Ningbo Jiangning Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin “8·7” Boğulma Kazası (Vaka Analizi)

Thread Content

(1) Kaza özeti 1. Kaza hakkında genel bilgi: 7 Ağustos 2013 tarihinde saat 8 sıralarında, Ningbo Jiangning Kimya A.Ş. çalışanları, Hangzhou Huaan Hasarsızlık Denetimi Teknolojileri A.Ş.’ye ait 3 radyasyon denetim uzmanının süksinik anhidrit üretim tesisindeki 3 numaralı reaktörün iç tabaka platformunda yattığını fark etti. Hastaneye kaldırılan kişilerin tedavilere rağmen hayatını kaybettiği belirlendi. Bu kaza sonucunda 3,51 milyon yuanlık doğrudan ekonomik zarar oluştu. 2. Neden analizi (1) Doğrudan neden, reaktörle bağlantılı azot boru hattının güvenli bir şekilde izole edilmemiş olmasıdır. Gaz fazındaki operatör, yanlışlıkla azot boru hattı vanasını açarak azotu 3 numaralı reaktöre göndermiştir. Bu durum, yetkisiz radyasyon tespit personelinin kurallara aykırı olarak 3 numaralı reaktöre girmesine ve oksijensiz kalıp boğularak ölmesine neden olmuştur. (2) Dolaylı nedenler ① Güvenlik yönetimi sorumluluğunun yerine getirilmemesi. Jiangning Şirketi, Huayi Şirketi ile güvenlik yönetimi anlaşması imzalamamıştır; Jingtong Şirketi de Huaan Şirketi ile güvenlik yönetimi anlaşması imzalamamıştır ； Jingong Şirketi, Huayi Şirketi ve Jiangning Şirketi, ilgili taraflar için birleşik güvenlik yönetimi koordinasyon görevlerini tam olarak yerine getirmemiş; güvenlik yönetimi sorumlulukları etkili bir şekilde uygulanmamıştır. ②İlgili tarafların güvenlik yönetiminde eksiklikler bulunmaktadır. Jiangning Şirketi, radyasyon tespiti yapan personeli için eğitim ve öğretim sağlamamıştır ； Huayi Şirketi, Zhongjing Şirketi ile Huaan Şirketi arasında alt yüklenici sözleşmesi ve güvenlik yönetimi anlaşmasının imzalanması konusunda herhangi bir baskı uygulamadı ； Şirket, radyasyon tespit işlemlerinin yapıldığı sahaları etkili bir şekilde yönetmek için personel göndermemiş ve Huaan Şirketi’nin tespit kalitesini denetlememiştir. ③Güvenlik yönetim kuralları ve işletim prosedürleri uygulanmamıştır. Huaan Şirketi, radyasyon tespiti işlemleri için bir plan sunmamış, sınırlı alanlarda çalışma için gerekli izinleri talep etmemiş ve sınırlı alanlarda çalışma ile ilgili prosedürleri uygulamamıştır. Ayrıca, radyasyon işlerinde çalışan kişilerin uygun belgelere sahip olmadığı görülmüştür ； Şirketin talep etmediği ve incelemesi yapılmayan radyasyon tespit işlem planları konusunda uzmanlaşmış; sahadaki denetim personelinin niteliklerini ise kontrol etmemiş ； Huayi Şirketi, radyasyon tespit işlem planını talep etmedi ve incelemedi; ayrıca sahadaki denetim personelinin niteliklerini de kontrol etmedi ； Jiangning Şirketi, radyasyon tespit işlem planını talep etmedi ve incelemedi; dışarıdan gelen kişiler için bir yönetim sistemi uygulamadı ve işlemler için gerekli izinleri düzenli olarak almadı. ④Çalışanların güvenlik eğitimi ve öğretimi yetersiz. Huaan Şirketi, Zhang Mengqing, Zhang Zhihu ve Zhang Guodong’a yeterli güvenlik eğitimi vermemiş ve onların güvenlik bilinci zayıftır ； Jiangning Şirketi’nin çalışanlara yönelik eğitimleri hedefe yönelik ve etkili değildir; operatörler sahadaki iş akışlarına ve ekipmanlara aşina değildir. ⑤İş sahası yönetimi yetersiz. Jiangning Şirketi, 3 numaralı reaktörün azot boru hattını etkili bir şekilde izole etmemiş, ekipman ve tesisleri ile boru hatlarını gerektiği gibi işaretlememiş ve önemli boru hattı vanalarını etiketleme yöntemiyle yönetmemiştir. (II) Temel Bilgiler 1. Kaza ile ilgili kuruluşlar ① Ningbo Jiangning Kimya A.Ş. (bundan böyle “Jiangning Şirketi” olarak anılacaktır), 25 Haziran 2007 tarihinde kurulmuştur. Zhejiang Jiangshan Kimya A.Ş. tarafından tamamen sahip olunan bir limited sorumluluk şirketidir. Kayıtlı adresi Ningbo Şehri, Petrol ve Kimya Endüstrisi Geliştirme Bölgesi, Haixiang Yolu No:198’dir. Kayıtlı sermayesi 450 milyon yuan olup, yasal temsilcisi Mao Zheng isimli kişidir. Genel müdür ise Mao Xue’dir (şirketin ana sorumlusu). Yılda 80 bin ton süksinik anhidrit ve türevleri ile 90 bin ton n-bütan üretilmektedir. Şirkette 227 çalışan bulunmaktadır. Yılda 80.000 ton sikloheksanon ve türevlerinin üretileceği entegre tesis projesi, 17 Ekim 2011’de Ningbo Kalkınma ve Reform Komisyonu tarafından onaylanmıştır. İnşaata 2012 Şubat’ında China Tianchen Engineering Co., Ltd. (ana yüklenici firma) tarafından başlanmıştır (sikloheksanon reaktörleri ise Shanghai Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd. tarafından tasarlanmış, üretilmiş ve sahada monte edilmiştir). 2013 Mart’ında ekipmanlar, borular ve elektrik/otomasyon sistemlerinin kurulumu ve ayarları neredeyse tamamlanmıştır. 30 Nisan 2013’te inşaat projesi tamamlanmış, 14 Mayıs 2013’te ise deneme üretimi planı onaylanmıştır. ②Şanghay Huayi Grup Ekipman Mühendisliği Şirketi (bundan böyle “Huayi Şirketi” olarak anılacaktır), 30 Kasım 2005 tarihinde kurulmuştur. Şirketin türü, tek kişilik sınırlı sorumluluk şirketidir (tek sahipli). Adresi Şanghay şehri, Fengxian bölgesi, Canggong Yolu No: 1188’dir. Kayıtlı sermayesi 90 milyon yuan’dır. Yasal temsilcisi Li isimlidir. Şirketin faaliyet alanları arasında kimya makineleri ürünlerinin ve tam set ekipmanların tasarımı, üretimi ve montajı yer almaktadır. 2011 yılında **Kalite Denetimi, İnceleme ve Karantina Genel Müdürlüğü tarafından verilen Çin Halk Cumhuriyeti Özel Ekipman Üretim Lisansı (Basınçlı Kaplar) alınmıştır; numara: TS1210428-2015. Çeşit yelpazesi: Yüksek basınçlı kaplar ； III. Sınıf Düşük ve Orta Basınçlı Kaplar ； Otomobil tankeri, uzun borulu römork ； Konteyner tipi konteyner. ③Shanghai Jingting Jiancheng Hasarsız Test Limited Şirketi (bundan böyle “Jingting Şirketi” olarak anılacaktır), 4 Haziran 2004 tarihinde kurulmuştur. Şirketin türü sınırlı sorumluluk şirketidir (yurtiçi ortak girişim) ve adresi Şanghay şehri, Fengxian bölgesi, Canggong Yolu No: 1188, 1. bina’dır. Kayıtlı sermayesi 3,5 milyon olup, yasal temsilcisi Chen’dır. Şirketin faaliyet alanları arasında özel ekipmanların hasarsız test işlemleri yer almaktadır. 7 Ocak 2013 tarihinde **Kalite Denetimi, İnceleme ve Karantina Genel Müdürlüğü tarafından Çin Halk Cumhuriyeti özel ekipman denetim ve test kuruluşlarına verilen onay belgesi (hasarsız muayene kuruluşu B sınıfı) alınmıştır; numara: TS7310094-2017. 2012 yılında Şanghay Çevre Koruma Bürosu tarafından radyasyon güvenliği lisansı verilmiştir; sertifika numarası: Hu Huan Fu Zheng [22704]. Lisansın türü ve kapsamı: II. sınıf ve IV. sınıf radyoaktif kaynaklar ile II. sınıf radyasyon cihazlarının kullanımıdır. ④Hangzhou Huaan Hasarsız Test Teknolojileri Limited Şirketi (bundan böyle “Huaan Şirketi” olarak anılacaktır), 25 Şubat 2002 tarihinde kurulmuştur. Şirketin türü limited sorumluluk şirketidir ve adresi Hangzhou şehri, Xihu bölgesi, Liuhe Yolu No:56, 1 numaralı fabrikadır. Kayıtlı sermayesi 10.556.489 bin yuan’dır. Yasal temsilcisi Zhang’dır. Şirketin faaliyet alanları arasında metal malzemelerin hasarsız test edilmesi, özel ekipmanların test edilmesi ve radyasyon testleri yer almaktadır. 17 Şubat 2012 tarihinde **Kalite Denetimi, İnceleme ve Karantina Genel Müdürlüğü tarafından Çin Halk Cumhuriyeti özel ekipman denetim ve test kuruluşlarına verilen onay belgesi (Hasarsız Test Kuruluşu A Sınıfı) alınmıştır; numara: TS7310181-2016 ； 2009 yılında Zhejiang Eyaleti Çevre Koruma Dairesi tarafından radyasyon güvenliği lisansı verilmiştir; sertifika numarası: Zhehuan Fu Zheng [A0009] (00445). Lisansın türü ve kapsamı: II. sınıf ve IV. sınıf radyoaktif kaynakların kullanılması, II. sınıf radyasyon cihazlarının kullanılması. 2. Projenin Üstlenilme Durumu: 29 Eylül 2011 tarihinde, Jiangning Şirketi ile Huayi Şirketi arasında süksinik anhidrit reaktörü paketinin siparişi için bir sözleşme imzalanmıştır ； 3 Haziran 2013 tarihinde, Jiangning Şirketi ile Huayi Şirketi, süksinik anhidrit reaktörünün üst kapağının sökülmesi ve montajı ile ilgili bir satın alma-satış sözleşmesi imzaladı ； 16 Aralık 2011’de, Huayi Şirketi, Jingting Şirketi ile hasarsızlık denetimi projesi sözleşmesi imzaladı (Huayi Şirketi’nin tüm hasarsızlık denetimi projeleri Jingting Şirketi tarafından yürütülecekti). Sözleşmenin süresi 1 Ocak 2012’den 31 Aralık 2017’ye kadar devam etti ； 5 Ağustos 2013 tarihinde, Jingzhong Şirketi, Jiangning Şirketi’nin anhidrit üretim tesisisindeki dört reaktörün üst kısımlarındaki kaynak noktalarının radyografik denetimi işini sözlü olarak Huaan Şirketi’ne alt yüklenici olarak verdi. 3. Sikloheksanon üretim tesisinin genel durumu: Ningbo Jiangning Kimya A.Ş.’nin sikloheksanon üretim tesisinde, Amerikan Hensman Şirketi’nin proses paketi kullanılmaktadır. Bu sistem, sabit yatak tipi n-bütan oksidasyon prosesidir; yani ham madde olan n-bütan, belirli bir oranda hava ile karıştırıldıktan sonra reaktöre gönderilir ve belirli miktarda katalizör bulunan tüpler içinde reaksiyona girerek sikloheksanon oluşturulur. Reaksiyonun gerçekleştiği sıcaklık genellikle 440–470°C arasındadır. Amerikalı Huntsman, üst kapağın kesilerek katalizörün yerleştirilmesini talep ediyor. Reaksiyon denklemi: C4H10+7/2O2→C4H2O3+4H2O
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.png
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png
Şekil 1: 3 numaralı anhidrit reaktörünün şematik görünümü
(III) Kaza zaman çizelgesi
Tarih/Saat Açıklama
25 Temmuz 23:00 Anhidrit atölyesindeki 3 numaralı reaktöre (bundan sonra “3 numaralı reaktör” olarak anılacaktır) katalizör yüklenmeye başlandı. Katalizörün kuru kalması gerektiğinden, reaktöre ölçüm havası verilmesi gerekiyordu. Jiangning Şirketi’ndeki operatörler, reaktöre bağlı ölçüm hava borusunun vanalarını açtılar; ancak ölçüm havağı reaktöre giremedi. Bu yüzden geçici olarak lastik hortumlar kullanılarak ölçüm havağı hortum istasyonundan 3 numaralı reaktöre iletildi (26 Temmuz’da, 4 reaktöre bağlı ölçüm hava boruslarının hepsinin birbirine bağlandığı tespit edildi. Anhidrit atölyesi müdürü Qiu, 1, 2 ve 4 numaralı reaktörlerin ölçüm hava boruslarını değiştirmek için personel görevlendirdi). 1 Ağustos – 3 numaralı reaktörün katalizörü yerleştirildi. 2 Ağustos’ta Huayi Şirketi, 3 numaralı reaktörün üst kapağı için kaldırma ve kaynak işlemleri yapılmasını sağladı. 5 Ağustos 15:00’de 3 numaralı reaktörün üst kapağına kaynak işlemi tamamlandı. 4 Ağustos’ta, Huayi Şirketi’nin Jiangning’deki süksinik anhidrit projesinin saha sorumlusu Lu, Jingtong Şirketi’nin genel müdürü Chen ile iletişime geçerek, süksinik anhidrit üretim tesisindeki 4 reaktörün kapak kaynaklarının hasarsızlık testinden geçirilmesini talep etti. 4 Ağustos’ta Chen, Jingtong Şirketi’nin ofis müdürü Zheng’in telefonu aracılığıyla Huaan Şirketi’nin genel müdürü Zhang ile iletişime geçti ve Jiangning Şirketi’nin reaktöründeki kapak kaynaklarının radyasyonla test edilmesi konusunu görüştü. Zhang, Chen’den Huaan Şirketi’nin Ningbo proje müdürü Lang ile iletişime geçmesini ve ona iletişim numarasını vermesini istedi. Chen de Lang’ın iletişim numarasını Lu’ya vererek, Lu’nun doğrudan Lang ile iletişime geçmesini sağladı. 4 Ağustos öğleden sonra Lu, Lang ile iletişime geçti ve 5 Ağustos saat 8’de Jiangning’daki şirkete gidip yerinde inceleme yapmayı kararlaştırdılar. 5 Ağustos saat 8:30’da Huaan Şirketi’nden Lang ve Zheng, Lu’nun rehberliğinde anhidrit üretim atölyesine giderek 2 ve 3 numaralı reaktörleri incelediler. Daha sonra Lang, bir fotoğraf çekilmesi için 50 yuan önerdi ve Lu bunu kabul etti. Hemen ardından, Lang, Zheng Hong ve Lü olmak üzere 3 kişi birlikte Jiangning Şirketi’nin üretim bölümü yardımcı müdürü Zheng’in ofisine gittiler ve 5’i 20.00’de 6’sı 6.00 arasında 2 numaralı ve 3 numaralı reaktörlerin kapak kaynaklarının radyasyonla test edilmesi için başvuruda bulundular. Zheng bunu kabul etti ve radyasyonla test işleminin zamanını, yerini ve dikkat edilmesi gereken hususları kontrol odasındaki ana düzenleyiciye ve diğer ilgili kişilere bildirmek üzere bir bildiri hazırlanmasını istedi. 5 Ağustos 20:00’de Zheng Hong (hasar tespiti uzmanı, RT (radyografik muayene) orta seviye sertifikasına sahip, sertifika numarası: 330821198412190014), Zhang Meng (yardımcı işçi), Zhang Guo (yardımcı işçi) ve Zhang Zhi (yardımcı işçi) ile birlikte Jiangning Şirketi’nin anhidrit üretim tesisine giderek 2 ve 3 numaralı reaktörlerin kapak kaynak bölgelerinde radyografik muayene işlemi gerçekleştirdi. 6 Ağustos 4:00’te radyasyon tespit işlemi tamamlandı. 6 Ağustos sabahı Zheng Hong, Lu’ya 11 negatifin ilgili kaynak kusurlarının düzeltilmesi ve yeniden çekilmesi gerektiğini bildirdi (bunlardan 6’sı 3 numaralı reaktörle ilgiliydi). Lu hemen personeli düzeltme işlemleri için görevlendirdi ve Zheng Hong ile üretim bölümü yardımcı müdürü Zheng’e radyasyon taramasının 6 Ağustos saat 20:00’dan 7 Ağustos saat 06:00’a kadar yapılacağını bildirdi ； Üretim Departmanı Yardımcı Müdürü Zheng, ana kontrol odasındaki genel koordinatör ve ilgili kişilere bilgi vermek üzere radyasyon tespiti işlemleriyle ilgili bir bildiri hazırlatmıştır. 6 Ağustos 15:00’te Huayi Şirketi’nin kaynakçıları, kaynak noktalarının onarım işlemini tamamladı. 6 Ağustos 17:30’da Jiangning Şirketi’nin anhidrit üretim bölümünün şefi Qiu, anhidrit reaktöründeki ölçüm için kullanılan hava akışını kontrol etmesi amacıyla bu bölümde görev yapan He’yi görevlendirdi ve ölçüm için kullanılan hava akışının 320’in altında olmamasını istedi (birim: Kg/H, 1,25 Kg/Nm3). 6 Ağustos saat 18:26’da He, gaz fazı operatörü Liu’yu yanına alarak anhidrit üretim tesisinde reaktörlerin ölçüm havası akış hızlarını kontrol etmeye gitti. İkili, reaktörün üçüncü katına çıktı ancak ölçüm havası akış metrelerini bulamadı; bu yüzden birinci kata indiler ve 1 numaralı ile 2 numaralı reaktörlerdeki ölçüm havası akış hızlarının her ikisinin de 320’in üzerinde olduğunu gördüler. İkili 3 numaralı reaktöre gittiğinde akış metreinin 0 olarak gösterdiğini fark etti. Liu, vanayı elle açmayı denedi ancak başarılı olamadı; bu yüzden yakından bir cıvata anahtarı aramaya gitti. Liu cıvata anahtarı ararken (yaklaşık 2 dakika boyunca), He eliyle vanayı (aslında azot boru hattı vanasını) açtı ve akış hızını 320’in üzerine çıkardı; ardından Liu’ya ayarlamayı tamamladığını söyledi. İkili hemen 4 numaralı reaktöre giderek oradaki ölçüm havası akış hızını kontrol etti; akış hızının çok yüksek olduğunu görünce vanayı kısarak ayarlamaları yaptılar. Devriye görevini tamamladıktan sonra ikili tekrar kontrol odasına döndü. 6 Ağustos 20:01’de Huaan Şirketi’nden Zhang, Zhang Guo ve Zhang Zhi’yi yanına alarak süksinik anhidrit reaktörünün bulunduğu yere radyasyon tespiti işlemi yapmaya gitti. 7 Ağustos saat 7:40’da Qiu, işe giderken Jiangning’deki şirkette kaldırma işlemi yapan China Chemical Engineering Tenth Fourth Construction Co., Ltd.’den Ke’nin telefonunu aldı. Ke, radyasyon tespiti işlemleri sırasında konulan uyarı çitlerinin hâlâ kaldırılmadığını bildirdi ； Qiu, kontrol odasındaki baş koordinatör Tang’ı arayarak sordu ve denetim personeliyle iletişime geçilemediğini öğrendi. 7 Ağustos saat 7:50’de Qiu, kontrol odasına vardığında hâlâ denetim personeliyle iletişime geçilemediğini öğrendi. Hemen Tang’dan üretim bölümü yardımcı müdürü Zheng ile iletişime geçmesini istedi ve kendisi de derhal sikloheksanon üretim tesisindeki reaktör alanına giderek durumu inceledi. 7 Ağustos saat 08:01’de anhidrit atölyesinin altında Zheng ile karşılaştık; hemen birlikte anhidrit atölyesinin üçüncü katındaki reaktörün üst kısmına gittik. Orada Zhang Meng, Zhang Guo ve Zhang Zhi adlı üç kişinin 3 numaralı reaktörün iç tabaka platformunda yattığını gördük. Qiu hemen kontrol odasındaki sorumlu kişiye telefon ederek olay yerine hava solunum cihazları gönderilmesini istedi. Üretim bölümünün yardımcı müdürü Zheng de hemen çevredeki çalışanlara yardım etmeleri için haber verdi. 7 Ağustos saat 8:16’da Jiangning şirketinin çalışanları 3 kişiyi sırtlayarak Zhenhai Raffinerisi Hastanesi’ne götürdü; yapılan tüm müdahalelere rağmen hayatlarını kaybettiler. (d) Kaza kayıpları: Kaza sonucunda 3 kişi hayatını kaybetti, doğrudan ekonomik kayıp ise 3,51 milyon yuan oldu. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg Şekil 2: 3 numaralı süksinik anhidrit reaktörünün üst kısmının genel görünümü http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg Şekil 3: 3 numaralı süksinik anhidrit reaktörünün içindeki bölme duvarının merkezinin genel görünümü (V) Kaza nedenlerinin analizi 1. Doğrudan neden: Reaktöre bağlı azot boru hattı güvenli bir şekilde izole edilmemişti; gaz fazındaki operatör yanlışlıkla azot boru hattının vanasını açarak azotu 3 numaralı reaktöre gönderdi. Bu durum, yetkisiz radyasyon tespit personelinin kurallara aykırı olarak 3 numaralı reaktöre girerek oksijensiz kalıp boğularak ölmesine neden oldu. 2、Dolaylı neden analizi ① Güvenlik yönetimi sorumluluğunun yerine getirilmemesi. Jiangning Şirketi, Huayi Şirketi ile güvenlik yönetimi anlaşması imzalamamıştır; Jingtong Şirketi de Huaan Şirketi ile güvenlik yönetimi anlaşması imzalamamıştır ； Jingong Şirketi, Huayi Şirketi ve Jiangning Şirketi, ilgili taraflar için birleşik güvenlik yönetimi koordinasyon görevlerini tam olarak yerine getirmemiş; güvenlik yönetimi sorumlulukları etkili bir şekilde uygulanmamıştır. ②İlgili tarafların güvenlik yönetiminde eksiklikler bulunmaktadır. Jiangning Şirketi, radyasyon tespiti yapan personeli için eğitim ve öğretim sağlamamıştır ； Huayi Şirketi, Zhongjing Şirketi ile Huaan Şirketi arasında alt yüklenici sözleşmesi ve güvenlik yönetimi anlaşmasının imzalanması konusunda herhangi bir baskı uygulamadı ； Şirket, radyasyon tespit işlemlerinin yapıldığı sahaları etkili bir şekilde yönetmek için personel göndermemiş ve Huaan Şirketi’nin tespit kalitesini denetlememiştir. ③Güvenlik yönetim kuralları ve işletim prosedürleri uygulanmamıştır. Huaan Şirketi, radyasyon tespiti işlemleri için bir plan sunmamış, sınırlı alanlarda çalışma için gerekli izinleri talep etmemiş ve sınırlı alanlarda çalışma ile ilgili prosedürleri uygulamamıştır. Ayrıca, radyasyon işlerinde çalışan kişilerin uygun belgelere sahip olmadığı görülmüştür ； Şirketin talep etmediği ve incelemesi yapılmayan radyasyon tespit işlem planları konusunda uzmanlaşmış; sahadaki denetim personelinin niteliklerini ise kontrol etmemiş ； Huayi Şirketi, radyasyon tespit işlem planını talep etmedi ve incelemedi; ayrıca sahadaki denetim personelinin niteliklerini de kontrol etmedi ； Jiangning Şirketi, radyasyon tespit işlem planını talep etmedi ve incelemedi; dışarıdan gelen kişiler için bir yönetim sistemi uygulamadı ve işlemler için gerekli izinleri düzenli olarak almadı. ④Çalışanların güvenlik eğitimi ve öğretimi yetersiz. Huaan Şirketi, Zhang Meng, Zhang Zhi ve Zhang Guo’ya yeterli güvenlik eğitimi vermemiş ve onların güvenlik bilinci zayıftır ； Jiangning Şirketi’nin çalışanlara yönelik eğitimleri hedefe yönelik ve etkili değildir; operatörler sahadaki iş akışlarına ve ekipmanlara aşina değildir. ⑤İş sahası yönetimi yetersiz. Jiangning Şirketi, 3 numaralı reaktörün azot boru hattını etkili bir şekilde izole etmemiş, ekipman ve tesisleri ile boru hatlarını gerektiği gibi işaretlememiş ve önemli boru hattı vanalarını etiketleme yöntemiyle yönetmemiştir. II. Kaza acil müdahalesi: Saat 08:01’de, süksinik anhidrit atölyesinin altında üretim bölümü yardımcı müdürü Zheng ile karşılaştık ve hemen birlikte süksinik anhidrit atölyesinin üçüncü katındaki reaktörün üst kısmına gittik. Orada Zhang Meng, Zhang Guo ve Zhang Zhi adlı 3 kişinin 3 numaralı reaktörün iç tabaka platformunda yattığını gördük. Qiu hemen kontrol odasındaki merkezi koordinatöre telefon ederek olay yerine hava solunum cihazları gönderilmesini istedi. Üretim bölümü yardımcı müdürü Zheng de hemen çevredeki çalışanlardan yardım istedi. Saat 8:16’da, Jiangning Şirketi çalışanları 3 kişiyi sırtlayarak Zhenhai Raffinerisi Hastanesi’ne götürdü; yapılan tüm müdahalelere rağmen hayatlarını kaybettiler. Saat 08:22’de, anhidrit üretim bölümü şefi Song, üretim müdürü Shuai’nin reaktöre azot gazının sızıp sızmadığını kontrol etmesi yönündeki talebi üzerine, 3 numaralı reaktörün azot gazı boru hattındaki vanayı kapattı. 7’si akşamı, Qiu isimli kişi 3 numaralı reaktörün azot boru hattı ve hortum istasyonundaki ölçüm havası vanalarına “Kullanıma Kapalı” levhaları taktı. III. Değerlendirme ve Öneriler: Tüm birimler, bu kazadan alınan dersleri derinlemesine özümsemeli, benzer durumları göz önünde bulundurarak iş güvenliği yönetimi alanındaki zayıf yönleri kapsamlı bir şekilde değerlendirmelidir. İş güvenliği ile ilgili yasaları, düzenlemeleri ve standartları sıkı bir şekilde uygulamalı, gerekli düzeltici önlemleri almalı ve benzer kazaların tekrar yaşanmasını engellemelidir. (1) Jiangning Şirketi: 1. Her seviyedeki yöneticilerin ve çalışanların iş güvenliği sorumluluk sistemini kurmak ve bunu sıkı bir şekilde uygulamak. 2. İş güvenliği yasaları, standartları ile şirketin güvenlik yönetim sistemleri ve güvenli işletim prosedürlerine sıkı bir şekilde uymak ve bunların etkin bir şekilde uygulanmasını sağlamak için gerekli önlemleri almak. 3. Sınırlı alanlara girilmesi gibi özel işlerdeki güvenlik yönetimini daha da güçlendirmek, iş izinlerini sıkı bir şekilde uygulamak ve saha denetim önlemlerini hayata geçirmek suretiyle işlerin güvenli bir şekilde yürütülmesini sağlamak. 4. İlgili taraflar da dahil olmak üzere güvenli üretim konusunda bilinçlendirme çalışmalarını güçlendirmek, güvenlik eğitimlerini artırmak ve her seviyedeki yöneticiler ile tüm çalışanların güvenlik bilgi ve becerilerini yükseltmek. 5. İlgili tarafların yönetimini kapsamlı bir şekilde güçlendirmek, ilgili taraflarla ilgili düzenlemeleri gözden geçirip geliştirmek; çeşitli seviyedeki yöneticilerin, departmanların ve atölyelerin ilgili tarafların yönetimi konusundaki sorumluluklarını netleştirmek; ilgili tarafların inşaat sürecinin tamamında güvenlik denetimlerini artırmak; iş alanlarında güvenlik bilgilendirmelerini sağlamak; ilgili tarafların güvenli çalışma prosedürlerini, inşaat planlarını ve acil durum planlarını incelemek ve onlara güvenli ve sağlam bir çalışma ortamı sunmak. 6. İş sahasındaki güvenlik yönetimini güçlendirmek, ekipmanlar, tesisler, borular ve tehlikeli alanlar için işaretlemeleri geliştirmek, önemli vanalar için etiketleme sistemi uygulamak ve saha yönetiminin detay seviyesini yükseltmek. 7. Her seviyedeki personel, kendi güvenlik sorumluluklarını titizlikle yerine getirmeli, iş alanlarında denetim ve gözetimi etkin bir şekilde yürütmeli ve her türlü “üç ihlal” davranışını ortadan kaldırmalıdır. (II) Huaan Şirketi 1. Her seviyedeki yöneticilerin ve çalışanların iş güvenliği sorumluluk sistemini kurmak ve bunu sıkı bir şekilde uygulamak. 2. Güvenli üretim yasalarını, düzenlemelerini ve standartlarını sıkı bir şekilde uygulamak; işletmenin güvenlik yönetim sistemlerini ve güvenli işletim prosedürlerini daha da geliştirmek ve bunların etkin bir şekilde uygulanmasını sağlamak için gerekli önlemleri almak. 3. Güvenli üretim konusunda bilinçlendirme çalışmalarını güçlendirmek, güvenlik eğitimlerini artırmak ve tüm yöneticiler ile çalışanların güvenlik bilgi ve becerilerini geliştirmek. 4. Sahada yapılan hasarsız muayene işlemleri için gerekli planlar iyileştirilmelidir; işçilerin bu işleri yapabilmek için gerekli sertifikalara sahip olmaları şarttır ve sertifikasız kişilerin bu tür işlerde çalışmasına izin verilmemelidir. 5. Her seviyedeki yöneticiler, saha gözetim personeli, iş sorumluları ve işi yürüten kişiler, kendi güvenlik sorumluluklarını titizlikle yerine getirmeli; iş alanında denetim ve gözetimi etkin bir şekilde yapmalı ve her türlü “üç ihlal” davranışını ortadan kaldırmalıdır. (III) Şirketi iyi bilmek, güvenli üretim konusundaki ana sorumluluğu titizlikle yerine getirmek; ilgili taraflarla düzenlemelere uygun olarak güvenli üretim yönetimi anlaşmaları imzalamak, her bir tarafın güvenli üretim yönetimi görevlerini netleştirmek ve yüklenici birimlerin güvenli üretim çalışmalarını daha etkili bir şekilde koordine etmek ve yönetmek. (IV) Huayi Şirketi, genel müteahhit olarak iş güvenliği yönetimi sorumluluklarını ciddiyetle yerine getirir ve yüklenici firmaların iş güvenliği çalışmalarını daha etkili bir şekilde koordine eder ve yönetir. (V) Ningbo Petrokimya Bölgesi Yönetim Komitesi, meydana gelen kazalardan derin dersler çıkarmalı; tehlikeli kimyasallar üreten işletmelerin inşaat aşamasındaki güvenlik yönetimi özelliklerine göre güvenlik denetimi sorumluluk sistemini bir an önce geliştirmeli, ilgili departmanların güvenlik denetimi sorumluluklarını netleştirmeli, inşaat aşamasındaki güvenlik denetimlerinin daha etkili ve hedefe yönelik olmasını sağlamalı ve benzer kazaların önlenmesine katkıda bulunmalıdır.