大連石化支社のトリフェニルタンクエリアにおける「6・2」の重大な爆発火災事故（事例分析）

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一、事故調査分析（一）事故概要
1、事故の概要
2013年6月2日14時27分頃、中国石油天然気株式会社大連石化分公司（以下、「大連石化公司」と略称）の第一联合工場にある三苯タンクエリアの小規模なタンク群にある939#の雑物用タンクで、溶接作業中に爆発が起こり、液体が漏れ出して火災が発生した。その結果、937#、936#、935#という3つの貯蔵タンクも次々と爆発し、火災が拡大した。この事故により4人が死亡し、直接的な経済的損失は697万円に上った。 2、原因分析（1）直接的な原因は、林沅社の作業員がタンクの上部で規則に反してガス切断作業を行ったことです。その際の切断炎が漏れ出たトルエンなどの可燃性・爆発性ガスに引火し、逆火がタンク内部に及んでタンクが爆発したのです。 （2）間接的な原因①として、中国石油第七建設会社の大連プロジェクト部は、939番储罐の計測器保守用プラットフォームの交換工事を受注した後、労働請負企業としての資格を持たない林沅会社に違法に下請けを出し、管理を放棄したまま現場作業における安全管理を行わなかった。 ②林沅会社は、安全生産における主体責任を法に基づいて果たせず、労務請負業者の資格を取得せずに違法にプロジェクトを請け負った；企業の規則制度が不十分で実施されておらず、従業員の安全意識が低く、違反して火気を使用している；現場作業に対する効果的な安全管理が行われていない。 ③大連石化会社の安全管理責任が果たされておらず、管理・作業員の安全意識も低い。制度の実施も不十分で厳格さに欠け、点検・修理管理、火気管理、請負業者管理も著しく不足している。 ④中国石油天然気株式会社は、大連石化会社の安全生産業務に対する監督管理が不十分であり、同社で繰り返し発生している安全事故を十分に重視していなかった。また、安全生産責任制の未徹底や、火気取扱い、請負業者管理の著しい欠如といった問題も見過ごしていた。 ⑤大連市安全監督局は、大連石化会社で繰り返し発生した生産安全事故に対する監督・執行が不十分であり、危険化学物質の安全管理にも漏れがあった。また、大連石化会社の安全生産管理上の問題を見過ごしていた。 （二）基本情報1、事故に関連する企業の状況①大連石化公司 大連石化公司は、中国石油天然気集団有限公司が傘下に持つ大規模な石油精製企業であり、現在37基の石油精製・化学工業用設備を有している。原油処理能力は年間2050万トン、ポリプロピレンの生産能力は年間27万トンで、従業員数は6659人。主に原油処理、有機化学原料や合成樹脂の製造などの事業を行っている。大連石化会社が保有する安全生産許可証の有効期限は2015年2月23日までです。 ②中国石油天然気第七建設会社は、中国石油工程建設会社に属する企業であり、登記上の所在地は山東省青島市崂山区の苗嶺路36番地です。法定代表者は郝某です。営業範囲：石油化学プラント工事の施工；鉄道建設；都市道路、橋梁、液化ガス貯蔵タンク、水道・ガス管道路工事の施工；鋼構造物及び網架の製造・設置；消防設備工事；非破壊検査や配管工事など。化学工業・石油工事の施工総請負において一級資格を有し、GA1級、GB1級、GB2級、GC1級の圧力配管設置・修理許可証も保有しています。2011年5月30日に建設業者安全生産許可証を取得し、有効期限は2014年5月29日までです。中国石油第七建設会社は大連にプロジェクト部を設置しており、同部の部長は賈立志で、第一、第二、第三、第五、第六、第七の計6つの建設チームが所属している。 ③大連林沅建築工程有限責任会社　大連林沅建築工程有限責任会社（以下「林沅会社」と略称）は2003年2月19日に設立され、登記地は大連市甘井子区松江路4号2階4号である。法定代表人は楊某、総経理は楊福某（法定代表人の楊某から委任され、会社の日常的な業務全般を全権で処理する）。営業範囲は：建築工事施工；機械設備レンタル；鋼構造物及び網架の製造・設置；緑化造園工事；圧力配管の設置；工業機器及び配管の防食；断熱、電気機器の取付・修理；道路工事施工；貯蔵タンクの設置（上記、行政許可が必要なものは資格証明書に基づき営業する）。住宅建設工事の総合請負第2種資格、化学石油機器・配管設置工事の専門請負第3種資格、およびGB1級、GB2級、GC2級の圧力配管設置・修理許可証を有している。2008年に遼寧省建設庁から安全生産許可証を取得し、有効期間は2014年まででした。林沅公司は、中国石油七建公司大連プロジェクト部の第七工程隊の名義で、この事故現場で工事作業を行っていました。 2、事故が発生したタンクエリアの概要
大連石化会社の第1統合工場にあるトリフェニルタンクエリア（大きなタンクエリアと小さなタンクエリアに分かれている）は、2000年に建設されました。これは、年間10万トンのスチレンを生産するプラントに付随するタンクエリアです。 三苯タンクエリアの小規模タンクエリアの防火堤内には、940#タンク、939#タンク、938#タンク、937#タンク、936#タンク、935#タンク、934#タンク、510#タンクが設置されている。各タンクにおける貯蔵物質の詳細は表1を参照：表1 タンク及び貯蔵物質状況表 タンク番号　総容量（m³）　物質の液面高さ（m）　物質の貯蔵量（t）　事故後の物質状況 V-510　180　7.095　熱媒体　142　未燃焼 V-934　67.20　タール　0－ V-935　500　0.5　タール　20　燃焼済み V-936　500　4　炭化液　160　燃焼済み V-937　500　2　脱水素液　80　燃焼済み V-938　500　0　ベンゼン　0－ V-939　500　0.5　雑物　20　燃焼済み V-940　500　0　スチレン　0－ 939#タンクはアーチ型タンクで、容量は500立方メートルあり、年間10万トンのスチレンを生産するプラントで使用される高沸点物質やトルエンなどを貯蔵するために使用されている。2012年3月20日のサンプル分析によると、939#タンク内に貯蔵されている混合物の成分は表2の通りである：表2 939#タンク内の物質成分　物質名　ベンゼン、トルエン、エチルベンゼン、イソプロピルベンゼン、ノルムプロピルベンゼン、メチルエチルベンゼン、ブチルベンゼン、ジエチルベンゼン、高沸点物　質量パーセンテージ（％）　4.58、15.93、11.82、5.62、9.22、5.86、1.78、38.30、6.88　（三）事故発生の時間的経過　日付　時間　内容　3月15日　年間10万トンのスチレン製造設備が、経済的な理由により停止した。 4月から、大連石化会社は年産10万トンのスチレンプラントに対して技術改良を行い、同時にそれに付随するトリフェニルタンクエリアの点検も実施している。 4月15日、大連石化会社は中国石油第七建設会社と「石油化学プラントの点検修理契約」（契約番号：2013-502）および「石油化学プラントの点検修理工事における安全生産契約」を締結しました。契約期間は2013年4月15日から2013年12月30日までです。 5月15日、中国石油第七建設会社は林沅会社と「年間10万トンのスチレン製造プラントの停止・点検、技術的改善・改造に関する契約」および「安全協定」を締結した。両社は契約書に印鑑や署名を行わなかった。契約期間は2013年5月19日から2013年12月31日までで、契約の下請け形態は労働サービスの下請けであった。工事開始日は2013年5月19日です。 6月1日、大連石化会社第一連合作業場の設備主任である鄧氏は、設備係の李氏に、939号タンクの計器保守用小型プラットフォーム板の交換および消防用水管へのドレン取り付け作業の指示書を発行するよう命じた。李氏と林沅会社の施工員が現場で確認した後、939号タンクの施工作業許可証を発行した。 6月1日9時、監護人である三苯タンクエリアの外作業員の邵さんが939番タンクの頂上に行ったところ、強い臭いがした。そこで彼は同タンクエリアの工程担当者である韓さんを呼び寄せて確認させた。韓さんも強い臭いがすることを確認し、さらにタンクの呼吸弁にブラインドプレートが取り付けられていないことに気づき、林沅社の現場作業員に対して、ブラインドプレートを取り付けない限り火気作業をしてはならないと伝えた。林沅社が5月31日にその作業現場に残された雑物を適時に清掃しなかったため、安全担当者の王氏は同社の作業員に対し、小さなタンクエリアでのあらゆる火気使用作業の中止を指示した。その結果、同日に申請された939#タンクの計器用小さなプラットフォーム板の交換・修理のための火気使用許可証（第0010374号）は発行されなかった。当日、939号タンクの修理用計器用小プラットフォーム板の交換作業は行われませんでした。 6月2日、第一合同作業場の朝の調整会議の後、王某は6月1日に発行されなかった939#タンクの火気許可証（第0010374号）の有効期限を6月2日に変更し、三苯タンクエリアの現場作業員である慈某に939#タンクでの現場での火気作業の監督を任せました。慈某が小罐区の現場に到着した時、林沅公司のリーダーである張某、電気溶接工の陶某と姚某、そして現場の清掃や監視を担当する力工の石某が既にそこにいた。 6月2日9時30分、慈氏と王氏は一緒に939号タンクの頂部に上った。王氏は強い油臭を感じたが、漏れ源を特定することはできなかった。慈氏は携帯型可燃性ガス検知器を使用して観察孔付近の可燃性ガス濃度を測定した。王氏は計測口を点検し、留め金を取り付けた後防火布で覆い、通気弁のブラインドプレートが取り付けられていることを確認した。泡発生装置の近くで油やガスの臭いが強かったため、すぐに施工業者に対し、泡発生装置を黄土で塞ぎ、計器用の小さなプラットフォームの手すりを防火布で囲うよう指示した。王氏は火気作業許可証を慈氏に渡し、その後939号タンクの施工現場を離れた。 6月2日10時30分、慈某は火気許可証を林沅会社の現場作業員に渡し、作業員たちはガス溶接などの道具を使って腐食した計器用の小さなプラットフォーム板を取り外しました。 6月2日13時40分、林沅会社の作業員4名が939号タンクの作業を開始した。1名がタンク下で床面の清掃を行い、1名が計器用の小さなプラットフォームに新しい鋼板を敷設し、2名がタンク上で火気作業の準備をしていた。 6月2日14時27分、53939番のタンクが突然爆発・着火し、タンク本体が破損した。着火した物質は防火堤内に広がった（各タンク間には隔壁がない）。小規模なタンクエリアの防火堤内では池火が発生した。14時28分01秒、14時28分29秒、14時30分43秒に、937号タンク、936号タンク、935号タンクが相次いで爆発・着火した。 （四）事故による損害状況　トリフェニルタンク地区の小規模タンクエリアにある939号雑品タンクで、溶接作業中に爆発が起き、漏れ出した物質が着火した。これにより937号、936号、935号の3つの貯蔵タンクも相次いで爆発・着火し、4名が死亡、直接的な経済損失額は697万元に上った。 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60042142.jpg 図1 各タンクの配置 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60055556.jpghttp://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G6010X60.jpg 図2 事故現場の状況 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60122I5.jpghttp://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G6013A60.jpg 図3 爆発したタンク （五）事故原因の分析1、直接原因の分析林沅会社の作業員がタンクの頂部で規則に反してガス切断・溶接作業を行った。その際の火炎が漏れ出していたトルエンなどの可燃性・爆発性ガスに引火し、逆火してタンク内で爆発を引き起こした。 2、間接的原因分析　①中国石油第七建設公司大連プロジェクト部は、939号タンクの計器保守用プラットフォーム交換プロジェクトを請け負った後、労務下請け企業の資格を持たない林沅会社に違法に下請けした。管理を委託する形をとりながら実際には管理せず、現場作業に対する安全管理を行わなかった。 ②林沅会社は、安全生産における主体責任を法に基づいて果たせず、労務請負業者の資格を取得せずに違法にプロジェクトを請け負った；企業の規則制度が不十分で実施されておらず、従業員の安全意識が低く、違反して火気を使用している；現場作業に対する効果的な安全管理が行われていない。 ③大連石化会社の安全管理責任が果たされておらず、管理・作業員の安全意識も低い。制度の実施も不十分で厳格さに欠け、点検・修理管理、火気管理、請負業者管理も著しく不足している。 ④中国石油天然気株式会社は、大連石化会社の安全生産業務に対する監督管理が不十分であり、同社で繰り返し発生している安全事故を十分に重視していなかった。また、安全生産責任制の未徹底や、火気取扱い、請負業者管理の著しい欠如といった問題も見過ごしていた。 ⑤大連市安全監督局は、大連石化会社で繰り返し発生した生産安全事故に対する監督・執行が不十分であり、危険化学物質の安全管理にも漏れがあった。また、大連石化会社の安全生産管理上の問題を見過ごしていた。 二、事故の緊急救助　事故発生後、大連石化会社は直ちに自力救護を組織し関連部門に報告するとともに、110指揮センターにも通報した。事故報告を受けて、大連市の主要幹部が安全監督、環境保護、公安などの関連部門の責任者を率いて、直ちに事故現場に駆けつけ、救出・救助作業を指揮した。大連市は危険化学物質事故の緊急救助計画を発動し、救助指揮本部を設置して、警察、消防、医療スタッフを動員して事故の緊急救助活動を行っている。 大連市の消防部門は、40個の中隊と846人の消防士を派遣し、163台の消防車を動員して消火活動にあたった。救助隊は、事故が発生したタンクエリアの配管やフレームに冷却処理を施し保護したほか、地上で燃え広がる火災や防火堤内の池火も消火した。16時に大火は鎮火した。同時に、現場で発見された負傷者2名をすぐに病院へ搬送して治療を行ったが、救命措置にもかかわらず死亡した。行方不明だった作業員2名は、現場での捜索の結果、死亡していることが判明した。 事故発生後、企業は直ちに三段階の防制システムを稼働させ、火災は他の装置やタンクエリアに影響を及ぼすことはなく、環境汚染も発生しませんでした。 三、反省と提言（一）企業の安全生産における主体的責任を一層徹底し、事故防止対策を実効的に推進すること。 中国石油天然気集団公司および各種生産経営単位は、大連石化の「6.2」爆発火災事故からの痛切な教訓を深く学び、企業の安全生産における主体的責任を一層徹底し、安全生産業務を企業の最優先事項として真剣に取り組むべきである。一つ目は、法に基づき各レベルの管理者や従業員の安全生産責任制を確立・整備し、厳格に実施することであり、特に法定代表者の責任制が重要である。二つ目は、安全生産に関する法律や規則、基準を厳格に実施し、企業の安全管理制度をさらに充実させ、具体的な措置を講じて確実に実行し、徹底させることである。三つ目は、請負業者を含む全員に対する安全生産の啓発教育を強化し、安全訓練を徹底し、各レベルの管理者および全従業員の安全に関する知識と技能を高めることである。四つ目は、安全への投資を増やし、技術進歩を推進し、安全生産の条件を改善することで、本質的な安全水準を絶えず向上させることである。この基盤の上で、企業の生産技術や設備施設、現場管理を総合的に強化し、安全な生産の基盤をしっかりと固めなければならない。五つ目は、火気使用や制限空間への立入りといった特別な作業における安全管理を一層強化し、関連規定に厳格に従い、条件の確認、作業許可、現場監視を徹底することで、作業の安全性を確保することです。六つ目は、請負業者の管理を全面的に強化し、請負業者管理規定を見直し・充実させることである。各レベルのリーダーや各部門、作業場の請負業者管理における責任を明確にし、請負業者に対する資格審査を徹底し、適切な資格を有し、安全面で優れた実績のある企業を請負業者として選定する。また、請負業者や下請業者の建設全過程における安全監督を強化し、作業現場での安全に関する説明を行うとともに、請負業者の安全作業規程や施工計画、緊急時対応計画を審査する必要がある。同時に、請負業者は安全管理を一層強化しなければならない。各請負企業は法制度の意識をしっかりと持ち、資格の範囲内でのみ工事プロジェクトを請け負うようにしなければならず、違反して下請けや重層的な再下請けを行うことは厳しく禁じられている；企業の責任者は、安全管理の責務を厳格に果たさなければならず、**法律法規に基づいて安全管理体制および各種安全生産規則制度を構築・充実させ、その徹底した実施に全力を尽くさなければならない；特種作業員は有効な資格証明書を携帯して作業に従事しなければならず、無資格での作業は断固として許されない；各レベルの管理職、現場監視員、作業責任者、および実際に作業を行う人々は、それぞれの安全上の責任を厳格に果たし、作業現場での監督・検査をしっかりと行い、あらゆる種類の「三違」行為を根絶しなければならない。 （二）連続する事故の教訓を深く踏まえ、安全生産対策を全面的に強化しなければならない。 中国石油天然気集団公司は、中央の指導者たちが出した一連の重要な指示や命令を真剣に実行し、科学的発展観と安全な発展という理念をしっかりと確立する必要がある。また、人本主義と安全最優先という考え方を固く持ち、安全と生産、安全と効率、安全と発展の関係を適切に処理し、安全な生産を最も重要な課題として位置づけるべきである。そして、リーダーシップを強化し、安全な生産に向けた取り組みを全面的に推進しなければならない。大連地域の企業で相次いで事故が発生した痛ましい教訓を深く受け止め、企業の安全生産に存在する根本的な問題を徹底的に分析し、適切な対策を講じることで、安全生産の水準を全面的に向上させなければならない；各レベルの安全生産責任制および各種安全規則制度を整備し、有効な措置を積極的に講じて、責任の履行、制度の実施、措置の実行、業務の遂行、任務の達成を確実にしなければならない；従業員の安全教育と訓練を強化し、安全意識を醸成し、操作スキルを向上させる必要がある。特に、大慶の「三老四厳」「四つの同じ」の精神を発揚し、良いチームの風土を育て、自覚的かつ積極的に規則を守らせなければならない；直接作業工程における安全管理業務を実効的に強化し、リスク識別の徹底、作業許可管理の厳格化、現場監視の強化などに取り組み、現場作業の安全管理レベルの向上に努めること；安全生産の基層基盤業務に存在する漏れや問題を総合的に分析し、的を射た対策を講じて安全生産の基層基盤業務を全面的に強化し、確実に基盤を固め強化していく；工事プロジェクトの管理を実際に強化し、請負業者による工事プロジェクトの下請け参加に関する厳格な許可制度を確立し、効果的な監督を実施すること；石油化学企業への監督管理を強化することに重点を置き、管理が雑で規則が守られていないといった顕著な問題を真剣に解決する必要がある。 （三）思想的面で高い重視を払い、化学工業企業の点検・修理作業の管理を一層強化すること。 中国石油天然気集団公司および各種化学工業企業は、検修作業の安全に対して全面的な責任を負い、全過程における監督管理を行う。一つ目は、点検・修理作業の安全管理体制と手順を確立し、充実させることであり、作業フローと承認制度を明確にして厳格に実施することです。二つ目は、点検・修理作業の組織的な指導を強化し、専門の組織を設置して責任と任務を明確にし、上層部が直接指揮を執り、重点的に管理・統制することである。三つ目は、完備で科学的かつ安全で信頼性の高い点検・修理計画を策定し、点検・修理作業の組織管理、総合的な調整、および安全管理を徹底するとともに、点検・修理過程における緊急対応計画を策定し、実行に移すことである。四つ目は、業務に適任な企業の人員を指名し、作業前のリスク分析を実施させ、その分析結果に基づいて適切な予防・対策を講じることである。五つ目は、作業員全員が適切な資格を有し、訓練を受け、作業の範囲やリスク、およびそれに対する予防・制御措置を把握していることを確保することである。作業前に、安全点検計画及び安全技術の説明を行い、作業任務と安全対策をさらに確認する；作業中は、現場の監視と安全点検を強化しなければならない。六つ目は、作業員、特に監督・管理を行う人員の基本的な救護技能および作業現場での緊急対応能力を絶えず向上させ、異常事態が発生した際には断固として判断し、的確に対処することである。 （四）各レベルの地方自治体**及び関連部門の安全監督責任を強化し、危険化学物質を扱う企業に対する安全監督を徹底させる必要がある。 危険化学品生産企業の安全監督には**複数の部門**が関与しています。各級地方政府及びその関連部門は、「業界を管理する者は安全も管理しなければならない、業務を管理する者は安全も管理しなければならない、生産・建設・経営を管理する者は安全も管理しなければならない」という要求、および「誰が主管するか、その者が責任を負う」「誰が許可を与えるか、その者が責任を負う」「誰が許可証を発行するか、その者が責任を負う」という原則、さらには「一つの職務に二つの責任がある」という原則に従い、地方政府及びその関連部門の安全監督責任を確実に履行し、法執行及び監督検査の強化を図り、危険化学品企業、特に中央企業における安全監督業務を一層強化しなければならない。市場アクセスと行政許可の厳格な管理を行い、「三同時」審査および竣工検査を強化し、源泉での管理を徹底する；管理モデルを革新し、関連する専門家を組織して企業の日常的な監督検査を強化し、明らかになったリスクや問題に対して、企業に対し真剣かつ迅速に是正処置を講じるよう促すとともに、厳しく罰則を科す；作業メカニズムを絶えず改善し、部門連携会議制度の役割を発揮させ、部門間の共同執行を強化することで、法に基づく執行、厳格な執行、違法行為の追及を確実に実施しなければならない；「四つを放っておかない」という原則および「法規に基づき、科学的かつ厳格に、事実に基づいて、実効性を重視する」という原則に従い、事故調査・処理の取り組みを強化し、事故責任がある組織や個人に対する責任追及を徹底する。また、事故調査・処理の進行を加速させ、事故処理が遅延したり、責任者への処罰が甘すぎたり軽すぎたりする傾向を断固として是正する。適時かつ厳格かつ真剣に事故を調査・処理することで、安全生産の責任が各段階で果たされるよう促し、事故から得られる教訓を活かして業務を改善し、企業の安全生産および安全監督の水準を継続的に向上させていく。 （五）「違法行為の取り締まり」を徹底的に推進し、「肝心なところ」をしっかりと押さえて緩めてはならない。 中国石油天然ガス集団公司および各地域、各関連部門、さらには各種生産経営単位は、「国務院弁公室による安全生産分野における『違法行為の取り締まり』特別行動に関する通知」（国办発〔2012〕10号）の要求、ならびに国務院安全生産委員会の関連指示に従い、引き続き「違法行為の取り締まり」作業を着実に推進していかなければならない。「違法行為の取り締まり」を継続的に強化していくことの重要性を十分に認識し、地域や部門、組織の具体的かつ実際の状況に応じて、仕組みをさらに改善し、責任を明確にし、任務を徹底させる必要がある。引き続き「違法行為の取り締まり」への指導を強化し、違法・不正な行為に対して厳しい姿勢を維持し、違法な下請けや契約、そして違法な生産・建設・経営活動を厳しく取り締まっていかなければならない。違法行為が目立つ地域、分野、団体に対しては厳しい措置を講じ、集中的に取り締まり、重点的に対処する。特に法律に違反した場合は、一律に法に基づき厳しく法的責任を追及する。各種の生産経営主体は、積極的かつ自発的に、定期的に違反行為の是正を行う必要がある。継続的に自己点検・自己修正を行い、安全な生産を重視しない姿勢、安全責任や規則制度が不十分で実施されていないこと、安全管理措置が不十分で効果的でないこと、現場管理が不規則で混乱していること、研修教育が不十分であること、潜在的な危険の把握や是正が不十分で丁寧でなく、徹底していないといった問題を真剣に調査し、是正しなければならない。また、違反した指示の出し方や作業の進め方、労働規律の違反といった行為を断固として取り締まり、「三違」問題を完全に解決しなければならない。現在の状況を踏まえつつ長期的な視点に立ち、根本的な解決と総合的な対策を講じ、経験をまとめ教訓を汲み取り、「違法行為の取り締まりと是正」のための長期的な仕組みの構築に力を入れるべきである。 （六）安全生産に関する徹底的な点検を実施し、あらゆる事故の潜在的な危険要因を総合的に把握し、是正する。 中国石油天然気集団公司および各地域、各関連部門、各種生産経営単位は、****および**総理をはじめとする中央指導者たちの重要な指示・命令の精神、並びに国務院が実施する安全生産大検査や安全生産業務強化に関する一連の決定・部署を真剣に貫徹し、安全生産大検査の実施をしっかりと組織しなければならない。安全生産に関する大規模な点検を、現在の安全生産における最優先の課題として位置づけ、「全面的な対応、ゼロ容認、厳格な法執行、実効性の重視」という基本方針に従い、実効的かつ具体的な措置を講じて、安全生産上のリスクを徹底的に調査する。形式的な対応はせず、見落としや隠蔽もなく、真剣に調査し、真に問題を解決するのである。見つかったあらゆる種類の潜在的な危険や問題については、事故の潜在的危険を是正するための責任、期限、資金、対策、予案という5つの原則に従って、直ちに是正するか、期日までに是正しなければならない；摘発された様々な問題については、力を入れて解決しなければならない。安全上のリスクを把握し、それを是正する作業を制度化し、常態化し、持続的に行うよう努める必要がある。企業は常に自己点検・自己是正を徹底し、関連機関は定期的に検査や抽出調査を行い、公然の視察だけでなく秘密裏の視察も行うべきだ。また、メディアの役割を活用し、良い事例と悪い事例の両方を活用して、模範となる存在を育成し、世論による監視を強化する必要がある。