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工場内設備点検作業許可証　点検対象設備名　点検場所　点検開始・終了時間　点検内容　番号　主な安全対策　確認者署名
1 規定に従い、該当する安全作業許可証を取得する
2 設備の洗浄・置換を行い、設備、工程処理、ブラインドプレートの取り付け・取り外しなどが点検安全要件を満たしていることを確認する
3 点検前に、点検作業に参加する人員に対して安全教育を行う
4 作業工具が安全要件を満たしている
5 点検現場の可燃性・爆発性物質、障害物、油汚れなど、点検安全に影響を与える雑物をきれいに除去する
6 点検現場の消防通路、クレーン通路が確実に確保されているかを点検・整備する
7 点検作業員は労働保護具を着用する
8 点検対象設備の電源を遮断する
9 点検現場のはしご、手すり、プラットフォーム、カバープレートなどが安全かつ確実である
10 点検現場の穴、井戸、くぼみ、溝、急斜面などは埋め戻すか、地面と同じ高さになるようカバープレートを敷設する。または囲いや警告標識を設置する
11 点検完了後、点検現場をきれいに片付ける

補足対策：
危険性識別：
設備所属部署意見　施工業者意見　設備部門意見　上司承認意見
年　月　日　年　月　日　年　月　日　年　月　日

完工検査：
年　月　日　　時　　分　　署名：

工場内火気作業許可証　記録番号　申請部署　申請者　火気使用装置・設備の場所及び内容　火気使用者　特殊作業種類及び番号　火気監視者　火気監視者の職種　測定実施時間　サンプリング地点　分析結果　分析者　火気使用時間　年　月　日　時　分　から　年　月　日　時　分

番号　火気使用　主な安全対策　確認者署名
1 火気使用設備の内部構造物をきれいに除去し、蒸気パージまたは水洗いが適切に行われ、火気使用条件を満たしている
2 火気使用設備に接続されている全ての配管を切断し、（　）個のブラインドプレートを取り付ける
3 火気使用箇所周囲（最小半径15m）の排水用マンホール、側溝、ケーブル溝などから可燃物を除去し、覆い隠し、砂を敷く、水封などの手段で隔離処理を行っている
4 タンクエリア内の火気使用箇所と同一の防液堤内および防火間隔内にある石油タンクでは脱水作業を行ってはならない
5 高所作業では火花飛散防止対策を講じる
6 火気使用箇所周囲の可燃物を除去する
7 溶接用リターンケーブルは被溶接物に接続し、リード線は排水マンホールを通過させたり他の設備と接触させたりしてはならない
8 アセチレンガスボンベ（横置き禁止）、酸素ボンベと火源との距離は10m未満であってはならない
9 現場には消火器（　）台、シャベル（　）本、石綿布（　）枚を備え付ける

補足対策：
危険性識別：
火気使用申請部署意見　安全課承認意見　上司承認意見
年　月　日　年　月　日　年　月　日

完工検査：
年　月　日　時　分　署名：

工場内掘削作業許可証　許可証番号　施工業者　建設業者　施工場所　電源接続点　電圧　作業内容　記入者　作業開始時間

番号　主な安全対策　確認者署名
1 電力ケーブルを確認済みであり、保護対策が実施されている
2 通信ケーブルを特定済みであり、保護対策が実施されている
3 地下の給排水管、工程配管を確認済みであり、保護対策が実施されている
4 施工計画図に従って線引き施工を行っている
5 作業現場に囲い、警戒線、警告標識、夜間用警告灯を要求通り設置している
6 斜面処理および壁面支持対策を行っている
7 道路施工作業については、交通、消防、運行管理、安全監督管理部門へ報告済み
8 人員の出入り口および避難用保護対策を実施済み：A.はしご；B. 斜面整備路 9　可燃性ガス検知器、有毒物質検出器を備える　10　作業現場は夜間も十分な照明がある：A. 通常の照明；B.溶接防止灯 11作業者は保護具を着用しなければならない 補足措置： 危険性識別： 施工作業責任者意見 単位現場責任者意見 会签単位意見 上司承認意見 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工検査： 年 月 日 時 分 署名： 工場敷地内閉鎖空間作業許可証 番号 施工単位 所属単位 施工場所 既存媒体 主な危険因子 作業内容 記入者 作業者 監視者 作業開始時間 年 月 日 時 分 番号 主な安全措置 確認者署名 1作業前に閉鎖空間への進入の危険性を分析する 2閉鎖空間に関連する全てのバルブ・配管にブラインドプレートを取り付けて隔離し、ブラインドプレート一覧表を作成し、ブラインドプレートの取り付け・取り外し責任者を定める 3設備は置換・パージ・蒸煮処理を行う 4設備に通風孔を開けて自然通風を行い、作業者が作業できる適切な温度にする。必要時は強制通風または空気呼吸器を使用するが、設備内が酸素欠乏状態の場合は、酸素を送り込む方法での酸素補給は厳禁 5関連設備を処理し、撹拌機付き設備は電源を切断し「電源投入禁止」の標識を掲示し、専任の監視者を配置する 6閉鎖空間内部を点検し、作業条件を満たしていることを確認する。タンク清掃時は防爆工具を使用する 7閉鎖空間の出入口通路を点検し、作業者の出入りを妨げる障害物がないことを確認する 8可燃性・毒性液体・ガスを収容していた閉鎖空間では、可燃性・毒性有害ガスの含有量を分析する 9作業者は閉鎖空間内に存在するその他の危険因子を理解している 10作業監視措置：消防器材（ ）、救命具（ ）、防毒装備（ ） 補足措置： 危険性識別： 作業者意見 現場責任者意見 安全課承認意見 上司承認意見 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工検査： 年 月 日　　時　　分　　署名： 工場敷地内ブラインドプレート取付・取り外し作業許可証 設備配管名 媒体 温度 圧力 ブラインドプレート取付・取り外し 材質 規格 番号 時間 責任者 時間 責任者 ブラインドプレート位置図： 番号 主な安全措置 確認者署名 1材質選定は適切で平坦かつ滑らかで、点検により亀裂や穴がないこと 2直径は配管フランジの密封面直径に基づいて製作し、厚さは強度計算を行うこと 3ブラインドプレートには識別・取付・取り外しが容易なよう1つまたは2つのハンドルを設ける 4配管内媒体の性質・圧力・温度に応じて適切な材料を選んでブラインドプレートのガスケットとする 補足措置： 危険性識別： プロジェクト単位責任者意見 施工単位責任者意見 設備部門意見 上司承認意見 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工検査： 年 月 日　　時　　分　　署名： 工場敷地内高所作業許可証 番号 施工単位 所属単位 施工場所 作業内容 記入者 作業者 作業開始時間 年 月 日 時 分 番号 主な安全措置 確認者署名 1作業者の体調が要件を満たしている 2作業者の服装が作業要求に適合している 3作業者は安全帯を着用する 4作業者は工具袋を持参する 5作業者は A . 濾過式呼吸器を着用する ； B. 空気式呼吸器具
6 現場に設置された足場・保護柵は安全規程に適合している
7 垂直方向の層別作業の間には隔離設備がある
8 はしごまたはロープはしごは安全規程の規定に適合している
9 アスベスト瓦などの非耐荷重物の上で作業する際は、固定された耐荷重板を設置してその上に立つこと
10 高所作業では十分な照明があり、仮設照明・防爆照明が設置されている
11 30m以上の高所での慎重な作業時には、通信・連絡用具を備える

補足措置：
危険性の特定：
施工作業責任者の意見　事業所現場責任者の意見　安全課の意見　上司の承認意見
年　月　日　年　月　日　年　月　日　年　月　日

完工検査：
年　月　日　時　分　署名：

工場構内吊り上げ作業許可証
吊り上げ場所　吊り上げ用具の名称　吊り上げ作業者　吊り上げ指揮（責任者）　作業時間　吊り上げ内容　吊り上げ部品の重量（トン）

番号　主な安全措置　確認者署名
1　吊り上げ現場に安全警戒標識を設置し、専任の監視員を配置する
2　吊り上げ作業者は安全ヘルメットを着用し、そのヘルメットはGB2811の規定に適合していること
3　吊り上げ設備・鋼線ロープ・張り綱・チェーン・フックなど各種機具を点検し、安全性・信頼性を確保すること。不具合のある状態での使用は禁止
4　配管・パイプ架台・電柱・機械電気設備などを吊り上げのアンカー点として使用することを厳禁
5　各種起重機・吊り上げ機械の稼働部分・安全装置および吊具・索具について詳細な安全点検を行い、吊り上げ設備の安全装置は敏感かつ確実に作動すること
6　規定荷重に従って吊り上げを行い、吊具・索具は計算に基づき選定して使用すること。過負荷運転は厳禁
7　吊り下げられた重物の直下には立ち入り・通行・作業を禁止する
8　「十不吊」を遵守する

補足措置：
危険性の特定：
プロジェクト事業所責任者の意見　施工業者責任者の意見　設備部門の意見　上司の承認意見
年　月　日　年　月　日　年　月　日　年　月　日

完工検査：
年　月　日　時　分　署名：

工場構内仮設電気作業許可証
番号　申請作業事業所　工事名称　施工業者　施工場所　使用電気設備及び出力　電源接続箇所　使用電圧　仮設電気担当者　電気作業者資格証番号　仮設電気使用期間　年　月　日　時　分から　年　月　日　時　分まで

番号　主な安全措置　確認者署名
1　仮設配線作業者は電気作業者免許を有していること
2　防爆区域で使用する仮設電源・電気部品・配線は、対応する防爆等級の要件を満たすこと
3　仮設の単相および混合配線は五線式とする
4　仮設電気配線の架設高さは、プラント内では2.5m以上、道路上では5m以上とすること
5　仮設電気配線を架設する際、裸線は使用せず、樹木や足場に取り付けてはならない
6　暗渠埋設および地中ケーブル路線には「経路標識」および安全標識を設置し、ケーブルの埋設深さは0.7m以上とする
7　現場の仮設電気配電盤・箱には防雨措置を施すこと
8　仮設電気設備には漏電遮断器を設置し、移動式工具・手持ち工具には一機一スイッチ一保護装置を設けること
9　使用電気設備・配線の容量・負荷が要件を満たしていること

補足措置：
危険性の特定：
仮設電気使用事業所の意見　供給実施者の意見　供給責任者の意見　上司の承認意見
年　月　日　年　月　日　年　月　日　年　月　日

完工検査：
年　月　日　時　分　署名：

工場構内道路遮断作業許可証
申請事業所：　道路遮断区間の位置図：　遮断理由　遮断期間

番号　主な安全措置　確認者署名
1　道路遮断箇所に遮断標識を設置し、往来する車両に対して迂回路を示すこと
2　交差点に交通バリケード・遮断標識を設置する
3　施工現場に囲い壁・交通警告標識を設置し、夜間は赤色灯を掲示する
4　道路遮断作業終了後、施工業者が現場の片付けを責任を持って行う

補足措置：
危険性の特定：
プロジェクト事業所責任者の意見　施工業者責任者の意見　上司の承認意見
年　月　日　年　月　日　年　月　日

完工検査：
年　月　日　時　分　署名：