kém ； Công ty Jiangning thiếu sự định hướng và hiệu quả trong việc đào tạo nhân viên; các nhân viên vận hành không am hiểu về quy trình sản xuất tại chỗ cũng như các thiết bị, máy móc được sử dụng. ⑤Quản lý tại hiện trường công việc chưa được thực hiện đúng cách. Công ty Jiangning không thực hiện việc cách ly hiệu quả đối với đường ống nitơ của lò phản ứng số 3; cũng không gắn nhãn lên các thiết bị, đường ống theo quy định, đồng thời cũng không quản lý các van trên các đường ống quan trọng bằng cách gắn biển chỉ dẫn. II. Cứu hộ khẩn cấp trong vụ tai nạn: Vào lúc 8 giờ 01 phút, tại tầng dưới của xưởng sản xuất anhydride succinic, ông Zheng, phó giám đốc bộ phận sản xuất, đã gặp người liên quan. Cả hai cùng nhau lên tầng ba của xưởng, đến vị trí nắp réactor. Tại đó, họ phát hiện ra ba người là Zhang Meng, Zhang Guo và Zhang Zhi đang nằm bất tỉnh trên bệ ống bên trong réactor số 3. Ông Qiu lập tức gọi điện cho trung tâm điều phối chính để yêu cầu gửi thiết bị thở có khí đến hiện trường. Phó giám đốc bộ phận sản xuất, ông Zheng, ngay lập tức yêu cầu những người làm việc gần đó hỗ trợ trong công tác cứu hộ. Vào lúc 8 giờ 16 phút, các nhân viên của công ty Jiangning đã đưa 3 người này ra ngoài và đưa họ đến bệnh viện Zhenhai Refining & Chemical. Tuy nhiên, các nỗ lực cứu chữa đều không mang lại kết quả, và họ đã tử vong. Vào lúc 8 giờ 22 phút, trưởng bộ phận sản xuất anhydride đường, ông Song, theo yêu cầu của quản lý bộ phận sản xuất, ông Shuai, về việc kiểm tra xem có khí nitơ nào lọt vào bình phản ứng hay không, đã đóng van đường ống dẫn khí nitơ của bình phản ứng số 3 lại. Tối ngày 7, ông Qiu đã gắn các biển cấm sử dụng lên các van khí nén tại đường ống nitơ và trạm ống mềm của lò phản ứng số 3. III. Tổng kết và đề xuất: Các đơn vị cần rút kinh nghiệm sâu sắc từ vụ tai nạn này, áp dụng những bài học đó vào thực tế. Cần xem xét kỹ lưỡng các điểm yếu trong công tác quản lý an toàn lao động, tuân thủ nghiêm ngặt các quy định pháp luật và tiêu chuẩn liên quan đến an toàn lao động. Đồng thời, cần thực hiện các biện pháp khắc phục một cách triệt để, nhằm ngăn chặn việc xảy ra những vụ tai nạn tương tự trong tương lai. (1) Công ty Jiangning: 1. Xây dựng và thực hiện một cách nghiêm ngặt hệ thống trách nhiệm về an toàn lao động đối với các nhà quản lý và nhân viên ở mọi cấp độ. 2. Thực hiện nghiêm ngặt các quy định pháp luật, tiêu chuẩn về an toàn lao động, cùng các quy chế quản lý an toàn và quy trình thao tác an toàn của doanh nghiệp; đồng thời có các biện pháp để đảm bảo việc tuân thủ những quy định này một cách triệt để. 3. Tiếp tục tăng cường quản lý an toàn đối với các công việc được thực hiện trong những khu vực có điều kiện làm việc khó khăn, yêu cầu phải có giấy phép hoạt động rõ ràng và thực hiện các biện pháp giám sát tại chỗ một cách nghiêm ngặt, nhằm đảm bảo an toàn trong quá trình thi công. 4. Tăng cường công tác tuyên truyền, giáo dục về an toàn lao động, bao gồm cả các bên liên quan; đồng thời nâng cao chất lượng đào tạo về an toàn, nhằm nâng cao kiến thức và kỹ năng về an toàn cho các nhà quản lý ở mọi cấp độ cũng như toàn thể nhân viên. 5. Tăng cường quản lý các bên liên quan một cách toàn diện, sửa đổi và hoàn thiện các quy định liên quan đến việc quản lý các bên này. Xác định rõ trách nhiệm của các nhà lãnh đạo ở các cấp độ khác nhau, các bộ phận và xưởng sản xuất trong việc quản lý các bên liên quan. Tăng cường giám sát an toàn trong suốt quá trình thi công của các bên liên quan, đảm bảo việc truyền đạt các quy định an toàn tại hiện trường. Kiểm tra các quy trình làm việc an toàn, kế hoạch thi công và kế hoạch ứng phó khẩn cấp của các bên liên quan, nhằm tạo ra môi trường làm việc an toàn và đáng tin cậy cho họ. 6. Tăng cường quản lý an toàn tại nơi thực hiện công việc, hoàn thiện các biển báo dành cho thiết bị, đường ống và các khu vực nguy hiểm. Đối với các van quan trọng, cần có biển báo để quản lý chúng một cách hiệu quả, từ đó nâng cao mức độ chi tiết trong công tác quản lý tại hiện trường. 7. Các cấp nhân viên phải thực hiện nghiêm túc các trách nhiệm về an toàn của mình, kiểm soát chặt chẽ công tác giám sát tại hiện trường, từ đó ngăn chặn mọi hành vi vi phạm quy định an toàn. (II) Công ty Hua An: 1. Xây dựng và thực hiện một cách nghiêm ngặt hệ thống trách nhiệm về an toàn lao động đối với các nhà quản lý và nhân viên ở mọi cấp độ. 2. Thực hiện nghiêm ngặt các quy định pháp luật và tiêu chuẩn về an toàn lao động; hoàn thiện hơn nữa các quy chế quản lý an toàn và quy trình thao tác an toàn trong doanh nghiệp. Đồng thời, cần có các biện pháp để đảm bảo rằng những quy định này được thực hiện một cách triệt để. 3. Tăng cường công tác tuyên truyền về an toàn lao động, nâng cao chất lượng các khóa đào tạo an toàn, nhằm nâng cao kiến thức và kỹ năng về an toàn cho các nhà quản lý ở mọi cấp độ cũng như toàn thể nhân viên. 4. Hoàn thiện kế hoạch kiểm tra không phá hủy tại hiện trường; nhân viên thực hiện công việc này phải có chứng chỉ hành nghề, và cấm những người không có chứng chỉ tham gia vào các công việc liên quan. 5. Các nhà quản lý ở mọi cấp độ, những người giám sát tại hiện trường, người chịu trách nhiệm về công việc và các nhân viên thực hiện công việc cần phải thực hiện nghiêm túc các trách nhiệm an toàn của mình. Họ cần kiểm tra và giám sát chặt chẽ tình hình tại hiện trường, nhằm ngăn chặn mọi hành vi vi phạm quy định an toàn. (III) Phải nắm vững các quy định liên quan đến an toàn lao động trong công ty. Cần ký kết các thỏa thuận quản lý an toàn lao động với các bên liên quan theo đúng quy định, xác định rõ trách nhiệm của mỗi bên trong việc quản lý an toàn lao động. Đồng thời, cần tăng cường sự phối hợp và quản lý chặt chẽ công tác an toàn lao động của các đơn vị được thuê để thực hiện công việc. (IV) Công ty Hua Yi phải thực hiện nghiêm túc các trách nhiệm quản lý an toàn lao động của đơn vị tổng thầu, đồng thời tăng cường sự phối hợp và quản lý chặt chẽ công tác an toàn lao động của các đơn vị nhận thầu. (5) Ủy ban quản lý khu công nghiệp hóa dầu Ninh Bình cần rút kinh nghiệm sâu sắc từ các vụ tai nạn đã xảy ra. Cần xem xét đặc điểm quản lý an toàn trong giai đoạn xây dựng của các doanh nghiệp sản xuất hóa chất nguy hiểm, từ đó hoàn thiện hệ thống trách nhiệm giám sát an toàn một cách nhanh chóng. Cần làm rõ trách nhiệm giám sát an toàn của các cơ quan liên quan, nhằm nâng cao hiệu quả và tính hiệu quả trong việc giám sát an toàn trong giai đoạn xây dựng, qua đó ngăn chặn những vụ tai nạn tương tự xảy ra.