El grave accidente de explosión del 8 de octubre en la empresa Chengli Gas Supply Co., Ltd., ubicada en el condado de Boxing, ciudad de Binzhou, provincia de Shandong (análisis del caso)

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Incidente grave de explosión del 8 de octubre en la empresa Chengli Gas Supply Co., Ltd., en el condado de Boxing, ciudad de Binzhou, provincia de Shandong (Análisis del caso). Fuente: Asociación China para la Seguridad de los Productos Químicos. Fecha de publicación: 19/12/2016, 16:15:29. Número de visitas: 145. I. Análisis de la investigación del incidente. A. Resumen del incidente. 1. Breve descripción del incidente. Alrededor de las 17:56 del 8 de octubre de 2013, ocurrió una grave explosión en los tanques secos de almacenamiento de gas natural con sellado a base de aceite ligero, ubicados en las instalaciones número 3 y 4 de la empresa Chengli Gas Supply Co., Ltd. El incidente causó la muerte de 10 personas y heridas a 33 otras. Las pérdidas económicas directas ascendieron a 32 millones de yuanes. 2. Análisis de las causas: (1) Causa directa: Durante el funcionamiento del tanque de gas, debido a la disminución de la viscosidad del aceite de sellado y a que la inclinación del pistón supera los requisitos técnicos, se produce una gran cantidad de fugas de aceite de sellado, lo que hace que el nivel del aceite disminuya. La presión estática del aceite de sellado es menor que la presión dentro del tanque de gas, lo que provoca el fallo del sistema de sellado del pistón. Como resultado, el gas escapa desde el espacio debajo del pistón hacia el espacio relativamente cerrado por encima del mismo. Tras una fuga continua y en grandes cantidades, este gas se mezcla con el aire, formando un gas explosivo que alcanza su límite de explosividad. Al encontrarse con una fuente de ignición, se produce una explosión química. (2) Causas indirectas: ① En Boxing Chengli, el concepto legal y la conciencia de seguridad en la producción son débiles; no se cumple la responsabilidad principal en materia de seguridad laboral, la gestión de la seguridad es caótica, y existen graves infracciones legales y regulaciones en la construcción de proyectos y en las actividades de producción y operación. ②Los departamentos de supervisión de seguridad a nivel municipal y provincial no realizan su trabajo de manera adecuada, por lo que la supervisión de la seguridad es insuficiente. Las autoridades locales **no cumplen adecuadamente con sus responsabilidades en la gestión local de la seguridad laboral; no brindan una orientación ni supervisión eficaces en este ámbito, y las acciones para combatir las actividades ilegales y corregir las infracciones son insuficientes.** II. Información básica 1. Información sobre la empresa involucrada en el accidente: Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd. (en lo sucesivo, Boxing Chengli), está ubicada en el parque industrial de Chunhua Town, en el condado de Boxing, ciudad de Binzhou. Fue fundada en abril de 2006. Originalmente era una empresa de propiedad colectiva perteneciente a la compañía de suministro de energía eléctrica del condado de Boxing. En julio de 2008, se transformó en una empresa privada de tipo accionarial ； El capital registrado es de 50 millones de yuanes, mientras que el valor total de los activos asciende a 1.5 mil millones de yuanes. Actualmente, la empresa cuenta con 1.026 empleados. El representante legal es Zhang. Las actividades comerciales de la empresa incluyen la venta al por mayor de carbón, la producción de coque y productos derivados del carbón, así como su venta. También se dedica a la producción y venta de gas de horno, alquitrán de carbón, azufre, ácido sulfúrico, benceno crudo y coque. La empresa cuenta con 20 departamentos, entre ellos una primera fábrica, una segunda fábrica, un departamento de seguridad y un departamento de tecnología de producción. Actualmente existen dos coqueras con una capacidad de 400,000 toneladas al año cada una, y otras dos coqueras con una capacidad de 600,000 toneladas al año cada una. La capacidad de producción de los principales productos es la siguiente: 2 millones de toneladas de coque al año, 110,000 toneladas de alquitrán de carbón al año, 29,000 toneladas de benceno crudo al año, y 23,000 toneladas de amonio sulfato al año. Además, hay 45 kilómetros de tuberías para el suministro de gas natural. De ellos, dos coqueras con una capacidad de 400,000 toneladas al año y sus instalaciones auxiliares obtuvieron la «Licencia de Seguridad en la Producción» el 17 de enero de 2011 (certificado Lu WH An Xu Zhi 160192); dicha licencia es válida hasta el 16 de enero de 2014 ； Las dos coqueras con una capacidad de 600,000 toneladas al año y sus instalaciones auxiliares (cuyo nombre del proyecto es Proyecto de las Coqueras n.º 3 y n.º 4) aún no han solicitado la verificación de las instalaciones de seguridad necesarias para la construcción de proyectos relacionados con sustancias químicas peligrosas; por lo tanto, siguen en fase de producción experimental. El representante legal de Boxing Chengli fue Zhao en julio de 2008, tras la reestructuración de la empresa. En abril de 2009, ese cargo pasó a ser ocupado por Zuo (actualmente gerente de la Compañía de Suministro de Energía del condado de Boxing y miembro del comité del partido). En octubre de 2010, el cargo pasó a manos de Li (actualmente subgerente de la Compañía de Suministro de Energía del condado de Boxing y director de Boxing Chengli). Finalmente, en mayo de 2013, el cargo pasó a ser ocupado por Zhang. Actualmente, los accionistas de Boxing Chengli son 36 personas físicas. Entre ellos, el señor Zhang ha invertido 5,2 millones de yuanes, lo que representa el 10,4% del capital social de la empresa; por lo tanto, es el segundo mayor accionista de la misma. Situación del proyecto de los altos hornos 2, 3# y 4#. Los proyectos de los altos hornos 3# y 4# de Boxing Chengli corresponden a la segunda fase de desarrollo de la empresa. Las instalaciones principales incluyen 2 altos hornos con una capacidad de 600 mil toneladas al año, equipos para la preparación del carbón, sistemas de purificación del gas, dispositivos para el reciclaje de productos químicos, además de un tanque seco para almacenar gas con sellado a base de aceite ligero, con una capacidad de 50.000 m³ (en lo sucesivo, denominado “tanque de gas”). El proyecto (sin incluir los tanques de gas) comenzó a construirse en septiembre de 2010, se completó en noviembre de 2011 y la puesta en marcha experimental comenzó en marzo de 2012. ①Diseño del proyecto, construcción y supervisión de la obra. La empresa encargada del diseño preliminar es: MCC Coking & Refractory (Dalian) Engineering Technology Co., Ltd. La empresa encargada del diseño de los planos de construcción (sin incluir los tanques de gas) es: China Metallurgical Coking & Refractory Engineering Technology Co., Ltd. Las empresas constructoras (excluyendo el tanque de gas) son: China Sanye Group Co., Ltd. (en adelante, China Sanye) se encarga de la construcción de los sistemas de los hornos de coque n.º 3 y n.º 4; China No. 22 Metallurgical Group Co., Ltd. (en adelante, China No. 22 Metallurgical) se encarga de la construcción del sistema de unidades de producción química. La empresa encargada de la supervisión de las obras es: Shandong Zhongcheng Construction Project Management Co., Ltd. (en lo sucesivo, Shandong Zhongcheng). Los niveles de calificación y los alcances de las actividades de las empresas encargadas del diseño, la construcción y la supervisión de obras cumplen con los requisitos establecidos en las **normativas aplicables**. ②Situación de aprobación del proyecto. En agosto de 2008, se obtuvo del Departamento de Planificación del condado de Boxing la “Opinión sobre la ubicación de las plantas de coque n.º 3 y n.º 4 de la empresa Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd.” (Bo Gui Han N.º 28). En febrero de 2009, se recibió la respuesta de la Comisión de Desarrollo y Reforma de la ciudad de Binzhou respecto al proyecto de producción de coque por parte de Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd., con una capacidad de 1,2 millones de toneladas al año (documento n.º Bin Fa Gai Gong Ye 121). En enero de 2013, se obtuvo el “Informe de Verificación de Cumplimiento de Normas de Seguridad contra Incendios para Obras de Construcción” emitido por la Brigada de Bomberos de la ciudad de Binzhou (Bin Gong Xiao Yan Nº 0001). ③Revisión de seguridad del proyecto y situación de la producción piloto. Dado que el proyecto se puso en marcha sin haber sido aprobado previamente según las normas de seguridad, en noviembre de 2011, la Oficina de Supervisión de Seguridad del condado de Boxing tomó medidas legales contra el proyecto D006]. Después, las empresas comenzaron a solicitar la realización de los trámites de revisión de seguridad correspondientes. En enero de 2012, la Oficina de Supervisión de Seguridad de la ciudad de Binzhou emitió el “Documento de Aprobación para las Condiciones de Seguridad en Proyectos relacionados con Sustancias Químicas Peligrosas” (Bin An Jian Wei Hua Project Review No. 4), otorgando así su aprobación a la solicitud de revisión de las condiciones de seguridad del proyecto ； En abril de 2013, se emitió el “Documento de autorización para la seguridad en proyectos de construcción de sustancias químicas peligrosas” (Binan Jian Wei Hua Project (Design) N.º 27), mediante el cual se aprobó el diseño de las instalaciones de seguridad para dicho proyecto ； En junio de 2013, se emitió la “Notificación de registro del plan de producción experimental (uso) para proyectos relacionados con sustancias químicas peligrosas” (documento n.º Binan Jian Wei Hua Project Bei Zi 28). Con ello, se registró el plan de producción experimental para dicho proyecto. El período de producción experimental abarcó del 17 de junio de 2013 al 16 de diciembre de 2013. 3. Situación del tanque en el que ocurrió el accidente: La construcción del tanque comenzó en octubre de 2011, se finalizó en julio de 2012 y entró en fase de pruebas en septiembre de 2012. Está bajo la gestión del taller de productos químicos de la segunda fábrica de Boxing Chengli (encargada del funcionamiento de los sistemas de los altos hornos n.º 3 y n.º 4). ①Componentes principales y su contenido en el gas de coquera: hidrógeno (55,0–60,0%, en proporción por volumen), metano (23,0–27,0%), monóxido de carbono (5,0–8,0%), oxígeno (0,3–0,8%), etano (2,0–4,0%), dióxido de carbono (1,5–3,0%), nitrógeno (3,0–7,0%). También se encuentran pequeñas cantidades de cianuro de hidrógeno, sulfuro de hidrógeno, entre otros. El límite de explosión del gas de coquería es de 6,0 a 30,0 % (en proporción por volumen). Su límite inferior de explosión es bajo y el rango es amplio; además, contiene una alta cantidad de hidrógeno, lo que hace que sea muy propenso a explotar por retroceso térmico. ②Usos de los tanques de gas y proceso de recepción y suministro de gas. El gas de Boxing Chengli se suministra principalmente a las turbinas de gas de la central térmica de la propia empresa, para su uso como combustible. El resto se transporta mediante tuberías a empresas circundantes para ser utilizado como combustible. Las líneas principales de gas de los coqueros 3# y 4# están conectadas con las líneas principales de gas que provienen de las torres de lavado de benceno de los sistemas de los coqueros 1# y 2#. El gas proveniente de los coqueros, después de ser purificado, es enviado a los tanques de almacenamiento de gas a través de estas tuberías. Dentro del tanque de gas se encuentra un pistón que puede moverse hacia arriba y hacia abajo. El espacio situado debajo del pistón sirve para almacenar gas, mientras que el espacio superior está conectado con la atmósfera. Cuando el gas ingresa por debajo del pistón del tanque de almacenamiento y la presión del gas en la entrada alcanza un valor determinado, el pistón comienza a ascender ； Cuando disminuye la cantidad de gas en el espacio situado debajo del pistón, este comienza a descender. En condiciones normales de producción, el pistón se mueve arriba y abajo dentro del tanque de gas, lo que permite almacenar y suministrar gas de coquería, además de mantener estable la presión en la red de tuberías de gas. ③Estructura del tanque de gas, parámetros principales y dispositivos de seguridad. El tanque de gas es un tanque seco para gas con sellado a base de aceite ligero, con una estructura metálica de forma poligonal de 20 lados. Está compuesto principalmente por placas laterales, placa inferior, placa superior, pistón, dispositivo de sellado, columnas, torre de ventilación, ascensor exterior y cabina de elevación interior. En la parte inferior exterior del tanque se encuentran la sala del ascensor, la sala de las bombas de aceite y las compuertas. Los parámetros principales son: volumen nominal de 50000 m3, volumen útil de 48791.16 m3, presión de diseño de 3500 Pa, recorrido del pistón de 44.4 m y altura total del armario de 59.786 m. Los dispositivos de seguridad incluyen: mecanismo de sellado con aceite ligero, ruedas guía para el pistón y dispositivo antirrotación, estación de bombas de aceite, indicador mecánico del volumen del tanque, dispositivo de medición de la inclinación del pistón, sistemas de control automático y alarmas de monitoreo, así como dispositivos de purga y vaciado. ④Diseño, construcción y supervisión de ingeniería de los tanques de gas. La empresa encargada del diseño de los planos de construcción es: China North Engineering Design and Research Institute (nivel de calificación: calificación integral para el diseño de ingeniería, nivel A). La empresa encargada de la construcción es China 22nd Metallurgical Construction Company, que se ocupa de las obras de infraestructura relacionadas con los tanques de almacenamiento de gas. Por su parte, Yangzhou Tongchuang Chemical Equipment Installation Co., Ltd. (en adelante, Yangzhou Tongchuang), con un nivel de calificación de nivel II en instalación de equipos químicos y petroleros, se encarga de la construcción del propio tanque de almacenamiento de gas y de algunas de las obras de infraestructura relacionadas. No se realizó la supervisión de obras en el tanque de gas. Una vez finalizada la construcción de la obra, Boxing Chengli, sin contar con un diseño profesional, instaló por su cuenta dispositivos eléctricos como focos de iluminación y cámaras de vigilancia en el interior y en la parte superior del tanque de almacenamiento de gas. Dicha instalación no cumplía con los requisitos establecidos en las “Normas para el diseño de instalaciones eléctricas en entornos peligrosos por explosiones e incendios” (GB50058). ⑤Explicación técnica de los tanques de gas, pruebas, aceptación del proyecto y situación de la puesta en marcha. Boxing Chengli no solicitó que la empresa de diseño realizara explicaciones técnicas sobre los aspectos ingenieriles, ni que brindara orientación técnica durante el proceso de construcción, ni que participara en las pruebas y puesta en marcha del tanque de gas ； Tampoco se organizaron las empresas encargadas del diseño y la construcción del proyecto, ni se realizó la inspección técnica del tanque de gas de acuerdo con las normas correspondientes. El tanque de gas fue sometido a pruebas de estanqueidad y pruebas de presión por parte de Yangzhou Tongchuang. La verificación de omisiones en el diseño antes de la puesta en marcha de prueba del tanque de gas, la inspección de la calidad de la obra y de posibles riesgos, así como el registro del plan de puesta en marcha (uso) de prueba, no cumplen con las disposiciones de las «Normas para la puesta en marcha segura de instalaciones químicas en la provincia de Shandong (en fase de prueba)». 4. Situación de las personas en el lugar del accidente: La planta número dos de Boxing Chengli cuenta con 331 empleados en total. Se sigue un sistema de turnos de tres shifts. Antes del accidente, había 81 trabajadores trabajando en ese momento. El equipo de construcción de China Sanye cuenta con 22 trabajadores en la planta. Mientras que 5 o 6 de ellos descansan en barracas temporales ubicadas a unos 100 metros al norte de las oficinas del área de producción química, el resto de los trabajadores realizan sus tareas en el lugar de construcción, a unos 300 metros del punto de la explosión. La empresa Binzhou Jiemei Equipment Installation Co., Ltd. (en lo sucesivo, Binzhou Jiemei) cuenta con 13 trabajadores en sus equipos de construcción; la mayoría de ellos son trabajadores contratados en las aldeas cercanas a la empresa. En ese momento, era hora de finalizar el trabajo, y los trabajadores se dirigían poco a poco a sus hogares. (III) Secuencia temporal del accidente: Descripción de la fecha y hora: Después del 25 de septiembre de 2013, el nivel del aceite de sellado del pistón en el tanque de gas mostró una tendencia a disminuir. Después del 30 de septiembre, los 10 detectores de gases en el tanque de gas emitieron alarmas con frecuencia. Después del 1 de octubre, el nivel del aceite sellado disminuyó en general por debajo de los 200 mm (el valor normal de referencia es de 280 ± 40 mm). Ante las anomalías mencionadas, el personal operativo del taller de productos químicos de la Segunda Fábrica de Boxing Chengli reportó el problema en múltiples ocasiones; sin embargo, el responsable de la Segunda Fábrica nunca tomó las medidas correspondientes. El 2 de octubre, el departamento de seguridad de Boxing Chengli emitió una notificación para la corrección de riesgos, solicitando que se investigaran las causas de las alarmas generadas por los detectores de gases inflamables en los tanques de almacenamiento. El 5 de octubre, a las 11:00, durante una inspección en el taller de productos químicos, se detectaron fugas en los ángulos de 6 a 7 columnas en el lado sureste del tanque de gas. También se encontró una fuga en una de las placas deslizantes ； El responsable de la segunda planta tampoco tomó las medidas de seguridad adecuadas; en lugar de eso, ordenó que el tanque de gas volviera a funcionar a las 16:00 de ese mismo día. El 5 de octubre, a las 17:00, se recibió una alerta que indicaba que 2 o 3 puntos de monitoreo dentro del tanque de gas habían alcanzado su límite máximo. Después del 6 de octubre, los detectores de monóxido de carbono en los tanques continuaron emitiendo alarmas, pero la empresa aún no tomó medidas efectivas. Durante ese tiempo, se contactó a la fábrica fabricante del equipo para que realizara las reparaciones necesarias en el tanque de gas. A primera hora de la mañana del 8 de octubre, comenzó el funcionamiento con un nivel bajo en los tanques de gas. Desde las 8 de la mañana del 8 de octubre, hasta justo antes de que ocurriera el accidente, los 10 dispositivos de detección y alarma presentes en el tanque de gas emitieron señales de alerta debido a que sus valores superaban los límites permitidos. El 8 de octubre, entre las 10:54 y las 13:00, se registró un nivel de aceite sellante igual a cero en 2 puntos de monitoreo. 8 de octubre, de 13:00 a 15:00, el nivel del líquido aumentó ligeramente. El 8 de octubre, entre las 15:00 y las 17:00, el nivel del líquido volvió a bajar a cero. El 8 de octubre, a las 17:45, el personal encargado del funcionamiento de los tanques de gas comenzó a realizar inspecciones en las áreas circundantes a los mismos, así como en la sala donde se encuentran las bombas de aceite de sellado. El 8 de octubre, a las 17:56:34, el tanque de gas explotó de repente. La explosión causó la destrucción total del propio tanque de almacenamiento de gas. En un radio de unos 300 metros alrededor, algunos edificios y estructuras colapsaron o resultaron dañados. En un radio de unos 2000 metros, los cristales de las ventanas y puertas de los edificios sufrieron daños en diferentes grados. Además, la explosión provocó que el benceno crudo que se filtraba de las torres de lavado y destilación ubicadas en el lado norte del tanque de almacenamiento, así como el aceite usado presente en los canales situados en el lado norte de la central eléctrica, entraran en ignición, lo que generó un gran incendio. (IV) Situación de las pérdidas causadas por el accidente: En este accidente murieron 10 personas y 33 resultaron heridas. De estas, 4 sufrieron heridas graves y 29 heridas leves. De las 10 personas fallecidas, 4 eran empleados de Boxing Chengli, 4 pertenecían al equipo de construcción China Sanye y 2 eran miembros del equipo de construcción Binzhou Jiemei. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg
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**Imagen 1: Lugar del accidente**
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**Imagen 2: Lugar del accidente**
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**Imagen 3: Lugar del accidente**

**(V) Análisis de las causas del accidente**
1. **Análisis de las causas directas**: Durante el funcionamiento del tanque de almacenamiento, debido a la disminución de la viscosidad del aceite de sellado y al hecho de que la inclinación del pistón superaba los límites permitidos por el proceso, se produjo una gran cantidad de fugas de aceite. La presión estática del aceite de sellado fue menor que la presión del gas dentro del tanque. Esto causó que el sistema de sellado del pistón dejara de funcionar, lo que permitió que el gas se filtrara desde el espacio inferior del pistón hacia el espacio superior, que era relativamente hermético. Con el paso del tiempo, este gas se mezcló con el aire, formando una mezcla explosiva que alcanzó su punto de explosión. La presencia de luces anticolisión no a prueba de explosiones en la parte superior del tanque, o bien la electricidad presente en las cámaras de video y las luces internas del tanque, o aún la fricción entre las ruedas guía del tanque y sus guías, pudieron servir como fuentes de ignición, provocando así una explosión química. ①Formación de mezclas explosivas. Desde que se puso en servicio el tanque de gas, el aceite de sellado no ha sido reemplazado. Los experimentos realizados para mejorar sus propiedades revelaron una disminución en su viscosidad, así como la aparición de óxido excesivo, entre otros problemas. Después del 25 de septiembre, el nivel de aceite de sellado mostró una tendencia a la baja. Más de dos horas antes del incidente, el nivel de aceite en los dos puntos de medición era cero; la diferencia de nivel de aceite entre puntos opuestos superó el rango permitido, y la inclinación del pistón excedió los requisitos del proceso ； Esto causó una gran fuga de aceite de sellado; la presión estática del aceite de sellado fue menor que la presión del gas en el tanque de gas, lo que provocó el fallo del sistema de sellado del pistón. Después del 30 de septiembre, las 10 sondas de detección de monóxido de carbono instaladas por encima del pistón emitieron alarmas con frecuencia; después de las 8 de la mañana del 8 de octubre, todas ellas dieron alarmas debido a que los niveles de monóxido de carbono superaban los límites permitidos. Se demuestra que, antes de que ocurriera el accidente, el gas presente en la parte inferior del pistón del tanque ya había roto el sello de aceite o se había filtrado a través de circuitos cortocircuitados, llegando así al espacio relativamente cerrado situado en la parte superior del pistón. Gracias a la fuga continua durante mucho tiempo y a las grandes cantidades de gas que se filtraron el día del accidente, el gas se mezcló con el aire, formando un gas explosivo. En la investigación del accidente se descartó la posibilidad de que, desde el compresor de gas situado antes de la sección de enfriamiento por aire, o desde detrás de dicha sección hasta la entrada del tanque de gas, se formara una mezcla explosiva que alcanzara el límite necesario para provocar una explosión. Tampoco se encontraron pruebas de que el diseño, fabricación e instalación del tanque de gas y de sus mecanismos de sellado tuvieran defectos que pudieran causar fugas de gas. ②Posibles fuentes de ignición: En la parte superior del tanque de gas hay 4 conjuntos de luces anticolisión no a prueba de explosiones. Estas luces se encienden automáticamente, en función de la iluminación ambiental. En caso de explosión, estas 4 luces anticolisión estarán encendidas, por lo que podrían constituir una de las posibles fuentes de ignición. Las cámaras de video y los focos ubicados en el interior del tanque de gas no fueron diseñados ni instalados de manera profesional. Sus interruptores se controlan a través del cable neutro y no del cable de fase; por lo tanto, independientemente de si están encendidos o apagados, las conexiones eléctricas siguen teniendo corriente, lo que también puede constituir una fuente de ignición. Desde que el tanque de gas entró en servicio, no se realizó el mantenimiento habitual de lubricación de las ruedas guía. Antes del incidente, la inclinación del pistón superaba los límites de control del proceso; es posible que las ruedas guía se atascaran o rozaran con los rieles durante su funcionamiento, por lo que no se puede descartar la posibilidad de que se generara energía de ignición. En la investigación del incidente, se descartaron factores que pudieran haber provocado la explosión, como llamas abiertas, rayos y descargas electrostáticas, chispas generadas por los zapatos con clavos de los trabajadores de mantenimiento o durante sus labores, y actos intencionados de incendio. ③Equivalente en T*T de la explosión: En el momento del accidente, la altura del pistón del tanque de gas era de 11,8 m. La cantidad de gas natural almacenado debajo del pistón era de 12.000 m³. Por su parte, el espacio relativamente cerrado en la parte superior del pistón, donde se formaba una mezcla explosiva, tenía un volumen de aproximadamente 44.801 m³, lo que representa alrededor del 76% del volumen total del tanque de gas. Se utilizó el modelo de explosión equivalente a T*T para realizar el análisis y cálculo del accidente; se determinó que la energía generada por esta explosión era equivalente a aproximadamente 7323 kg de equivalente T*T. 2. Análisis de las causas indirectas: ① En Boxing Chengli, existe una escasa conciencia sobre la importancia de las normas legales relacionadas con la seguridad en el trabajo y una falta de sensibilidad al respecto. La responsabilidad principal en materia de seguridad no se cumple adecuadamente, la gestión de la seguridad es deficiente, y existen graves infracciones a las regulaciones en el proceso de construcción y en las actividades de producción y operación. 1) Ordenes ilegales, de gravedad extrema. Al detectarse problemas graves como la disminución de la calidad del aceite de sellado de los tanques de gas, la caída del nivel del aceite y las alarmas frecuentes en los detectores de monóxido de carbono, además de las numerosas quejas presentadas por los empleados, los responsables de la empresa no prestaron atención ni tomaron medidas de seguridad efectivas. En particular, el día en que ocurrió el incidente, cuando el nivel de aceite de sellado del tanque de gas llegó a cero, los dispositivos de detección emitieron alarmas, y hubo una gran fuga de gas, el responsable de la empresa no tomó medidas decisivas para detener las operaciones de emergencia ni para eliminar los riesgos. En lugar de eso, continuó permitiendo que el tanque funcionara con un nivel de líquido muy bajo, es decir, en condiciones anormales, hasta que finalmente ocurrió el accidente. 2) Los problemas de mantenimiento y gestión diaria del equipo son graves. Después de que el tanque de gas entró en funcionamiento, la empresa no realizó las inspecciones, mantenimientos y reparaciones periódicas del pistón y de los dispositivos de sellado que se encuentran dentro del tanque, tal como lo exigen las “Normas de seguridad para gases en las industrias manufactureras” (GB622). Tampoco lubricó regularmente los ejes de las ruedas guía. Tras recibir el informe de los experimentos de modificación del aceite de sellado y saber que su calidad había disminuido, no se tomaron medidas como reemplazarlo o agregar aditivos para mejorar su calidad, lo que causó un deterioro aún mayor de la misma, hasta que finalmente hubo fugas de gas. 3) Construcción y producción ilegales. Los proyectos de los altos hornos 3# y 4# de la empresa comenzaron a construirse en octubre de 2010, y las pruebas de funcionamiento tuvieron lugar en marzo de 2012. Durante todo ese tiempo, no se solicitó la revisión de las condiciones de seguridad necesarias para la construcción de instalaciones que manejan sustancias químicas peligrosas, ni se realizó la evaluación del diseño de las instalaciones de seguridad, tampoco se presentaron los documentos correspondientes para la autorización de la producción experimental. La construcción y producción se llevaron a cabo de manera ilegal durante mucho tiempo, hasta que en noviembre de 2011, la Oficina de Supervisión de Seguridad del condado de Boxing intervino legalmente y obligó a la empresa a completar los trámites necesarios. Existen problemas en el tanque de gas, desde su diseño, pasando por la adquisición de equipos, la construcción, la inspección y la producción piloto, que violan las **leyes, regulaciones y normas establecidas. En particular, los equipos eléctricos utilizados en zonas peligrosas de explosión no fueron seleccionados de acuerdo con lo especificado en los documentos de diseño; se emplearon equipos eléctricos que no son resistentes a las explosiones ； Antes de la construcción, no se consultó a la empresa de diseño para obtener una explicación detallada sobre los aspectos técnicos del proyecto ； Durante el proceso de construcción, no se llevó a cabo la supervisión de las obras ； Una vez finalizada la construcción, no se realizó una inspección de conformidad con las normas y estándares aplicables; además, se instalaron algunos instrumentos eléctricos en el interior y en la parte superior del tanque de gas, sin que existiera un diseño profesional al respecto ； Durante la fase de producción piloto, la fuente de alimentación no pudo cumplir con los requisitos de doble fuente de energía establecidos en el “Documento especial de diseño de instalaciones de seguridad”. Además, durante este proceso de producción piloto no se aplicaron estrictamente las “Normas para pruebas de seguridad de plantas químicas en la provincia de Shandong (versión provisional)” ； Faltan documentos relacionados con la construcción de los tanques de gas, entre otros. 4) Gestión caótica de los equipos de construcción externos. Antes del accidente, había cinco equipos de construcción externos trabajando en el recinto de la empresa. Se realizaban las actividades de producción al mismo tiempo que las obras de construcción. Los sistemas de gestión de seguridad de estos equipos eran inadecuados, y faltaban medidas de control para garantizar la seguridad durante las obras. Incluso, a unos 100 metros al norte de la oficina del taller de productos químicos, se construyeron viviendas temporales, lo cual permitió que los trabajadores vivieran y se alojaran dentro del área de producción, lo que contribuyó a que aumentaran las víctimas del accidente. 5) El sistema de gestión de la seguridad en el trabajo no está bien desarrollado ni se aplica adecuadamente. La empresa no ha establecido sistemas de gestión y procedimientos operativos adecuados para la inspección, mantenimiento y conservación de los tanques de gas, de acuerdo con lo dispuesto en las “Normas de seguridad para plantas industriales que utilizan gas” (GB622). Tampoco existe un sistema para analizar y controlar la calidad del aceite de sellado. Los requisitos relacionados con la responsabilidad en materia de seguridad y las normas de seguridad no se cumplen, y el responsable principal de la empresa no cuenta con la certificación necesaria en materia de seguridad. 6) La formación en seguridad es solo una formalidad. Los gerentes y operarios de la empresa no son conscientes de las consecuencias peligrosas que pueden surgir cuando hay anomalías en los tanques de gas; además, no gestionan adecuadamente las situaciones de emergencia o lo hacen de manera incorrecta. Muchos operarios no están familiarizados con los procedimientos de operación ni con los indicadores técnicos; además, no comprenden el significado de dichos indicadores. Tampoco tienen una conciencia adecuada de los peligros y factores dañinos presentes en su puesto de trabajo. Por ello, el proceso de operación no se lleva a cabo de manera adecuada y los registros de operación no son completos. La calidad de seguridad y las habilidades operativas de los trabajadores no son adecuadas, y la efectividad de la formación en seguridad es deficiente. ②Los departamentos de supervisión de seguridad a nivel municipal y provincial no realizan su trabajo de manera adecuada, por lo que la supervisión de la seguridad es insuficiente. 1) La Oficina de Supervisión de Seguridad del Condado de Boxing es la encargada de la supervisión general de la seguridad en el trabajo en todo el condado. Se ocupa de los procedimientos de autorización y supervisión relacionados con la producción segura de las empresas que trabajan con sustancias químicas peligrosas en el área. Además, tiene la responsabilidad de supervisar que las instalaciones de seguridad y las obras principales del proyecto Boxing Chengli II se diseñen, construyan e inauguren al mismo tiempo. No se cumplen adecuadamente las responsabilidades de supervisión en materia de seguridad; no se ejerce una supervisión eficaz para que las empresas de la región asuman su responsabilidad principal en materia de seguridad laboral; además, no se realizan inspecciones exhaustivas sobre la seguridad laboral en esa zona. Desde el año 2012, se han realizado varias inspecciones de seguridad en Boxing Chengli. Se constató que la empresa no corrige adecuadamente los problemas relacionados con construcciones y procesos de producción que violan las normas legales. Tampoco se descubrió que hubiera trabajadores externos que vivieran o comieran en la zona de producción. Además, no se prestó atención al caótico sistema de gestión de la seguridad en la empresa. Durante la gran inspección de seguridad en el trabajo de este año, se detectaron graves riesgos para la seguridad en la producción en los tanques de gas de Boxing Chengli. El 5 de junio se emitió una orden para que se tomaran medidas correctivas dentro de un plazo determinado, pero dichas medidas no se aplicaron adecuadamente y quedaron solo en forma formal. 2) La Oficina de Supervisión de Seguridad de la Ciudad de Binzhou no cumple adecuadamente con sus responsabilidades en materia de supervisión de la seguridad en el trabajo, y no orienta de manera efectiva a las organizaciones locales para que realicen inspecciones de seguridad en el trabajo de forma exhaustiva. Aunque se emitieron los documentos “Puntos clave para la supervisión de la seguridad de las sustancias químicas peligrosas en toda la ciudad en 2013”, “Plan de trabajo para la supervisión y aplicación de la ley en materia de seguridad en 2013” y “Plan de trabajo para la inspección y aplicación de la ley por parte del equipo de supervisión de seguridad industrial en 2013”, además de llevarse a cabo inspecciones exhaustivas relacionadas con la seguridad industrial y operaciones especiales para combatir las prácticas ilegales, la empresa Boxing Chengli fue considerada como una entidad que requería una supervisión especial. Sin embargo, no se realizó una supervisión adecuada ni eficaz de las prácticas ilegales que esta empresa llevaba a cabo en su proceso de construcción y producción. Tampoco se detectó que hubiera trabajadores externos viviendo o comiendo en la zona de producción de la empresa. En resumen, se ignoraron los problemas relacionados con la mala gestión de la seguridad industrial en Boxing Chengli. ③Las autoridades locales **no cumplen adecuadamente con sus responsabilidades en la gestión local de la seguridad laboral; no brindan una orientación ni supervisión eficaces en este ámbito, y las acciones para combatir las actividades ilegales y corregir las infracciones son insuficientes.** 1) La población de Zhenzhou no ha cumplido adecuadamente con su responsabilidad de gestionar de manera efectiva la seguridad en las empresas productivas que operan en su área. No se han aplicado debidamente las leyes, regulaciones y políticas relacionadas con la seguridad laboral. Además, las inspecciones para verificar dicha seguridad no se han llevado a cabo de manera exhaustiva ni rigurosa. No se realizó una inspección adecuada ni detallada de las actividades de construcción y producción ilegales de Boxing Chengli, y se pasó por alto el problema del caos en la gestión de la seguridad de la empresa. 2) El pueblo del condado de Boxing no ha cumplido adecuadamente con sus responsabilidades en materia de gestión de la seguridad en el trabajo. No ha aplicado de manera efectiva las leyes, regulaciones y políticas relacionadas con la seguridad en el trabajo. Tampoco ha supervisado adecuadamente a los organismos encargados de la seguridad en su área, ni a los departamentos gubernamentales competentes en este ámbito. Además, no ha llevado a cabo inspecciones exhaustivas para garantizar la seguridad en el trabajo. Asimismo, no se dio cuenta de los problemas relacionados con construcciones ilegales, procesos de producción inseguros y deficiencias en la gestión de la seguridad en Boxing Chengli. II. Tras la explosión del tanque de emergencia para casos de accidentes, se produjo un corte de energía en una gran área alrededor de Boxing Chengli. En algunas zonas de la fábrica estallaron incendios, y la situación en el lugar era caótica. Los empleados de la empresa llamaron de inmediato a los servicios de emergencia 120 y 119, procedieron a realizar acciones de autosalvamento, buscaron a las personas heridas o fallecidas y cerraron las entradas y salidas de las tuberías de gas y de los diferentes componentes del sistema químico. El comité del partido del condado de Boxing, las autoridades locales y los departamentos encargados de la seguridad, la policía, los servicios de bomberos, la protección ambiental, la salud y los hospitales llegaron al lugar del accidente alrededor de las 18:45. Se puso en marcha el plan de emergencia, se formó un equipo de liderazgo para gestionar la situación y se iniciaron las labores de rescate. El Comité del Partido de la ciudad de Binzhou, las autoridades locales y los departamentos relevantes llegaron gradualmente al lugar del accidente alrededor de las 20:50 para dirigir las operaciones de rescate, así como para organizar las tareas relacionadas con el socorro a las víctimas y la gestión de las consecuencias del accidente. Alrededor de las 21:00 de esa noche, se logró apagar los 5 focos de incendio causados por la explosión. La planta de cokería dejó de funcionar por completo; se activaron los sistemas de liberación de gas, y en el lugar del accidente se continuaron aplicando medidas como rociados de agua para evitar nuevos accidentes y desastres secundarios. Durante el proceso de respuesta ante el accidente, el comité del condado de Boxing y las autoridades locales no demostraron una dirección eficaz, y las labores de búsqueda y rescate no se llevaron a cabo adecuadamente. Los principales responsables daban órdenes desde fuera de la planta durante largos períodos de tiempo, por lo que no tenían una visión directa de la situación en el lugar. Esto dificultaba el control efectivo de las operaciones de rescate. No se organizó un equipo profesional competente para realizar las tareas de rescate; en su lugar, la empresa se encargó de buscar a las personas afectadas por el accidente. No se controló adecuadamente a las personas y los vehículos presentes en el lugar del accidente. Como resultado, Boxing Chengli logró ocultar la presencia de 5 personas fallecidas. Otra persona fallecida fue encontrada en el lugar del accidente solo por la mañana del día 10, y también fue ocultada por la empresa. III. Reflexiones y recomendaciones
Ante los problemas evidenciados por este accidente, con el fin de extraer lecciones valiosas de él y fortalecer aún más las medidas de seguridad en la industria química, a fin de prevenir que se repitan accidentes similares, se proponen las siguientes medidas: (i) Reforzar aún más la responsabilidad principal de las empresas en materia de seguridad laboral. Las empresas químicas deben, de acuerdo con las disposiciones de la “Regulación sobre la responsabilidad principal en materia de seguridad laboral de las unidades productivas y comerciales de la provincia de Shandong” (Orden provincial n.º 260) y otras leyes y regulaciones aplicables, definir y detallar claramente su propia responsabilidad principal en materia de seguridad laboral. Deben establecer un sistema de responsabilidades en este ámbito que abarque todos los aspectos y niveles de la empresa, asegurando así que la responsabilidad en materia de seguridad laboral se aplique en cada etapa del proceso productivo, en cada puesto de trabajo y en cada empleado. El responsable principal de la empresa debe asumir la responsabilidad total por el cumplimiento de estas obligaciones. Los órganos de gobierno a todos los niveles, así como las autoridades encargadas de la supervisión de la seguridad y los sectores industriales correspondientes, deben guiar y exigir a las empresas que adopten firmemente el concepto de “desarrollo seguro centrado en las personas”. De esta manera, se podrá lograr que la seguridad en el trabajo sea una acción voluntaria por parte de las empresas. Además, es necesario aplicar rigurosamente las políticas y regulaciones relacionadas con la seguridad en el trabajo, y fortalecer en general la gestión de esta área ； Es necesario reforzar continuamente las medidas de supervisión de la seguridad, perfeccionar el sistema de regulaciones y políticas, y brindar un sólido respaldo normativo para que las empresas asuman su responsabilidad principal en materia de seguridad laboral ； Es necesario utilizar de manera integral los medios legales, económicos y administrativos necesarios para impulsar aún más que las empresas asuman su responsabilidad principal en materia de seguridad en el trabajo, y así fortalecer continuamente su capacidad para garantizar dicha seguridad. (II) Reforzar aún más las bases para la seguridad en la producción empresarial. Las empresas químicas deben, de acuerdo con las “Directrices de la Administración General de Supervisión de Seguridad para el fortalecimiento de la gestión de la seguridad en los procesos químicos” (An Jian Zong Guan San [2013] N.º 88) y otras normativas y regulaciones aplicables, equiparse con sistemas de control automatizados. De esta manera, podrán monitorear en tiempo real los parámetros críticos del proceso, utilizar sistemas de vigilancia de seguridad en línea, detección automática o análisis manual de datos, entre otros métodos, para identificar rápidamente las causas de cualquier anomalía en el proceso. Así, podrán evaluar las posibles consecuencias y elaborar planes de acción para evitar accidentes debido a una gestión inadecuada. De acuerdo con las «Disposiciones provisionales para la supervisión y gestión de fuentes de peligro significativas relacionadas con sustancias químicas peligrosas» (Orden N.º 40 de la Administración General de Seguridad), es necesario fortalecer la vigilancia del funcionamiento de estas fuentes de peligro. Asimismo, se deben mejorar los sistemas de alarma y control, y realizar pruebas e inspecciones periódicas a las instalaciones de seguridad, así como su mantenimiento, según lo establecido en la normativa. Se debe implementar rigurosamente lo dispuesto en las “Diez disposiciones para garantizar la seguridad en la producción de empresas químicas (empresas de sustancias químicas peligrosas)” (**Orden N.º 64 de la Administración Estatal de Supervisión de Seguridad). Queda estrictamente prohibido dar órdenes en contra de las normas o obligar a otros a realizar trabajos arriesgados; también está prohibido trabajar de manera irregular, ausentarse del puesto de trabajo o dedicarse a actividades no relacionadas con el trabajo mientras se está en servicio. Asimismo, se prohíbe realizar trabajos como soldadura, ingreso a espacios confinados, trabajos en alturas, izaje, uso temporal de electricidad, excavaciones, inspecciones y reparaciones, así como la colocación o retiro de tapones ciegos, sin contar previamente con la autorización correspondiente. Es necesario reforzar aún más las medidas de control contra los comportamientos que constituyen “tres infracciones”. Estos problemas deben ser tratados como incidentes o accidentes de seguridad, y se debe implementar un sistema de monitoreo en tiempo real y alertas tempranas, con el objetivo de erradicar por completo dichos comportamientos. De acuerdo con los requisitos de las «Normas generales para la estandarización de la seguridad en las unidades que trabajan con sustancias químicas peligrosas» (AQ 3013), es necesario establecer un sistema de gestión de la seguridad adecuado para los equipos de construcción externos. Estos equipos deben integrarse al sistema de gestión de seguridad de la propia empresa, aplicándose estándares, requisitos y métodos de gestión uniformes, además de realizar evaluaciones estrictas. Es necesario reforzar el control de seguridad en los sitios de construcción, especialmente en aquellos donde se realizan trabajos de alto riesgo (trabajos mientras se produce, paradas temporales en las obras o trabajos bajo presión, etc.). Se debe controlar estrictamente el número de personas en los sitios de construcción; está prohibido que personas no autorizadas ingresen a dichas áreas. También es necesario evitar que se realicen trabajos que sean incompatibles entre sí en el mismo lugar y al mismo tiempo. Debe reducirse la cantidad de trabajos que se realizan simultáneamente. Además, se deben controlar los trabajos durante los días festivos y por la noche. Está estrictamente prohibido que los trabajadores duerman dentro del recinto de la fábrica. (III) Reprimir severamente la falsa declaración de accidentes y las actividades ilegales de construcción, producción y operación. Todos los niveles de gobierno **y sus departamentos competentes deben aplicar rigurosamente** las regulaciones provinciales relativas a la notificación de accidentes. Deben orientar y supervisar a las empresas para que informen de manera veraz sobre los accidentes que ocurren, dentro de los plazos establecidos. Asimismo, deben verificar de forma oportuna y precisa la información proporcionada por las empresas y por las denuncias de los ciudadanos. Se debe tomar medidas estrictas, de acuerdo con la ley, contra aquellos que retrasen, omitan o informen falsamente sobre los accidentes. Es necesario fortalecer de manera efectiva la educación política y jurídica de los miembros del partido y los funcionarios a todos los niveles, así como de los gerentes empresariales. Debe eliminarse por completo la práctica de informar falsamente o ocultar información. Se debe mantener en todo momento una postura de alta presión en la “represión de actividades ilegales y el castigo de infracciones”, haciéndola un proceso institucionalizado y habitual. Se deben reprimir severamente y sancionar con rigor las actividades ilegales o no autorizadas de producción, operación y construcción, aplicando estrictamente los requisitos de los “cuatro casos sin excepción”. A aquellos que realicen actividades de producción y construcción de forma ilegal, o que, incluso después de haber sido sometidos a medidas correctivas, sigan sin cumplir con los requisitos, se les cerrará sus operaciones de inmediato ； A las unidades y personas responsables de la producción, operación o construcción ilegal, se les impondrán sanciones según el límite establecido por la normativa ； A las unidades que realicen actividades de producción, operación o construcción de forma ilegal, se les ordenará detener sus operaciones para realizar ajustes, y se aplicarán estrictamente medidas de supervisión ； Se exigirá responsabilidad legal de manera estricta y conforme a la ley a todas las unidades y personas que infrinjan la ley. (IV) Acelerar el mejoramiento de la gestión de las operaciones de emergencia. Las empresas químicas deben, de acuerdo con las **leyes, regulaciones y requisitos estándar aplicables, mejorar aún más sus planes de emergencia. Además, deben contar con personal especializado en respuesta a emergencias, así como con los equipos y herramientas necesarios para ello. También es necesario que realicen ejercicios de simulación de emergencias de forma periódica. Siempre se debe dar prioridad a la seguridad de las personas y a la protección del medio ambiente en las respuestas ante emergencias. Se debe otorgar a los supervisores del lugar de producción, a los jefes de equipo y a los responsables de la coordinación de la producción el poder de tomar decisiones inmediatas para detener la producción y evacuar a las personas en caso de peligro. De esta manera, se puede mejorar la capacidad para manejar situaciones de emergencia desde sus inicios, reduciendo al máximo las víctimas humanas. Los órganos gubernamentales de todos los niveles y sus departamentos competentes deben, de conformidad con las leyes, regulaciones y requisitos estándar aplicables, y teniendo en cuenta las condiciones específicas de cada región, organizar la elaboración y perfeccionamiento oportuno de planes de emergencia para casos de accidentes con sustancias químicas peligrosas en dichas regiones. Con el objetivo de reducir las pérdidas y víctimas causadas por los accidentes, así como de evitar que estos se propaguen y se agraven, es necesario organizar periódicamente ejercicios de emergencia, a fin de mejorar constantemente la capacidad de respuesta ante accidentes en todos los niveles. V) Es necesario fortalecer de manera efectiva la supervisión de la seguridad en las empresas que se consideran “de dos prioridades y una de alta importancia”. Los organismos encargados de la supervisión de la seguridad en todos los niveles deben tener un conocimiento completo y preciso de la situación de seguridad en las empresas de su región que se relacionan con los “dos sectores críticos y una fuente de riesgo importante” (es decir, aquellas que manejan sustancias químicas peligrosas, procesos químicos riesgosos y fuentes de peligro significativas). Es necesario prestar especial atención a la supervisión de la seguridad de las sustancias químicas inflamables, explosivas y tóxicas que se encuentran en estado gaseoso tras una fuga, así como de los grandes tanques de almacenamiento de sustancias químicas peligrosas y de las empresas químicas ubicadas cerca de áreas urbanas y rurales densamente pobladas. Es necesario organizar inspecciones de seguridad exhaustivas en las empresas que producen y utilizan gas; investigar a fondo los posibles riesgos de seguridad en las instalaciones de producción de gas, los tanques de almacenamiento y las tuberías de transporte. Se debe instar a las empresas a establecer y perfeccionar sus sistemas de gestión de la seguridad, cumplir con **las normativas pertinentes**, reforzar el mantenimiento rutinario del equipamiento, garantizar que los dispositivos de seguridad se encuentren en buen estado y funcionen correctamente, y asegurar la aplicación rigurosa de los sistemas de gestión de la seguridad y de las normas operativas de seguridad. (VI) Cumplir diligentemente con la responsabilidad de supervisión local en materia de seguridad laboral. Las autoridades de la ciudad de Binzhou, el condado de Boxing **y sus departamentos relevantes deben estudiar y aplicar seriamente el espíritu de las importantes declaraciones **** sobre el trabajo de seguridad laboral, y poner en práctica de manera integral la responsabilidad de supervisión territorial de las autoridades locales, la responsabilidad de supervisión directa de los departamentos competentes del sector, así como la responsabilidad de supervisión integral de los departamentos de seguridad. Es necesario estudiar y establecer políticas y medidas adecuadas, teniendo en cuenta el rápido desarrollo de la industria química en esta región. De este modo, se podrá aumentar la supervisión en materia de seguridad y reforzar la regulación de las empresas químicas. Para mejorar la capacidad de prevención de accidentes, es necesario innovar aún más en los métodos utilizados. Se deben llevar a cabo inspecciones aleatorias, inspecciones nocturnas sorpresa, inspecciones tanto visibles como encubiertas, revisiones posteriores, inspecciones cruzadas y aplicación de la ley en diferentes lugares. Además, es preciso continuar con las inspecciones exhaustivas en materia de seguridad laboral, con el objetivo de identificar y resolver por completo todos los riesgos potenciales. Para mejorar la capacidad de investigación de accidentes y de determinación de responsabilidades, es necesario investigar y tratar con seriedad los accidentes que ocurren, así como establecer responsabilidades al respecto. Aquellos riesgos relacionados con accidentes que no se corrigen a tiempo también deben ser considerados como motivo para establecer responsabilidades.