【Analyse von Unfallfällen】Fallstudie zum Explosionsunfall in einer DMES-Anlage eines Unternehmens im Jahr 07

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I. Verlauf des Unfalls: Am 4. August 2005 um 8:30 Uhr stellte der diensthabende Bediener eines Unternehmens namens Sun fest, dass der Signalwert für den Sulfidzufuhrfluss in dem Oxidationsbehälter A# abnormal war. Er berichtete daraufhin dem technischen Leiter des Herstellers dieses Geräts, Herrn Zhang (Geschäftsführer des Qinghua Institute of Applied Technology in Benxi). Gemeinsam begaben sie sich vor Ort, um die Situation zu überprüfen – und stellten fest, dass mit dem Durchflussmesser ein Problem vorlag. Um 8:35 Uhr kehrte man in die Kontrollkammer zurück. Unter der Anleitung von Zhang stoppten die Bediener die Zufuhr von Schwefelverbindungen und informierten die Wartungsteams, damit diese den Durchflussmesser für Schwefelverbindungen überprüfen konnten. Um 9:39 Uhr war die Instandsetzung vor Ort abgeschlossen und die Einrichtung funktionierte einwandfrei. Daraufhin wurde Zhang informiert. Um 9:44 Uhr wies Zhang die Bediener an, nacheinander die Regulierventile sowie die Elektromagnetschalter für die Zufuhr von Thiolen zu öffnen, um Material in den Oxidationsbehälter A# zu leiten. Nachdem festgestellt wurde, dass der Sauerstofffluss zu gering war, wies Zhang an, den Sauerstofffluss zu erhöhen. Um 9:46 Uhr explodierte die Abgasrückgewinnungsanlage auf der zweiten Plattform. Die Trümmer durchschlugen die Behälter von Anlagen wie dem Sulfiddestillationskolben, dem Kondensator für die Sulfiddestillation sowie dem Oxidationskolben. Dadurch kam es zu einem Auslaufen brennbarer Stoffe und zu einem Brand. Große Mengen an gelbem Rauch drangen aus dem Dach des Gebäudes heraus. Durch die Explosion kamen 2 Menschen ums Leben, 11 wurden verletzt. Um 9:50 Uhr traf die Notfallrettungseinheit am Unfallort ein, um sofortige Rettungsmaßnahmen durchzuführen. Die Verletzten wurden in das Krankenhaus der Mitarbeiter gebracht, wo sie umfassend behandelt wurden. Am Unfallort wurden alle gefährlichen Stoffe sofort abgeschaltet, sodass das Fahrzeug sicher zum Stillstand gebracht werden konnte. 30 Minuten später wurden die Flammen vor Ort gelöscht, während gleichzeitig weiterhin Sprühwasser zur Kühlung der Produktionsanlagen eingesetzt wurde. Dadurch konnte die Situation unter Kontrolle gebracht werden. II. Analyse der Unfallursachen (I) Unmittelbare Ursachen 1. Der Übergeber der Technologie hat bei der Anleitung der Probefahrten gegen die Betriebsvorschriften verstoßen und falsche Anweisungen gegeben: Aufgrund von Störungen am Schwefelverflüssiger wurde auf Anweisung von Zhang versucht, den Durchfluss des Schwefels zu erhöhen. Dadurch gelangte eine große Menge an unverarbeitetem Schwefel in die Abgasleitungen. Während des erneuten Probelaufs gab Zhang den falschen Befehl, zunächst Schwefelverbindungen zuzuführen und erst danach mehr Sauerstoff. Dadurch sammelte sich eine beträchtliche Menge an Schwefelverbindungen am Ort der Explosion an. In den Abgasleitungen kam es zu einer heftigen chemischen Exothermen Reaktion, die schließlich zur Explosion führte. 2. Mängel in der Prozessgestaltung: Das Design der Anlage zur Rückgewinnung von Stickstoffdioxid aus den Abgasleitungen weist Mängel auf. Es kommt zu heftigen chemischen Reaktionen aufgrund eines Überschusses an Thioethern in den Abgasleitungen. Dadurch wird der Kondensator für Dinitrogenmonoxid durch die Reaktionsprodukte verstopft, wodurch in den Abgasleitungen übermäßige Temperaturen und Drücke entstehen. 3. Mängel im Steuerungsdesign: Das Gerät verfügt nicht über zuverlässige Sicherheitsvorrichtungen, um zu verhindern, dass zu viel Thioether in den Oxidationsbehälter gelangt. (II) Indirekte Ursachen: 1. Die technischen und betrieblichen Mitarbeiter weisen eine geringe Qualifikation auf, ihr Sicherheitsbewusstsein ist schwach. Zudem beherrschen sie die Technologie der Anlagen nicht ausreichend. Sie sind zu stark von dem Anbieter der Technologie abhängig, wodurch sie bei falschen Anweisungen seitens des Anbieters keine richtigen Entscheidungen treffen können – dadurch werden die Betriebsvorschriften missachtet. 2. Bei der Prüfung des Projekts konnten keine Konstruktionsmängel in den Prozessen sowie in der Steuerungstechnik festgestellt werden. 3. Die Sicherheitsverwaltung ist unzureichend; die im Gerät vorhandenen Sicherheitsmängel konnten nicht effektiv erkannt und beseitigt werden. Drei, Präventive Maßnahmen: (1) Es müssen Prozessmaßnahmen ergriffen werden, um die Anlagen für Dimethylsulfoxid zu schützen. Zudem müssen detaillierte technische Pläne erstellt werden. Die in den Lagerbehältern vorhandenen Stoffe wie Thioether, Dinitrogenmonoxid und Sulfoxide sowie Fertigprodukte und Halbfertigprodukte müssen entweder verkauft oder auf eine unschädliche Weise entsorgt werden. Dadurch sollen alle potenziellen Gefahren in den Anlagen beseitigt werden. Zudem müssen die Ergebnisse der Behandlung einzeln überprüft und geprüft werden. (II) Die Verantwortung für die sichere Produktion muss streng durchgesetzt werden. Es müssen umfassende und solide Vorschriften für eine sichere Produktion eingeführt werden. Die Sicherheitsverantwortlichkeiten auf allen Ebenen müssen gestärkt werden. Besonderes Augenmerk sollte auf der Identifizierung von Potenzialrisiken sowie auf der Förderung der Standardisierung in Bezug auf Sicherheit und Qualität gelegt werden. Durch die Umsetzung einer quasi-**-Management-Strategie wird die Durchsetzungsfähigkeit der Mitarbeiter gestärkt, sodass alle Sicherheitsmaßnahmen tatsächlich umgesetzt werden können. (III) Die Sicherheitsschulungen für alle Mitarbeiter sollen verstärkt werden, um das Sicherheitsbewusstsein zu stärken und die Sicherheitsfähigkeiten zu verbessern. (IV) Es muss ein effektives Überwachungssystem für private Unternehmen geschaffen werden. Zudem sollte die Kontrolle bezüglich der Sicherheit in diesen Unternehmen verstärkt werden. Es müssen Maßnahmen ergriffen werden, um Verstöße gegen die Sicherheitsvorschriften zu verhindern. Bei Situationen, die die Arbeitssicherheit und die persönliche Sicherheit gefährden, müssen entschlossene Maßnahmen ergriffen werden – beispielsweise durch die Anordnung, die Produktion vorübergehend einzustellen, bis die Mängel beseitigt sind. (5) Bei neuen, umgebauten oder erweiterten Projekten müssen alle Genehmigungsverfahren streng gemäß den geltenden Gesetzen, Vorschriften und Richtlinien durchgeführt werden. Zudem müssen alle Sicherheitsanforderungen im Zusammenhang mit dem Bau des Projekts, den Tests sowie dem Betrieb des Projekts gewährleistet werden. (6) Alle privaten Chemieproduktionsanlagen müssen stillgelegt werden, um eine umfassende Sicherheitsüberprüfung durchzuführen.