他人の事故（火災）をシェアする3

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　　吉林省長春市宝源豊禽業有限公司 「6・3」特別重大火災爆発事故調査報告 2013年6月3日6時10分頃、吉林省長春市徳恵市にある吉林宝源豊禽業有限公司（以下、宝源豊公司と略称）の主要工場で特別重大な火災爆発事故が発生し、合計121人が死亡、76人が負傷しました。また、17,234平方メートルに及ぶ主要工場やその中にあった生産設備も破壊され、直接的な経済的損失は1億8,200万元に上りました。　　事故発生後、****、国務院は高度に重視し、****、**総理をはじめとする中央指導者たちは直ちに重要な指示を出し、全力を挙げて救助活動を組織し、あらゆる手段を講じて負傷者の治療を行い、亡くなった方々の後処理および遺族の慰撫に努めるよう求めた；事故の原因を明らかにし、法に基づいて責任を追及するとともに、教訓を深く踏まえ、実効的で強力な措置を講じて、重大な事故の再発を断固として防がなければならない。6月3日午後、****および国務院の派遣により、国務委員の郭声琨同志が国務院の関連部門の責任者たちを率いて現地に急行し、**や**などの中央指導部の重要な指示の精神を伝え、救助活動や事後処理、事故調査の指導を行うとともに、負傷者に慰問の言葉をかけました。6月4日、**首相はビデオシステムを通じて、救助活動、事故の調査処理、および事後処理の徹底を強く求めました。その間、張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇らの指導者たちも、様々な方法を通じて現場の状況を把握し、緊急救助や負傷者の治療、事後処理、事故調査の業務を指導した。　　中央指導者からの重要な指示要請に基づき、「生産安全事故の報告・調査処理条例」（国務院令第493号）などの**関連法律法規に従い、国務院の承認を得て、6月5日、安全生産監督管理総局局長の楊棟梁を組長とし、**安全生産監督管理総局、監察部、公安部、**品質監督検験検疫総局、全国総労働組合、および吉林省人民**の関連責任者などが参加する、国務院吉林省長春市宝源豊禽業有限公司「6・3」特別重大火災爆発事故調査組（以下、事故調査組と略称）が設立され、事故調査作業が開始された。事故調査チームは最高人民検察院に人員の派遣を要請し、また国内の消防、冷凍、爆発、特殊機器、化学、材料、建築、電気などの分野の専門家を招いて専門家グループを編成し、事故調査の全過程に参加させた。　　事故調査組は、「四つを放っておかない」および「科学的かつ厳密、法規に基づき、事実に基づいて、実効性を重視する」という原則に従い、現場検証、調査取証、検査鑑定、模擬実験、専門家による論証を通じて、事故発生の経緯、直接的・間接的な原因、人的被害及び財産損失の状況を明らかにし、事故の性質と責任を認定した上で、関連する責任者及び責任機関に対する処理案を提案した。同時に、事故の原因および顕在化した重要な問題に対して、事故防止策の提案がなされた。現在、関連状況を以下の通り報告します。　一、基本状況　（一）事故発生单位の状況。　　1. 企業概要。　　宝源豊社は個人経営の企業で、徳恵市米沙子町に所在し、2008年5月9日に設立されました。法定代表者は賈玉山です。同社の資産総額は6227万円で、事業内容はブロイラーの屠殺、解体、急速冷凍、加工、販売です。現在、従業員数は430人で、年間に36,000トンのブロイラーを生産し、年間の売上高は約3億円です。同企業は2009年10月1日に、徳恵市食肉管理委員会事務所から「畜産物屠殺加工許可証」を取得した。2012年9月18日、徳恵市畜産業管理局から発行された「動物防疫条件合格証」を取得しました。　　2. 主要工場建物の状況。　　（1）主厂房の機能分区。メイン工場内には、南・中央・北の3本の東西に走る主要通路があり、これによってメイン工場は4つのエリアに分かれている。北から南へ順に、冷蔵庫、急速冷凍工場、メインワークショップ（東側が第1ワークショップ、西側が第2ワークショップ、中央部が予冷プール）、そして付属エリア（着替え室、トイレ、オフィス、配電室、機械修理工場、検査室など）となっている。　　（2）主発電所建屋の構造状況。主要な建屋の構造は単層の門型軽量鋼骨フレームで、屋根の構造はI形鋼の梁の上に圧延板が敷かれており、断熱材としてポリウレタンフォームが内面に塗布されている（現場でのサンプル検査により、この材料の燃焼性が評価され、酸素指数は22.9％～23.4％であった）。屋根の下には天井板が設置されており、その材質は金属面を持つ発泡スチロール積層板である（現場からサンプルを採取し、材料の燃焼性が評価され、酸素指数は33％であった）。天井板から屋根までの高さは2〜3メートル程度である。　　主厂房の外壁は、1メートル以下がレンガ壁で、その上の南側は金属面ポリスチレンサンドイッチパネル、その他は金属面ロックウールサンドイッチパネルとなっている。冷蔵庫と急速冷凍工場の一部は実質的な壁で区切られており、冷蔵庫の壁体および屋根の内面には断熱材としてポリウレタンフォームが塗布されている（現場からのサンプルによる検査の結果、この材料の燃焼性は酸素指数23.8％である）。付属施設部分は金属面のポリスチレンサンドイッチパネルを使用し、その他のエリアでは高さ2メートルまではレンガ壁、それ以上の高さでは金属面のロックウールサンドイッチパネルが使用されている。鋼柱の4メートル以下の部分は、鋼線網にセメント塗層を施して保護する。　　本工場の屋根において、設計時には岩綿（不燃材料、A級）を断熱材として使用する予定でしたが、実際にはポリウレタンフォーム（燃焼性能はB3級）が使用されており、「建築設計防火規範」（GB50016-2006）で定められているB2級以上という基準に適合していません；冷蔵庫の屋根及び壁面には、断熱材としてポリウレタンフォームが使用されているが（燃焼性能はB3級）、これは「冷蔵庫設計規範」（GB50072-2001）で定められているB1級以上という基準に適合していない。　　（3）主要工場棟の防火区画、安全出口、および消防設備の状況。主厂房の火災危険度は丁戊類で、建築物の耐火等級は二級です。主厂房は1つの防火区画となっており、「建築設計防火規範」の関連規定に適合しています。　　メイン工場のメイン通路の東西両側にそれぞれ1つずつ安全出口が設けられており、冷凍庫の北側には屋外に直接通じる5つの安全出口がある。付属施設の南側の外壁にも屋外に直接通じる4つの安全出口があり、第2工場の西側の外壁には屋外に直接通じる1つの安全出口がある。安全出口の設置は、「建築物の防火規定」の関連規定に適合している。事故発生時、南側メイン通路の西側にある安全出口と第二工場の西側にある屋外直通の安全出口は施錠されていたが、その他の安全出口は通常通り使用可能だった。　　主要な建屋には、屋内外の消火用水供給管網と消火栓が設置されており、建屋内には非常用照明灯、安全出口の表示標識、そして消火器が備え付けられている。企業には消防ポンプ室と1500立方メートルの消防用水池が設置されており、消防用の予備電源も備えているため、「建築物の防火規定」の関連要求事項を満たしている。　　（4）生産工程の流れ。この工程フローは、主に鶏の吊り下げ（吊り下げ台）、屠殺、剥羽、内臓除去（第1工場、別名汚染エリア）、予冷（予冷プール）、解体（第2工場、別名清浄エリア）、急速冷凍（急速冷凍工場）、包装（段ボール箱室）、保管（冷蔵庫）で構成されている。　　（5）工場内の配電状況。冷凍庫および急速冷凍工場の電気配線は、本建屋の北側にあるメイン通路の東側上部から引き込まれ、架空配線として冷凍庫用の配電盤および急速冷凍工場用の配電盤にそれぞれ接続される。　　第一作業場の電気配線は、本館南側の主要通路の東側上方から引き込まれ、ケーブルはケーブルトレイ内に設置され、天井を通って第一作業場の配電室に導かれる。　　第二工場の電気配線は、本建屋の南側にあるメイン通路の東側上部から引き込まれ、屋根のI形鋼梁上に露出した状態で吊り下げられている（管内に収めて保護する措置は取られていない）。東西方向に延び、天井裏を通って第二工場の配電室へと続いている。　　主要工場の電気配線の施工が不適切で、ケーブルが露出しており、第2作業場ではブリッジウェイやトレイ、保護管を使用せずに配線されている問題がある。　　3. アンモニア冷凍システムの状況。　　（1）冷凍システムの基本状況。事故を起こした企業はアンモニア冷凍システムを使用しており、このシステムは主に、本館の北東部にある冷凍機室内の冷凍装置、本館内に設置された冷却装置、液体アンモニアの輸送管およびアンモニア回収管から構成されている。　　冷凍設備には、スクリュー式冷凍圧縮機ユニット10基、15.4立方メートルの高圧アンモニアタンク3基、7立方メートルの横型低圧循環タンク10基（北から南へ1～10号と順番になっている）などが含まれる。　　冷却設備には、冷蔵庫、急速冷凍庫、予冷槽の蒸発排気管、スパイラル式急速冷凍機、ファン室、および生鮮品倉庫の冷却ファンなどが含まれる。スパイラル急速冷凍機と冷却ファンには、どちらも多数のアルミ製部品が使用されている。　　10台の水平型低圧循環タンクが液体アンモニアの送液ラインおよびアンモニア回収ラインを通じて、冷蔵庫、急速冷凍庫、予冷槽、スパイラル型急速冷凍機、ファン室、生鮮品倉庫にそれぞれ冷却剤を供給し、6つの独立した冷却システムを形成している。　　（2）冷凍システムの損傷状況。6つの冷却システムのうち、スパイラル急速冷凍機、ファン室、生鮮品倉庫がある冷却システムの配管に開口した破損はなく、装置内のアルミ製部品には複数の破損や一部が焼損していた；冷蔵庫や急速冷凍庫の冷却システムにある配管には、23か所の破損箇所があります；予冷池がある冷却システムの配管には、開放的な破損はない。　　冷凍機室において、1号の水平型低圧循環タンクの外側にある断熱層が割れ、その下にある液アンモニア循環ポンプも破損し、タンク内の液アンモニアが漏れ出しました。機械室内にはアンモニアの燃焼や化学爆発の痕跡は見られず、その他の機器も無事であった。　　事故を起こした企業は、合計で45トンの液体アンモニアを購入していた。事故発生後、アンモニア冷凍システムから合計30トンの液体アンモニアが取り出されたことから、事故における液体アンモニアの最大漏洩量は15トンと推定される。　　（3）冷凍システムの設計・施工状況。冷凍システムの機器および配管は企業が自ら購入し、システムの設計を行わないまま、大連雪山冷凍設備製造有限公司が資格を貸与して呂文成によって設置工事が行われた。設置完了後、大連雪山冷凍設備製造有限公司の元設計者である郭長勇および大連市化工設計院の退職職員である張幸祥が、設計図面と設計文書を補完した。しかし、大連市化工設計院の事務所主任である楊憲偉は、所属機関の承認を得ずに勝手に大連市化工設計院の図面押印を施した。　　4. 労働雇用状況。　　宝源豊社は120人の労働者と労働雇用契約を締結し、地元の労働管理部門に届出ましたが、残りの労働者は労働契約を締結していません。労働者年金保険（社会統括）の拠出金が不足しており、一部の労働者は自己負担分の支払いを拒否している。　　5. 特種設備の管理および作業員の資格状況。　　宝源豊会社は、《特殊設備使用登録証》を違法に取得し、規定に従って特殊設備の安全技術記録簿を作成せず、要求通り毎月定期的に自己検査を行い記録もしなかった。また、安全検査の有効期限が満了する1ヶ月前に、特殊設備検査検定機関に対して定期検査の要請を行わず、特殊設備に関する安全教育や訓練も実施しなかった。当社には8名の特殊作業員がいます（そのうち冷凍技能士4名、電気工事士2名、ボイラー技士2名）。趙長江の面談記録および長春市品質技術監督部門から入手した趙長江の資格証明書試験申請資料によれば、趙長江の申請書には本人の署名がなく、申告事項も虚偽であり、試験用紙も本人が解答したものではない。したがって、彼が所持している資格証明書は偽造されたものである。　　（二）プロジェクトの立項、建設、および竣工検査などの状況。　　宝源豊会社プロジェクトの立項、承認、建設、竣工検査などの基本的な手続きは以下の通りである：2007年11月、徳恵市発改局が宝源豊会社プロジェクトの立項を承認した。12月、徳恵市環境保護局が環境影響評価の承認を行った。2008年3月、ミーシャズー町の住民たちは、宝源豊社の建設プロジェクトの立地申請を承認しました。その後、宝源豊社は公募により順次5件の土地を取得した。2008年3月、徳恵市建設工程勘察設計有限公司（丙級資格）は、宝源豊会社の工場に関する「岩土工学勘察（詳細勘察）報告書」を提出しました。4月、長春市建設工程施工図審査センターは、宝源豊社の工場に対する「設計書審査意見書」を発行しました。5月、宝源豊社は長春建工集団有限公司と「建設工事請負契約」を締結しました（契約で定められた工事内容は土木工事や鋼構造物の建設などで、着工日は2008年5月3日、竣工日は2008年10月30日で、契約金額は837万元でした）。また、鉄嶺瑞誠建設工程監理有限責任会社とは「建設工事委託監理契約」を締結しました（この契約は2008年5月16日に施行され、2009年7月16日に終了することになっていました）。5月、徳恵市建設工程品質監督所は「建設工程品質監督書」を発行し、その中の「吉林宝源豊禽業有限公司のオフィスビル・宿舎ビル建設プロジェクトの組織構成」において、プロジェクトマネージャーは賈鉄金であり、発行元は長春建工集団有限公司であった。2009年11月、建設業者、監理業者、調査業者、設計業者、施工業者は、宝源豊社のプロジェクトに関する「工事竣工検査報告書」を作成した。12月、徳恵市公安消防大隊は「建築工事の消防検査合格意見書」を発行し、その内容は「総合的に判断して、この工事の消防検査は合格である」というものでした”；徳恵市環境保護局は環境保護検査報告書を発行しました；徳恵市住建局は「建設工事竣工備案証」を発行し、宝源豊社の工事竣工を備案した；徳恵市米沙子町の住民たちは、工場や冷蔵庫の「所有権証明書」を発行しました。　　（三）関連機関の状況。　　宝源豊社の建築設計を担当したのは、遼寧繊維工業不織布技術開発センター（建築工事設計甲級資格を有し、後に遼寧天維繊維研究建築設計集団有限公司に改組）です。　　施工業者は長春建工集団有限公司（住宅建築工事の総合請負における特級資格を有し、以下「長春建工集団」と略称）であり、監理業者は鉄嶺瑞誠建設工程監理有限責任会社（住宅建築工事の監理における丙級資格を有し、以下「瑞誠監理会社」と略称）です。調査の結果、上記の設計・施工・監理業者はいずれも、資格を借りて違法に建設工事の手続きを行っている業者であることが判明した。実際の状況は：　　1.設計側の状況。　　宝源豊社のプロジェクト設計は、遼寧大河重鋼工程有限公司の総経理である賈鉄金が、自社内に設計資格を持たない人員に設計を依頼し、その後沈陽紡織工業非織布技術開発センターに名義を貸して関連する建設手続きを行わせたものである。名目上の設計単位は、設計検査などの作業に人員を派遣せず、設計料も受け取っていなかった。　　2.施工業者の状況。　　宝源豊社のプロジェクト施工業者は、賈鉄金の紹介により長春建工集団の職員である劉昇と賈玉山と知り合い、その後宝源豊社が長春建工集団と請負契約を締結し、同集団の資格を借りて関連手続きを行った。プロジェクトの土木工事部分は賈玉山が自ら人員を組織して施工し、鋼構造部分は賈鉄金が建設を担当した。長春建工集団及び劉昇は管理費を受け取った。　　3.監理側の状況。　　宝源豊社のプロジェクトにおける監理業者は、鉄嶺在住の無職の張新明である。彼は賈玉山から宝源豊社のプロジェクト監理業務を請け負い、瑞誠監理会社と宝源豊社が契約を結び、張新明が瑞誠監理会社を代表して監理業務を行っている。張新明は監理の資格を持っておらず、監理業務も理解していない。それにもかかわらず、賈玉山を代理してプロジェクトの技術管理を行い、2つの会社からそれぞれ報酬を受け取っていた。　　二、事故の経過、緊急救助および事後処理の状況　　（一）事故の経過。　　6月3日の午前5時20分から50分頃にかけて、宝源豊社の従業員たちが次々と工場に出勤した（輸送や天候・気温の影響で、同社は通常午前6時に出勤する）。その日は肉用鶏3万7900羽の屠殺処理を行う予定で、工場内の作業員数は395人だった（第1工場113人、第2工場192人、吊り下げ処理エリア20人、冷蔵庫内70人）。　　6時10分頃、一部の従業員が第1工場の女性用更衣室およびその周辺の上空に煙と火があるのを発見し、本社工場の外では、本社工場の南側中央部の上層の窓から最初に黒い濃い煙が立ち上っているのが見られました。早期に火災を発見した人々が初期消火を行ったが、火勢は効果的に抑えられなかった。火勢は徐々に天井裏で南から北へと広がり、同時に下方へと拡大して付属エリア全体に及び、そこから北側のメインワークショップ、急速冷凍ワークショップ、冷蔵庫の方へと広がっていった。燃焼による高温が原因で、主製造棟の北西側にある第1冷凍庫および第1スパイラル急速冷凍機の液窒素輸送管と窒素回収管が物理的に爆発し、その地域の屋根がめくれ上がり大量の窒素ガスが漏出した。これが燃焼に拍車をかけ、火勢は主製造棟の他のエリアにも広がった。　　（二）消火救助及び現場対応状況。　　午前6時30分57秒、徳恵市公安消防隊は110指令センターからの通報を受け、直ちに出動して現場へ急行し、対応に当たった。吉林省および長春市の関係者たちは、報告を受けてすぐに緊急対応計画を発動しました。省や市の党・政府の責任者やその他の関係者が直ちに現場に急行し、警察、消防、医療、水道、電力など、関連する部門や機関を動員して事故の救助や緊急対応にあたらせました。その結果、800人以上の消防士、300人以上の警察官、800人以上の軍隊の兵士、150人以上の医療スタッフが投入され、113台の消防車と54台の救急車が出動し、共に事故の救助や緊急対応に取り組みました。救助活動の過程で、合計10回の現場捜索が行われ、25人の閉じ込められていた人々が救出され、現場および周辺地域の住民約3000人が避難させられました。火災は同日11時に鎮圧されました。　　冷凍工場内の高圧アンモニアタンクおよび水平型低圧循環タンクに大量の液体アンモニアが貯蔵されていたため、消防隊は「液体アンモニアタンクの爆発を防ぎ、二次災害の発生を断固として阻止する」という方針のもと、漏れ出たアンモニアガスをスプレーで希釈したり、水銃でアンモニアタンクを冷却したり、本社工場の排煙・排ガス装置を破壊するなどの技術的・戦術的措置を講じました。また、特別対応チームを編成し、宝源豊社の技術者の協力を得て、関連するバルブを無事に閉鎖しました。　　事故により、冷凍機室内の1号横型低圧循環タンクから液アンモニアが漏れ出したが、残りの3基の高圧アンモニア貯蔵タンク、9基の横型低圧循環タンク、および液アンモニア輸送管とアンモニアガス回収管には、まだ30トンの液アンモニアが蓄えられている。**安全生産緊急救援指揮センターの関係責任者および専門家の指導のもと、8日間にわたる昼夜を問わない対応を経て、30トンの液体アンモニアがすべて取り出され、安全な場所へ運ばれました。　　現地では、**残留していた現場で凍結解凍され腐敗した2,600トン以上の家禽製品に対して無害化処理が行われ、事故現場にも繰り返し消毒殺菌が実施されたことで、疫病の発生や土壌・水源への二次汚染を防ぐことができた。**　　（三）事後処理の状況。　　地元の党委員会は、事故で亡くなった人々の遺族の接待や慰撫、遺体の身元確認、補償などの業務を真剣に行い、合計121の支援グループを設置して121人の遺族を支援し、社会の安定を維持しました。121名の遺体はすべてDNA照合により身元が確認され、全て火葬されました。また、遺族への補償もすべて完了しています。　　事故発生時、合計77人の負傷者が入院治療を受けました（そのうち15人は重体）。保健当局は一対一の医療支援チームを編成し、**衛生計生委は長春に医療専門家チームを派遣し、合計18人の専門家、52人の省・市の専門家、370人の医療スタッフが治療にあたり、合計392回の診察が行われました**。同時に、被害者の遺族や負傷者及びその家族に対して段階的に心理カウンセリングを行い、心理的危機への介入治療を実施した。負傷者77名のうち、重傷のため救命処置にもかかわらず死亡した1名を除き、他の負傷者はすべて日常生活や労働能力を回復することができた。　　三、事故の原因と性質　　（一）直接的な原因。　　宝源豊社の本社工場第1工場の女性用更衣室の西側および隣接する第2工場の配電室の上部にある電気配線が短絡し、周囲の可燃物に火がついた。火災がアンモニア装置やアンモニア配管のエリアに拡大すると、燃焼による高温が原因でアンモニア装置やアンモニア配管が物理的に爆発し、大量のアンモニアガスが漏れ出して燃焼に加わった。　　火災が急速に拡大した主な原因は、第一に、メイン工場内で大量に使用されていたポリウレタンフォーム断熱材と発泡スチロールサンドイッチパネルである（ポリウレタンフォームは燃点が低く燃焼速度が非常に速く、発泡スチロールサンドイッチパネルが燃える際に出る滴り物には可燃性がある）。二つ目は、第一工場の女性用更衣室などの付属施設内にあるクローゼットや衣服、オフィス用品などの可燃物が多く、また、人が密集する主要な工場部門とはポリスチレン発泡断熱板で仕切られていることです。三つ目は、天井裏の空間がほとんど繋がっており、火災が発生すると火勢は南から北へと急速に広がった。四つ目は、火災がアンモニア設備およびアンモニア配管区域に広がった際、燃焼によって生じた高温によりアンモニア設備とアンモニア配管が物理的に爆発し、大量のアンモニアガスが漏れ出して燃焼に寄与したことである。　　重大な人的被害が発生した主な原因は、第一に火災発生後、火勢が発火点から急速に拡大し、ポリウレタンフォームやポリスチレンフォームといった材料が広範囲にわたって燃焼し、高温で有毒な煙が発生したこと、そして同時にアンモニアなどの有害物質が漏れ出したことです。二つ目は、主製造棟内の避難経路が複雑であり、南部のメイン通路の西側にある安全出口や、第二工場の西側にある屋外直結の安全出口が施錠されているため、火災発生時に人々が迅速に避難することができない。三つ目は、主要な工場内に警報装置がなく、一部の人々が火災に気づくのが遅れたこと、さらに火災を最初に発見した人々が第二工場などの地域の人々に避難を知らせる間もなかったため、一部の人々が最適な避難の機会を逃してしまったことです。四つ目は、宝源豊社が従業員に対して安全訓練を行っておらず、緊急避難訓練も実施していないため、従業員は自分自身や他人を救うための知識や能力に欠けている。　　（二）間接的な原因。　　1. 宝源豊会社の安全生産における主体責任が全く履行されていない。　　（1）企業の出資者であり法定代表者である人物には、人本位・安全第一という意識が全くなく、党の安全生産方針および安全生産に関する法律法規に重大な違反を犯している。生産や生産額、利益を重視し、安全よりも金銭を優先し、企業と自身の利益のために従業員の命を無視している。　　（2）企業の工場建設において、コストを削減する目的で、元の設計通りに工事を行わず、断熱材を難燃性の岩綿から可燃性のポリウレタンフォームに違反して変更した。その結果、火災が発生すると炎が急速に広がり、大量の有毒ガスが発生し、多くの人命が失われた。　　（3）企業はこれまで一度も安全に関する啓発活動を行っておらず、従業員に対する安全知識の研修も実施していない。また、企業の管理職や従業員は、火災予防の知識や初期段階の火災を消す能力に欠けている；事故対応計画は策定されているものの、緊急時訓練は一度も実施されたことがない；規則に違反し、南側のメイン通路西側にある安全出口や、第2工場の西側外壁に設置された屋外直通の安全出口を施錠したため、火災発生時に多くの人々が避難できなくなった。　　（4）企業は安全生産責任制を確立しておらず、ましてや実施もしていない。いくつかの内部管理体制や安全作業規程は設けているものの、それは主に検査対応や記録作成のためであり、公表や実施、徹底は行われていない；総経理、工場長、職場の班長は規則制度があることすら知らず、ましてや実行することなど考えもしない；管理者の採用後は会議でのみ発表され、書面による任命はなく、日常の管理は臨機応変に行われている；稼働開始以来、工場全体を対象とした安全点検は行われていない。　　（5）安全管理の責任が段階ごとに明確にされておらず、消防を含む安全管理責任書も段階ごとに締結されていないため、企業の法定代表者、総経理、総務部長、そして工場や班の責任者たちは、自分の安全上の職務と責任を把握していない。　　（6）企業が規則に違反して電気機器や配線を設置し、本工場内ではケーブルが露出した状態で配線されている。また、第二工場の配線にはキャビネットやトレイが使用されておらず、安全保護管も設置されていないため、重大な事故の危険が潜んでいる。　　（7）重大な危険源に対して関連規定に従って監視を行わず、存在する重大なリスクを調査・是正し排除しなかった。特に2010年に複数の火災事故が発生した後も、教訓を真剣に踏まえず、消防安全対策を強化し、既存の事故の危険因子を徹底的に是正しなかった。　　2. 公安消防部門が消防監督管理の職責を適切に果たしていない。　　（1）米沙子町の警察署は、町全体の消防安全に関する監督業務を適切に遂行していなかった。宝源豊社が「吉林省消防安全重点単位の定義基準」を満たしていることを把握したにもかかわらず、同社を二級消防安全重点単位として徳恵市公安消防隊に報告せず、監視や管理も行わなかった；労働集約型の製造・加工企業など、人が多く集まる場所に対する監督検査が不十分であり、日常的な消防安全の管理も怠られていた。同社に対して実地検査を行わず、そこに存在する重大な事故の危険因子をタイムリーに発見し、是正を促すための「是正通知書」を発行しなかった。特に、2010年に宝源豊会社で複数回発生した火災事故について、徳恵市消防大隊と協力して真剣かつ厳正に調査処理を行わなかったため、同企業は事故の教訓を生かして消防安全管理を強化することができなかった。事故発生後、企業の関係者と共に消防検査記録を偽造した。　　（2）徳恵市公安消防大隊は、規則に反して宝源豊会社が申請した消防設計審査を備案抽出検査項目とし、消防設計審査や消防検査を行わないまま、違法に「建設工事消防検査合格意見書」を発行した；建設業者が防火基準に適合しない建築材料を勝手に交換する問題は発見されず、是正も促されていない；『吉林省消防安全重点単位の界定基準』に従い、宝源豊会社を二級消防安全重点単位として指定し、重点的な監視を行わなかった；未指导米沙子鎮派出所が宝源豊会社に対して定期的に消防安全教育訓練を実施するよう指導しなかった；2010年に宝源豊社で何度も発生した火災事故に対して、真剣かつ厳格に調査処分が行われなかったため、同社は事故の教訓を真摯に受け止めず、消防安全対策の強化や重大な事故の危険因子の是正・排除を行わなかった。　　（3）徳恵市公安局が管轄区域内の労働集約型生産加工企業における火災隐患の排查・治理作業を監督指導することが不十分だった；消防安全の重点対象となる施設の指定作業が不十分；美沙子町警察署の消防安全監督管理業務に対する監視が不十分であった。　　（4）長春市公安消防支隊は、徳恵市公安消防大隊が宝源豊会社の建設プロジェクトを不適切に備案抽選プロジェクトとし、違法に消防検査手続きを行ったなどの問題を発見・是正できなかった；徳恵市公安消防大隊による人が多く集まる場所の安全監督検査を全面的に実施するよう指導監督することが不十分だった；徳恵市公安消防隊の職務怠慢問題を見過ごした。　　（5）長春市公安局は、徳恵市に対して労働集約型の生産加工企業における火災の危険因子を調査し、それを是正するよう指導・監督することが不十分であった；消防安全上の重点対象となる施設の特定が不十分；徳恵市公安局およびその消防隊の消防安全監督管理業務に対する監督検査が不十分であった。　　（6）吉林省公安消防総隊において、「消防法」や「建設工事の消防監督管理規定」（公安部令第106号）、「消防監督検査規定」（公安部令第107号）といった法律・規制の周知徹底が不十分である；長春市公安消防支隊および同市の徳恵市公安消防大隊に存在する問題の見落とし；業務研修、チーム構築、幹部による法に基づく行政の推進といった面で弱点が存在する。　　（7）吉林省公安庁は、全省の消防安全監督管理業務に対する検査・指導を適切に行っておらず、長春市の公安機関および消防機関の消防監督管理業務も見過ごしていた。　　3.建設省はプロジェクト建設における監督が著しく不足している。　　（1）ミシャズー町建設分局の監督職員は、執行権限を証明する資格証明書を持っておらず、責任感が欠如しており、監督能力も低い。業務上の重大な怠慢で、安全品質の監視を緩め、あるいは全く監視しない；宝源豊社のプロジェクト建設において、関係する各主体の資格審査が不十分であり、同社のプロジェクトにおける設計・施工・監理業務における資格の流用や偽装といった問題を発見し、解決することができなかった；工事建設において、宝源豊社が勝手に建築設計を変更したり、難燃材を交換したりするなどの問題が発見されず、是正も行われなかった。　　（2）徳恵市建設工事品質監督所は、宝源豊社の工事建設に対する監督業務を重大に怠った。当該業者は、**規定に従って宝源豊社のプロジェクト建設に関わる各当事者の資格を審査せず、宝源豊社のプロジェクトにおける設計・施工・監理業者が資格を偽装または借用しているといった問題を発見し、是正することができなかった；宝源豊社のプロジェクトを検査した結果、工事監理担当者に資格がないこと、監理日誌や月次報告などの工事関連資料が不備であること、建設業者が勝手に建築設計を変更して建築材料を交換するなどの問題は見つからなかった；竣工検査の段階でのチェックが不十分であり、宝源豊社のプロジェクトにおいて建設に関する資料が不完全で、関係者の品質管理の実態も不明確な状況下で、規則に反して竣工検査を行ったため、重大な安全上のリスクを抱えた建物が使用されることになった；管轄区域内の工事建設に対する日常的な監視が不十分で、実施も徹底されていない。現場での品質検査も不真面目で、十分に行われず、網羅的でもない。ステーションの責任者は責任を全く果たしておらず、現場検査に参加する回数も少ない。担当しているプロジェクトの監視内容や進捗状況も不明確で、仕事に計画性がなく、恣意的な要素が多い。　　（3）徳恵市住宅建設局は、宝源豊社のプロジェクトにおける入札や工事検査といった重要な段階の監督を適切に行わず、その結果、設計・施工・監理業者や関係者が資格を偽って使用するという問題が発生した；部下である徳恵市建設工事品質監督所の業務に対する指導、監督、催促、検査が不十分；宝源豊社のプロジェクト建設における安全品質問題を重大に見過ごした。　　4. 安全監督部門が安全生産に関する総合的な監督責任を適切に果たしていない。　　（1）ミシャズー町の安全監督所の職員は、安全生産における職務範囲が不明確で、日常の監視も適当であり、点検記録も不完全な状態にある；宝源豊社の安全生産に関する監督検査が形骸化しており、同社の特別な職務を担う作業員の資格や業務状況についてもチェックが行われていない。また、企業や町の消防機関に対して、消防上のリスクを徹底的に調査し是正するよう、適切な指導も行われていない；鎮の関連部門に対し、吉林省や長春市で実施されている防火特別対策の徹底を適切に指導しなかったほか、宝源豊社が安全生産に関する研修を行っていないことを把握したにもかかわらず、真剣に是正を促さなかった。　　（2）徳恵市安全生産監督管理局による特種作業員の資格保有に基づく就業監督の不備；宝源豊社が液体アンモニアを使用していることが判明した後、同社の特別作業員の資格保有状況についての検査や是正措置が行われなかった；重大な危険源の監視業務に対する監督が不十分；管轄区域内の企業や消防機関に対し、吉林省や長春市が実施している防火対策や危険要因の調査・是正作業を、真剣かつ徹底的に行うよう指導する；市の関連部門が業界の安全監督責任を適切に果たすよう、監督指導が不十分である。　　5. 地方の**安全生産監督責任の履行が不十分。　　（1）ミーシャズー町の住民は経済成長を重視し、財政収入や投資誘致を重んじ、宝源豊社の建設においては「特別な場合は特別に対応し、積極的に許可を出す」と一方的に強調し、成果主義のために安全生産を軽視している。町の経済貿易課が、町の食品安全課や安全監視所の業務も同時に担当しており、任命された安全監視所の所長や職員は、基本的な安全生産監視の知識を持っておらず、自分の職務内容も理解していない；町の関連部門が安全生産および地域における監督管理の責務を果たすことに対する指導や監督が不十分である；「違法行為の取り締まり」を要求通りに真剣かつ徹底的に実施せず、さらには自らが違法・不正な行政処理を行ったため、宝源豊社には多数の違法・不正な建設行為が存在する状態となった；吉林省や長春市が出した、人が多く集まる場所における消防の特別整備に関する指示や要求を真剣に実施していない。対策も不十分であり、監視・検査の措置も不徹底であったため、その町に存在する多数の重大な危険源が見つかっていない；隠れた危険の排查・治理作業が真剣さに欠け、厳格さも徹底さもなく、検査の手配も任意的で、計画も記録も存在しない。隠れた危険を発見した後も、是正措置のフォローアップや再確認が行われず、結果として重大な事故の潜在的危険や深刻な問題が適時かつ効果的に排除・解決されなかった。　　（2）徳恵市の人々は、科学的発展観や安全な発展という理念をしっかりと確立し、実践していない。彼らは一方的にGDPの増加を追求し、投資誘致のために「特別な扱いをする」という姿勢を取る一方で、安全な生産については無視している。安全生産に関する法律・法規や政策の規定を徹底し、上層部からの安全生産に関する指示を実行するとともに、企業や現場、関連部門に対して安全生産および品質管理の責任体制の確立を促し、安全と品質の監督を強化することが不十分である。2012年以降、人が多く集まる場所の消防安全に関する特別整備、冬春期の防火対策のための100日間戦略、そして吉林省吉煤集団通化鉱業集団会社の八宝煤業会社で発生した「3・29」の特別重大なガス爆発事故や「4・1」の重大なガス爆発事故の後の安全上のリスクの徹底的な調査・是正作業において、市**はあくまで計画や指示を出すだけであり、安全生産対策やリスクの調査・是正が実際に適切に行われているかどうかを監督したりチェックしたりすることはありませんでした；安全生産に関する徹底的な点検や是正が十分に行われておらず、不十分で全面的でもなく、徹底していないため、見落とされた部分や問題点が残ってしまい、宝源豊社に存在する重大な安全上のリスクが発見されず、解決されていないのである；「違法行為の取り締まり」が不十分だったため、宝源豊社では重大な違法建設行為や、地方自治体や関連機関による違法な行政処置が発生した；工事建設の承認権をミシャズ町の住民やミシャズ工業団地に委譲した後、適切な安全対策や建設品質の監督検査を行うよう指導・監督することができず、結果として地方レベルでの安全生産や品質管理が徹底されず、企業の重大な事故の危険因子がタイムリーに発見され、是正されないままになった。　　（3）長春市の人民**は、安全と発展の関係を適切に処理しておらず、**および吉林省の安全生産に関する法律法規、政策規定、作業配置の要求を真剣に、着実に、かつ効果的に実施していない；関連部門や地方の安全・品質監視業務に対する監督検査が不十分であり、「違法行為の取り締まり」や潜在的なリスクの把握・是正に関する要求も厳しくなく、実効的な対応も行われていない；長春市の関連部門および徳恵市の人民**が、安全生産監督管理の職責を法に基づいて適切に履行していなかった。　　（4）吉林省の人民は、**科学的発展観および安全発展観をしっかりと確立していない**；**安全生産に関する法律・法規、政策規定、作業配置要求の実施が不十分であり、関連地域や部門に対して職責を真剣に果たし、安全生産を適切に行うよう監督指導することがなされていない**；全省の消防安全業務に対する指導・監督が不十分である。　　（三）事故の性質。　　調査の結果、吉林省長春市の宝源豊禽業有限公司で発生した「6・3」特別重大火災爆発事故は、生産安全責任事故であると認定された。　　四、事故に関与した責任者及び責任ある組織への処分案　　（一）事故により死亡した者は、責任を問わない。　　1. 蔣鉄ウラン、宝源豊会社の工場長、工場生産管理責任者。「消防法」、「安全生産法」などで定められた消防安全に関する責務を真剣に履行していなかった。安全生産責任制度が確立されておらず、効果的な安全防護の制度や措置もなく、安全点検も実施されていない；従業員に対して基本的な緊急時の避難知識の教育を行っておらず、緊急避難訓練も実施していないため、事故発生に責任がある。　　2. 周紹岩、宝源豊社の工場動力部部長で、工場の生産ラインにおける電気管理を担当している。「消防法」や「安全生産法」などに定められた消防安全上の義務を適切に履行せず、電気配線や設備の点検・保守・検査を規定通りに行わなかったため、事故の発生に責任がある。　　（二）司法機関は既に措置を講じている。　　1.賈玉山、**党員、宝源豊社長、企業の唯一の出資者。「消防法」、「安全生産法」、「建築法」などの法律や規制で定められた消防安全上の義務を重大に違反し、企業や自己の経済的利益を追求するあまり、従業員の生命の安全を軽視している。工事建設期間中に法定の基本建設手続きに違反すること；自己の投資を節約するために品質を落とし、勝手に工場の断熱材を交換する；企業の日常的な安全管理が乱れており、法に基づいて安全生産責任制を確立し、各階層で徹底させることがなく、安全点検も実施されていない；危険化学物質の重大な危険源について、規定に従って識別・評価・登録・記録作成・届出を行っていない；作業場の避難通路や安全出口を確保するための措置が講じられていない；従業員に対する基本的な緊急時の避難知識の教育や、緊急避難訓練の実施を行っていない。6月14日に逮捕が承認された。　　2. 張玉申、宝源豊社長。2011年4月から2013年3月まで工場長も兼任。総経理として、重大な職務違反。「消防法」、「安全生産法」などの法律・法規で定められた責務を履行していない；安全生産責任制が組織的に確立されず、各層で実施されていない；安全点検や潜在的な危険要因の調査・是正作業を実施していない；危険化学物質の重大な危険源について、規定に従って識別・評価・登録・記録作成・届出を行っていない；従業員に対して、基本的な緊急時の避難知識の教育や、緊急避難訓練を実施していない。6月14日に逮捕が承認された。　　3.賈鉄金、遼寧大河重鋼工程有限公司取締役。2005年から2011年まで遼寧大河重鋼工程有限公司の総経理を務めた。宝源豊社が違反して長春建工集団の施工資格を借りて建設手続きを行ったことについて；人員を組織して宝源豊社のプロジェクトにおける鋼構造部分の施工を行わせ、同社の資格のない社内人員を宝源豊社のプロジェクトの設計担当者として派遣し、規則違反で遼寧繊維工業非織布技術開発センターに名義を貸して手続きを行った；宝源豊会社のプロジェクトにおいて、難燃材の不正な変更に関与。6月20日に逮捕が承認された。　　4.劉昇、長春建工集団の職員。担当者が宝源豊社と建設契約を締結し、規則に反して長春建工集団の資格を流用して宝源豊社のプロジェクトの建設手続きを行い、そこから管理費を徴収した事案。6月20日に逮捕が承認された。　　5. 劉振江、**党員。2005年7月に長春建工集団吉興管理会社の経理に就任し、2012年3月に病気休暇を取った。劉振江の承諾を得て、宝源豊社のプロジェクトは長春建工集団の資格を借りて工事請負契約を締結し、関連する建設手続きを行いました。6月20日に逮捕が承認された。　　6.張新明、無職。担当する宝源豊社に連絡し、瑞城監理社に違反して所属させ、監理契約を締結し、関連手続きなどを行う。瑞城監理会社を代表して宝源豊社のプロジェクト建設を監理し、同時に宝源豊社を代表して技術管理を行い、両者から報酬を受け取る。6月20日に逮捕が承認された。　　7. 姚改政、**党員、宝源豊会社総合事務所所長。生産工場以外の防火・安全業務を担当。安全生産に関する職務を真剣に果たさず、会社の責任者が安全生産責任制を確立し、各階層で実施するのを支援しなかったため、会社の安全管理が混乱した。6月20日に逮捕が承認された。　　8.冷雪飛、宝源豊社の保安課長は、証拠偽造の疑いで6月20日に逮捕が承認された。　　9.呂彦東、**党員、長春市消防支隊浄月消防大隊の大隊長。元徳恵市公安消防大隊の大隊長。2013年6月24日、職権乱用の疑いで徳恵市検察院によって捜査が開始され、刑事拘束の措置が取られた。6月27日に逮捕された。　　10. 劉貴財、**党員、長春市消防支隊榆樹大隊参謀、元徳恵市公安消防大隊副大隊長。2013年6月24日、職務怠慢の疑いで徳恵市検察院によって捜査が開始され、刑事拘束の措置が取られた。6月27日に逮捕された。　　11.高伟、**党員、徳恵市公安消防大隊防火参謀。2013年6月24日、職権乱用の疑いで徳恵市検察院によって捜査が開始され、刑事拘束の措置が取られた。6月27日に逮捕された。　　12.ラン・ティエン、**党員、長春市消防支隊農安消防大隊の参謀。元徳恵市公安消防大隊の防火参謀。2013年6月24日、職務怠慢の疑いで徳恵市検察院によって捜査が開始され、刑事拘束の措置が取られた。6月27日に逮捕された。　　13. 趙震、**党員、徳恵市公安局米沙子町派出所所長。2013年6月18日、職務怠慢の疑いで徳恵市検察院および長春市高新区検察院によって捜査が開始され、刑事拘束の措置が取られた。6月27日に逮捕が承認された。　　14. 孫中光、**党員、徳恵市公安局米沙子鎮派出所の警察官。2013年6月18日、職務怠慢の疑いで徳恵市検察院および長春市高新区検察院によって捜査が開始され、刑事拘束の措置が取られた。6月27日に逮捕が承認された。　　15. 馮天明、**党員、徳恵市公安局米沙子鎮派出所の警察官。2013年6月18日、職務怠慢の疑いで徳恵市検察院および長春市高新区検察院によって捜査が開始され、刑事拘束の措置が取られた。6月27日に逮捕が承認された。　　16.宋立民、**党員、徳恵市米沙子鎮建設分局局長。宝源豊社のプロジェクト建設に対する監督が不十分であり、同社のプロジェクト建設に関わる各当事者の資格審査も厳格に行われていなかった。その結果、設計・施工・監理業者が他人の資格を流用して工事を行っているという問題を発見し、是正することができなかった；工事建設における監督検査が形だけのものとなり、宝源豊会社が勝手に建築設計を変更したり、建設材料を交換したりする問題を発見・処罰することができなかった。職務違反の疑いで、6月30日に検察機関により立件された。　　17. 劉樹偉、**党員、徳恵市建設工事品質監督所の副所長。土木科、衛生暖房科、電気科を管轄し、所長を補佐して新規建設工事の品質監督業務を担当している。**規定に従って宝源豊社のプロジェクトにおける各責任主体の資格を審査せず、宝源豊社のプロジェクト建設において設計・施工・監理業者が資格を偽装または借用しているなどの問題を発見し、是正することができなかった。宝源豊社のプロジェクト建設期間中、抜き打ち検査が不十分であり、工事監理者の資格不足、工事資料の不完全、建設業者による建築設計の勝手な変更や建築材料の交換といった問題は発見も是正もされなかった。宝源豊社のプロジェクト工事の竣工検査を厳格に行わず、監督業務に重大な怠慢があり、深刻な安全上のリスクが生じた。職務違反の疑いで、6月30日に検察機関により立件された。　　18.李云龙、**党員、徳恵市米沙子町経済貿易事務所所長兼安全監視ステーション長。米沙子町において、安全生産に関する法律や規制の要求に従って、安全監視業務が適切かつ完全に実施されていない；宝源豊社の重大な危険源に対する監視は行われていない；宝源豊社の冷凍専門作業員の資格保有状況や勤務状況に対する監督検査は行われていない；点検業務で判明した、宝源豊社が安全生産研修を実施していないなどの問題に対する追跡改善が徹底されていない。職務違反の疑いで、6月30日に検察機関により立件された。　　19. 劉真祥、徳恵市米沙子町党委員会副書記、町長。安全生産に関する法律や規制を適切に実施せず、「違法行為の取り締まり」を適切に行わないばかりか、違法な行政処置を行うこともある；美沙子町の安全生産業務に対する指導と監督が不十分；町全体における安全生産に関する法執行の検査や潜在的な危険要因の調査・是正作業に存在する問題、また三沙子町の警察署、建設支局、安全監督所の安全・品質管理業務に存在する問題を深刻に見過ごしていた。職務違反の疑いで、6月30日に検察機関により立件された。　　上記の人物が**党員または行政監察の対象者である場合、司法機関の処分が下された後、地元の紀律検査監察機関または管轄権を有する機関が、適時に相応の党規律上および行政規律上の処分を行う。上記の人物以外に、事故に関与したその他の人物が犯罪に関与しているかどうかについては、司法機関が法に基づき独立して調査を行っている。関係当局には、速やかに捜査調査を行い、結果を早急に公表するよう要請する。　　（三）党規・政規による処分を科すことを提案する者。　　1.滕継鵬、**党員、徳恵市米沙子町警察署副所長。安全生産に関する法律や規制、上層部の指示や業務上の要求を真剣に実施していない；管内の人が密集する場所に対する消防監督検査を適切に実施していない。事故の発生において主な指導責任があるため、党内での厳重警告および職務解任の処分を科すことを提案する。　　2. 王卓、徳恵市公安消防大隊党委副書記、大隊長。「消防法」および「吉林省消防重点単位の定義基準」の関連規定を適切に実施せず、宝源豊会社を消防安全の重点単位として監督管理しなかった；米沙子町警察署の消防監督管理業務の指導が不十分；宝源豊社の重大な火災リスクの調査・是正状況を見落とした。事故の発生において主な指導責任があるため、党内職務の解任および免職処分を科すことを提案する。　　3. 宋振宇、**党員、長春市公安消防支隊防火処長。「消防法」、「建設工事の消防監督管理規定」、そして「吉林省の消防安全重点単位の判定基準」といった法律や規則、規制の周知徹底が不十分であり、徳恵市の公安消防隊による日常的な消防監督検査業務や、消防安全重点単位の判定作業に対する監督指導も不十分である。事故の発生において重大な指導的責任があるため、党内での厳重警告や降格処分を科すことを提案する。　　4. 趙立志、**党員、長春市公安消防支隊副支隊長、防火監督管理業務を担当。「消防法」、「建設工事の消防監督管理規定」、「吉林省の消防重点単位の界定基準」などの法律、法規、規則の徹底が不十分；長春市公安消防支隊の防火課長や副支隊長を務めていた期間中、徳恵市の公安消防に関する監督管理業務に対して適切な指導を行わなかった；徳恵市公安消防大隊の業務管理が不十分；徳恵市公安消防大隊の関係者による職務怠慢・職務違反の問題を見逃していた。事故の発生において主な指導責任があるため、党内での厳重警告および職務解任の処分を科すことを提案する。　　5. 王喜春、長春市公安消防支隊党委副書記、支隊長。消防に関する法律、法規、規則制度の徹底が不十分；徳恵市の消防監督管理業務に対する指導が不十分；徳恵市公安消防大隊の業務管理が不十分；徳恵市公安消防大隊の関係者が職務を真剣に果たしていなかった問題を見逃していた。事故の発生において主な指導責任があるため、党内職務の解任および免職処分を科すことを提案する。　　6. 趙子魁、長春市公安消防支隊党委書記、政委。長春市公安消防支隊の関連機能部門および担当リーダーに対する教育・監督管理が不十分；徳恵市公安消防大隊の関係者が職務を真剣に果たしていなかった問題を見逃していた。事故の発生において重大な指導的責任があるため、党内での厳重警告や降格処分を科すことを提案する。　　7. 劉軍、吉林省公安消防総隊党委委員・副総隊長、防火業務を担当。関連する消防法規を徹底実施していない。下級機関が消防安全監督責任を果たすにあたり、指導や監督・検査が不十分であり、長春市公安消防支隊の消防監督管理業務に対する指導も不十分である。事故の発生において重大な指導的責任があるため、党内での厳重警告や降格処分を科すことを提案する。　　8. 李树田、吉林省公安消防総隊党委書記・総隊長。長春市公安消防支隊が政策法規を正しく実施していない、行政許可事項の審査が厳格でない、消防監督管理が不十分であるといった問題を見逃していた；業務研修、チーム構築、幹部による法に基づく行政の促進などの面で取り組みが不十分である。事故発生において重要な指導責任を負っており、重大な戒告処分を与えることを提案する。　　9. 鄒海春、徳恵市建設工程品質監督站党支部書記・站長。市建設工事品質監督所の関係者の職務遂行状況に対する監督検査が不十分；宝源豊社の工事建設において、設計・施工・監理業者が資格を偽装または借用していたり、不正な設計変更が行われたり、検収のチェックが不十分だったりするといった問題に対する監督が著しく怠られ、重大な安全上のリスクが生じる結果となった。事故の発生において主な指導責任があるため、党内職務の解任および免職処分を科すことを提案する。　　10. 劉広春、**党員。2005年8月から2011年12月まで徳恵市住建局の副局長を務め、建設市場の管理や市政工事の建設、村落の建設管理などを担当した。2011年12月からは吉林省徳恵市経済局の副局長を務めている。任德恵市住建局の副局長在任中、管轄する市建設工程品質監督所および関係者の監督職務の遂行状況に対する監視・検査が不十分であった；宝源豊社のプロジェクト建設において、建設主体の名義貸しや資格の流用、不正な設計変更、検収の不備といった問題に対する監督の怠慢。事故の発生において主な指導責任があるため、党内での厳重警告および職務解任の処分を科すことを提案する。　　11. 宋衍昌、**党員、徳恵市安全生産監督管理局危険化学品監督管理科科長。特種作業員の資格保有による就業に関する特別整備期間中、管轄区域として美沙子町を担当した。宝源豊社が液体アンモニアを保管していることが判明した後、同社の特別作業員の資格保有状況についてのチェックが行われなかった；液窒冷凍作業員の研修は義務付けられていない；企業に対し、重大な危険源の監視を促すことがなかった。事故の発生において主な指導責任があるため、党内での厳重警告および職務解任の処分を科すことを提案する。　　12. 李振伍、**党員。2003年12月から2013年5月まで徳恵市安全生産監督管理局の監察科長を務め、2013年5月から現在まで同局の監察大隊の大隊長を務めている。管轄範囲内のプロジェクトの実態が不明確；宝源豊社の特種作業員に対する研修の実施を督促していない；企業や関連部門に対し、安全生産の緊急対応訓練の実施を促していない；関連する安全生産に関する法執行・監視業務を真剣に実施していない。事故の発生において主な指導責任があるため、党内での厳重警告および職務解任の処分を科すことを提案する。　　13. チェン・フーキアン、徳恵市安全生産監督管理局の党組メンバーであり、副局長。担当部門の責任者は、宝源豊社の危険化学物質による重大な危険源を発見したにもかかわらず、適時に報告せず、液態アンモニアを用いた冷却作業に従事する人員の資格状況も確認せず、研修の実施も求めなかった；美沙子町の安全監督署における安全生産の監督管理業務に対する指導・監督が不十分である；徳恵市の関連部門が安全生産における責任を適切に果たしているかについての監督検査が不十分；安全生産監督の過程で存在する問題を見落としたこと。事故の発生において重大な指導的責任があるため、党内での厳重警告や降格処分を科すことを提案する。　　14. ファン・ブー、徳恵市安全生産監督管理局の党組書記兼局長。安全生産に関する総合的な監督が不十分であり、徳恵市の関連部門が安全監督の職務を適切に果たしているかどうかについて、監査や検査が行われていない；市安全生産監督管理局による安全検査、潜在的な危険要因の調査、人材育成といった具体的な業務の実施状況に対する監督・検査が不十分である；重大な危険源の監視業務に対する監督検査、および美沙子町の安全監督所による安全生産の監督管理業務が不十分である。事故発生において重要な指導責任を負っており、重大な戒告処分を与えることを提案する。　　15. 王中豊、徳恵市米沙子町党委員会委員で副町長も務め、消防安全リーダーグループを管轄し、警察署との連絡業務などを担当している。組織が町全体の消防安全対策を適切に推進していない；町の警察署の職務遂行状況に対する監督検査が不十分；「違法行為の取り締まりと是正」および潜在的なリスクの調査・対策において、活動が不十分である。事故の発生において主な指導責任があるため、党内職務の解任および免職処分を科すことを提案する。　　16.ペイ・ティエンジー、徳恵市ミーシャズ町党委員会書記、ミーシャズ工業集積地党工委員会書記、ミーシャズ工業集積地管理委員会主任。ミーシャズ町党委員会およびミーシャズ工業集積地の全般的な業務を統括している。町全体の安全生産業務の組織的な指導が不十分；公安、建設、安全監督などの部門が監督職務を果たしている状況に対する監視・検査が不十分；「違法行為の取り締まり」を適切に実施せず、場合によっては違反的な行政処置を行う；公安や安全監督などの部門に対して、潜在的な危険の調査・是正を行うよう促す監督が不十分である。事故の発生において主な指導責任があるため、党内職務の解任および免職処分を科すことを提案する。　　17. 王涛、徳恵市市委員会**、副市長。徳恵市の都市建設業務における安全生産対策の具体的な実施状況に対する監督検査が不十分である；担当部署である徳恵市住宅建設局が、宝源豊社の後期工事における法執行や監督管理業務において存在した重大な問題を見過ごした。事故の発生において重大な指導的責任があるため、党内での厳重警告や降格処分を科すことを提案する。　　18. 王華安、徳恵市人民**党組成員、副市長、市公安局党委書記、局長。管内の労働集約型の生産加工企業における火災の危険因子の調査・是正や、消防安全上重要な施設の特定といった業務を、適切に組織し、監督し、指導していない；美沙子町警察署の消防監督管理業務に対する監視が不十分であった。事故の発生において主な指導責任があるため、党内職務の解任および免職処分を科すことを提案する。　　19. 劉長春、徳恵市市委員会副書記、市長。安全生産に関する法律や規制、そして上層部の安全生産に関する指示を適切に実施していない；徳恵市の安全生産業務の指導や「違法行為の取り締まり」活動の推進が不十分；徳恵市の安全生産業務の具体的な実施状況に対する監督検査が不十分；徳恵市の消防、住宅建設、安全監督部門が、安全生産に関する法執行の検査や潜在的な危険の調査・是正といった業務を行う際に存在する問題を見過ごしていること。事故の発生において主な指導責任があるため、党内職務の解任および免職処分を科すことを提案する。　　20. 張徳祥、徳恵市党委員会書記。安全生産業務の指導および推進、ならびに「違法行為の取り締まり」において不十分；徳恵市の安全生産監督業務に対する監査が不十分；徳恵市の関連部門が行う安全生産に関する法執行の検査や、潜在的な危険要因の調査・是正作業における問題点を見過ごしていた。事故の発生において主な指導責任があるため、党内職務を解任する処分を科すことを提案する。　　21. 李祥、長春市人民**党組成員、副市長、長春市公安局党委書記、局長。徳恵市に対し、労働集約型の生産加工企業における火災の危険因子の調査・是正や、消防安全上重要な施設の特定といった取り組みを適切に実施させるよう指導していない；長春市公安局およびその消防支隊が消防安全の監督管理職務を適切に果たしているかについて、監視が不十分であった。事故の発生において重大な指導的責任があるため、党内での厳重警告や降格処分を科すことを提案する。　　22. ジャン・ジーヨン、長春市党委員会副書記、市長。**安全生産に関する法律・規制、方針の規定、および上層部の指示を適切に実施していない；長春市の公安消防機関および徳恵市の人民**に対して、法に基づいた安全監督管理業務を適切に行うよう指導・監督することが不十分である；長春市の公安消防機関および徳恵市の人民**が法に基づき適切に職務を果たしていない状況を見過ごした。事故発生において重要な指導責任を負っており、重大な戒告処分を与えることを提案する。　　23. 黄関春、吉林省人民**副省長兼省公安庁長官。**消防法規、政策規定、および業務配置の要求を適切に実施していない；吉林省の公安消防機関が消防監督管理業務を適切に実施していないことへの指導・監督が不十分；公安消防機関が法に基づき責務を真剣に果たしていないことや、現場の警察官の職務怠慢・不正行為などを見過ごしている状況。事故発生において重要な指導責任を負っており、重大な戒告処分を与えることを提案する。　　（四）関連する処罰及び責任追及の提案。　　1.『安全生産法』、『生産安全事故の報告及び調査処理に関する規則』などの関連法律や行政規則に基づき、吉林省人民政府に対し、吉林省安全生産監督管理局に命じて、宝源豊会社に対して定められた上限額の経済的罰金を科すよう提案する。　　2.吉林省の人民政府に対し、関連部門に対して関連する法律や規則に従い、宝源豊社を法に基づき廃業させるよう指示することを勧める。　　3.吉林省の人民政府に対し、関連部門に対して、関与している建設プロジェクトの設計・施工・監理を行う企業の違法・違規行為に対して行政処分を下すよう要請することを提案する。　　4. 吉林省の吉煤集団通化鉱業集団会社八宝煤業会社における「3・29」の特別重大なガス爆発事故に関連して、吉林省人民政府に対しても批判を行い、国務院に対して徹底的な検証を行うよう命じることを提案する。　　五、事故防止対策の提案　　（一）科学的発展観をしっかりと確立し、実践する必要がある。　　吉林省および長春市、徳恵市の各レベルの人民政府や関連部門、さらには各種の生産経営主体は、宝源豊禽業有限公司で発生した「6・3」の特別重大な火災爆発事故から痛切な教訓を得て、深く反省し、断固とした決意を持って、他の事例からも学び、安全生産、特に消防安全の強化に力を入れなければならない。****や国務院の重要な決定・方針、また****や**首相をはじめとする中央指導者たちの一連の重要な指示に従い、科学的発展観や正しい成果観をしっかりと確立し、実践していく必要がある。一部の地域や部門、組織が速度や成長、効率を重視し、品質や安全を軽視し、時には安全を犠牲にして一時的な経済成長を図る傾向を断固として防ぎ、是正しなければならない。安全発展戦略を真剣に実施し、人本主義、科学的発展、安全な発展を堅持し、発展は安全を前提および保証として行われるべきであり、安全でなければ発展は不可能である。常に人々の生命の安全を最優先にし、人命を犠牲にしてはならないという不可侵の一線を守り続ける。安全生産を地域の経済社会発展の全体計画に組み込み、計画し、推進し、実施していく必要がある。より断固とした、より強力な、より効果的な措置を講じ、体制を整備し、制度を充実させ、メカニズムを革新し、責任を強化し、管理を強化し、監督を強化し、法の執行を厳格にし、評価を厳しくし、責任を明確にすることで、特に地方や企業において、企業の安全生産や**安全監視の基盤をしっかりと固めていく必要がある。同時に、安全と発展、安全と効益、スピードと質、成長と品質といった側面の関係を適切に処理し、マクロな調整を強化し、政策による指導を強化し、監督検査を強化することで、発展に対する考え方を正し、発展の方向性を明確にし、発展の仕方を変え、産業構造を調整し、科学技術の進歩を促進し、発展水準を向上させ、安全な生産を確保しなければならない。　　（二）企業の安全生産における主体的責任の徹底を実際に強化しなければならない。　　各種の生産経営主体は、根本的に安全意識を強化し、企業の安全生産における法定代表者の責任制や安全生産の主体的責任を真に実施しなければならない。また、安全生産や建設工事、品質管理などに関する法律法規を断固として遵守し、各種の規則制度や安全作業手順を確立し、厳格に実行しなければならない。生産や拡大、スピード、利益を重視し、品質や安全を軽視する考え方を断固として克服し、安全と生産、安全と利益、安全と発展の関係を適切に位置づけなければならない。科学的発展観をしっかりと確立し、実践し続け、安全な発展の原則や「安全第一、予防重視、総合的治理」という方針を堅持し、人命を犠牲にしてまで企業の生産量や経済的利益を得ようとしてはならない。安全管理機関と安全責任体制を確立し、安全生産に関する業績評価と責任追及を厳格に行い、「一票否決制」を実施する”；法に基づき安全な生産のための投資を確保し、品質の切り下げや基準の低下といった行為を根絶する。科学技術を活用して安全を向上させ、本質的な安全水準を高める；安全教育訓練を強化し、安全生産の標準化を推進し、現場の安全管理を強化し、特殊作業者の管理を厳格にする；違法・不正な建設や生産経営行為に対して断固として取り組み、不正な指示や作業の実施、労働規律違反といった現象を是正する；安全上のリスクを真剣かつ継続的、徹底的に調査・是正し、重大な危険源の監視や危険物の管理を強化する；緊急対応の管理を強化するためには、特に緊急対応計画の策定や訓練を充実させ、事故や災害への対処能力を高める必要がある。不断の努力を通じて、企業の安全な生産水準を着実に継続的に改善・向上させ、企業の安全保障能力を全面的に高め、あらゆる種類の事故の発生を断固として防がなければならない。　　（三）消防安全の標準化構築を重点とした消防安全対策を着実に強化する必要がある。　　吉林省および長春市、徳恵市の各レベルの人民政府や関連部門、さらには各種の生産経営主体は、安全な生産、特に消防安全における「三同時」対策を強化しなければならない。労働集約型企業の消防安全環境をさらに改善するための方策を検討し、建築物の設計や建設の際には消防安全上の要件を十分に考慮し、防御レベルを向上させるよう努める必要がある。また、「三同時」に関する審査やチェック、検収を強化し、消防設備を含む安全施設が「三同時」の原則に従って整備されるようにしなければならない。労働集約型企業の生産加工工場における可燃性・易燃性の断熱材の使用を厳しく制限し、建築資材の防火性能を確保する必要がある；避難通路や安全出口を適切に設置し、緊急時用の標識や警報システムを整備することで、作業員に十分な安全保障を提供する必要がある；全省の同様の企業、特にこの種の断熱材を使用している施設や場所について、全面的な調査を行い、徹底的に是正するとともに、予防・対策を強化しなければならない。同時に、特に基層レベルにおける消防安全責任制を段階的に徹底し、一般市民、特に従業員の消防能力向上に向けた取り組みを全面的かつ徹底的に推進するとともに、消防安全に関する特別な整備も同様に徹底的に行う必要がある。また、人が密集する場所や、可燃性・爆発性物質の製造・販売・輸送・保管などの各段階における安全管理と監視を強化し、火災を引き起こしやすい「三重用途施設」や「多重用途施設」といった工場や作業場を法に基づき閉鎖・廃止する。さらに、「防火壁プロジェクト」の構築を強化し、消防安全の「グリッド化管理」を徹底することで、火災をはじめとする各種の産業事故を根本から防ぐよう努めるべきである。　　（四）アンモニア冷凍システムを使用する企業に対する安全監督管理を徹底的に強化する必要がある。　　吉林省および長春市、徳恵市の各級人民**及び関連部門は、アンモニア冷凍システムを使用する企業やアンモニア利用事業所の安全監督管理を強化し、主管部門を明確にした上で主導部門を定め、関連部門間の調整メカニズムを構築すること。業界の安全管理制度を充実させ、関連する基準・規範を統一し、日常的な監督検査や重大危険源の監視を強化し、事故の予防・抑制対策を徹底する必要がある。同時に、積極的な措置を講じて宣伝教育や業務訓練を強化し、アンモニア冷凍システムを使用する企業や関連機関の全従業員がアンモニアの理化学的特性を理解し習得するよう促すとともに、その危険性に対応した適切な安全作業手順を策定し、徹底的かつ真剣に実施していく必要がある；企業の現場における監視体制を強化し、漏洩防止などの対策を徹底して実施する必要がある；労働者が密集する場所にはアンモニア濃度警報装置および事故用換気システムを設置し、アンモニア貯蔵タンクには水噴霧装置や集水槽、事故用排水システムを追加し、緊急アンモニア排出装置には密閉型の事故用排水タンクまたは排水槽を設置する。この基盤の上で、企業の転換と高度化を積極的に推進し、特に安全で環境に優しい冷凍機の普及に力を入れる必要がある。　　（五）プロジェクト建設における安全品質の監督管理を着実に強化する必要がある。　　吉林省および長春市、徳恵市の各レベルの人民政府や関連部門は、すべての建設プロジェクトの発注者、設計者、施工業者、監理業者が、基本建設に関する法律や規則、手続きを厳守するよう監督しなければならない。また、各方の安全と品質に関する責任を徹底し、建設管理の手順を守り、プロジェクトの立案、設計、施工許可、工事の実施、竣工検査といった手続きを適切に行わなければならない。無理に工期を急ぐことや進捗を促すこと、そして品質や安全の管理を緩めることは厳禁であり、特に安全面への投資や適切な工期を確保するために、丁寧に計画を立て、規則正しく工事を進め、建設プロジェクトの品質と安全を確保しなければならない。建設工事分野における関連する管理・監督機関は、職務を真摯に果たし、法と規則に基づいて行政を行うべきである。日常的な監視や行政執行を強化し、原則を守り、公平かつ厳格に法を適用し、あらゆる段階で厳重にチェックを行う。違法または不正な手続きによって「緑信号」を出すことを厳しく禁じる。同時に、「違法行為の取り締まり」を強化し、建設分野における顕著な問題を徹底的に調査・解決する必要がある。権限外での承認や、許可なく建設を行う行為、資格のない者による設計・施工・監理業務、また違法な下請けや資格の貸与といった違反行為を厳しく取り締まり、適切な措置を講じて市場の公正な競争を守り、工事の品質を確保し、安全な生産を実現しなければならない。　　（六）**および関連部門の安全監督責任を着実に強化する必要がある。　　吉林省および長春市、徳恵市の各レベルの人民政府や関連部門は、安全生産における行政責任者の責任制、その他の指導者の「一職二責」制、さらには業界を管轄する部門の直接的な監督責任、安全監督部門の総合的な監督責任、地方人民政府の管轄区域内での監督責任を厳格に実施しなければならない。行政許可制度と承認責任制を厳格にする必要がある。特に行政審査においては、「誰が管轄するか、その者が責任を負う」「誰が許可を与えるか、その者が責任を負う」「誰が証明書を発行するか、その者が責任を負う」という原則を堅持し、審査前には厳格に検討し、審査中には厳しくチェックし、審査後には監視を強化しなければならない。各レベルの業界監督機関は、「業界を管轄するならば安全も管理しなければならない」「業務を管轄するならば安全も管理しなければならない」「生産や建設、経営を管轄するならば安全も管理しなければならない」という原則を堅持し、業界の安全監視における責任を真剣に果たす必要がある。また、業界の安全監視を一層強化し、行政執行の力を強めて、違法な生産・経営活動を厳しく取り締まるべきである。規則違反や不正行為を徹底的に是正し解決し、安全な生産条件を備えていない各種の小規模工場や鉱山、小規模な事業所を法律に基づいて廃止・閉鎖しなければならない。特に労働集約型企業の危険要因を徹底的に分析し、それに応じて労働集約型企業に対する消防安全の監督を強化する必要がある。同時に、各レベルの安全監督部門は、安全生産に関する総合的な監督を一層強化し、党委員会や**の指導のもと、下位の地方人民**や同じレベルの関連部門に対する監督検査や指導調整を強化し、あらゆる方面が協力して安全生産の仕事をしっかりと行うよう促し、監督しなければならない。安全監視と事故予防を全面的に強化することを基盤として、事故災害への対応・処理体制を強化し、統一的な指導のもとで調整が図られ、効率的に機能する仕組みを構築する。また、関連部門や各種生産経営主体、特に労働集約型企業に対して、実効性のある事故災害対応計画の策定を促し、さまざまなレベルや形態での緊急時訓練を積極的に実施する。さらに、緊急救助チームの体制を確立し、救助装備の整備や物資の備蓄を強化する。事故が発生した場合は、的確に指揮をとり、科学的かつ安全に対応し、秩序だって効果的に救助を行うとともに、救助作業中に現場を保護しなければならない。　　（七）安全生産業務に対する指導を着実に強化しなければならない。　　吉林省および長春市、徳恵市の各レベルの人民政府は、安全生産に高い重視を払い、組織的な指導をしっかりと強化し、思想認識が適切であること、指導体制が整っていること、組織構造が確立されていること、対策が講じられていること、政策が適切に実施されていることを確保しなければならない。業務体制を整備し、強力な仕組みを構築し、党と政府が連携して、関係者全員が責任を共有するようにする；定期的に関係部署から安全生産に関する報告を聞き、安全生産の状況を定期的に検討・分析し、問題を迅速に発見し解決する必要がある；法に基づく行政運営と法に基づく治安維持を堅持し、「違法行為の取り締まり」を継続的かつ徹底的に推進し、企業による違法な建設や生産経営活動を断固として取り締まり、特に地方や基層レベルの行政機関及び関連部門における違法・不正な行政行為を断固として是正しなければならない；定期的な安全点検・監査を実施し、特に現在国務院が展開している安全生産大検査をしっかりと行い、形式的なものに終わらせず、実効性を確保しなければならない；安全生産を、地域の経済発展や社会管理、文明建設の成果を測る重要な指標として真剣に捉え、状況を正しく把握した上で、安全生産と科学的発展、経済の転換・昇格の推進、民本で実用的な要求の実現、統治能力の向上とを結びつけ、総合的に考慮し、調和のとれた発展を図らなければならない；安全法制の構築、長期的な仕組みの整備、責任体系の確立、監督体制の強化、そして投資メカニズムの構築をさらに進め、企業の安全生産および安全監督の能力と水準を絶えず向上させていかなければならない；予防を基本とし、根本的な解決と表面的な対処の両方に取り組み、根本的な対策を重視し、発生源を厳しく管理すること。実施を強化し、執行を徹底し、基盤を強化し、根本を固めることで、安全生産の状況を根本から変えていく。強力なリーダーシップと着実かつ効果的な取り組みにより、あらゆる種類の事故、特に重大な生産安全事故の発生を断固として食い止め、安全な生産と経済社会の同時的かつ調和のとれた発展を促進する。　　国務院吉林省長春市宝源豊禽業有限公司「6・3」特別重大火災爆発事故調査団　他人の事故を自分の事故として学ぶことが*最も得策だ。