【事故事例分析】08 事例を見て学ぶ危険化学品の安全事故予防措置

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1. 従業員は化学工業の基本的な安全規定をよく理解していなければならない。【事故事例】2010年7月16日、遼寧省大連市の保税区にある大連中石油国際儲運有限公司の原油貯蔵所で送油管が爆発し、大火災が発生して大量の原油が漏れ出した。この結果、一部の原油や配管、設備が焼損し、また漏れ出た原油の一部が近隣の海域に流れ込み汚染を引き起こした。事故により作業員1名が軽傷、1名が行方不明；消火活動中、消防士1名が殉職し、1名が重傷を負った。事故による直接的な財産損失額は22330.19万元である。事故の直接的な原因は、タンカーが積み出しを停止しているにもかかわらず引き続き燃料を注入したことで、「硫化水素除去剤」が送油パイプライン内に局所的に濃縮され、強い酸化反応が起こり、送油パイプラインが爆発し、火災や原油の流出を引き起こしたことです。「作業員の6つの厳守事項」に違反し、引き継ぎ制度を厳格に実施し、巡回点検を徹底し、操作手順などの規定を厳格に遵守しなかった【基本的な関連規定】(1)化学工場における41の禁止事項 (2)化学（危険化学品）工場の生産安全確保のための10の規定 (3)限界空間での安全な作業に関する5つの規定 (4)企業の安全生産リスクに関する告知に関する6つの規定 (5)石油・ガスタンクエリアの防火・防爆に関する10の規定 (6)企業における粉塵爆発の防止に関する5つの規定 2. 火気使用や限界空間での作業などの特別な作業を行う前に、承認者は必ず作業者、監督者、作業現場のスタッフ、および関係者全員と共に危険性分析を行わなければならない。【事故事例】2010年5月29日、徳清のある大規模な化学工場で、貯水タンクにおいて溶接作業が行われていた際、十分な分析がなされず、貯水タンクとプロパンタンクの配管が接続されており、プロパンが貯水タンク内に流入する危険性が考慮されなかった。その結果、プロパンがタンク内に入ったことで溶接作業中に閃爆が発生し、1名が死亡、1名が負傷した。事故の教訓：丙同会が貯水タンクに流入した事例から、作業現場のオペレーターは溶接作業員や監視作業員よりも状況をよく把握している。高リスクな作業を行う際には、作業現場および関係者全員で危険性分析を行うことが、事故の防止に不可欠である。【原因分析】現在、特殊作業で事故が発生する主な原因は、危険性分析が不十分であること、承認担当者の承認プロセスでのチェックが厳格でないこと、安全措置の実施が不十分であることです。かなり多くの企業が特別作業を実施する際、主に作業許可証に記載されているいくつかの安全対策を確認するだけであり、特別承認書に記載された安全対策は共通的な問題に対応したものである。企業の実情など具体的な状況に基づく危険分析については、企業がその特別な状況に応じて個別に分析を行わなければならず、そうでなければ危険分析が不十分となり、対策が不十分になって事故を引き起こす可能性がある。【予防措置】上記の状況や存在する問題に対して、最善の方法は、危険な作業を伴う特別な作業において、承認者が作業員や作業現場、そして関連する人員を集めて分析を行うことです。これにより、より的確で包括的な対策を講じることができます。なぜなら、作業員こそが自分の担当する区域の危険性を最もよく理解しているからです。また、関連する人員については、化学工場内の配管が接続されており、各作業場所が互いに影響し合うという危険性を考慮する必要があります。こうすることで、危険性の分析が不十分で対策が不十分となり、事故が発生するのを効果的に防ぐことができます。3. 操作担当者は必ず「職務のリスク及び防止対策表」を作成して壁に掲示し、担当者はそれを熟知していなければならない。【事故事例】2016年3月7日、市の開発地区にある企業で綿の投入作業が終了した後、次のロットの綿を投入する準備をしている最中に、資材を引っ張る際に袋と地面がこすれて火花が発生し、その結果空気中にトルエンなどの危険な化学物質が拡散し、火災事故が発生し、大きな影響をもたらしました。事故の教訓：作業員は、自分の担当する場所で危険化学物質が放出され、荷物を運ぶ際に火花が発生し爆発の危険があることを理解していなかった；現場に綿の粉が過剰に積まれ、緊急避難通路が塞がれて火災が拡大し、人々の避難が困難になる危険性；現場での粉塵清掃作業により粉塵が舞い上がり、粉塵爆発の危険性が生じたが、適切な対策が講じられず、事故が発生した。【原因分析】職場の危険を正確かつ包括的、徹底的に分析し、全員・全方位・全過程で対応するためには、知恵を結集する必要がある。誰もが自分の職務における危険性を多かれ少なかれ見たり、遭遇したり、経験したりしており、ある程度は理解しているが、それは全面的なものではない。まるで盲目の人が象を触っているようなものだ。全員の分析結果を総合し、知恵を出し合って統合することによってのみ、「職務リスク及び防止対策表」を全面的かつ正確に作成することができ、そうでなければ一方を顧みて他方を顧みないことになる。【予防策】工程、安全、設備施設、電気機器、および工場長、班長、従業員など関係者を集めて、担当する職務における設備施設、工程管理、操作プロセスなどの各段階で発生しうる異常状況や対応策について分析し、様々な事態に備えて適切な措置を講じ、「職務リスク及び予防対策表」を作成しなければならない。条件上の制約がある企業では、専門家の指導を仰ぎ、従業員の参加と専門家の指導、監督機関の誘導を通じて、全従業員が自らの職務における一連の作業手順や設備・施設の稼働状況（水、電気、計器などの機能を含む）、工程管理の重要ポイントを習熟し、あらゆる異常や突発事態を適切に操作・対処できるようにすることができる。担当者のみが「職務上のリスクと防止対策表」を熟知し、心に刻み行動に移すことで、初めて受動的な防御から能動的な予防へと移行することができるのである。4. 操作ステーションは現場で規格を満たさなければならず、従業員は規格に従って操作し、管理は制度に基づいて行われる。【事故事例】2015年、山東省日照市にある石大科技公司で液化ガスの移し替え作業中に、規則違反な操作が原因で爆発事故が発生し、悪影響を招いた。事故からの教訓：注水加圧による逆タンク充填工法の使用は厳禁であり、注水による逆タンク充填を行うべきである。また、緊急時においてフレアへ通じる配管にブライドルプレートを取り付けるなど、関連規格に違反する行為もしてはならない。操作員が規定通りに操作せず、手動での給水作業中は絶対に離れてはならず、勝手に職務を放棄してはならない；現場の緊急遮断弁は自動制御できない；管理面では、上記の違反状況に対して管理を強化せず、真剣に徹底を促すこともなかった。【原因分析】操作現場は必ず規格に適合しなければならず、従業員は規格に従って作業し、管理は制度に基づいて行われることが、最も基本的で重要な安全要件である。現在、多くの企業で、作業場所に資材が乱雑に積まれて通路が塞がれたり、反応釜の圧力計が壊れていても誰も対処しなかったり、消火器の有効期限が切れていても放置されたりといった問題がよく見られます。そして、現場の従業員はそれを当然のこととして気づかず、その危険性を認識していません；管理面では、職務に対する規範要求がないため、効果的に実施できない。現在、監督・管理における最大の問題は、制度がないことや規定がないことではなく、実行力が不足していることです。【防止策】規則がなければ物事は成り立たない。商君は木を立てて信用を築き、実行力から手を付けることで実効性を得た。安全管理も同様で、守るべき規則があり、それに従って実行することでのみ、このような事態を防ぐことができます。「職務上のリスクと防止対策表」は職務規範の要求であり、厳格に実施し、確実に徹底させなければなりません。5. 職場の自己チェック、班組による巡回検査、作業場の点検、工場本部による監督を厳格に実施する。【事故事例】1997年の北京東方化学工場タンクエリアでの6・27大規模火災事故。北京東方化学工場のタンクエリアで大規模な爆発と火災が発生し、9人が死亡、39人が負傷し、直接的な経済的損失は1億1700万元に上った。これは国内外で稀に見る特大の事故です。鉄道タンク車から油ポンプを使って貯蔵タンクに軽油を移送する際、作業員がバルブを誤って開いたため、軽油が満杯状態のナフサAタンクに流入し、ナフサがタンク上部の通気口から大量に溢れ出した（約637立方メートル）。溢れ出たナフサおよびその蒸気が拡散する過程で明火に触れ、第一回目の爆発と燃焼が発生し、それが引き金となってタンクエリア内にあるエチレンタンクなど他のタンクでも爆発や燃焼が起こった。事故からの教訓：職場で自己点検を行えば、問題を早期に発見でき、班の巡回によっても問題を見つけ出し、迅速に対処することで、事故の発生を効果的に防ぐことができる。多くの危険化学物質による事故は、点検を怠ったり、適切に行わなかったりすることが原因で発生しています。【予防措置】各職場の従業員は常に自己点検を行うべきであり、特に交代時や異常が発生した際には、チームメンバーも絶え間なく巡回検査を行い、異常を早期に発見して速やかに是正しなければならない。工場では毎週定期的でない時期に点検を実施し、その結果を評価の対象とする。会社は、従業員の自己点検、チームの巡回検査、工場の点検状況を監督し、規則違反があった場合は報告するものとする。4種類の検査を組み合わせることで、互いに監視し合い、互いに促進し合う。6. 安全検査は定量化し、評価と連動させるべきである。【事故事例】長興のある民間系の小規模な蓄電池製造企業では、各職場のあらゆる詳細について定量的な基準を設けていた。例えば、充放電記録が正確かつ完全であるかをチェックし、不備が見つかるごとに10元を差し引き、不良な電池には印を付けて除外し、1個見つかるごとに20元を差し引くといったものだ。この蓄電池メーカーは、毎週不定期に抜き打ち検査を行い、その結果を即座に公表している。また、それを給与と連動させることで、従業員は減点や給与の減額の理由を明確に理解し、迅速に改善する。これにより、従業員が受動的に対応する姿勢から、能動的かつ自発的に業務を遂行する姿勢へと変わり、工場内が清潔で整頓され、従業員が規定通りに行動し、管理も制度に則って行われるという良い循環が実現している。【原因分析】現在、多くの企業で実施過程において次のような問題が見られる。一つ目は評価がタイムリーでないことで、年に1回しか評価を行わず、期間が長すぎるため、モチベーションが上がらず、効果も明確でない；二つ目は、評価が定量化されておらず、実用性に欠ける；三つ目は、インセンティブ制度が確立されておらず、従業員の意欲が低いことです。【予防策】チェックは定量化されなければならず、定量化してこそ評価が可能となり、評価は報酬と結びつき、それによって実施が徹底される。評価が目標達成と一致している場合にのみ、的確に対策を講じることができる。「職務上のリスクと防止対策表」や現場が規範に適合しているか、従業員が規範に従って作業を行っているか、管理が制度に従って実施されているかを評価の対象とし、毎週抽出検査を行い、報酬と罰を適切に実施する。これを継続することで、この措置を確実に実行に移すことができる。7. 危険な作業の現場では人数を厳しく制限し、重大な事故の発生を防ぐ。【事故事例】2007年11月28日、南浔のある化学工場で爆発事故が発生し、同じ作業現場にいた3人全員が死亡するという重大な事故となった。事故の教訓：作業現場の人数が多いことは、事故が拡大する重要な原因である。【予防策】危険な職場で働く人員を減らし、重大な事故が発生する確率を下げる。自動化などの他の対策を講じたり、職場の巡回を強化したりすることで、人が集まることによって大規模な事故が起きる可能性を効果的に低減する。8. 可燃性・爆発性の危険がある職場（メンテナンスを含む）では、新入社員はその職務に適した危険認識能力、標準的な操作能力、緊急時対応能力を必ず備えていなければならず、総合的な評価に合格した後でなければ単独で業務に就くことはできない。【事故事例】2014年、呉興のあるインクメーカーで試験生産が行われていた際、材料を投入する過程で流速が速すぎたため静電気が発生し、火災が起きました。事故の教訓：当該企業の従業員は新人であり、物資を速く置くことで静電気が発生し火災のリスクがあることを理解しておらず、操作方法も不適切であった。事故発生後も緊急対応の手順に不慣れだったため、事故が拡大した。【予防策】リスクの特定と潜在的な危険要因の把握・是正のスキル：自分の職務における危険性やその原因を十分に理解し、周囲の環境がもたらす危険性やそれが自分に与える影響を把握する。また、「三違」行為がもたらす結果も理解し、見つかった潜在的な危険要因を迅速に対処して、「四不傷害」を実現する。標準化された操作スキル：正しい操作手順を熟知し、新しい工程や新しい機器、新しい材料、新しい手法の操作手順などのスキルを身につけ、規範に従って操作するとともに、異常時の対処法も把握している。緊急対応スキル：緊急時の対処法、個人の危険回避、避難、自己救助の方法を習得する；労働防護具や緊急対応装備の使用法とメンテナンスに精通していれば、初期段階の事故に迅速に対処し、人命を守ることができる。新入社員は必ず職前研修を受け、上記の能力を身につけ、総合的な評価に合格した後でなければ業務に就くことができず、これによって事故の発生を根本的に防ぐことができる。9. 重点エリアや危険部位の監視、自動制御、インターロック、警報、遮断装置は常に正常な状態を保ち、2人で管理する。【事故事例】2016年江蘇省靖江市の化学物流倉庫での4.22爆発。【予防措置】重要エリアや危険箇所の監視、自動制御、インターロック、警報、遮断装置は関連する要求事項を満たしており、常に正常な状態を維持している。これにより、事故が発生する前に効果的に予防でき、事故発生後も遠隔操作が可能となる。人の操作面では、二人で管理を行い、誤操作を防ぎます。特に、1997年に北京東方化学工場のタンクエリアで発生した6・27の大規模火災事故の再発を効果的に防ぐためです。10.外部施工者は現場に入る前に安全訓練を受けなければならず、施工中は監督管理を強化しなければならない。【事故事例】2012年、湖州市呉興区のある企業が外部の作業員に汚水槽の清掃を依頼した際、限られた作業空間での中毒事故が発生し、4人が死亡した。【原因分析】外部から来た人々は、その企業の危険性をよく知らないため、事故を引き起こしやすい。多くの企業では責任書の締結によって管理を代替しており、それが管理上の抜け穴を生んでいる。したがって、外部から来た人々に対して安全教育を行い、危険性や予防策をしっかり理解させる必要がある。【予防措置】外部の作業員は、現場で作業を開始する前に必ず安全教育を受けなければならない。特に作業中は監督管理を強化し、違反作業による事故の発生を防がなければならない。