Thread Content
حادثه دمای بالا و فشار بیش از حد در نیروگاه برق حرارتی شیجینگشان رخ داد. روند حادثه: در تاریخ ۱۳ مارس ۱۹۹۶، ساعت ۰۰:۲۹، به دلیل خاموش شدن فیوز کلی منبع تغذیه کنترل جریان مستقیم، منبع تغذیه عملیاتی جریان مستقیم از بین رفت و واحد شماره ۴ خاموش شد؛ در نتیجه دریچه اصلی توربین نیز بسته شد. به دلیل عدم فعال بودن سیستم اتصال همزمان «موتور-کوره»، پس از کاهش بار، سوخت به طور خودکار قطع نشد. حداکثر فشار بخار اصلی به ۲۱.۳ مگاپاسکال و دمای بخار اصلی به ۵۷۶ درجه سانتیگراد میرسد، در حالی که فشار خروجی اوورهیتر استاندارد ۱۳.۷ مگاپاسکال، فشار مخزن بخار ۱۵.۸۸ مگاپاسکال و دمای بخار اصلی ۵۴۰ درجه سانتیگراد است. تحلیل علت حادثه: در طول فرآیند مقابله با حادثه، کارکنان مسئول، هنگامی که باز کردن دستی درب ایمنی پالسی باعث کاهش فشار دیگ نشد (درب ایمنی و شیر PCV کار نکردند)، سیستم تولید ذغال را طبق دستورالعملها قطع نکردند؛ این امر منجر به گرمایش بیش از حد و فشار بیش از حد در اجزای تحت فشار دیگ شد.
خلاصه حادثه: ۱. در صورتی که فشار خروجی بخار اصلی دیگ در حین کار، از فشار لازم برای باز شدن درهای ایمنی (شامل شیر PCV) بالاتر رود و درهای ایمنی عمل نکنند و در عین حال شیر PCV دستی نیز قابل باز شدن نباشد، باید فوراً دیگ را به صورت دستی متوقف کرد. ۲. هنگام کارکرد واحد، تمام درهای ایمنی مربوط به بخشهای مرکزی بویلر، بخشهای سرد و گرم بازیابی حرارت، شیر Pcv و تمام درهای ایمنی لولههای بخار مورد استفاده در کارخانه باید فعال باشند؛ قطع تصادفی درهای ایمنی سیستم کارکردی ممنوع است تا از فشار بیش از حد در سیستم جلوگیری شود. ۳. برای آزمون فشاری بیش از حد دیگها و تنظیم درهای ایمنی در حالت گرم، باید اقدامات فنی ایمنی ویژهای تدوین شود تا از افزایش سریع فشار یا خارج شدن فشار و دما از کنترل جلوگیری شده و پدیدههای فشار و دمای بیش از حد رخ ندهد.
خلاصه: ۱. باید مسئولیتپذیر باشید; ۲. عملیات باید ماهرانه انجام شود ; ۳. در شرایط عادی، تمرینات هماهنگی برای مقابله با حوادث زیاد انجام شود
اغلب پس از وقوع یک حادثه، همگان بیاختیار ابتدا به این فکر میکنند که آیا افراد مرتکب تخلف شدهاند یا خیر؛ اما از نظر ایمنی اساسی، اولویت در اجرای اقدامات، استفاده از تدابیر سختافزاری برای تأمین ایمنی است، و رفتار انسانها تنها به عنوان اقدامات کمکی برای حفاظت ایمنی در نظر گرفته میشود. همچنین، هنگام تحلیل ریسکها باید به خطاهای ناشی از ویژگیهای رفتاری انسان مانند خستگی و عدم تمرکز توجه کرد.
به نظر من، اولین چیزی که باید در نظر گرفت، تخلفات انسانهاست. البته، باید در نظر گرفت که تخلفات انسانی فقط مربوط به تخلف یا اشتباه یک عامل خاص در محل کار نیست. باید پذیرفت که همه انسانها گاهی اشتباه میکنند، اما باید مرز و حدی نیز وجود داشته باشد. به عنوان مثال، در این مورد، سیستم حفاظتی زنجیرهای فعال نشده، دچار اختلال شده و حتی به صورت غیرقانونی غیرفعال شده است ; شیر ایمنی نمیتواند به درستی کار کند و غیره. اینها اقدامات فنی و مهندسی هستند که برای ایمنی ذاتی سیستم اتخاذ شدهاند و همچنین به دلیل رفتار نادرست انسانها منجر به عدم عملکرد صحیح میشوند. بنابراین، نیروی انسانی مهمترین عامل است، حتی با توجه به محدودیتهای انسانها.
درست همانطور که گفتید، به همین دلیل است که ما در زمان طراحی، معمولاً از تجهیزات ایمنی فراوانی مانند کلیدهای ایمنی درب و سیستمهای زنجیرهای استفاده میکنیم؛ تا در صورت عدم کارکرد صحیح آنها، دستگاه نتواند راهاندازی شود یا متوقف شود. البته برخی از تجهیزات ایمنی مانند شیرهای ایمنی، قابل نظارت بر کارکرد صحیحشان نیستند؛ اما ما میتوانیم از طریق هشدارهای مربوط به فشار بالا، از وضعیت دستگاه مطلع شویم، و حتی از طریق طراحی زنجیرهای، دستگاه به طور خودکار متوقف شود; البته اگر در برخی مکانها نتوان از هر دو روش فوق استفاده کرد، باید از روشهای مدیریتی برای جبران آن استفاده کنیم؛ مثلاً پیش از به کارگیری تجهیزات، وضعیت شیرهای کلیدی را بررسی کرد، (همان بررسی دومی که اکنون انجام میدهیم.)
هدف نهایی ما، بهبود تدابیر پیشگیرانه از طریق حوادث گذشته برای جلوگیری از تکرار چنین حوادثی است؛ و این همان بهترین راه حفاظت از انسانهاست. پیگرد مسئولیت افراد تنها یک روش بسیار خاص است.